Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM :…………………………………
NAAM : ………………………………………………………………………………………………………… Hoe gaat het met U ?
zeer goed
goed
min of meer
slecht
zeer slecht
Verbetering sinds de laatste consultatie ? …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Klachten ? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Sinds de laatste consultatie : Heeft U ondergaan: Als ja, de welke en wanneer ?
Heelkundige ingreep ?
………………………… …………………………
accident ?
………………… …………………
Zware stress toestanden ?
……………………….. ………………………..
Uw huidige behandeling (in de laatste weken) ? : Hormonen : 1. Schildklier ? 2. Vrouwelijke? 3. Mannelijke ? 4. Hydrocortisone (of derivaat) ? 5. Andere ?
Vitaminen/mineralen/oligo-elementen: - …………………………………… - …………………………………… - …………………………………… - …………………………………… Andere behandelingen ? y neen y ja - de welke ?
PRODUKT …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………… …...……………………………… ……..……………………………… …
Dosage per dag
……………………… ……………..……… ……………………… ……..……………… …………………….. ……………………… ……………..……… ………………………
……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..
…………………. ……….…………. …………………… …..……………
…………………………………..… ………………………………..…… ……………………………..……… …………………………………….
…………………. ……….…………. …………………… …..……………
Uw huidige gezondheidstoestand? Vul de hokjes in die het best passen bij uw huidige gezondheidstoestand (slechts één hokje aanduiden aub) (Als U weinig tijd hebt, antwoordt ten minste op de vet gedrukte vragen) Neen
Kies slechts één antwoord a.u.b.
Nooit
I.
Schildklierhormonen :
1.
Kouwelijkheid ? Koude voeten ? Vermoeidheid s’morgens Depressief ? Traag (vertraagd) Hoofdpijn ? Gezwollen oogleden s’morgens ? Gezwollen handen en voeten Moeilijke stoelgang? Spierkrampen aan de voeten / kuiten s’nachts? Stijve gewrichten s’morgens bij het opstaan? Droge huid ? Diffuus haaruitval ? Verkoudheden ? Keelpijn ?
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
0
Weinig Soms
±
Middelmatig Regelmatig
+
++
Veel Dikwijls
Zeer veel
+++
--------------------------------------------------------------------------------------------
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Snelle hartkloppingen ? Abnormale zenuwachtigheid (+ innerlijk daveren)? Te veel warmte gevoel? Veel zweten op het lichaam ? Te veel dorst ? Te veel honger ? Vermagering ? Beven van de vingers?
II.
Cortisol
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Slechte weerstand tegen stress? Abnormale vermoeidheid bij stress Lage bloeddruk ? Duizeligheid en draainissen ? Wazig hoofd ? Flauwte aanvallen in de dag ? Drang naar zoet? Drang naar zout? Slechte eetlust ? Allergiën ? Asthma ? Pijnlijke gewichten ter hoogte van - bovenste ledematen : waar ? ………………………. - onderste ledematen : waar? ……………………..…..
--------------------------------------------------------------------------------------------
1. 2. 3.
Opgeblazen gezicht (zoals een maan) ? Euforisch ? Sterke agitatie ?
Altijd
III.
DHEA
1.
Beharing thv. armpitten en op de pubis?
--------------------------------------------------------------------------------------------
IV.
Aldosterone
1. 2. 3. 4.
Beter in liggende positie ? Vlug wateren na inname van water(vocht) ? Gezwollen voeten Hoge bloeddruk?
--------------------------------------------------------------------------------------------
V.
Geslachtshormonen
1. 2.
Constante vermoeidheid (de hele dag) ? Gerimpelde huid : - thv ogen ? - thv handpalmen ? Warmte opwellingen? Nachtelijk zweten ? Vlug kortademig bij een inspanning ? Pijn in de hartstreek bij een lichamelijke inspanning of stress ?
3. 4. 5.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -VI.
Mannelijke hormonen 1. 2. 3.
Gemakkelijk blauwe plekken ? Verminderde spierkracht ? Voor de volwassenen - geslachtsdrift - sexuele potentie ?
--------------------------------------------------------------------------------------------
1. 2. 3. 4. 5.
Te aggressief ? Te vette huid ? Te vettig haar ? Acne (puisten) ? Te veel lichaamsbeharing?
--------------------------------------------------------------------------------------------
VII.
Oestrogenen / Vrouwelijke hormonen
1.
Haarverlies Op het bovenste van het hoofd ? Droge sluimvliezen thv ogen Voor de dames : - zakkende borsten ? - droge vaginale slijmvliezen ? - te veel lichaam beharing? - Heeft U nog uw maandstonden ? - onregelmatige menstruele cyclussen ?
2.
ja neen neen te korte cyclussen te lange cyclussen (27-31 d.) (26 d of minder) (32 d of meer)
- pijnlijke maandstonden met hevige krampen ? - depressie vóór de maandstonden ? --------------------------------------------------------------------------------------------
VIII.
Progesterone - constant pijnlijke maandstonden ? - overvloedig bloedverlies ? - pijnlijke opgezwollen borsten vóór de maandstonden ? - nerveus, prikkelbaar, angstig ?
--------------------------------------------------------------------------------------------
IX.
Melatonine
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Lichte, angstige, geagiteerde slaap ? Moeilijkheden om te slapen ? Te veel piekeren s’nachts? Nood aan slaap ? Te diepe slaap & te lange ? Diepe slaap geduurende 3 – 4 uur, dan te vroeg wakker s’morgens met een zwaar hoofd ?
I.
Groeihormoon
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Fijn haar of fijner dan vroeger ? Dunere huid ? Hangende wangen ? Terugtrekkend tandvlees ? Ingezakte lichaam ? Pijn laag in de rug ? Hangende buik ? Hangende binnenste van de dijen ? Cellulitis op de benen ? Verminderde kwaliteit van het leven ? Vlug moe bij inspanningen ? Slechte recuperatie na een inspanning ? Te emotioneel geladen ? Constante angst ? Neiging om U sociaal af te zonderen ? Weinig eetlust voor vlees ?
--------------------------------------------------------------------------------------------
1. 2. 3.
Gezwollen voeten ? Te gespierd lichaam ? Tintelingen in de vingers ?
Voeding : Beslagen tong ? Spijsverteringsproblemen ? Opgezwollen bovenbuik ? Opgezwollen onderbuik ? Waterige stoelgang ? Moeilijke stoelgang ?
Wat eet U ? S’morgens
Fruit
Vlees (bacon,…) + Eieren Charcuterie
Kaas
Yogurt
Rijstkoeken
Craquotten Brood
Corn Flakes
Muesli
Water
Fruitsap - vers - in doos
Koffie Thee
Melk
Andere :
Om 11 uur :
Fruit ? Zoet ? Deegwaren of graanprodukten ?
Om 16 uur:
S’middag en s’avonds :
Salade
Vlees Vis
Brood (sandwiches)
Rijst
Kaas
Hoeveelheid per dag (in liter) Koffie Thee
Wijn Bier Sterke alcohol
Pasta
Charcuterie
Aardappelen
Fruit
