Naar gestructureerd en met de patiënt gestuurd (cardio)vasculair risicomanagement
Prof. dr. Cor Spreeuwenberg Voorzitter Platform Vitale Vaten Lid coördinatiecommissie zorgstandaarden ZonMw Voorzitter ontwikkelgroep zorgmodule palliatiieve zorg
Waarover gaat deze presentatie? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Waarom zorgstandaarden en individueel zorgplan? De kern van chronische zorg Algemene t.o.v. specifieke aanpak De kern in één blik: het Chronic Care Model Zorgstandaarden Zorgstandaard vrm Enkele aandachtspunten
Waarom zorgstandaarden? Zijn richtlijnen/NHG standaarden dan niet voldoende? (Monique Heijmans, Liesbeth Vredeling, Yvonne Bunnik, resultaten PACIC, ZonMw 12 april 2011)
•
helft chronisch zieken heeft vier of meer zorgverleners
•
54% van de patiënten zegt dat zorgverleners niet op de hoogte zijn van elkaars afspraken
•
38% zegt elke keer alles weer opnieuw te moeten vertellen
•
44% merkt dat rekening wordt gehouden met hun wensen
•
samen doelen stellen en follow-up scoren het laagst in de PACIC
•
tussen 2002-9 is samenwerking en afstemming nauwelijks verbeterd
•
veel chronisch zieken merken nog weinig van programmatische zorg: individueel zorgplan is onbekend
-> Richtlijnen gaan niet over structuur en sturing met en door de patiënt
Belangrijke omgevingsfactoren • Meer aandacht voor nieuwe aspecten van kwaliteit - betrokkenheid patiënt en voorwaarden daarvoor - multidisciplinaire richtlijnen, transmurale afspraken - samenhang met organisatie en randvoorwaarden - kwaliteit vs kosten (zie Pompe en Fabry)
• • • • • •
Samenhang tussen preventie, behandeling en zorg Toenemende en indringender rol zorgverzekeraars Complexer wordende financiering (DBC, Nza etc.) Veranderingen in eerste lijn, zoals zorggroepen Steeds meer ‘monkeys’ die over de schouder meekijken Oprichting Kwaliteitsinstuut/ Nederlands Zorginstituut
De patiënt: Staat de klant wel centraal? Lijkt vanzelfsprekend!!, mits ………. gemotiveerd ………..niet rokend ………..ongevaarlijk sportend ………..gewicht met QI tussen 20 en 25 ………..veilig vrijend ………..doen wat de dokter heeft voorgeschreven ………..zelf (ver)zorgend ………..zwanger voor 35 jaar ………..risico’s mijdend ………..matig in zijn/haar wensen ………..snel weer aan het werk Dus……
Shared decision making
Context patient
Context zorgverlener
Zorgverlener en Patiënt: Van Duel naar duet
• strijd om macht • ongelijke winst • paternalisme
• samenwerking • fine-tuning • wederzijdse participatie
Waartoe partnership? • • • •
recht doen aan eigenheid en autonomie patient optimalisering functioneren en kwaliteit van leven eigen kunnen maken van proces en uitkomsten maar............ vaak kan de patient dat niet alleen
• gegeven: - de realiteit van de toestand van betrokkene - het praktisch en maatschappelijk haalbare - de stand van wetenschap - de beschikbaarheid van middelen en technologie
Hoe partnership realiseren? 1/ ondersteunen van zelfmanagement - motiveren en activeren - voorlichten en instrueren - d..m.v. individueel zorgplan en technologie 2/ beslissingsondersteuning zorgverleners - richtlijnen en protocollen -> deskundige zorgverleners 3/ goede organisatie - heldere taakverdeling en afspraken - vaste aanspreekbare persoon vanuit zorgnetwerk 4/ toegankelijk elektronisch dossier 5/ heldere structuur gezondheidszorg 6/ randvoorwaarden : wet- en regelgeving, scholing en financiering
CHRONIC CARE MODEL (WHO, Wagner) Maatschappij Beleid en middelen
Geïnformeerde, geactiveerde patiënt
Gezondheidszorgsysteem Zorgorganisaties ZelfZorgBesluitmanage- proces vorming ment
Productieve Interacties
Klinische informatiesystemen
Voorbereid, pro-actief team van zorgverleners
Verbeterde uitkomsten
Hoe om te gaan met woud aan zorgverleners? Centrale zorgverlener
• • • • • • • • •
hét aanspreekpunt voor patiënt en behandelteam eerst aanspreekbare inhoudelijke zorgverlener front-office en coördinatie naar practice-team ondersteunt zelfmanagement ziet toe dat afspraken aansluiten op behoeften/wensen patiënt centrale rol in totstandkoming en naleving individuele zorgplan geschoold, deskundig en vaardig in inhoud en organisatie communicatie vaardigheden en in staat in team te werken verwijst zo nodig naar gespecialiseerde zorgverlener(s)
De centrale zorgverlener: - de eerstverantwoordelijke - naast case-manager ook zorgverlener
Hoe afspraken met patiënt vast te leggen? Individueel zorgplan
• • • • •
product van patiënt en zorgverlener bevat doelen en werkwijze zorg voor korte en lange termijn legt vast wie welke taken verricht prioriteert de doelen en werkwijze ook aandacht voor sociale factoren, inclusief arbeid
Samenvattend: Tango-partners: kern van de zorgverlening
Geïnformeerde, geactiveerde patiënt
Productieve Interacties
Voorbereid, deskundig en pro-actief team zorgverleners
Verbeterd functioneren Verbeterd kwaliteit van leven
Zorgstandaard?: principe
Combinatie van: het wat uit de richtlijnen en het hoe •
Evidence based richtlijnen
•
Patiëntenperspectief
•
Practice based inzichten mbt organisatie van zorg
Zorgstandaard
Inhoud zorgstandaard • • • • • • • •
gebaseerd op Chronic Care Model primair bedoeld voor patiënt en zorgverleners complementair aan bestaande richtlijnen uitwerking naar toepassing (inhoud, structuur, organisatie) geeft aan wat specifiek en generiek is kent zorgverleners- en patiëntenversie bevat set indicatoren over kwaliteit van kern van de zorgverlening kan dienen als basis voor tariefsonderhandelingen
Verband tussen standaarden Waarom de keuze voor een ‘meta zorgstandaard’?
• • • • • •
eensluidende boodschap voor alle chronische aandoeningen de huidige zorgstandaarden verschillen op diverse fronten kaderstellend model: meer uniformiteit en gemakkelijkere afstemming kader biedt ruimte voor lokale variatie en ontwikkeling kader maakt gerichte financiering (DBC, koptarief) mogelijk stapeling financiering zorgstandaarden moet worden voorkomen (vrm <-> diabetes <-> COPD)
16
Model zorgstandaarden Preventie
1
Ziekte specifiek
Diagnose
Ziekte specifiek
Behandeling
Ziekte specifiek
2
Generieke componenten (zorgmodules)
3
Organisatie
4
Kwaliteitsindicatoren
Begeleiding, verzorging monitoring
Ziekte specifiek
Generieke modules in de zorgstandaarden Generieke module
Ziektespecifieke additie(s) *
Informatie, voorlichting & bevordering van zelfmanagement
Ziektespecifieke additie(s)
Bewegen
Ziektespecifieke additie(s)
Ziektespecifieke additie(s)
Ziektespecifieke additie(s)
Voeding & dieet
Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s)
Stoppen met roken (tabaksverslaving)
Ziektespecifieke additie(s)
Laatste levensfase & palliatieve zorg
Ziektespecifieke additie(s)
(andere generieke modules)
Ziektespecifieke additie(s)
Ziektespecifieke additie(s)
Ziektespecifieke additie(s)
Ziektespecifieke additie(s)
Individueel (individu-gerichte preventie en zorg)
18
Van richtlijn naar Individueel zorgplan Richtlijn/NHG-standaard
Zorgstandaard
Diagnose
Specifiek/Generiek
Zorgprogramma
Gezondheidsprobleem
Individueel Zorgplan
Individuele zorgvraag
Wetensch. Vereniging(en)
Ontwikkelgroep
Zorggroep/Zorgverlener
Patient/Client
Waarom een Zorgstandaard Vasculair risicomanagement?
• HVZ nog steeds de grootste doodsoorzaak sterfte sinds 1970 gehalveerd (CBS) toch in 2010 ruim 39.000 sterfgevallen sterfte bij vrouwen hoger dan bij mannen • naar schatting 1 miljoen hart-en vaatpatiënten - verwachting voor 2020: 1,3 miljoen • verwevenheid met diabetes mellitus, lipidenstoornissen, neurologische vaatstoornissen, nierziekten etc.
Bron: Hartstichting
Zorgstandaard vasculair risicomanagement Doel:
• bevorderen van een patiëntgericht, eenduidig, optimaal en multidisciplinair beleid • bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten of met een atherosclerotisch event in de anamnese • gericht op vermindering van de risico’s Kenmerken: •
versie voor patiënten en zorgverleners
•
domeinen doorbrekend en verbindend
•
functioneel omschrijvend
•
Chronic Care Model als kader
Enkele aandachtspunten • • • • • • • •
zorgstandaard begint met vaststelling verhoogd risico gaat over noodzaak van individuele geindiceerde preventie (zvw) verhoogd risico: SCORE + evt. HVZ, DM, RA etc beschrijving goede zorg houdt niet in dat alles is verzekerd geen stapeling zorgstandaarden (intra- extramuraal / vrm, DM, COPD) clustering van zorgstandaarden noodzakelijk, bijv: cardiometabool leeftijdslimiet (75?) aan zorgstandaarden? : zie rood van risicotabel niet in zorgstandaard betekent niet dat iemand geen recht heeft op zorg ( bijvoorbeeld: jonge roker) • zorgstandaarden meer dan huisartsenzorg • 2013: aan model CPZ en richtlijn cvrm aangepaste zorgstandaard
Is er wel voldoende evidence? resultaten van RCT’s en meta-analyses van CCM
• • • •
19/20 studies gericht op zelfmanagement positieve uitkomsten Hoe meer domeinen CCM betrokken, hoe sterker effect Intrinsieke motivatie zorgverleners beinvloedt effecten sterk Duidelijke effecten op kwaliteit, niet op kosteneffectiviteit: ‘some evidence that improved diseasse control can reduce cost, especially for heart disease and uncontrolled diabetes’
Zorginnovaties hebben het karakter van een Echternachse processie
