klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan zal in het consult zelf uitgebreid op uw vraag/klacht(en) worden ingegaan. Wilt u dit anamnese formulier zo zorgvuldig mogelijk en waar gewenst zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van de vragen. U dient dit formulier een week voor uw afspraak op te sturen. Alle gegevens door u verstrekt worden vertrouwelijk behandeld. Naam: Adres: Postcode: Tel.nr: Email adres: Geboortedatum: Zorgverzekeraar: Sofinummer: Beroep: Levensovertuiging: Burgerlijke staat: Opleidingsniveau: Beroep:

Woonplaats:

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? :

: Heeft u geestelijke symptomen of klachten op dit moment? Zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? : : Is er sprake van een psychiatrische of therapeutische voorgeschiedenis? : :

Wat vindt u zelf de belangrijkste klacht, wat is uw hulpvraag? : : Welke artsen, specialisten of therapeuten heeft u geraadpleegd? : : Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts/specialist/therapeut : : Wat zijn de adviezen van uw huisarts/specialist/therapeut : : Is uw gewicht stabiel? Gewicht: Lengte: : Is uw bloeddruk normaal? Wanneer voor het laatst gemeten? : Vindt u dat uw beroepuitoefening gepaard gaat met veel stress? : Rookt u? Zo ja, hoeveel rookt u en hoelang doet u dit al? :

Voedingsgewoonten Eet u in het algemeen; zeer veel/veel/matig/weinig? : Geef een voorbeeld van een gemiddelde week(zie laatste blad) : Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit? : Heeft u vaak een extreme hang naar zoet, chocolade, brood, alcohol? : Heeft u sterke drang naar zoet/zout/bitter/voedsel? : Drinkt u koffie zo ja hoeveel en op welke tijdstippen : Welke zuivelproducten gebruikt u en hoe vaak? : Gebruikt u meer dan 2 glazen alcohol per dag? : Heeft u wel eens een dieet gevolgd? Zo ja, waarvoor? : Gebruikt u (soft) drugs zo ja wat en hoe vaak? :

Medicijngebruik Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? : Heeft u veel antibiotica gehad of recent nog gebruikt? : Gebruikt u pijnstillers? Zo ja welke en waarvoor? : Gebruikt u voedingssupplementen? :

Gezondheidsverleden

Hoe verliep uw geboorte? : Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt? : Heeft u ooit de ziekte van Pfeiffer gehad? : Heeft u recentelijk nog inentingen gehad? : Hoe was uw conditie door de jaren heen? : Welke operaties hebt u ondergaan? :

Zo ja welke, hoeveel en waarvoor?

Welke medische onderzoeken hebt u de afgelopen jaren ondergaan? : Zijn er vaak röntgenfoto’s genomen? : Bevatten uw tanden vullingen? Ja/Nee Zo ja welke soort vulling en welke elementen? : Heeft u wortelkanaal behandelingen gehad, welke elementen> : Heeft u wel eens last gehad van bloedarmoede? Zo ja wanneer en waardoor? : Is er ooit wel eens een lage / hoge bloedsuikerspiegel bij u vastgesteld? : Heeft u last van allergieën? Zo ja waarvoor? : Heeft u last van eczeem of huiduitslag? : Bent u vaak verkouden of grieperig? : Komen er erfelijke ziektes in uw familie voor? : Verloopt uw menstruele cyclus normaal? Zo nee welke problemen zijn er? : Bent u in de overgang? :

Conditie Beschikt u over voldoende energie? : Zijn uw klachten periode afhankelijk? (bv. het weer, seizoen menstruatie of anders) : Heeft u last van pijn? Waar zit de pijn? : Heeft u veel last van gasvorming in het maagdarmkanaal? : Hoe is uw stoelgang ? :

Immuunsysteem Heeft u vaak last van een loopneus? : Bent u vaak verkouden? : Hoe vaak bent u ziek? : Herstelt u snel van een ziekte? : Genezen wondjes binnen de 14 dagen? :

Alleen voor vrouwen Bent u zwanger geweest? Ja/ Nee : Zo ja, deden zich bij de zwangerschappen bevallingen/ en/of complicaties voor? : Heeft u de anti conceptie pil gebruikt? Zo ja, Hoelang? :

Nachtrust Heeft u problemen met het slapen? Zo ja is dit met inslapen/Doorslapen? : Hoe laat gaat u naar bed? : Hoe laat staat u op? : Heeft u een vast slaapritueel voor het slapen gaan? : Kijkt u tv totdat u gaat slapen(tv op kamer aanwezig)? : Wordt u ’s nachts wakker? : Komt u ’s morgens makkelijk en uitgerust uit uw bed? : Heeft u ’s nachts last van overmatige transpiratie? :

Welke levensgebieden vragen veel energie van me op dit moment? Geef een toelichting: • Vrienden • Familie • Bezit • Persoonlijke groei/ontwikkeling • Liefdes relaties • Lichamelijke gezondheid • Werk • Geluk • Bijdrage aan de wereld • Anders nl…. *Geef bovenstaande levensgebieden een cijfer van 1-10

: : : : : : : : : :

Welke levensgebieden zou ik aandacht willen geven op dit moment? Geef een toelichting: • Vrienden : • Familie : • Bezit : • Persoonlijke groei/ontwikkeling(eigenschappen) : • Liefdes relaties : • Lichamelijke gezondheid : • Werk : • Geluk : • Bijdrage aan de wereld : • Anders nl…. : *Geef bovenstaande gebieden een cijfer van 1-10 àwaar wil je aan werken?

Overig Ik stel het wel/niet op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts specialist of collega-hulpverlener wordt ingewonnen. Ik stel het wel/niet op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en/of collega verwijzer. Anders,nl: Ik ga akkoord met de tariefstelling zoals besproken. Dit geldt voor zowel het intakegesprek als de volgende behandelsessies. Zijn er andere opmerkingen die u nog wilt toevoegen of informatie die van belang kan zijn voor mij als behandelaar? : Alle eventuele,nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts,zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q ouder(s) en/of verzorgers. Datum: Plaats: Naam hulpverlener: Handtekening cliënt

Weekoverzicht voeding

Onderstaand een gemiddeld week overzicht betreft alles wat u eet/drinkt. Vul aub ook in op welke tijdstippen gegeten en gedronken wordt. Er vermeld hoe laat u opstaat en naar bed gaat

Maandag

Tijd Opstaan: • Ontbijt : : • Tussen : : • Lunch : : • Tussen : : • Diner : : • Tussendoor : : • Snacks : : Slapen(tijd)

Dinsdag


Woensdag


Donderdag


Vrijdag


Zaterdag


Zondag


klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Recommend Documents