Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet
Donderdag 22 januari 2015
Van enkelletsel tot complex voetletsel
Introductie • Letsels van de enkel en voet komen veel voor • Eerste beoordeling vaak in 1e lijn • Veel letsels kunnen prima in 1e lijn behandeld worden
• Sommige letsels makkelijk te missen met gevolgen voor patiënt
Casus • Man 53 jaar, blanco VG, eigen boerenbedrijf • Persisterende pijnklachten en onvermogen voorvoet te belasten • Trauma: motor op voet gevallen 3 maanden tevoren. • Middenvoet blijft dik
• Geen pijn bij palpatie van de voet • Kan rechts niet op de tenen staan • Pijn en crepitus bij prosupinatie voorvoet • Loopt redelijk, echter zonder voorvoet af te wikkelen en met pijn
Diagnose? • Lisfranc luxatie • 1% alle voetletsels • 20-40% gemist bij initiële presentatie • Behandeling >6weken slechtere uitkomst
Jacques Lisfranc de St. Martin (1790-1847)
postoperatief
3 maanden
• ORIF • Arthrodese TMT 1,2,3 met spongiosa uit proximale tibia • Geen complicaties • Fusie 3 maanden • Loopt zonder pijn
Doel van de presentatie
Vergroten van kennis van (functionele) anatomie en normale looppatroon Bespreken makkelijk te missen letsels van enkel en voet
Anatomie Voet, dorsaal
Anatomie Voet, plantair
Anatomie Voet, mediaal
Anatomie Voet, lateraal
Looppatroon
-
normaal
Stands fase (60%) • heel contact • Lateral loading • Midstance • Active propulsion • Passive propulsion • Toe-off Zweef fase (40%) • Acceleration-midswing-deceleration
Looppatroon
-
normaal
Alle fasen en subfasen worden doorlopen Gelijke paslengte en breedte
Looppatroon
-
antalgisch • Niet specifiek
• Treedt op bij elke vorm van pijn aan voet/been
Looppatroon
-
abnormal heel strike • Treedt op bij pijn aan de hiel
Looppatroon
-
flatfoot gait • Voorvoet en middenvoet (bv Lisfranc letsel, cuboidfractuur) • Normale initial contact en midstance • Terminal stance en pre-swing abnormaal
Acute letsels
Enkeldistorsie • NHG-Standaard Enkelbandletsel • 5% in 1e lijn heeft fractuur (20% SEH) • Distorsie vs. ruptuur • Behandeling 1e lijn • Ottawa ankle rules
Enkeldistorsie A: drukpijn dorsaal laterale malleolus B: drukpijn dorsaal mediale malleolus C: drukpijn basis MT 5
D: drukpijn os naviculare (E): Onvermogen te belasten
Enkel fractuur
Enkel fractuur - Maissonneuve
Enkel fractuur - Maissonneuve • Pijn • Zwelling • Onvermogen te belasten • soms moeilijke diagnose!
Squeeze Test
External Rotation Test
Lisfranc letsel • Lisfranc luxatie
• 1% alle voetletsels • 20-40% gemist bij initiële presentatie • Behandeling >6weken slechtere uitkomst
Lisfranc letsel • Traumamechanisme: – Combinatie axiale load en rotatie in middenvoet • Laagenergetisch (missen laatste traptrede, sport) • Hoogenergetisch (impact pedaal auto bij botsing op hoge snelheid)
Lisfranc letsel • Diagnose is moeilijk
pijn
Na trauma: • Pijn middenvoet • Zwelling en hematoom • Onvermogen belasten voorvoet = Lisfranc letsel tot tegendeel bewezen is • Pro supinatie voorvoet pijnlijk
Lisfranc letsel
• Pijn • Instabiliteit (moeilijk bij acuut letsel)
Tractor over voet val met motor
val van trap
val met fiets
val over muurtje 1 meter
Voet onder step motor
Lisfranc letsel
• Diagnose is moeilijk, zowel bij lichamelijk onderzoek, röntgenfoto als CT-onderzoek • Vereist hoge ‘index of suspicion’ • Vrijwel altijd operatieve behandeling • Gemist Lisfranc letsel leidt tot invaliditeit • Bij verdenking op Lisfranc letsel verwijzen (alleen foto niet genoeg)
cuboidfractuur • Vrouw 43 jaar • misstap gemaakt waarbij de voorvoet gedraaid is. • Hierna werd de voet blauw en dik en kon ze er niet goed op staan. • 3 dagen geleden bij de huisarts geweest, deze wilde afwachten. • Zwelling van de gehele voet. Hematoom laterale en mediale voetrand en middelste deel van de voetzool. Asdrukpijn 1e straal en compressiepijn middenvoet.
cuboidfractuur
Cuboidfractuur Open repositie en interne fixatie met spongiosaplastiek proximale tibia
cuboidfractuur • Valgiserend letsel in Chopart gewricht • “nutcracker” fractuur cuboid • Ruptuur mediale Chopart ligamenten • Leidt tot pes planovalgus en arthrose CC gewricht en TMT 4,5
cuboidfractuur • High index of suspicion • Zwelling voetwortel, hematoom • pijn proximaal-craniaal van basis mt 5
cuboidfractuur
• Behandeling afhankelijk van mate van dislocatie op CT – Conservatief bij niet gedisloceerde fractuur – Operatief bij gedisloceerde fractuur • Ernstig letsel, initiële presentatie kan erg lijken op enkeldistorsie • Patiënte na 6 maanden ontslagen uit controle: normaal looppatroon, geen pijnklachten
cuboidfractuur • Goed herstel na 6 maanden
Casus • Patiente 63 jaar • SEH: sinds 5 weken last van rechtervoet, 1 week nadien door rechterenkel gegaan • Aanraking is heftig pijnlijk, over de gehele voetrug. De voetzool is niet pijnlijk. Passieve dorsoflexie heftig pijnlijk in enkelgewricht, actief vrijwel geen beweging • X-voet: g.a.
Casus • Conclusie: pijn voet e.c.i. • Verwijzing revalidatie: geen CRPS, geen duidelijke diagnose: expectatief • 2 maanden later: skeletscan ivm aanhoudende klachten: sterk verhoogde opname tpv het os naviculare rechts • MRI: Os naviculare fractuur zonder vorderende consolidatie. Geen stressfractuur.
Os naviculare fractuur
Os naviculare fractuur • Traumatische (HET) vs. Stress fractuur • Naviculare is keystone van de mediale arcus, link achteren voorvoetfunctie • Onbehandeld negatieve impact op voetfunctie en looppatroon
Os naviculare stressfractuur • • • • • •
Normale ROM Normale kracht geen zwelling or ecchymose Gelokaliseerde pijn bij inversie-eversie Drukpijn dorsaalover os naviculare Pijn bij staan op tenen
Os naviculare fractuur • Diagnostiek – X-voet (vaak niet zichtbaar) – Botscan en MRI zeer sensitief • Behandeling: – 6 weken onbelast onderbeensgips – Operatief indien: • Gedisloceerde fractuur • Delayed union of nonunion
Casus
Casus • Zeer trage genezing, na 10 maanden na toepassen botstimulator consolidatie en alleen nog klachten OSM
Casus • Meisje 12 jaar, van paard gevallen en met voet in stijgbeugel blijven hangen • Pijn laterale zijde • HAP: Glijdende zwelling over laterale malleolus waargenomen (peroneuspees luxatie?) • SEH: drukpijn laterale malleolus, X-enkel: ga • Conclusie distorsie • Retour trauma poli na 5 maanden ivm persisterende klachten en “los fragment lateraal”
Casus
Peroneuspeesluxatie
Peroneuspeesluxatie • • • • •
Peroneuspezen in positie door superior peroneal retinaculum Meestal sportletsel bij jonge actieve mensen Diagnose goed vast te stellen bij klinisch onderzoek Behandeling: acuut conservatief 6 weken gips Late presentatie: operatief
Peroneuspeesluxatie • Operatieve behandeling: – Vele procedures beschreven met wisselend succes – Casus: refixatie retinaculum met trans-ossale hechtingen
Conclusie en take home message • • • • •
Enkel en voet letsels komen veel voor Anatomie en functie voet complex Meestal is het wat het lijkt: enkeldistorsie Aantal letsels wordt geregeld gemist (in 1e én 2e lijn) Kennis van vaak gemiste letsels kan richting geven aan juiste diagnose • een normale röntgenfoto sluit significant letsel niet uit. • bij twijfel vroeg verwijzen (<2 weken)
Aanhoudende pijn na distorsie enkel of voet: Differentiaal diagnose Osteochondraal letsel talus Processus lateralis/posterior fractuur talus Processus anterior calcaneusfractuur peroneuspeesluxatie Os naviculare fractuur
cuboidfractuur Lisfranc letsel
Talus fracturen • Zeldzaam • Ca 1% alle fracturen • Meestal hoog energetisch: val van hoogte, verkeersongeval • Zwelling, pijn, onvermogen te belasten • Late diagnose, slechtere uitkomst • Behandeling afhankelijk van dislocatie: gips of ORIF
Talus fracturen • • • •
Man 39 jaar, met motor onderuit gegleden in sloot, 80 km/h Opvang volgens ATLS Distale radiusfractuur links, subcapittale fractuur MC 5 rechts Pijnklijke enkel rechts, loopt rond op SEH
Talus fractuur
Processus lateralis fractuur talus • Vaak bij snowboarders • Geforceerde dorsoflexie en inversie evt met axiale krachtsinwerking • Bevindingen conform enkelband ruptuur • Pijn bij palpatie processus lateralis • 30-40% gemist bij eerste presentatie • Intra-articulaire fractuur zowel talofibulair als subtalair gewricht • Goede prognose bij vroegtijdig juiste behandeling • Patiënt na 6 maanden ontslagen uit controle, alleen bij lang lopen wat last van OSG en tuber calcaneï
Osteochondraal letsel talus
Processus anterior fractuur calcaneus • Pijn bij lopen op ongelijke bodem • Typerend voor OSG gerelateerde klachten
Achillespeesruptuur
Achillespeesruptuur • Poorly conditioned 3045 y/o males (weekend warriors) • 1 per 1000 athleteyears • History of tendinitis/degenerative changes • Steroids?
Achillespeesruptuur • Mechanism – Sudden DF of PF’d foot – Sudden unexpected DF of ankle – Pushing off WB foot with knee locked and extended – Direct blow
Achillespeesruptuur
Anatomie enkel, anterieur
Anatomie Enkel dorsaal
Anatomie Enkel mediaal
Anatomie Enkel lateraal
