Náhrada funkce ledvin u kriticky nemocných: co často opomíjíme aneb jaké si může vzít intenzivista poučení od nefrologa

Náhrada funkce ledvin u kriticky nemocných: co často opomíjíme aneb jaké si může vzít intenzivista poučení od nefrologa Doc. MUDr. Aleš Kroužecký, Ph.D. JIP I. interní klinika LFUK a FN Plzeň [email protected]

RRT

JIP

Témata přednášky 

Účinnost IHD a základní prostředky k jejímu ovlivnění



Možnosti vedení IHD vedoucí k lepší hemodynamické stabilitě během procedury.



Některé možnosti nastavení přístrojů IHD, které možná neznáme.

Účinnost IHD, jak ji ovlivnit?

Účinnost IHD, jak ji ovlivnit?

Kt/V

Kxt V K t V

urea v krvi po IHD Kt/V = - ln urea v krvi před IHD

= clearance dialyzátoru = délka dialýzy = distribuční objem močoviny

Parametr K – clearance dialyzátoru 

množství látky odstraněné z krve za jednotku času



Pokud mám dialyzátor z daného materiálu, tak K v praxi mohu ovlivnit (alespoň pro malé molekuly): – –

Manipulací s krevním průtokem (Qb) Výběrem plochy dialyzátoru

Paramater K- úloha krevního průtoku (Qb)  

pohybuje se u IHD mezi 150 – 400 ml/min Ovlivnit jej může: –

špatné nastavení (od úvodu je volen nízký Qb)   

–

zapomenutí ze startu procedury (časté!) obava ze špatné HD tolerance (neopodstatněná) zvyk z kontinuálních metod

malfunkce katetru    

volba nevhodného katetru nevhodné umístění, neklid nemocného trombóza katetru Cave recirkulace při „obrácení konců“

Paramater K- úloha krevního průtoku (Qb) 

čím vyšší krevní průtok, tím je i nižší riziko vysrážení krve v EEC: – –



tím méně vysrážených kapilár v dialyzátoru, tím vyšší efektivita procedury (Kt/V) menší potřeba antikoagulancií

naopak opakovaně snížení Qb či jeho zástavy vedou ke snížení efektivity procedury a vysokému riziku sražení. –

v tomto směru je veledůležitá role sestry- její reakční čas na problém, reference lékaři…

Parametr K – úloha plochy dialyzátoru  

K dispozici dialyzátory mezi 0.8 a 2.1 m2 Zjednodušeně řečeno čím větší plocha, tím větší K. Ale: – – –



k využití plochy musí být dostatečný krev.průtok! čím větší plocha, tím větší náplň mimotělního okruhu krví čím větší plocha, tím větší aktivace koagulace (a tak větší riziko sražení krve)

plocha může být významně ovlivněna vysrážením části dialyzátoru-úloha antikoagulace a Qb

Parametr t – úloha trvání IHD  





Obvykle 3 – 6 h obecně čím delší procedura, tím větší Kt/V efektivní trvání může být významně ovlivněno opakovanými zastaveními pumpy pro neklid, technické obtíže na druhou stranu s délkou IHD narůstá doba, po kterou je třeba antikoagulovat

Parametr V – úloha velikosti nemocného 

distribuční objem močoviny (resp. celková tělesná voda). Je dán velikostí pacienta.



Je důležité, abychom si uvědomili, že velký pacient potřebuje jinak nastavenou dialýzu než pacient drobný, abychom dosáhli stejného Kt/V. Jinými slovy- není vhodné používat stejnou preskripci dialýzy pro všechny, preskripci je nutné individualizovat!

Shrnutí – jak zefektivnit IHD u kriticky nemocných? Trvání

Plocha dialyzátoru

Velikost nemocného Krevní průtok

Lze snížit pravděpodobnost hypotenze během IHD ? MAP Cévní rezistence

Srdeč.výdej

Tep.objem Srd.frekvence I.V. náplň

Inotropie

Jak ovlivnit cévní rezistenci? Teplotou dialyzačního roztoku. 

Jednoduché pravidlo: –

Ohřátí nemocného (i malé) = vazodilatace = pokles tlaku či špatná tolerance UF

–

Ochlazení nemocného (i malé) = vazokonstrikce = udržení tlaku i při UF

Jak ovlivnit cévní rezistenci? Ochlazení dialyzačního roztoku.

- 1.3ºC

Jak ovlivnit cévní rezistenci? Blood Temperature Monitor (BTM) Řízení teploty pacienta

Změna teploty dialyzátu

Kontin.měření teploty krve na arteriální a venózní lince

Jak ovlivnit cévní rezistenci? Bez sofistikovaných technologií? 

Na JIP lze běžně snížit teplotu dialyzačního roztoku na 35 - 36º C (přednastaveno 37 º C)



Ale cave u horečnatých pacientů- může navodit třesavku. Pak často spekulace o možném katetrovém infektu.

Jak ovlivnit nízkou i.v. náplň ? 

Příčiny nedostatečné i.v. náplně během procedury:

Refill

– – – – –

Primárně hypovolemický nemocný Cílová UF je příliš velká Ultrafiltrace je příliš rychlá Pokles osmolality plazmy (pokles urey, pokles Na, hypoproteinémie) Narušení integrity kapilár v rámci kritického onemocnění

UF

Jak ovlivnit nízkou i.v. náplň ?      

Správné vyhodnocení volémie před IHD. Správné vyhodnocení cíle UF a event. přehodnocení během IHD. Rozložení UF o delšího intervalu (např. 4 na 6 h), event. zvýšení frekv. IHD procedur Izolovaná UF Profilování Na (a UF) Použití blood volume monitoru.

Izolovaná UF Pouze UF

UF + dialýza UF 1000 ml/h

UF 300 ml/h

1- 3 hodiny

2- 5 hodin

Profilování koncentrace Na v dial.roztoku

Na v dialyzač.roztoku

153

(mmol/l)

140

UF

800

(ml/h)

300 Trvání dialýzy

Trvání dialýzy

UF

Dialyzátor

Blood volume control

BVM – monitorace HTK  HTK   UF

Shrnutí – jak učinit IHD lépe hemodynamicky tolerovanou ?



  

 

Chladný dialyzační roztok Izolovaná UF Prodloužení procedury Profilování sodíku a UF BTM – blood temperature monitor BVM - blood volume monitor

Shrnutí – jak učinit IHD lépe hemodynamicky tolerovanou ? 

  

 

Chladný dialyzační roztok Izolovaná UF Prodloužení procedury Profilování sodíku a UF BTM Blood volume monitoring

Intenzivista

Některé možnosti nastavení přístrojů IHD, které možná neznáme 

Nastavení Na (normál 140 mmol/l) – –



Korekce těžké hyponatrémie s rizikem pontinní myelinolýzy Korekce těžké hypernetrémie s rizikem otoku mozku

Nastavení bikarbonátu (normál 32 mmol/l) – –

Korekce výrazné metabolické acidózy Snížení bikarbonátu při aplikaci citrátové antikoagulace

Děkuji za pozornost