Documentcode en -naam:
AAN-F-01 Intakeformulier BSO Pagina:
Naam kind: Geboortedatum: Datum plaatsing:
School: Groep: Leerkracht
1 van 5
Versiedatum:
26.02.2015
jongen / meisje
_________________ _________________ _________________
1. Heeft jullie kind al eerder gebruik gemaakt van kinderopvang? JA / NEE Zo ja, welke en hoe ging dit? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Hoe gaat het op school (b.v. hoe was de start/kennismaking op school, hoe is het contact met de leerkracht, de kinderen in de klas, hoe vindt jullie kind het op school)? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Door wie wordt jullie kind opgehaald? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Wie is er telefonisch bereikbaar in de tijd dat jullie kind op de BSO is? (Indien nodig telefoonnummer noteren) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Omschrijf in het kort het karakter van jullie kind: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
© ’t Kienderbènkske VOF
Documentcode en -naam:
AAN-F-01 Intakeformulier BSO Pagina:
2 van 5
Versiedatum:
26.02.2015
6. Zijn er speciale aandachtsgebieden m.b.t. de omgang van jullie kind? JA / NEE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Is jullie kind zindelijk? Geeft jullie kind het zelf aan als hij/zij naar de wc moet?
JA / NEE JA / NEE
8. Zijn er bijzonderheden ten aanzien van eten en drinken (b.v. allergie/dieet)? JA / NEE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Indien van toepassing formulier tekenen: ‘AAN-F-07 Allergie- en dieetformulier’ 9. Is het nodig dat wij jullie kind bepaalde medicijnen, genees- en/of homeopathische middelen toedienen? JA / NEE Indien van toepassing formulier tekenen: ‘AAN-F-03 Overeenkomst gebruik genees- en homeopathische middelen’ ‘AAN-F-02 Toestemmingsformulier medicijnen’
10. Hoe is het spel van jullie kind (b.v. lievelingsspeelgoed, samenspel)? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Thuissituatie Gezinssamenstelling
………………………………………………………………………
Broertje(s)/zusjes (incl. leeftijd):
………………………………………………………………………
Huisdieren:
………………………………………………………………………
Beroep ouder(s):
………………………………………………………………………
Hobby’s/talenten ouder(s):
……………………………………………………………………….
© ’t Kienderbènkske VOF
Documentcode en -naam:
AAN-F-01 Intakeformulier BSO Pagina:
3 van 5
Versiedatum:
26.02.2015
12. Hoe toont jullie kind emoties zoals huilen, blij, boos zijn enz. ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Hoe komt jullie kind voor zichzelf op ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Wilt jullie kind alles zelf doen of wilt hij/ zij graag dat volwassenen dit doen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Hoe is het gehoor van jullie kind? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. Kan jullie kind goed zien? JA / NEE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
17. Hoe is de taal- spraakontwikkeling van jullie kind? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. De voertaal op de BSO is Nederlands, wat is jullie kind gewend? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19. Zijn er bijzonderheden (geweest) ten aanzien van de motoriek van het kind? JA / NEE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
© ’t Kienderbènkske VOF
Documentcode en -naam:
AAN-F-01 Intakeformulier BSO Pagina:
4 van 5
Versiedatum:
26.02.2015
20. Hebben jullie er bezwaar tegen als er van jullie kind foto- of filmmateriaal wordt gemaakt en dat deze af en toe o.a. voor internet worden gebruikt (b.v. website/Facebook)? JA / NEE Indien Ja, mogen er wel groepsfoto’s en foto’s van speelmomenten gemaakt worden JA / NEE
21. Is jullie kind reeds in het bezit van een zwemdiploma?
JA / NEE
22. Willen jullie afspraken maken t.a.v. de zelfstandigheid van jullie kind? (denk aan bijvoorbeeld spelen buiten het BSO terrein etc.) JA / NEE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Indien van toepassing formulier tekenen: - ‘AAN- F-12 toestemmingsformulier verlaten locatie 23. Hebben jullie er bezwaar tegen als we jullie kind meenemen als we gaan wandelen, uitstapjes of andere buitenactiviteiten gaan doen? JA / NEE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
24. Hebben jullie er bezwaar tegen als jullie kind tijdens uitstapjes vervoerd wordt in een auto of een busje? JA / NEE
25. Kunnen wij eventueel gebruik maken van jullie kinderzitje(s), bij activiteiten buiten het dorp, indien jullie kind op de BSO aanwezig is? JA / NEE
26. In het kader van een doorgaande lijn heeft ’t Kienderbènkske een samenwerkingsverband met verschillende instanties (b.v. JGZ, basisschool, logopedie, fysiotherapie, CJG en het Sociaal team). Met deze instanties wisselen wij gegevens uit over de ontwikkeling van jullie kind. Jullie worden hier indien dat aan de orde is als ouders van op de hoogte gebracht. Op- of aanmerkingen ouders: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
© ’t Kienderbènkske VOF
Documentcode en -naam:
AAN-F-01 Intakeformulier BSO Pagina:
5 van 5
Versiedatum:
26.02.2015
27. Zijn er nog andere bijzonderheden die van belang kunnen zijn ? JA / NEE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 28. Hebben jullie interesse om deel te nemen aan een vorm van oudervertegenwoordiging?
Handtekening ouder/ verzorger:
…………………………………………………
Datum: ………………………
© ’t Kienderbènkske VOF
JA / NEE
