NEP (magánszemélyek részére) 1 PÁLYÁZATI ADATLAP. a NEP jelű pályázathoz

NEP-2004-5 (magánszemélyek részére)

1

A pályázó neve: A pályázó címe:

A pályázat sorszáma: A pályázat beérkezésének időpontja:

PÁLYÁZATI ADATLAP a NEP-2004-5 jelű pályázathoz

A Nemzeti Energiatakarékossági Program 2004. évi előirányzata terhére a megújuló energiaforrások hasznosításának támogatással történő bővítésére

magánszemélyek részére A pályázati csomag tartalma Pályázati Útmutató 1. sz. adatlap: A pályázó általános adatai 2. sz. adatlap: A beruházás pénzügyi adatai 3. sz. Műszaki adatlap A csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók A pályázó nyilatkozata Adatlap - a támogatási döntésről A pályázatot 3, egymástól külön rendezett példányban (1 „E” betűvel megjelölt eredeti, 2 másolat – ahol a másolati példányok mindegyike külön-külön tartalmazza az összes szükséges mellékletet), kell postai úton benyújtani az Energia Központ Kht. NEP-2004-5 Megújuló pályázat (magánszemélyek részére) 1476 Budapest, Pf.: 288. címre Elbírálás és szakmai ügyintézés Energia Központ Kht. Cím: 1092 Budapest, Ráday u. 42-44. tel.: 06-1/456-4302, 456-4303, 456-4388 fax: 06-1/456-4301


2 1. sz. adatlap:

A pályázó általános adatai 1.1. A támogatást kérő pályázó lakástulajdonos adatai Név: Leánykori név: Anyja neve: Születési hely, idő: A pályázattal érintett ingatlan tulajdonosi hányada: Lakcíme:

(irányítószám), (utca), (megye)

Levelezési címe:

%

(irányítószám), (utca), (megye)

(házszám),

(település), (emelet),

(házszám),


Telefon (amin napközben elérhető): Fax: E-mail: 1.2. A támogatást kérő bankszámla száma (ahová jóváhagyás esetén a pályázati feltételekben leírtakban a támogatási összeg átutalását kéri) Számlaszáma:

-

-

A számlát kezelő pénzintézet megnevezése, címe:

Dátum: ……………………………………. az igénylő aláírása


3 2. sz. adatlap

A beruházás pénzügyi adatai 2.1. A pályázó neve:

2.2. A beruházás pénzügyi forrásai Kérjük az összegeket Ft-ban feltüntetni! Saját forrás (minimum 25 %)

Kért támogatás*

Esetleges egyéb forrás**

Összes forrás

* A kért támogatás maximum a beruházási költség 30 %-a lehet, de nem haladhatja meg az 500.000 Ft-ot, kizárólag napkollektoros rendszer telepítése estén a 250 ezer Ft-ot.

** Az esetlegesen igénybe veendő egyéb forrás: megnevezése (pl.: XY bank kölcsöne, vagy ha a pályázó más, a 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet illetve az Európai Megállapodás 62. cikkének hatálya alá tartozó támogatást is igénybe vett, vesz, avagy kíván venni a jövőben, úgy a támogatásokról jelen pályázati cél, avagy annak része, a pályázati forrással fedezett költség típusa, a támogatás jellege és a támogatási összeg szerinti bontásban és adattartalommal külön mellékletet kell csatolni):

előkészítettsége (pl.: ZX sorszámú, a pályázathoz másolatban mellékelt megkötött kölcsönszerződés, hitelígérvény):

Megjegyzés: A beruházást a támogatási döntésről szóló értesítés kiküldését követő 2 éven belül meg kell valósítani!

2.3. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem: (a megfelelő választ jelölje x-szel) ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezem: ÁFA visszaigénylési joggal rendelkezem:

ÿ ÿ

2.4. A beruházás tervezett kezdési időpontja: …..év ……………….hó ……..nap (megkezdett beruházással nem lehet pályázni! A projekt megkezdésének minősül: a) építési naplóba történt első olyan bejegyzés időpontja, amely a támogatott projekt részletes költségvetésében szereplő bármely elemre vonaktozik; b) olyan építési tevékenység esetén, amelynél jogszabály alapján nem kötelező az építési napló vezetése, a feladat elvégzésére megkötött első szerződés létrejöttének dátuma; c) építési tevékenységet nem tartalmazó pályázat esetén az első beszerzett gép, berendezés, termék, illetve anyag szállítását igazoló okmányon feltüntetett nap; d) építési tevékenységet és árubeszerzést is tartalmazó projekt esetén ezek közül a korábbi időpont; e) azon projektek esetén, ahol a beruházás közműfejlesztési hozzájárulás befizetésével kezdődik, a közmű-szerződés szerint igazolt első pénzátadás időpontja.)


4

2.5. A beruházás befejezésének tervezett időpontja: …..év ………..hó …….nap A 2.2. pontban feltüntetett saját forrással rendelkezem. Dátum: ……………………………………. az igénylő aláírása


5 3. sz. adatlap

Műszaki adatlap 3.1. A beruházás megnevezése (pl. használati melegvíz készítéshez napkollektor felszerelése): 3.2. A beruházás műszaki tartalmának szöveges ismertetése, leírása (pl. rövidített műszaki leírás, vagy a teljes műszaki leírás mellékletként való csatolása, ez esetben itt elég erre utalni):

3.3. A beruházással érintett lakás (ház) adatai: A beruházás helye: Építésének éve: Alapterülete: Fűtött légtere:

(irányítószám), (utca), (házszám), (helyrajzi szám)


m2 m3 (= alapterület x belmagasság)

A lakás (ház) és tetőmegoldásának típusa, az épület építési módja (kérjük a megfelelő válaszokat jelölje meg egy-egy x-szel): - családi ház - lapostető - hagyományos

ikerház

sorház, láncház

társasház

magastető nagyblokkos

öntöttfalas

Az épület szintjeinek száma:

házgyári panelos

könnyűszerkezetes

Az épületben lévő lakások száma:

A lakónkénti használati melegvíz felhasználás:

liter/nap/fő

A használati melegvízzel ellátandók száma:

fő

Egyéb a lakással kapcsolatban a bírálók tudomására hozandó adatok, tények:

3.4. A jelenleg működő fűtő, illetve melegvíz ellátó berendezések főbb adatai, e berendezések állapotának ismertetése: Ezt a pontot minden pályázónak kötelezően ki kell töltenie függetlenül a beruházás tartalmától!

A lakás (ház, épület) fűtési módja (kérjük a megfelelő választ x-szel jelölni):

Egyedi fűtés (pl. kályha, konvektor, hőtárolós villanykályha.): Központi fűtés lakásonkénti hőtermelő berendezéssel (pl. cirkó, kiskazán.): Az egész épületet ellátó központi fűtés (pl.: tetőtéri kazán): Távfűtés


6

Melegvíz előállítás módja Egyedi Központi ellátási rendszerben Távhő

Több berendezés esetén külön-külön meg kell adni ezeket a készülékek adattábláján, illetve a készülék vásárlásakor kapott tájékoztatóban szereplő adatokat: Fűtés

Melegvíz

Megnevezés

Megnevezés:

(pl. földgáztüzelésű kazán)

(pl. hőtárolós villanybojler)

Típus:

Típus:

Darabszám:

Darabszám:

Gyártó cég:

Gyártó cég:

Gyártási év:

Gyártási év:

Teljesítmény:

kW

Teljesítmény:

kW

A korszerűsíteni kívánt berendezések állapotának ismertetése (ha szükséges):

3.5. A megújuló energiaforrások hasznosítását lehetővé tevő beavatkozások részletes műszaki ismertetése, felszerelésre kerülő berendezések főbb adatainak ismertetése: 2

(pl. x m napkollektor)

(pl. y literes hőtároló)

Megnevezés:

Megnevezés:

Típus:

Típus:

Darabszám:

Darabszám:

Gyártási év:

Gyártási év:

Gyártó cég:

Gyártó cég:

Teljesítmény:

kW

Teljesítmény:

kW


7

3.6. A beruházás tervezőjének adatai név: cím: vállalkozói engedélyszám, illetve a tervezői azonosítói (nyilvántartási) száma: telefon:

A beruházás kivitelezőjének adatai: név: cím: vállalkozói engedélyszám: telefon: A tervezés és a beruházás előkészítésének ismertetése:

Megjegyzés: A tervezőnek, illetve a kivitelezőnek nyilatkoznia kell, hogy a beruházás megvalósításához milyen hatósági engedélyek szükségesek, ezek rendelkezésre állnak-e, illetve kitől, mikor és milyen hatósági engedély beszerzését kezdeményezték. Amennyiben a nyilatkozat szerint a beruházás hatósági engedélyköteles, úgy a pályázathoz csatolni kell az engedélyt is!

A tervező/kivitelező nyilatkozata:


8

3.7. A korszerűsíteni kívánt berendezések 2003. évi energiafelhasználása és energia költsége, valamint a megújuló energiaforrás alkalmazása mellett várható éves energiafelhasználása és energia költsége (A 2003. évi számlák adatait kell összesíteni, ezen kívül mellékelni kell a számlák fénymásolatait, annak hiányában az energiaszolgáltató cég energia fogyasztási igazolását kell csatolni a pályázathoz.): Energia hordozó megnevezése

Természetes mértékegységben Korszerűsíté Korszerűsíté Megtakarís előtt s után** tás**

Fűtési energia Hőegyenértékben GJ/év Korszerűsíté Korszerűsíté Megtakarís előtt** s után** tás**

Energia költség Ft/év Korszerűsíté Korszerűsíté Megtakarís előtt** s után** tás**

Villamosenergia* kWh/év 3 Földgáz m /év Tüzelőolaj l/év Szén q/év Koksz q/év Tüzifa q/év PBgáz kg/év Távhő GJ/év Egyéb Összesen: *A felhasznált villamos energiát a következő díjszabás szerint vételezem (kérjük a megfelelő választ jelölje meg egy x-szel): “A” lakossági általános “B” lakossági vezérelt (ún. éjszakai hőtárolós) “C” villamos energia – ipari **A megjelölt adatok kitöltése magánszemélyek (lakástulajdonosok) számára nem kötelező, az értékelés során kerül kiszámításra

3.8. A beruházás költségeinek részletezése (létesítményjegyzék) Anyagok, berendezések Főbb anyagok megnevezése Egység Beszerzési összeg ÁFA nélkül 2 Db, m , kW Ft

Beszerzési összeg ÁFÁ-val Ft

Kivitelezés, szolgáltatás** Szolgáltatások megnevezése Egység Szolgáltatási (pl. szerelés) összeg ÁFA nélkül Ft

Szolgáltatási összeg ÁFÁ-val Ft

Anyag + kivitelezés ÁFÁ-val mindösszesen -

Összesen: *A saját kivitelezésben megvalósuló energiahatékonysági beruházások munkadíj része nem támogatható! (Saját vagy közös háztartásban élő házastárs, élettárs Bt-je, Kft-je által kiállított számla nem fogadható el.) ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezem: ÿ ÁFA visszaigénylési joggal rendelkezem: ÿ (a megfelelő választ jelölje x-szel) Megjegyzés: Amennyiben a pályázó ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezik, úgy az anyag és kivitelezés ÁFÁ-val növelt mindösszesen költségének egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.2. pontja szerinti összes forrással! Az ÁFA visszaigénylési joggal rendelkező pályázók esetében a főbb anyagok és szolgáltatások összes költsége összegének (anyag + kivitelezés ÁFA nélkül) egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.2. pontja szerinti összes forrással! Dátum:

………………………………. az igénylő aláírása


9

A pályázathoz csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók Az adatlapok kitöltésével kapcsolatos tudnivalók: A pályázati adatlapokat értelemszerűen kell kitölteni, vagy kitöltetni megfelelő szakemberrel (célszerű a tervező, vagy a kivitelező segítségét kérni). Azoknál a pontoknál, ahol nem áll megfelelő hely a rendelkezésre, ott vagy át lehet szerkeszteni az adatlapot, vagy mellékletben lehet folytatni a közölnivalókat. A pályázatot 3, egymástól külön rendezetett példányban (1 „E” betűvel megjelölt eredeti, 2 másolat – ahol a másolati példányok mindegyike külön-külön tartalmazza az összes szükséges mellékleteket) kell benyújtani. A pályázathoz csatolandó mellékletek listája (Csak olyan pályázat fogadható be, amely az alábbi mellékleteket hiánytalanul és rendezetten tartalmazza az alábbi sorrendben): • •

• • • • • • •

A pályázati díj befizetését igazoló bizonylat fénymásolata; 3 hónapnál nem régebbi tulajdoni lap másolata. (A tulajdonlap másolaton szereplő ingatlan címének és helyrajzi számának meg kell egyeznie a 3.3. pontban megnevezett beruházási hellyel és helyrajzi számmal!) Amennyiben eltérés van az adatok között (pl. utcanév változás), önkormányzati/földhivatali igazolást is kell mellékelni.; Amennyiben a tulajdoni lapon a pályázó csak a széljegyen szerepel, a korszerűsíteni kívánt ingatlan adásvételi szerződésének másolata; Amennyiben a korszerűsíteni kívánt ingatlan új építésű, a tulajdoni lapon a „lakóház” minősítés nem szerepel, használatbavételi engedéllyel nem rendelkezik, az épület építési engedélyének másolata; „Adatlap a támogatási döntésről" kitöltve, aláírva (I/4. pont is!); A pályázó nyilatkozata aláírva; A beruházással érintett épület, lakás egy éves fűtési-, (HMV ellátási) energia számlája, illetve ennek hiányában az energiaszolgáltató cég energiafelhasználási igazolása; Árajánlat a beruházásra, amely tartalmazza a beépítendő fő-berendezések legfontosabb műszaki, minőségi paramétereit; Kivitelező nyilatkozata és/vagy hatósági engedély.


10

A pályázó nyilatkozata 1. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában a) az APEH irányában adótartozásom nem áll fenn b) a VPOP irányában vámtartozásom nem áll fenn c) a pályázó székhelye és a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzat irányában tartozásom nem áll fenn d) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb hatóságtól határozatban előirt teljesítetlen kötelezettségem nincs. Tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása az államháztartás működési rendjéről szóló, többször módosított 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Korm. rendelet) 92. §-ának (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban Áht.) 13/A.§-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon – visszatartásra kerülhet. (Elnyert támogatás esetén a hátralék-mentességet a támogatási szerződés megkötéséhez a székhely, valamint a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzati adóhatóság, az I. fokú adóhatóság, a vámhatóság, az illetékhivatal illetve egyéb hatóságok 30 napnál nem régebben kiállított igazolásával szükséges bizonyítani.) 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert támogatás esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás – a jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt – összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Hozzájárulok, hogy biztosítékadási kötelezettség esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás – jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt – összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése érdekében a biztosítékként elfogadásra kerülő ingatlanon a támogatás idejére és a támogatás összegének és járulékai erejéig a támogató jelzálogjogot jegyeztessen be az ingatlan-nyilvántartásba. 4. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: - az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból (pl. visszatérítendő támogatás az Idegenforgalmi Alapból) eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelőirányzatból vagy jogelődjétől korábban kapott támogatás felhasználására vonatkozó szerződésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem, - a pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellenem csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, továbbá amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenem a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, - a pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetetésére nem kötelezett, - a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium jelen célelőirányzatából az adott beruházáshoz támogatást nem kaptam, - a pályázat benyújtását megelőzően a beruházás megvalósítását nem kezdtem meg, - a pályázatomban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek. P.H.

………………………………………….. A pályázó cégszerű aláírása


20

5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat benyújtását követően a pályázatban foglaltakat előzetes – helyszíni és dokumentumok alapján történő – ellenőrzés keretében, illetőleg a pályázat kedvező elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerűségét, valamint a támogatás rendeltetésszerű felhasználását a GKM, az általa erre feljogosított szervezetek, továbbá a vonatkozó jogszabályban meghatározott szervek ellenőrizzék. 6. Tudomásul veszem, hogy vállalkozásom (az általam képviselt intézmény) legfeljebb 5 évre kizárható az adott célelőirányzat támogatási rendszeréből, ha az alábbiakban meghatározott feltételekből legalább egy bekövetkezik: -szerződéses kötelezettségeimet nem, vagy 75 %-ot el nem érő arányban teljesítem, -az elfogadott céltól eltérő projektet valósítok meg, -bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a beruházás meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerződésben vállaltakhoz képest késedelmet szenved. 7. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelően használom fel, a támogatással megvalósuló fejlesztést legalább 5 évig (ingatlanok esetében 10 évig) az adott célra használom. Az adott célelőirányzatból nyújtandó támogatások pályázati felhívásában és útmutatójában, a Korm. rendeletben, a Gazdasági Minisztérium vállalkozási célelőirányzatainak szabályozásáról szóló 1/2001. (I. 5.) GM rendeletben (a továbbiakban GM rendelet) és a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium egyes támogatási programjainak részletes szabályairól szóló GKM rendeletben foglaltakat tudomásul vettem. Amennyiben a cég helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a Gazdasági és Közlekedési Minisztériumot, illetve az általa meghatalmazott közreműködő szervezetet haladéktalanul értesítem. 8. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat kedvező elbírálása esetén a kedvezményezett neve, címe, a támogatás tárgya, a támogatás összege és aránya, a támogatott program megvalósítási helye a Korm. rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra kerüljön, és egyúttal hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Támogató nyilvántartsa és kezelje. . 9. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy a) a köztartozások - az Áht. 13/A. § (4) bekezdésében és a Korm. rendelet 92. §-ának (4) bekezdésében foglaltak szerinti - figyelemmel kísérése céljából az adószámomat vagy adóazonosító jelemet, társadalombiztosítási azonosító jelemet, társadalombiztosítási folyószámlaszámomat a Magyar Államkincstár (MÁK), illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, b) a Korm. rendelet 83.§-a (2) bekezdésének j) pontja értelmében a MÁK keretében működő, alapvetően pénzügyi szemléletű megfigyelő rendszer, az Országos Támogatási Monitoring Rendszer (OTMR) a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, előirányzatkezelők, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson a pénzügyi adatbázishoz. c) a Korm. rendelet 87.§-ának (8) bekezdése értelmében a MÁK a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében a Korm. rendelet 8. számú melléklete szerinti, nevemre (megnevezésemre), lakhelyemre (székhelyemre), adószámomra, adóazonosító jelemre, társadalombiztosítási azonosító jelemre és társadalombiztosítási folyószámla számomra vonatkozó adatokat elektronikus úton megyei bontásban megküldi az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal (a továbbiakban: APEH), a Vám- és Pénzügyőrség Országos Parancsnoksága, valamint az ONYF részére. d) a Korm. rendelet 92.§-ának (4) bekezdése értelmében az APEH, a Vám- és Pénzügyőrség Országos Parancsnoksága és szervei, valamint az ONYF megyei igazgatási szervei a MÁK b) pont szerinti tájékoztatása alapján számszerű adatot szolgáltassanak az utalványozónak, az OTMR-nek és a Kincstárnak, amikor 60 napot meghaladó, esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozásom alakul ki, illetőleg azt megfizettem, vagy arra


30

időközben fizetési könnyítést (halasztást, részletfizetést) kaptam. Az OTMR-nek és a Kincstárnak nyújtott tájékoztatás elektronikus módon és folyamatosan történik. P.H.


10. Hozzájárulok ahhoz, hogy a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében - az Áht. 13/A. §-ának (4) bekezdése és a Korm. rendelet 92. §-ának (4) bekezdésében foglaltak szerint -adószámomat és -társadalombiztosítási azonosító jelemet a Magyar Államkincstár, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez. 11. Kijelentem, hogy a létesítmény kialakításához és működéséhez szükséges hatósági engedélyekkel rendelkezem (beszerzem), és ezek másolatát (de legalább az elvi építési engedélyt) csatolom. 12. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás (pl. más célelőirányzatból) elmaradása esetén a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 13. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázó gazdálkodó szervezet számviteli jogszabályok szerint számított saját tőkéje nem csökkent a törzstőke (alaptőke) jogszabályban előírt legkisebb mértéke alá. 14. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázott beruházást olyan ingatlanon valósítom meg, amely a pályázat benyújtásának időpontjában per- és igénymentes, illetőleg bérelt ingatlan esetében a bérleti szerződés kizárólagos joggal biztosítja a támogatással megvalósuló létesítmény üzemeltetésének a lehetőségét legalább az általam vállalt üzemeltetési kötelezettség idejére.

Kelt: ………………………………… P.H.


Adatlap a támogatási döntésről

1 (Az igénylő tölti ki)

I.

Adatlap - a támogatási döntésről I/1. Az igénylő azonosító adatai

A pályázat egyedi azonosítója (a kezelő szervezet tölti ki):

…………………………

Az igénylő minősítési kódja (kérjük a megfelelő számot beírni):

Megnevezése: ..................................

1. Belföldi természetes személy (magánszemély, max.250 eFt éves nettó árbevétellel rendelkező mezőgazdasági őstermelő) 2. Mikrovállalkozás* (10 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év mérlegfőösszeg) 3. Kis vállalkozás* (50 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év mérlegfőösszeg) 4. Közép vállalkozás* (250 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 4000 MFt/év nettó árbevétel vagy 2700 MFt/év mérlegfőösszeg) 5. Nagyvállalat (250 fő feletti foglalkoztatott és több, mint 10000 MFt/év nettó árbevétel vagy több, mint 6750 MFt/év mérlegfőösszeg) 6. Nonprofit szervezet államháztartáson belül (pl. Önkormányzat) 7. Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (pl. alapítvány, Kht) 8. Támogatási szempontból kedvezményezett és az 1-4 kategóriákba nem tartozó vállalkozás Megjegyzés: * A kis és középvállalatokról, fejlődésük támogatásáról szóló 1999. évi XCV. Tv. alapján; - a 2,3,4,8 vállalkozási formák esetén: az állami, az önkormányzati vagy 3. és 4. vállalkozási formákon kívüli vállalkozások tulajdoni részesedése - tőke vagy szavazati jog alapján külön-külön és együttesen sem haladhatja meg a 25%-ot, kivéve az intézményi befektetőket (pl.:bank, befektetési társaság, biztosító Rt., magánnyugdíjpénztár, stb); - a 2,3,4,8 vállalkozási formák esetén: a mutatószámokat az utolsó éves beszámoló, újonnan alapított vállalkozás esetén a tárgyévre vonatkozó üzleti terv alapján kell meghatározni, vagy a már rendelkezésre álló gazdálkodási adatokat éves szintre kell vetíteni; - egyéni vállalkozás esetén a mutatószámokat a Személyi Jövedelemadóról szóló Tv.-ben előírt nyilatkozat alapján kell meghatározni és a besorolást megjelölni;

Az igénylő neve(M): Az igénylő székhelye, irszám: cím:

Az igénylő telephelye**, irszám: cím: Az igénylő postai címe**, irszám:

település:........................................................................................... utca

hsz

hrsz

település:........................................................................................... utca

hsz

hrsz

település:...........................................................................................

cím: utca hsz **(A telephely és a postai cím csak abban az esetben töltendő ki, ha eltér a székhely címétől) Telefonszám:

Az igénylő adószáma(M) (2.3.4.5.6.7,8. Minősítési kód esetén töltendő ki, 8+1+2 formátummal):

Az igénylő adóazonosító jele(M) (1. minősítési kód esetén töltendő ki, 10 hosszúságban): Az igénylő egyéb azonosítói: Regisztrációs szám (mezőgazdasági tevékenységet folytató igénylő esetén): Önkormányzati törzsszám (önkormányzatok esetében):

Társadalombiztosítási azonosító jel (1. minősítési kód esetén töltendő ki):

-

-

Társadalombiztosítási törzsszám (2.3.4.5.6.7 8. minősítési kód esetén töltendő ki): Statisztikai szám (2.3.4.5.6.7.8. minősítési kód esetén, teljes hosszúságban kitöltendő):

A már megküldött adatok tekintetében bekövetkezett változás(ok) esetén kérjük módosítás felirattal szövegesen jelezze ezt az adatlapon, és aktualizálja az érintett adatmező(k) adatait. Az (M) jelű mezők kitöltése minden esetben kötelező!

Adatlap a támogatási döntésről

2 ( Az igénylő tölti ki)

I.

I/2. A vállalkozás gazdálkodási adatai (2. 3. 4. 5. 8. minősítési kód esetén töltendő ki, a legutolsó éves mérlegbeszámoló alapján) Mérlegév Nettó árbevétel:

eFt

Mérleg szerinti eredmény:

eFt

Saját tőke:

eFt

Teljes munkaidős (statisztikai) létszám:

Fő

I/3. A fejlesztés eredményei a pályázat benyújtását követő 5. évben Nettó árbevétel:

eFt

- ebből fejlesztés miatt:

eFt

A megvalósításra kerülő projekt naturális adatai (pl. állatlétszám, terület, stb):

- ebből a fejlesztést jellemző naturális adatok (pl. állatlétszám, területnövekedés, stb):

Teljes munkaidős (statisztikai) létszám:

Fő

- ebből fejlesztés miatt új létszám:

Fő

- ebből fejlesztés miatt megtartott létszám:

Fő

I/4. A program/projekt azonosító adatai A program/projekt céljának szöveges megnevezése(M):.......................................................................................................................... Igényelt összeg:

e Ft

A megvalósítási hely (M) pontos címe, irszám:

település:...............................

cím:

utca

hsz

A támogatási konstrukció megnevezése(M):................................................................................................................................. *Több támogatási konstrukció együttes támogatására vonatkozó igény benyújtása esetén töltendő ki: *A támogatási konstrukció megnevezése(M):................................................................................................................................. *A támogatási konstrukció megnevezése(M):................................................................................................................................. *A támogatási konstrukció megnevezése(M):................................................................................................................................. *A támogatási konstrukció megnevezése(M):.................................................................................................................................

........................................................................ dátum

PH.

............................................................ az igénylő aláírása

A már megküldött adatok tekintetében bekövetkezett változás(ok) esetén kérjük módosítás felirattal szövegesen jelezze ezt az adatlapon, és aktualizálja az érintett adatmező(k) adatait. Az (M) jelű mezők kitöltése minden esetben kötelező!

hrsz

NEP (magánszemélyek részére) 1 PÁLYÁZATI ADATLAP. a NEP jelű pályázathoz

Recommend Documents