Nehézlégzés 5 év alatt Gács Éva
Heim Pál Kórház, Budapest
Miért nehéz ? • Azonos tünetek hátterében más okok lehetnek • Az anamnézist a szülő mondja el – köhögés = fulladás – súlyos nehézlégzés= köhögés
• Változó együttműködés….
Szülő észlelése: nehézlégzés 3 hónapos
Anamnézis
2 napja náthás, egy napja köhög Légzése szapora, keveset szopik. Subfebrilis
7 hónapos
3 éves
Pár napja náthás, légzése hangos, hörgő. Láztalan, étvágya , kedélye jó.
Éjjel nyugtalanul aludt, reggel kínzó köhögésre ébredt. Légzése szapora, sípoló
Mit kérdezzünk: -Hogy kezdődött? -Hallja-e a szülő préselni, sípolni? -Köhög? -Köhögés után elhalkul a hang? -Milyen gyógyszert kapott? -Mennyit? -Milyen eszközzel? -Hatott? Mikor hatott?
Szülő észlelése: nehézlégzés 3 hónapos
Anamnézis
Fizikális vizsgálat
7 hónapos
3 éves
2 napja náthás, egy napja köhög Légzése szapora, keveset szopik. Subfebrilis
Pár napja náthás, légzése hangos, hörgő. Láztalan, étvágya , kedélye jó.
Éjjel nyugtalanul aludt, reggel kínzó köhögésre ébredt. Légzése szapora, sípoló
Nyűgös , sokat köhög. A tüdők felett finom szörtyzörejek
Megnyúlt kilégzés, durva vezetett zörejek
Mko. sípolás, búgás
Mire figyeljünk? - hogy van a gyerek? - hol halljuk a zörejt? (orrszívás után is?) - van-e egyéb tünet? - hogyan köhög? - oldalkülönbség?!?!
Szülő észlelése: nehézlégzés 3 hónapos
7 hónapos
3 éves
2 napja náthás, egy napja köhög Légzése szapora, keveset szopik. Subfebrilis
Pár napja náthás, légzése hangos, hörgő. Láztalan, étvágya , kedélye jó.
Éjjel nyugtalanul aludt, reggel kínzó köhögésre ébredt. Légzése szapora, sípoló
Fizikális vizsgálat
Nyűgös , sokat köhög. A tüdők felett finom szörtyzörejek
Megnyúlt kilégzés, durva vezetett zörejek
Mko. Sípolás, búgás
Diagnózis
Virális bronchiolitis
Felső légúti hurut
Vírus kiváltotta zihálás , asztma
Terápia
Oxigén, folyadék
Orrcsepp, orrszívás
Hörgőtágító
Anamnézis
A légutak átmérője és az ellenállás (Raw= 1/r5) Átmérő
5 mm
Ellenállás
1
Bronchospasmus oedema, váladék
4 mm
3
3 mm
13
Bronchiolitis 1 év alatt (2-6 hó) – 2-3 napos náthás, hurutos előzmény – tachypnoe és/dyspnoe – zihálás, köhögés és/ apróhólyagú szörtyzörejek – 6 hét alatt gyakran kizárólag apnoe – társulhat: láz, táplálási nehezítettség Kórokozó: 80%-ban RSV A kislégúti epithel akut neutrofil gyulladása, ödémája, nekrózisa, fokozott nyák szekrécióval
Változó klinikai súlyosság (fokozott rizikó: 12 hét alatti kor, koraszülöttség, cardiopulmonalis betegség, immundeficiencia)
Bronchiolitis- súlyosság megítélése Enyhe Táplálhatóság
Középsúlyos
Súlyos
normális
kevesebbet fogyaszt mint máskor
nem érdekli
Légzésszám
<2hó <60/min >2hó <50/min
>60/min
>70/min
Mellkasi behúzódás
minimális
mérsékelt fokú
súlyos
Oxigén szaturáció
>92%
88-92%
<88%
Dehidráció jele
nincs
enyhe
kifejezett
Viselkedés
normális
irritabilis
apátiás
Gyógyszeres terápia • Oxigén (szaturáció ≤92%) • Jó hidráltsági állapot fenntartása (orális folyadékbevitel!, infusio) • Adrenalin, anticholinerg, β-agonista – rutinszerűen nem • Inhalatív vagy szisztémás szteroid – rutinszerűen nem • Antibiotikum – rutinszerűen nem • Hipertóniás (3%) sós inhalálás
„Minimal handling”
Szülő észlelése: nehézlégzés 3hónapos
7 hónapos
3 éves
Anamnézis
2 napja náthás, egy napja köhög Légzése szapora, keveset szopik. Subfebrilis
Pár napja náthás, légzése hangos, hörgő. Láztalan, étvágya , kedélye jó.
Éjjel nyugtalanul aludt, reggel kínzó köhögésre ébredt. Légzése szapora, sípoló
Fizikális vizsgálat
Nyűgös , sokat köhög. A tüdők felett finom szörtyzörejek
Megnyúlt kilégzés, durva vezetett zörejek
Mko. sípolás, búgás
Teendő • Orrcsepp, orrszívás • Köhögés után újra hallgatni • Ha a megnyúlt kilégzés megmarad: Ventolinértékelve!!! • Szülő megnyugtatása, tanácsok otthonra
Mit NE tegyünk: • Szteroid • Antibiotikum (kivéve, otitis esetén) • Kórházi felvétel
Szülő észlelése: nehézlégzés 3hónapos
7 hónapos
3 éves
Anamnézis
2 napja náthás, egy napja köhög Légzése szapora, keveset szopik. Subfebrilis
Pár napja náthás, légzése hangos, hörgő. Láztalan, étvágya , kedélye jó.
Éjjel nyugtalanul aludt, reggel kínzó köhögésre ébredt. Légzése szapora, sípoló
Fizikális vizsgálat
Nyűgös , sokat köhög. A tüdők felett finom szörtyzörejek
Megnyúlt kilégzés, durva vezetett zörejek
Mko. sípolás, búgás
Asztmás roham megítélése 5 év alatti gyermekeknél Tünet
*Enyhe
**Súlyos
Kóros jel a tudati szférában
Nincs
Izgatott, zavart, aluszékony
O2 szaturáció a (terápia előtt)
≥ 94%
< 90%
Beszéd
Mondatokban
Szavakban
Pulzusszám
< 100/min
> 200/min (0-3 évesek) > 180/min (4-5 évesek)
Centrális cianózis
Nincs
Lehetséges
A zihálás intenzitása
Változó
Lehet, hogy nem is hallható
* Az asztmás roham súlyosságát nem szabad alulértékelni! ** A súlyos asztmás roham életveszélyes is lehet! Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Updated dec/2012. alapján
www.ginasthma.org
Pulzusszám, légzésszám normál értékek gyermekkorban
Életkor
2-12 hó
1-2 év
2-8 év
Életkor
Légzésszám
<2hó
<60/min
2-12 hó
<50/min
1-5 év
<40/min
2-8 év
<30/min
Pulzusszám
<160/min
<120/min
<110/min
Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Updated dec/2012. alapján
www.ginasthma.org
Gyógyszeres kezelés • • • •
Inhalatív hörgőtágítók Szteroid Oxigén Egyéb: aminophyllin, magnézium,
Kisvolumenű toldalék 3 éves kor alatt arcmaszkkal
Babyhaler
Kisvolumenű toldalék 3 éves kor felett a csutora szájba vételével
Nagyvolumenű toldalék 4 éves kor felett
Volumatic
Nem baj, ha sír?
Jobb, ha nem szorítom rá a maszkot?
Miért adunk ilyen sokat?
Inhalátor vagy pMDI? • 21 vizsgálat metaanalízise (880 gyermek) • Nem volt szignifikáns különbség – – – – –
Kórházi felvételek Légzésfunkciós változás Légzésszám, oxigén szaturáció Tremor Szisztémás szteroid
• Szignifikáns különbség volt: – 35 perccel kevesebb idő a sürgősségin ( pMDI) – 7%-kal alacsonyabb pulzusszám (pMDI)
• Súlyos exacerbáció esetén nem vizsgálták!
Oxigén • A hypoxemia oka a ventilláció-perfúzió arány eltolódás, és ezért minimális oxigén kiegészítéssel javítható • 100% oxigénnel a rosszul ventillált területek arterioláiban is vasodilatatio lép fel , így a fenti eltolódás nőhet! • Ideálisan 93-95% között javasolt tartani a szaturációt
Ipratropium • Felnőtt és gyerek sürgősségi alkalmazás során: kevesebb kórházi felvétel , jobb légzésfunkciós javulás • Kórházi felvételre került gyermekek esetében már további javulást nem tapasztaltak • 5 év alattiak kiegészítő kezelése az első órában: 20 percenként 4 puff (80 mcg) vagy 250 mcg porlasztóval • Berodual oldat
(1 ml= 500 mcg fenoterol+ 250 mcg ipratropium)
– 12 év felett 20-50 csepp – 6-12 év 10-40 csepp – 6 év alatt 2 csepp/ kg (max 10 csepp???)
Aminofillin • A terápiás útmutatók nem javasolják (alacsony terápiás index, mellékhatások) • UK felmérés: a gyermek sürgősségik 59%-a használja • 6 mg/kg telítő dózis, majd 0,9 mg/kg/óra
Magnézium • Gátolja a calcium sejtbe jutását, csökken az intracelluláis koncentráció, simaizom relaxáció jön létre. • Egyszeri infúzió (25-75 mg/kg 20 perc alatt) súlyos exacerbáció esetén megkísérelhető, amennyiben az első órában a hypoxaemia perzisztál és FEV1 60% alatt marad • Rutin ellátásban nem ajánlott • 2-5 év közöttiek kiegészítő kezelésére súlyos exacerbációban megkísérelhető: 150 mg inhalációban az első órában 20 percenként- egyéb esetben kétes hatás (a simaizom receptorokhoz nem ér el)
Mikor küldjem kórházba? • Ismételt β2 agonista adása ellenére nincs javulás 1-2 órán belül (különösen 1 év alattiaknál!) •
Fenyegető légzési elégtelenség (intenzív kezelés az anamnézisben)
• Cyanosis, subcostalis retractio,nem itatható, nem tud mondatokban beszélni, 92% alatti szaturáció, alig hallható alaplégzés • Tartósan fennálló tachypnoe (még ha egyebekben javul is!) •
A megfelelő otthoni ellátás bizonytalan
•
A kezdeti javulás után újra súlyos tünetek jelentkeznek 48 órán belül