CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
Strana 5062
PrÏõÂloha cÏ. 12 k vyhlaÂsÏce cÏ. 250/2005 Sb.
Návrh na zápis nebo zápis zmČny zapsaných údajĤ do obchodního rejstĜíku I. REJSTěÍKOVÝ SOUD 1 Adresa rejstĜíkového soudu Krajský/mČstský soud v Ulice ýíslo domu PSý
Místo pro nalepení kolkových známek
II. NAVRHOVATEL 2 Jméno a pĜíjmení nebo Obchodní firma þi název + Iý
(a)
3 Adresa bydlištČ nebo sídla Obec a u zahraniþních osob i stát Ulice
ýíslo domu
Strana návrhu
PSý
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
Strana 5063
III. Údaje o právnické osobČ, jíž se návrh týká (ostatní právní formy, zapisované do obchodního rejstĜíku) 4 Obchodní firma 5 Adresa sídla 6 Identifikaþní þíslo 7 RejstĜíkový soud 8 Spisová znaþka
Vložka
Oddíl
9 Požadovaná akce prvozápis
zmČna
zmČna právní formy
rozdČlení
fúze
IV. NÁVRH NA ZÁPIS Navrhuji zapsat do obchodního rejstĜíku tyto zapisované údaje nebo jejich zmČnu þi výmaz: ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
10 Obchodní firma
Zapsat ke dni:
11 Cizojazyþný název
Zapsat ke dni:
12 Adresa sídla
Zapsat ke dni:
Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 13 Identifikaþní þíslo
Zapsat ke dni:
14 Právní forma
Zapsat ke dni:
(b)
Strana návrhu
Strana 5064
ÚDAJ
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
15 PĜedmČty podni kání
Zapsat ke dni:
16 PĜedmČty þinnosti
Zapsat ke dni:
(c)
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
ÚDAJ
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ZAPISOVANÝ
Strana 5065
VYMAZÁVANÝ
Statutární orgán 17 ýlen statutárního orgánu – fyzická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
„B“
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 18 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 19 Den vzniku funkce 20 Den zániku funkce 21 Den vzniku þlenství 22 Den zániku þlenství
23 DoplĖující text
17 ýlen statutárního orgánu – fyzická osoba Funkce Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 18 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 19 Den vzniku funkce 20 Den zániku funkce 21 Den vzniku þlenství 22 Den zániku þlenství
23 DoplĖující text
(d)
Strana návrhu
Strana 5066
ÚDAJ
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Statutární orgán 24 ýlen statutárního orgánu – právnická osoba
Zapsat ke dni:
Funkce Obchodní firma nebo název Identifikaþní þíslo
25 Adresa sídla Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 26 Den vzniku funkce 27 Den zániku funkce 28 Den vzniku þlenství 29 Den zániku þlenství
30 DoplĖující text
31 Spoleþný text ke všem þlenĤm statutárního orgánu
(e)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
Strana 5067
VYMAZÁVANÝ
Likvidátor 32 Likvidátor
„A“
Zapsat ke dni:
Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 33 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 34 DoplĖující text
32 Likvidátor „B“ Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 33 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 34 DoplĖující text
Zapsat ke dni:
35 Spoleþný text ke všem likvidátorĤm
Zapsat ke dni:
(f)
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
Strana 5068
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ Prokura
36 Prokurista
„A“
Zapsat ke dni:
Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 37 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 38 DoplĖující text
36 Prokurista
„B“ Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 37 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 38 DoplĖující text
Zapsat ke dni:
39 Spoleþný text ke všem prokuristĤm
Zapsat ke dni:
(g)
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
Strana 5069
VYMAZÁVANÝ
Dozorþí rada 40 ýlen dozorþí rady
„A“
Zapsat ke dni:
„B“
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 41 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 42 Den vzniku funkce 43 Den zániku funkce 44 Den vzniku þlenství 45 Den zániku þlenství
46 DoplĖující text
40 ýlen dozorþí rady Funkce Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 41 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 42 Den vzniku funkce 43 Den zániku funkce 44 Den vzniku þlenství 45 Den zániku þlenství
46 DoplĖující text
(h)
Strana návrhu
Strana 5070
ÚDAJ
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Dozorþí rada 40 ýlen dozorþí rady
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 41 Adresa bydlištČ Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 42 Den vzniku funkce 43 Den zániku funkce 44 Den vzniku þlenství 45 Den zániku þlenství
46 DoplĖující text
47 Spoleþný text ke všem þlenĤm dozorþí rady
(i)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
ÚDAJ 48 Ostatní skuteþnosti
(j)
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
ZAPISOVANÝ
Strana 5071
VYMAZÁVANÝ Zapsat ke dni:
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
Strana 5072
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
OdštČpný závod nebo jiná organizaþní složka 49 Oznaþení
Zapsat ke dni:
50 Identifikaþní þíslo
Zapsat ke dni:
51 Adresa umístČní Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 52 PĜedmČt podnikání
Zapsat ke dni:
53 Vedoucí Funkce Titul Jméno PĜíjmení Titul za jménem Rodné þíslo nebo datum narození 54 Adresa bydlištČ
Zapsat ke dni:
Zapsat ke dni:
Obec ýást obce Ulice ýíslo domu PSý Stát 55 DoplĖující text k vedoucímu
(k)
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
Strana 5073
V. PěÍLOHY Výše uvedený návrh dokládám následujícími listinami PoĜadové þíslo
(l)
PĜedkládaná listina
Poþet vyhotovení
Strana návrhu
CÏaÂstka 93
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 250 / 2005
Strana 5074
VI. DATUM PROVEDENÍ ZÁPISU Žádám, aby všechny výše uvedené skuteþnosti byly zapsány do rejstĜíku v zákonem stanovené lhĤtČ Všechny výše uvedené skuteþnosti žádám zapsat do obchodního rejstĜíku ke dni:
VII. ZÁVċREýNÁ ýÁST Na základČ výše vyplnČného formuláĜe a pĜíloh k nČmu pĜiložených podávám návrh na zápis tČchto skuteþností do obchodního rejstĜíku. Tento návrh podává navrhovatel Jméno a pĜíjmení navrhovatele
Vlastnoruþní podpis
ÚĜední ovČĜení pravosti podpisu
Tento návrh podává zástupce navrhovatele Jméno, pĜíjmení a rodné þíslo (u cizince datum narození) zástupce navrhovatele
*)
Vlastnoruþní podpis
Údaj o zástupci *)
ÚĜední ovČĜení pravosti podpisu
uvede se: advokát, notáĜ, obecný zmocnČnec a další dle §21 obþanského soudního Ĝádu
V
(m)
dne
Strana návrhu
