Nederlandse Mededingingsautoriteit T.a.v. de heer drs. R.J.P.Jansen Postbus 16236 2500 BH DEN HAAG
Datum
Betreft
18 augustus 2003
Kenmerk
Mi/Ze
Uw brief van
10 juni 2003
Afdeling
Bestuursondersteuning
Uw kenmerk
3130
Reactie CBZ op consultatiedocument “AWBZ”
Met brief van 10 juni 2003 heeft u ons het consultatiedocument AWBZ doen toekomen met het verzoek daarop onze zienswijze te geven en de vragen die ons regarderen te beantwoorden. Het Bouwcollege heeft onderstaande reactie op het consultatiedocument op 18 augustus 2003 besproken en vastgesteld. De reactie loopt voor een deel parallel met die op het consultatiedocument voor de ziekenhuissector. Dezerzijds bestaat behoefte om voornamelijk in algemene zin een reactie te geven de inhoud van het consultatiedocument. Daarnaast zal op enkele relevante vragen worden ingegaan. Het Nederlandse zorgstelsel bevindt zich op de dunne scheidslijn van publieke sturing en private uitvoering, hetgeen de inrichting van het stelsel compliceert en leidt tot een voortdurende beleidsmatige discussie over de vormgeving van het stelsel met dominante vraagstukken als de geëigende wet- en regelgeving, de economische ordening en de herziening of modernisering van de zorgverzekering. De overheid heeft een (grondwettelijke) bevorderingsplicht ten aanzien van de volksgezondheid en probeert haar daarvan afgeleide verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de doelmatigheid van de zorg steeds nadrukkelijker in te vullen vanuit een vragerperspectief. Om hieraan invulling te geven worden begrippen als ‘concurrentie’ en ‘marktwerking’ gebruikt. Daarbij mag niet uit het oog worden verloren dat de genoemde grondwettelijke overheidsverantwoordelijkheid een begrenzing vormt bij het geven van invulling aan die begrippen. Naar de mening van het Bouwcollege is er een wezenlijk verschil tussen concurrentie en marktwerking. Het Bouwcollege kan zich voorstellen dat meer competitieve elementen (concurrentie) op deelmarkten in het stelsel die daarvoor in aanmerking komen, worden geïntroduceerd, o.a. door meer productfinanciering en door versterking van de positie van de zorgkantoren bij de zorginkoop. Dit laatste kan worden gerealiseerd door de contracteerverplichting te mitigeren en de feitelijke contracteerruimte te vergroten (zie de voorwaarden daarvoor in de Uitvoeringstoets CBZ d.d. 14 juli 2000 inzake herziening overeenkomstenstelsel: wil een grotere contracteervrijheid ook reële betekenis hebben dan zal ook de feitelijke zorgmarkt - van schaarste naar een zekere overcapaciteit - moeten veranderen).
Cbz/nr. 0214-03.Nt
Consultatiedocument “AWBZ”
In de micro-economie van de zorginstelling kan een zekere prikkel tot concurrentie wel leiden tot een betere bewaking van de productkosten. In de kern van het stelsel is van marktwerking op dit moment echter geen sprake. Marktwerking zal naar verwachting ook in de nabije toekomst nog niet aan de orde kunnen zijn. De reden hiervoor is dat in de gezondheidszorg sprake is van klassieke vormen van zogenaamd marktfalen. U wijst in het consultatiedocument op enkele van die vormen. De afhankelijkheid van de consument, de informatieasymmetrie en de ‘onzichtbaarheid’ van de prijzen worden in dit verband genoemd. Bovendien is de zorgvraag van consumenten niet of nauwelijks gevoelig voor prijzen, zowel door het verzekeringseffect (“Moral Hazard-“effect) als door de geringe prijselasticiteit van eigen bijdragen. Ook is er op tal van terreinen geen echte keuzevrijheid, bijvoorbeeld bij schaarste; in de AWBZ-sector is sprake van omvangrijke wachtlijsten waardoor de keuzevrijheid alleen al om die reden vaak een theoretische is. Verder zijn nog externe, maatschappelijke belangen buiten de zorgverlening zelf in het geding. De hulp aan verslaafden wordt bijvoorbeeld deels ingegeven met het oog op het bestrijden van de overlast die zij veroorzaken. Daar komt nog bij dat juist in de AWBZ-sector sprake is van patiënten c.q. cliënten die tot de kwetsbare groepen in de samenleving behoren en niet zonder meer in staat zijn om zelfstandig beslissingen te nemen of juiste (economische) afwegingen te maken, wellicht uitgezonderd de groep die alleen vanwege lichamelijke beperkingen of aandoeningen een beroep doet op AWBZ-zorg. De wetten van vraag en aanbod leiden daarom slechts in zeer beperkte mate tot de hierboven aangegeven - breed onderschreven - doelstellingen van gelijke toegankelijkheid (financieel en spreiding van voorzieningen), kwaliteit en doelmatigheid van voorzieningen tegen een acceptabel niveau van collectieve lasten. De Wet ziekenhuisvoorzieningen is bedoeld de voorzieningen te toetsen op de noodzaak van collectieve bekostiging. Voor deze vorm van regulering vormt de vraag in de zin van geobjectiveerde behoefte de leidraad: de Minister is verplicht zich in te spannen om in de behoefte aan voorzieningen te voorzien. Regulering vanuit dit perspectief moet de zorg toegankelijk maken: toereikende capaciteit, spreiding en gemakkelijke financiering. Dat de WZV later ook voor sanering is ingezet, is uit nood van de economische omstandigheden geboren (bouwplafond, etc.). In het huidige stelsel bestaan voor instellingen bepaalde institutionele kenmerken, die van groot belang zijn voor hun betaalbaarheid, de beschikbaarheid van functies en capaciteiten, de continuïteit, hun infrastructuur en de financierbaarheid van de investeringen. Pijlers onder het huidige stelsel zijn de koppelingen uit het drieluik WZV – ZFW/AWBZ – WTG: vergunning (capaciteitsbepaling en financiering bouw) – toelating – overeenkomstenstelsel (contracteerverplichting) – tariefstelling (budgettering of productfinanciering). Het weghalen of vervangen van deze pijlers zal ingrijpende consequenties hebben voor het stelsel als geheel en daarmee voor de positie van zorginstellingen. Het Bouwcollege meent dat dit slechts past in een samenhangende visie op de stelselwijziging als geheel (die nu nog niet aan de orde is) en op een inventarisatie van de gevolgen daarvan voor de positie van zorginstellingen. Naar de mening van het Bouwcollege moet niet met incidentele maatregelen, ook niet op het punt van de mededinging, op dit wijzigingsproces worden vooruitgelopen, omdat de sector dan dreigt terecht te komen in een onduidelijke spagaat van divergerende systemen die tegelijk gelden maar op diverse onderdelen door elkaar heen lopen. De omvang van het (intramurale) voorzieningenniveau wordt momenteel in de kern nog steeds door de overheid bepaald, zij het dat er meer ruimte wordt gegeven op het gebied van capaciteiten en toetreding van voorzieningen. Er zijn exploitatiegaranties voor (toegelaten) intramurale instellingen door de contracteerverplichting (hier kan, partieel en gefaseerd, een afbouw plaatsvinden door meer ruimte te geven aan de inkooprol van de zorgkantoren), en de aanvaardbare kosten van infrastructuur kunnen worden nagecalculeerd. Het College Tarieven Gezondheidszorg en het College Sanering
Cbz/nr. 0214-03
2
Consultatiedocument “AWBZ”
Ziekenhuisvoorzieningen voeren een wettelijk beleid uit dat voorziet in het oplossen van financiële problemen bij noodlijdende instellingen, een eventueel noodzakelijke afbouw van capaciteit (sanering) en het voorkomen van faillissementen. Verder is sprake van een door de overheid ondersteund Waarborgfonds Zorg om de financiering van investeringen te vergemakkelijken, gelet op de evidente risico’s van zorginstellingen in de huidige ‘instellingseconomie’, en mogen instellingen geen winstoogmerk hebben om geen winstopslag uit de collectieve premies in de tarieven op te nemen. De beschikbaarheid van ziekenhuisvoorzieningen is naast een ondernemersbelang ook een maatschappelijk belang: bij een financiële deconfiture is de beschikbaarheidsfunctie van de voorziening in het geding, met name bij de huidige aanbodschaarste. In de situatie van aanbodschaarste zijn de uitvoeringsorganen AWBZ, gelet op hun zorgplicht, gehouden om maximaal de toegelaten capaciteit van een zorginstelling te contracteren (zie de jurisprudentie, o.a. Pres. Rb. Zwolle 14 februari 2000, RZA 2000, 53 en TvGr 2000/29, in een casus van plaatsgebrek in intramurale instellingen). Dit beperkt, juridisch zowel als feitelijk, de ruimte voor marktwerking bij de zorginkoop. Het Bouwcollege wijst er ook op dat het voor introductie van marktwerking nodig is dat aan beide zijden van de markt (de aanbod- én de vraagkant) kan worden geconcurreerd; in de AWBZ is thans sprake van concentratie aan de ‘vraagkant’ (zorgkantoorconstructie), dat wil zeggen gezamenlijke zorgverzekeraars die niet risicodragend zijn. Recente jurisprudentie (ABr 12 maart 2003, 2002022062/1) heeft de regierol van het zorgkantoor gekwalificeerd als het dragen van “een verantwoordelijkheid voor een doelmatige en maatschappelijk verantwoorde besteding van de verzekering, doch niet als een (beroepbaar) belang bij investeringsbeslissingen gelet op het ontbreken van een eigen financieel risico”. Omdat de AWBZ, evenals de WZV, ook een doelmatigheidsdoelstelling heeft en bij de toelating van capaciteiten een behoeftetoets impliceert, heeft het Bouwcollege niettemin een versterking bepleit van de rol van het zorgkantoor bij (de prioritering van) de investeringsbeslissingen (zie ook de rol van het zorgkantoor in de toestemmingsprocedure WZV, de Beleidsregels WZV en de LTHP-constructie). Voor extramurale functies en voor verblijfsfuncties buiten de WZV (waarvoor immers geen behoeftetoets geldt) zou niet langer de contracteerverplichting hoeven te gelden. Toepassing van de Nederlandse mededingingsregels zal moeten sporen met (de interpretatie) van het Europese mededingingsrecht. Uit de recente zaak FENIN (T-319/99) moet worden opgemaakt dat de inkoop van (AWBZ-)zorg – in Nederland door uitvoeringsorganen AWBZ – gelet op het doel of het latere gebruik van het product, zoals een hulpmiddel, een zuiver sociale activiteit is en daarom geen economische activiteit. De uitvoeringsorganen kunnen daarom niet als ondernemingen worden aangemerkt. Het Bouwcollege stelt u voor dat in het definitieve NMa-Visiedocument wordt ingegaan op de consistentie met de Europese mededingingsregels. Overigens kan worden geconstateerd dat in de Europese Unie steeds sprake is van stelsels van sociale zekerheid en niet van marktgerichte stelsels. Het Bouwcollege constateert dat in de gezondheidszorg evenals in andere “collectieve” sectoren, bijvoorbeeld onderwijs, uiteraard prikkels aanwezig zijn die concurrerend gedrag bevorderen. Verwacht mag worden dat deze prikkels een positief effect kunnen hebben op het functioneren van de gezondheidszorg. Een uitbreiding van deze incentives in de vorm van bijvoorbeeld benchmarking ziet het Bouwcollege als een welkome aanvulling van het instrumentarium dat moet voorzien in een doelmatige en kwalitatief hoogstaand functioneren van de caresector. In het consultatiedocument is op pagina 4 een definitie opgenomen van het begrip concurrentie of mededinging. Het Bouwcollege heeft geconstateerd dat de definitie niet een eenduidige strekking heeft.
Cbz/nr. 0214-03
3
Consultatiedocument “AWBZ”
Er wordt namelijk niet in absolute zin gedefinieerd wat onder concurrentie wordt verstaan. Er wordt slechts gesteld dat concurrentie beter mogelijk is als aanbieders meer vrijheid hebben in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm, prijs en/of kwaliteit van het aanbod, aanbieders invloed kunnen uitoefenen op de vraag naar hun product en er voor aanbieders financiële prikkels bestaan om de productie en daarmee de inkomsten te verhogen en de kosten te verlagen. Het ontbreken van een eenduidige definitie kan aanleiding geven tot velerlei interpretaties. Overigens geeft een benadering van de zorg in productmatige termen een te eenzijdig beeld van de zorgbehoefte van patiënten. Onderstaand wordt op de in het consultatiedocument gestelde vragen ingegaan. Gelet op het takenpakket van het Bouwcollege zijn alleen die vragen beantwoord welke tot het terrein van het Bouwcollege kunnen worden gerekend. Daarbij is de nummering van de vragen in het consultatiedocument aangehouden. Vraag 4. De WZV vormt in de praktijk geen belangrijke beperking om de functie verblijf aan te gaan bieden of uit te breiden. Sterker nog, vanwege de contracteerplicht en het vergunningenbeleid ex WZV is de WZV-route voor instellingen die de functie verblijf willen aanbieden of uitbreiden juist aantrekkelijk om een goedkope financiering via banken te realiseren, eventueel in combinatie met borging door het waarborgfonds. In dit verband kan worden opgemerkt dat de WZV faciliterend werkt. De WZV vormt geen toetredingsbelemmering voor potentiële aanbieders. De wet zelf alsmede de geldende beleidsregels differentiëren niet tussen nieuwe aanbieders en bestaande. Vraag 17 tot en met 19. Zoals boven al aangegeven zijn er binnen de WZV geen wettelijke belemmeringen voor nieuwe toetreders. Daarbij moet worden opgemerkt dat de principiële beslissing of een nieuwe aanbieder in aanmerking komt voor een vergunning, wordt genomen door de Minister van VWS. De Minister geeft immers de zgn. verklaring van behoefte af. Op basis van deze verklaring verstrekt het Bouwcollege op basis van een bouwkundig-functionele beoordeling en aanvaardbaarheid van de kosten de vergunning. Het Bouwcollege heeft in het recente verleden sterk gepleit voor het scheiden van wonen en zorg. In dit verband kan worden gewezen op publicaties als ‘Wonen en zorg op maat’ van oktober 2001 en ‘Op tijd bouwen voor ouderen’ van maart 2003. Overigens is tot 1 april 2003 het scheiden van wonen en zorg ook gefaciliteerd door de WZV. Voor extra voorzieningen die noodzakelijk waren om ouderen zelfstandig te laten wonen, de zgn. zorginfrastructuur, kon tot 1 april jl. een vergunning met bijbehorende financiering worden verkregen. Met de modernisering van de AWBZ per 1 april jl. behoort dit niet meer tot de mogelijkheden, omdat de extramurale functies buiten de WZV zijn komen te vallen. De sanering van zorginstellingen die overgaan tot scheiden van wonen en zorg en de financiering van de sanering of onroerend zaak-transacties verloopt nog wel via de WZV. Overigens is het scheiden van wonen en zorg niet voor elke zorgvrager de panacee. De mogelijkheden hiertoe worden immers bepaald door de zorgzwaarte van de patiënt/cliënt.
Cbz/nr. 0214-03
4
Consultatiedocument “AWBZ”
Wij vertrouwen er op u met bovenstaande zienswijze van dienst te zijn geweest. Hoogachtend, de algemeen secretaris,
de vice-voorzitter,
mr. T. Vroon
prof. mr. J.H. Hubben
Cbz/nr. 0214-03
5
