Nehézlégzés 5 év alatt

Nehézlégzés 5 év alatt Gács Éva

Heim Pál Kórház, Budapest

Miért nehéz ? • Azonos tünetek hátterében más okok lehetnek • Az anamnézist a szülő mondja el – köhögés = fulladás – súlyos nehézlégzés= köhögés

• Változó együttműködés….

Szülő észlelése: nehézlégzés 3 hónapos

Anamnézis

2 napja náthás, egy napja köhög Légzése szapora, keveset szopik. Subfebrilis

7 hónapos

3 éves

Pár napja náthás, légzése hangos, hörgő. Láztalan, étvágya , kedélye jó.

Éjjel nyugtalanul aludt, reggel kínzó köhögésre ébredt. Légzése szapora, sípoló

Mit kérdezzünk: -Hogy kezdődött? -Hallja-e a szülő préselni, sípolni? -Köhög? -Köhögés után elhalkul a hang? -Milyen gyógyszert kapott? -Mennyit? -Milyen eszközzel? -Hatott? Mikor hatott?


Anamnézis

Fizikális vizsgálat

7 hónapos

3 éves




Nyűgös , sokat köhög. A tüdők felett finom szörtyzörejek

Megnyúlt kilégzés, durva vezetett zörejek

Mko. sípolás, búgás

Mire figyeljünk? - hogy van a gyerek? - hol halljuk a zörejt? (orrszívás után is?) - van-e egyéb tünet? - hogyan köhög? - oldalkülönbség?!?!


7 hónapos

3 éves







Mko. Sípolás, búgás

Diagnózis

Virális bronchiolitis

Felső légúti hurut

Vírus kiváltotta zihálás , asztma

Terápia

Oxigén, folyadék

Orrcsepp, orrszívás

Hörgőtágító

Anamnézis

A légutak átmérője és az ellenállás (Raw= 1/r5) Átmérő

5 mm

Ellenállás

1

Bronchospasmus oedema, váladék

4 mm

3

3 mm

13

Bronchiolitis 1 év alatt (2-6 hó) – 2-3 napos náthás, hurutos előzmény – tachypnoe és/dyspnoe – zihálás, köhögés és/ apróhólyagú szörtyzörejek – 6 hét alatt gyakran kizárólag apnoe – társulhat: láz, táplálási nehezítettség Kórokozó: 80%-ban RSV A kislégúti epithel akut neutrofil gyulladása, ödémája, nekrózisa, fokozott nyák szekrécióval

Változó klinikai súlyosság (fokozott rizikó: 12 hét alatti kor, koraszülöttség, cardiopulmonalis betegség, immundeficiencia)

Bronchiolitis- súlyosság megítélése Enyhe Táplálhatóság

Középsúlyos

Súlyos

normális

kevesebbet fogyaszt mint máskor

nem érdekli

Légzésszám

<2hó <60/min >2hó <50/min

>60/min

>70/min

Mellkasi behúzódás

minimális

mérsékelt fokú

súlyos

Oxigén szaturáció

>92%

88-92%

<88%

Dehidráció jele

nincs

enyhe

kifejezett

Viselkedés

normális

irritabilis

apátiás

Gyógyszeres terápia • Oxigén (szaturáció ≤92%) • Jó hidráltsági állapot fenntartása (orális folyadékbevitel!, infusio) • Adrenalin, anticholinerg, β-agonista – rutinszerűen nem • Inhalatív vagy szisztémás szteroid – rutinszerűen nem • Antibiotikum – rutinszerűen nem • Hipertóniás (3%) sós inhalálás

„Minimal handling”

Szülő észlelése: nehézlégzés 3hónapos

7 hónapos

3 éves

Anamnézis








Teendő • Orrcsepp, orrszívás • Köhögés után újra hallgatni • Ha a megnyúlt kilégzés megmarad: Ventolinértékelve!!! • Szülő megnyugtatása, tanácsok otthonra

Mit NE tegyünk: • Szteroid • Antibiotikum (kivéve, otitis esetén) • Kórházi felvétel

Szülő észlelése: nehézlégzés 3hónapos

7 hónapos

3 éves

Anamnézis








Asztmás roham megítélése 5 év alatti gyermekeknél Tünet

*Enyhe

**Súlyos

Kóros jel a tudati szférában

Nincs

Izgatott, zavart, aluszékony

O2 szaturáció a (terápia előtt)

≥ 94%

< 90%

Beszéd

Mondatokban

Szavakban

Pulzusszám

< 100/min

> 200/min (0-3 évesek) > 180/min (4-5 évesek)

Centrális cianózis

Nincs

Lehetséges

A zihálás intenzitása

Változó

Lehet, hogy nem is hallható

* Az asztmás roham súlyosságát nem szabad alulértékelni! ** A súlyos asztmás roham életveszélyes is lehet! Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Updated dec/2012. alapján

www.ginasthma.org

Pulzusszám, légzésszám normál értékek gyermekkorban

Életkor

2-12 hó

1-2 év

2-8 év

Életkor

Légzésszám

<2hó

<60/min

2-12 hó

<50/min

1-5 év

<40/min

2-8 év

<30/min

Pulzusszám

<160/min

<120/min

<110/min

Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Updated dec/2012. alapján

www.ginasthma.org

Gyógyszeres kezelés • • • •

Inhalatív hörgőtágítók Szteroid Oxigén Egyéb: aminophyllin, magnézium,

Kisvolumenű toldalék 3 éves kor alatt arcmaszkkal

Babyhaler

Kisvolumenű toldalék 3 éves kor felett a csutora szájba vételével

Nagyvolumenű toldalék 4 éves kor felett

Volumatic

Nem baj, ha sír?

Jobb, ha nem szorítom rá a maszkot?

Miért adunk ilyen sokat?

Inhalátor vagy pMDI? • 21 vizsgálat metaanalízise (880 gyermek) • Nem volt szignifikáns különbség – – – – –

Kórházi felvételek Légzésfunkciós változás Légzésszám, oxigén szaturáció Tremor Szisztémás szteroid

• Szignifikáns különbség volt: – 35 perccel kevesebb idő a sürgősségin ( pMDI) – 7%-kal alacsonyabb pulzusszám (pMDI)

• Súlyos exacerbáció esetén nem vizsgálták!

Oxigén • A hypoxemia oka a ventilláció-perfúzió arány eltolódás, és ezért minimális oxigén kiegészítéssel javítható • 100% oxigénnel a rosszul ventillált területek arterioláiban is vasodilatatio lép fel , így a fenti eltolódás nőhet! • Ideálisan 93-95% között javasolt tartani a szaturációt

Ipratropium • Felnőtt és gyerek sürgősségi alkalmazás során: kevesebb kórházi felvétel , jobb légzésfunkciós javulás • Kórházi felvételre került gyermekek esetében már további javulást nem tapasztaltak • 5 év alattiak kiegészítő kezelése az első órában: 20 percenként 4 puff (80 mcg) vagy 250 mcg porlasztóval • Berodual oldat

(1 ml= 500 mcg fenoterol+ 250 mcg ipratropium)

– 12 év felett 20-50 csepp – 6-12 év 10-40 csepp – 6 év alatt 2 csepp/ kg (max 10 csepp???)

Aminofillin • A terápiás útmutatók nem javasolják (alacsony terápiás index, mellékhatások) • UK felmérés: a gyermek sürgősségik 59%-a használja • 6 mg/kg telítő dózis, majd 0,9 mg/kg/óra

Magnézium • Gátolja a calcium sejtbe jutását, csökken az intracelluláis koncentráció, simaizom relaxáció jön létre. • Egyszeri infúzió (25-75 mg/kg 20 perc alatt) súlyos exacerbáció esetén megkísérelhető, amennyiben az első órában a hypoxaemia perzisztál és FEV1 60% alatt marad • Rutin ellátásban nem ajánlott • 2-5 év közöttiek kiegészítő kezelésére súlyos exacerbációban megkísérelhető: 150 mg inhalációban az első órában 20 percenként- egyéb esetben kétes hatás (a simaizom receptorokhoz nem ér el)

Mikor küldjem kórházba? • Ismételt β2 agonista adása ellenére nincs javulás 1-2 órán belül (különösen 1 év alattiaknál!) •

Fenyegető légzési elégtelenség (intenzív kezelés az anamnézisben)

• Cyanosis, subcostalis retractio,nem itatható, nem tud mondatokban beszélni, 92% alatti szaturáció, alig hallható alaplégzés • Tartósan fennálló tachypnoe (még ha egyebekben javul is!) •

A megfelelő otthoni ellátás bizonytalan

•

A kezdeti javulás után újra súlyos tünetek jelentkeznek 48 órán belül

Nehézlégzés 5 év alatt

Recommend Documents