Valeriussymposium 2015 ‘Psychotherapie: wat werkt en waarom?’, 22 januari 2015
*
Heidi Deknudt is werkzaam bij Blindenzorg Licht en Liefde en heeft een zelfstandige praktijk aan huis. Ze is cliëntgericht en psychoanalytisch psychotherapeut en is redacteur van dit tijdschrift.
163 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
Op 22 januari werd in Amsterdam een symposium gehouden ter ere van het emeritaat van Nel Draijer, klinisch psycholoog, psychotherapeut en psychoanalyticus, sinds 25 jaar werkzaam als universitair hoofddocent bij de vakgroep Psychiatrie van VUmc, en opleider/supervisor van psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen. Het thema was even actueel als ambitieus: ‘Psychotherapie: wat werkt en waarom?’. De sprekers en veel van de ongeveer driehonderd deelnemers hebben op de een of andere manier samengewerkt met Draijer, de sfeer was ongedwongen en vriendschappelijk. Het was mooi om te voelen dat er een eensgezindheid hing bij alle sprekers, met duidelijke kritische stemmen geadresseerd aan de zorgverzekeraars. Zo werd het symposium in het welkomstwoord ook beschreven: niet alleen de inhoud is belangrijk, maar er wordt ook een boodschap gegeven naar de politiek: psychotherapie is wel anders en meer dan een goed gesprek met de buurvrouw, zoals minister Schippers beweerde. De Jonghe formuleerde als antwoord met een knipoog hierop dat psychotherapie een DPS (deep brain stimulation) is via de gehoorgang. De eerste lezing werd gehouden door Nelleke Nicolai, psychiater, psychotherapeut en psychoanalyticus in Rotterdam. In haar lezing gaf Nicolai een introductie op recente theorieën over affectregulatie, mentaliseren, gehechtheid en mentalisation-based treatment. Op een heel compacte manier fietste Nicolai door de specifieke begrippen heen. Bij desorganisatie van de hechting gaat het mis met de integratie op verschillende niveaus: het trauma is een plaatselijke verstoring in de metacognities, in het proces van hechting en ook op intergenerationeel niveau. Nicolai benadrukte dat onveilige maar georganiseerde hechting wel effectief en aangepast aan de situatie kan zijn, maar dat de meeste psychopathologie terug te vinden is bij mensen die onveilig en gedesorganiseerd gehecht zijn. In de therapeutische relatie zie je dit in een grote behoefte aan troost – maar tegelijk ook angst voor contact, hyperactivatie van het gehechtheidspatroon, hypervigilantie voor de emotionele toestand van de ander, hypermentaliseren (zeker willen weten wat iemand anders denkt) en hyperarousal. De zelfregulatie gebeurt door dissociatie. In therapie is het dan belangrijk om het window of tolerance (de zeer smalle zone tussen hyperarousal en hypo-arousal) stilaan te verbreden en in fasen door te werken. Na empathie, valideren, steun en focus op het affect in het hier-en-nu, kan er ruimte komen voor het exploreren, verhelderen en
Congresverslagen
Heidi Deknudt*
Heidi Deknudt Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
164
uitwerken. Stilaan kan de therapeut overgaan tot mentaliseren op een basaal niveau. Het repareren van interactiebreuken is zeer belangrijk. Een volgende stap is dan het mentaliseren van de therapeutische relatie en als laatste het oefenen in epistemisch leren: het vertrouwen op het vermogen om te leren. Vervolgens was Frank Yeomans, professor aan het Weill Medical College, Cornell University aan de beurt met een bijdrage over veranderingsmechanismen in transference-focused psychotherapie (TFP). Patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen vormen de doelgroep. In het eerste deel van de therapie richt de therapeut zich op het containen van het uitagerende gedrag en de overspoelende affecten. De kern van de therapie richt zich vervolgens op het oplossen van de identiteitsverwarring en het ontwikkelen van een coherent zelf. In de derde fase is het doel van therapie te komen tot integratie van de splitting. Ten slotte overliep Yeomans enkele relevante onderzoeken, waarbij hij op een charmante manier in de knoop raakte met tabellen en correlaties. Hij gaf aan dat wat vroeger voldoende was om de effectiviteit aan te tonen, namelijk een RCT (randomized controlled trial) die focust op symptoomverandering, nu toch verwacht wordt dat die verandering gekoppeld kan worden aan de hypothese over een onderliggend mechanisme. Daarnaast kan ook casebeschrijving voor evidentie zorgen, wat Yeomans prompt in praktijk brengt. Bij de discussie achteraf werd Yeomans de vraag gesteld hoe therapeuten voor een veilige en stabiele context kunnen zorgen die hen in staat stelt een veilige en stabiele omgeving voor de cliënt te creëren, te midden van alle privatisering. ‘Gebruik je agressie goed’ was de opdracht, ‘en zet naast de overheidsrichtlijnen de richtlijnen vanuit de geneeskunde, de APA, de evidentie … Blijf daarnaast evidentie voor langdurige therapieën leveren: door die te blijven doen en intussen verder te laten evolueren zodat met specifieke interventies de behandeltijd verkort kan worden’. Een bemiddelend maar duidelijk advies. Als laatste voor de lunchpauze had Bethany Brand, professor aan de Townson Univerity, Maryland, het over de behandeling van dissociatieve stoornissen. Dissociatie leidt tot verstoringen op alle niveaus en wordt geassocieerd met complexe moeilijkheden (zoals PTSS, depressie en middelenafhankelijkheid). Het ontstaat als een ontsnappingspoging van iets waaruit ontsnappen niet mogelijk is bij een complex trauma in de kindertijd. Brand schetst het expert-consensusmodel; een dertigtal experts gaven een overzicht van de aanbevolen interventies voor elke fase. In de eerste fase van therapie staat het stabiliseren van de veiligheid, het stabiliseren/ herstellen van de therapeutische relatie, het aanleren en oefenen van grounding en psycho-educatie over de stoornis en therapie aangestipt als de belangrijkste interventies. Veel patiënten stoppen na deze fase (te ernstige problematiek of financieel te zwaar) en gaan niet naar de tweede fase van traumaverwerking en rouw. Daarin staat nog steeds veiligheid bovenaan. Het aangaan van gezonde relaties, het vergroten van affecttolerantie en impulscontrole, het stabiliseren/herstellen van de therapeutische relatie en het samenwerken met de delen maken de rest van de top vijf van aanbevolen interventies uit. Daarbij valt op dat benadrukt wordt om niet te veel met de
Congresverslagen
165 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
affecten te werken omdat dit te overweldigend kan zijn. In de derde fase (integratie) staat de coöperatie met de delen op de eerste plaats, gevolgd door het werken met de therapeutische relatie en het aanleren/oefenen van containment. Veel patiënten kunnen een gespecialiseerde behandeling echter moeilijk vinden of betalen; er zijn ook te weinig specifiek opgeleide therapeuten. Ter ondersteuning van mensen die reeds in individuele therapie zijn en hun therapeuten, hebben Brand en haar team een gratis webgebaseerde interventie ontwikkeld (www.topddstudy.com). Deze bestaat uit een 45-tal korte films (bijvoorbeeld over zelfbeschadigend gedrag) met een opdracht. Het heeft als effect dat mensen opnieuw hoop kunnen vinden en dat ze zich minder eenzaam voelen in hun problemen doordat ze deel uitmaken van een wereldwijd netwerk met honderden anderen die gelijkaardige dingen ervaren. Na een verkwikkende middagpauze bracht Annemiek van Dijke een wat chaotische presentatie over of, en hoe, cognitieve gedragstherapie bijdraagt aan verandering in de affectregulatie bij een borderlinestoornis en bij complexe PTSS. Na een uitleg over de leertheorie, concludeerde Van Dijke dat er een verschuiving van focus zou moeten zijn van ‘afleren van wat er is maar er niet hoort te zijn’ naar ‘aanleren van wat er niet is, maar zou behoren te zijn’. Via dissociatie, de ‘survival brain-dominantie’ en het ‘window of tolerance’ maakte Van Dijke de brug naar gehechtheid, maar de samenhang bleef vaag en warrig. Wel benadrukte Van Dijke dat het heel belangrijk is om transparant te zijn als therapeut. Een te neutrale gezichtsuitdrukking wordt immers als beangstigend ervaren door deze mensen, wat belemmerend werkt op de therapie. Jos van Mosel, klinisch psycholoog en psychoanalyticus, ging op een rustige en luchtige manier verder met ‘Beloofd is beloofd. Maakt de psychoanalyse zijn belofte waar?’. Hij trok met humor en scherpzinnigheid ten strijde om de evidentie van psychoanalytische therapieën te bewijzen. Ernstige en diepgewortelde problemen vereisen een langdurige en intensieve therapie. Wat is bewezen? Er zijn minder medische en psychische klachten, de persoonlijkheid is veranderd, men begrijpt meer van de kinderen, familieleden, collega’s en men wordt productiever, creatiever, heeft meer levensvreugde. Het is echter niet bewezen dat deze resultaten enkel door middel van psychoanalyse bereikt kunnen worden. Van Mosel legde er meermaals de nadruk op dat zowel na een psychotherapie, maar meer nog na een psychoanalyse, de positieve uitkomst zich nog lang doorzet na het beëindigen van de behandeling. Dit effect is vooral zichtbaar na drie jaar, en het sterkst bij een behandeling van hoge frequentie en lange duur. Er is een ontwikkeling in gang gezet die op eigen kracht verder gaat en zo zorgt voor steeds betere resultaten. Psychoanalyse is dus duurder qua behandeling, maar voor mensen met ernstige problemen is het veel effectiever op lange termijn. Daarna gaat van Mosel in op drie onderzoekers: Wilma Bucci met de multiple code theory, Mark Solms met de neuropsychoanalyse en Niek Treurniet met de analytische setting. Het geheel wordt gedemonstreerd met leuke en humoristische filmpjes, die erg duidelijk maken waarover het gaat, maar daardoor moet Van Mosel op het einde door zijn lezing racen. Kathleen Thomaes, psychiater, onderzoekt hoe psychotherapie bijdraagt aan
Heidi Deknudt Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
166
veranderingen in de hersenen bij PTSS en complexe PTSS. Bij PTSS is een verhoogde amygdalareactiviteit te zien en een verminderde reactiviteit in de prefrontale gebieden. Na exposuretherapie is er een verhoogde activiteit te zien in de prefrontale gebieden en de hippocampus. Eenzelfde resultaat is ook te zien bij EMDR. Geconcludeerd kan worden dat de emotionele lading daalt als je het werkgeheugen belast, of dat nu met oogbewegingen of een rekenoefening is. Complex trauma wordt echter meestal uitgesloten uit standaardonderzoek, juist omdat het complex is. Vandaar dat Thomaes nu bezig is met een onderzoek hiernaar. De eerste resultaten lijken uit te wijzen dat in 30-44% van de behandelingen exposure niet effectief is. Zij stelde als verder te onderzoeken hypothese dat het niet alleen belangrijk is om de angst te onderzoeken, maar ook om de woede erbij te betrekken. Als voorlaatste spreker kwam Bruce Wampold aan het woord, professor bij de Universiteit van Wisconsin-Madison in Noorwegen. In 2001 schreef hij het boek The great psychotherapy debate. Hij had het over hoe algemene factoren en specifieke protocollen samenwerken om verandering teweeg te brengen, en stelde een relatiemodel van psychotherapie voor. Psychotherapie is erg effectief – daarvoor verwees hij naar verschillende studies – het heeft geen bijwerkingen en werkt over langere tijd. Alleen is niet zo duidelijk hoe psychotherapie werkt. Initieel is er de vorming van een therapeutische band tussen de cliënt en de therapeut. Dit scannen of de therapeut betrouwbaar is of niet zorgt na de eerste en de tweede sessie voor de grootste drop-out; na de derde sessie is er een opmerkelijke verandering en is er sprake van actueel engagement. Daarna zijn er drie wegen naar een betere levenskwaliteit en vermindering van de symptomen. De eerste weg is die van een authentieke, overdrachtsvrije relatie; de drie basisvoorwaarden (empathie, positieve aanvaarding en authenticiteit) zijn extreem belangrijk als algemene factoren. De tweede weg is die van het creëren van verwachtingen door het geven van uitleg en de kracht van placebo; de effecten hiervan zijn in onderzoek aangetoond. De laatste weg zijn de taken, doelen en de therapeutische acties. Hierover bestaat nog veel debat. Er zijn geen behandelverschillen te vinden tussen de verschillende benaderingen bij depressie, PTSS (dit in tegenspraak tot de lezing van Thomaes), alcoholverslaving, paniek- of angststoornis en een persoonlijkheidsstoornis (voor het grootste deel). Maar specifieke behandelingen werken beter dan ondersteunende therapie of ongerichte behandeling (bijvoorbeeld psychoanalyse, dit in tegenspraak tot Van Mosel). Uit het onderzoek van Jacobson e.a. blijkt zelfs dat de cognitieve componenten van de cognitieve therapie ook niet noodzakelijk zijn. Uit een ander onderzoek naar placebocondities blijkt dat de beste psychiaters betere resultaten hebben met placebo’s dan de slechtste psychiaters met antidepressiva. Wampold stelde zich hierbij dan de vraag waarom de farmaceutische industrie dan wel biljoenen dollars winst maakt. Uit meta-onderzoek blijkt dat een effectieve therapeut iemand is die: verbaal vlot is, met een positieve interpersoonlijke perceptie, affectieve modulatie en expressiviteit, warmte en acceptatie; die de focus op de ander gericht houdt; de mogelijkheid heeft om met een grote variëteit aan
Congresverslagen
167 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
mensen een alliantie aan te gaan en ten slotte iemand die probeert beter in zijn vak te worden door bijscholingen en intervisies. Als laatste kwam uiteindelijk Nel Draijer zelf aan het woord over 120 jaar ideeën over de behandeling van seksuele traumatisering. In de jaren tachtig werd er fluisterend tot niet over seksueel misbruik gesproken, men had geen idee hoe vaak het voorkwam, in welke gezinnen, wat de gevolgen waren … In 1983 kreeg Draijer dan de leiding over een landelijk onderzoek. Het woord ‘seksueel misbruik’ was zelfs vrijwel niet bestaand. Doorheen een moeilijk parcours is er toch erkenning gekomen voor het werkelijke bestaan van seksueel misbruik en de negatieve impact ervan op de ontwikkeling van de kinderen die het ondergaan (hebben). Momenteel zijn er op Google 12.000 hits op de zoekterm child abuse. Toch betreurt Draijer het dat de aandacht vooral is uitgegaan naar het trauma van het misbruik en minder naar de emotionele verwaarlozing, die zij nochtans als belangrijkste factor voor de ontwikkeling van het kind had beschreven in haar onderzoek. En toen was de dag weer om … Een boeiend symposium, waarvan de hartelijke sfeer bijbleef!
