Náhrada funkce ledvin u kriticky nemocných: co často opomíjíme aneb jaké si může vzít intenzivista poučení od nefrologa Doc. MUDr. Aleš Kroužecký, Ph.D. JIP I. interní klinika LFUK a FN Plzeň
[email protected]
RRT
JIP
Témata přednášky
Účinnost IHD a základní prostředky k jejímu ovlivnění
Možnosti vedení IHD vedoucí k lepší hemodynamické stabilitě během procedury.
Některé možnosti nastavení přístrojů IHD, které možná neznáme.
Účinnost IHD, jak ji ovlivnit?
Účinnost IHD, jak ji ovlivnit?
Kt/V
Kxt V K t V
urea v krvi po IHD Kt/V = - ln urea v krvi před IHD
= clearance dialyzátoru = délka dialýzy = distribuční objem močoviny
Parametr K – clearance dialyzátoru
množství látky odstraněné z krve za jednotku času
Pokud mám dialyzátor z daného materiálu, tak K v praxi mohu ovlivnit (alespoň pro malé molekuly): – –
Manipulací s krevním průtokem (Qb) Výběrem plochy dialyzátoru
Paramater K- úloha krevního průtoku (Qb)
pohybuje se u IHD mezi 150 – 400 ml/min Ovlivnit jej může: –
špatné nastavení (od úvodu je volen nízký Qb)
–
zapomenutí ze startu procedury (časté!) obava ze špatné HD tolerance (neopodstatněná) zvyk z kontinuálních metod
malfunkce katetru
volba nevhodného katetru nevhodné umístění, neklid nemocného trombóza katetru Cave recirkulace při „obrácení konců“
Paramater K- úloha krevního průtoku (Qb)
čím vyšší krevní průtok, tím je i nižší riziko vysrážení krve v EEC: – –
tím méně vysrážených kapilár v dialyzátoru, tím vyšší efektivita procedury (Kt/V) menší potřeba antikoagulancií
naopak opakovaně snížení Qb či jeho zástavy vedou ke snížení efektivity procedury a vysokému riziku sražení. –
v tomto směru je veledůležitá role sestry- její reakční čas na problém, reference lékaři…
Parametr K – úloha plochy dialyzátoru
K dispozici dialyzátory mezi 0.8 a 2.1 m2 Zjednodušeně řečeno čím větší plocha, tím větší K. Ale: – – –
k využití plochy musí být dostatečný krev.průtok! čím větší plocha, tím větší náplň mimotělního okruhu krví čím větší plocha, tím větší aktivace koagulace (a tak větší riziko sražení krve)
plocha může být významně ovlivněna vysrážením části dialyzátoru-úloha antikoagulace a Qb
Parametr t – úloha trvání IHD
Obvykle 3 – 6 h obecně čím delší procedura, tím větší Kt/V efektivní trvání může být významně ovlivněno opakovanými zastaveními pumpy pro neklid, technické obtíže na druhou stranu s délkou IHD narůstá doba, po kterou je třeba antikoagulovat
Parametr V – úloha velikosti nemocného
distribuční objem močoviny (resp. celková tělesná voda). Je dán velikostí pacienta.
Je důležité, abychom si uvědomili, že velký pacient potřebuje jinak nastavenou dialýzu než pacient drobný, abychom dosáhli stejného Kt/V. Jinými slovy- není vhodné používat stejnou preskripci dialýzy pro všechny, preskripci je nutné individualizovat!
Shrnutí – jak zefektivnit IHD u kriticky nemocných? Trvání
Plocha dialyzátoru
Velikost nemocného Krevní průtok
Lze snížit pravděpodobnost hypotenze během IHD ? MAP Cévní rezistence
Srdeč.výdej
Tep.objem Srd.frekvence I.V. náplň
Inotropie
Jak ovlivnit cévní rezistenci? Teplotou dialyzačního roztoku.
Jednoduché pravidlo: –
Ohřátí nemocného (i malé) = vazodilatace = pokles tlaku či špatná tolerance UF
–
Ochlazení nemocného (i malé) = vazokonstrikce = udržení tlaku i při UF
Jak ovlivnit cévní rezistenci? Ochlazení dialyzačního roztoku.
- 1.3ºC
Jak ovlivnit cévní rezistenci? Blood Temperature Monitor (BTM) Řízení teploty pacienta
Změna teploty dialyzátu
Kontin.měření teploty krve na arteriální a venózní lince
Jak ovlivnit cévní rezistenci? Bez sofistikovaných technologií?
Na JIP lze běžně snížit teplotu dialyzačního roztoku na 35 - 36º C (přednastaveno 37 º C)
Ale cave u horečnatých pacientů- může navodit třesavku. Pak často spekulace o možném katetrovém infektu.
Jak ovlivnit nízkou i.v. náplň ?
Příčiny nedostatečné i.v. náplně během procedury:
Refill
– – – – –
Primárně hypovolemický nemocný Cílová UF je příliš velká Ultrafiltrace je příliš rychlá Pokles osmolality plazmy (pokles urey, pokles Na, hypoproteinémie) Narušení integrity kapilár v rámci kritického onemocnění
UF
Jak ovlivnit nízkou i.v. náplň ?
Správné vyhodnocení volémie před IHD. Správné vyhodnocení cíle UF a event. přehodnocení během IHD. Rozložení UF o delšího intervalu (např. 4 na 6 h), event. zvýšení frekv. IHD procedur Izolovaná UF Profilování Na (a UF) Použití blood volume monitoru.
Izolovaná UF Pouze UF
UF + dialýza UF 1000 ml/h
UF 300 ml/h
1- 3 hodiny
2- 5 hodin
Profilování koncentrace Na v dial.roztoku
Na v dialyzač.roztoku
153
(mmol/l)
140
UF
800
(ml/h)
300 Trvání dialýzy
Trvání dialýzy
UF
Dialyzátor
Blood volume control
BVM – monitorace HTK HTK UF
Shrnutí – jak učinit IHD lépe hemodynamicky tolerovanou ?
Chladný dialyzační roztok Izolovaná UF Prodloužení procedury Profilování sodíku a UF BTM – blood temperature monitor BVM - blood volume monitor
Shrnutí – jak učinit IHD lépe hemodynamicky tolerovanou ?
Chladný dialyzační roztok Izolovaná UF Prodloužení procedury Profilování sodíku a UF BTM Blood volume monitoring
Intenzivista
Některé možnosti nastavení přístrojů IHD, které možná neznáme
Nastavení Na (normál 140 mmol/l) – –
Korekce těžké hyponatrémie s rizikem pontinní myelinolýzy Korekce těžké hypernetrémie s rizikem otoku mozku
Nastavení bikarbonátu (normál 32 mmol/l) – –
Korekce výrazné metabolické acidózy Snížení bikarbonátu při aplikaci citrátové antikoagulace
Děkuji za pozornost