Standaard vragenlijst Vasculaire Poli Rode Kruis Ziekenhuis
Wij verzoeken u deze lijst zo goed mogelijk in te vullen, teneinde uw bezoek aan de Vasculaire polikliniek van het RKZ zo goed mogelijk te laten verlopen. - Indien van toepassing het hokje aankruisen - Na het invullen kunt u de lijst versturen in de bijgeleverde envelop. Datum: …………………………………………………… Naam arts : ……………………………………………….. (wilt u dit thuis en zo volledig mogelijk invullen, indien er vragen onduidelijk zijn, dan kan de arts het samen met u aanvullen)
1.
PERSOONLIJKE GEGEVENS
De gegevens van deze vragenlijst zijn vertrouwelijk Naam en voornamen: ………………………………………………………… M/V Geboortedatum: …………………………………………………Leeftijd: ……jaar Beroep: …………………………………………………………………………….. Afkomst:
West-Europees (kaukasisch) Zuid-Amerika (indiaans)
Aziatisch Negroide Noord Canada (nordic)
Door wie bent u verwezen: huisarts of specialist? .......................................................................... Reden van verwijzing: na hartinfarct, angina pectoris, herseninfarct, TIA, etalage benen (secundaire preventie), hypertensie, diabetes mellitus, familiaire hypercholesterolemie met/zonder bekende mutatie of een te hoog cholesterol of te hoge triglyceriden (omcircelen), of … ........................................... ...................... Hoogste gemeten cholesterol ooit? ................................................................................................. Huidige klachten: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 2.
GEBRUIK VAN MEDICIJNEN
Gebruikt u medicijnen JA / NEE (denk ook aan de anticonceptie pil, thrombosedienst en pijnstillers) Naam medicijnen:
Aantal per dag:
Sterkte (mg): Sinds wanneer?
………………… ……………… …………… ..................................................................................... ………………… ……………… …………… ..................................................................................... ………………… ……………… …………… ..................................................................................... ………………… ……………… …………… ..................................................................................... ………………… ……………… …………… ..................................................................................... ………………… ……………… …………… .....................................................................................
ALLERGIEËN: ………………… ……………… …………… ............................................................ Bijwerkingen geneesmiddelen/ intoleranties………………… ……………… …………… ............... 3.
EERDER DOORGEMAAKTE ZIEKTEN OF OPERATIES
Bent u ooit behandeld voor een ziekte?
JA / NEE
Zo ja, welke aandoeningen zijn er toen vastgesteld? ..................................................................... WANNEER?
WELKE?
Suikerziekte (zo ja: insuline ?) ......................................................................................................... Hartziekte/hartinfarct........................................................................................................................ Beroerte ........ .................................................................................................................................. Hoge bloeddruk................................................................................................................................ Etalagebenen .................................................................................................................................. Longziekte..... .................................................................................................................................. Trombosebeen of longembolie ........................................................................................................ Nierziekte ...... .................................................................................................................................. Maag- /darmziekte ........................................................................................................................... Leverziekte.... .................................................................................................................................. Galstenen...... .................................................................................................................................. Schildklierziekte ............................................................................................................................... Bent u zwanger of heeft u een actieve kinderwens ........................................................................ Andere, hierboven niet genoemde ziekten .....................................................................................
Operaties
Bypass operatie hart- / bloedvaten jaar
Ziekenhuis:
Dotter / ballon dilatatie hart- / bloedvaten jaar
Ziekenhuis:
Buikslagader operatie (aneurysma) jaar
Ziekenhuis:
Dotter / bypass operatie beenvaten jaar
Ziekenhuis:
Halsslagaderoperatie jaar
Ziekenhuis:
Dokters waar u nu onder behandeling bent ______________________
afdeling_________________
ziekenhuis_________________
______________________
afdeling_________________
ziekenhuis_________________
4.
DIEET, GENOTSMIDDELEN EN SPORT
Gebruikt u een dieet?
JA / NEE
Cholesterol- en vetbeperkt?
JA / NEE
Zoutarm?
JA / NEE
Vermageringsdieet?
JA / NEE
Werd dit voorgeschreven door een diëtiste?
JA / NEE
Zo ja, wanneer? ........................................................................... Rookt u?........
JA / NEE
Zo ja, sinds wanneer?.................................................................................................. Wat rookt u? . .............................................................................................................. Hoeveel ongeveer per dag? ....................................................................................... Hebt u gerookt?
Als u gestopt bent, wanneer? ......................................................
Gebruikt u alcohol?
JA / NEE
Zo ja, welke soorten? .................................................................................................. Hoeveel glazen gemiddeld per dag? ........................................... Gebruikt u: XTC, heroïne, cannabis, cocaïne?
JA / NEE
Gebruikt u: koffie?
JA / NEE
Consumpties per dag:…………..
Gebruikt u: drop/zoethoutproducten?
JA / NEE
Voorbeelden: bepaalde theesoorten (zoethoutthee, sterrenmix, kruidenmix), pruimtabak, drop, salmiac, TicTac, Fishermans Friends, Anti-hoest pastilles, Wine Gums, Belgische bieren (sommige), kauwgum (sommige) Hoeveel ongeveer?……………..
Doet u aan lichaamsbeweging om uw conditie te verbeteren?
JA / NEE
Zo nee, ga door naar de volgende vraag. Zo ja, welke vormen van beweging beoefent u? ........................................................ Wandelen ................................................................................................. Hoeveel uur per week? Fietsen ..................................................................................................... Hoeveel uur per week? Tuinieren .................................................................................................. Hoeveel uur per week? Georganiseerde sport/ beweging............................................................. Hoeveel uur per week? Anders...................................................................................................... Hoeveel uur per week?
5.
Speciële anamnese
Gebruikt u pijnstillers, m.n. NSAID’s (Brufen, Advil, Nurofen, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Arthrotec, Voltaren, Aleve, Arcoxia, Indometacine, Celebrex, Celecoxib, Ascal, Carbasalaatcalcium, Aspirine, Acetylsalicylzuur, etc…………………………………………
JA / NEE
Nierziekten …………………………………………………………………… JA / NEE Nierstenen…………………………………………………………………….. JA / NEE Blaasontekingen/Nierbekkenonstekingen…………………………………. JA / NEE Hoofdpijn…………………………………………….. ………………………. JA / NEE Gezichtsvermogen veranderd………………………………………………. JA / NEE Gezichtvermorgen normaal…………………………………………………. JA / NEE Rontgenondezoek met i.v. contrast gehad……………… ………… ……. JA / NEE Aanvallen met hartkloppingen………………………………………………. JA / NEE Gewichtsverlies (spontaan)………………………………………………….JA / NEE Snurkt u (wat vindt eventuele partner)?.........................…………………. JA / NEE Lange adempauzes tijdens het slapen (apnoe’s)?...........……….............JA / NEE Chronisch vermoeid?............................................................................... JA / NEE Valt u overdag zeer gemakkelijk of spontaan in slaap?........................... JA / NEE Moeite met concentreren?....................................................................... JA / NEE
6.
FAMILIEGEGEVENS (Gaarne zo volledig mogelijk invullen, eventueel vermelden indien geen contact met familie)
Vader leeftijd
__ jr.
Hart/vaatziekten
Overleden, leeftijd Ja
Nee
hartinfarct
___jr. doodsoorzaak: ______________
Weet niet herseninfarct
vernauwing beenvaten
Leeftijd bij start hart- en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Familie vaders zijde: Hart/vaatziekten
Ja
Verhoogd cholesterol
Ja
aantal familieleden met hartinfarct/hartoperatie_____ Nee
Weet niet
Leeftijd(en) bij start hart en vaatziekten_____ Moeder leeftijd
__ jr.
Hart/vaatziekten
Overleden, leeftijd Ja
Nee
hartinfarct
___jr. doodsoorzaak: ______________
Weet niet herseninfarct
vernauwing beenvaten
leeftijd bij start hart- en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Familie moeders zijde: Hart/vaatziekten
Ja
Verhoogd cholesterol
Ja
Leeftijd(en) bij start hart en vaatziekten_____
aantal familieleden met hartinfarct/hartoperatie_____ Nee
Weet niet
Broers/zussen
1. Geboren 19__
Geslacht:
M
V
Hart-/vaatziekten:
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
vernauwing beenvaten
leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr
2. Geboren 19__
Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Geslacht:
M
V
Hart-/vaatziekten:
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr
3. Geboren 19__
Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Geslacht:
M
V
Hart-/vaatziekten:
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
4. Geboren 19__
Geslacht:
M
V
Hart-/vaatziekten:
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr
5. Geboren 19__
Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Geslacht:
M
V
Hart-/vaatziekten:
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr
6. Geboren 19__
Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Geslacht:
M
V
Hart-/vaatziekten:
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Weet niet
Diabetes/suikerziekte
Ja
Nee
Weet niet
Roken
Ja
Nee
Weet niet
Kinderen 1. Geboren __
Geslacht
M
V
Hart-/vaatziekten
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
Leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
2. Geboren __
Geslacht
M
V
Hart-/vaatziekten
Ja
Nee
Weet niet
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
Leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
3. Geboren __
Geslacht
M
V
Hart-/vaatziekten
Ja
Nee
Weet niet
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
Leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
4. Geboren __
Geslacht
M
V
Hart-/vaatziekten
Ja
Nee
Weet niet
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
Leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
5. Geboren __
Geslacht
M
V
Hart-/vaatziekten
Ja
Nee
Weet niet
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
beenvaten
Leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
6. Geboren __
Geslacht
M
V
Hart-/vaatziekten
Ja
Nee
Weet niet
leeftijd ___jr / leeftijd overlijden ___ jr hartinfarct
herseninfarct
Leeftijd bij start hart en vaatziekten ____ jr Verhoogd cholesterol
Ja
Nee
Weet niet
beenvaten
(alleen voor arts, aub na ANAMNESE in de status) 7.
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Lengte
m .. Gewicht
RR
mmHg
/
kg
Hoofd / Hals ..... Xanthalasmata
Arcus Lipoïdes
......................
BMI
...Middelomtrek
Pols
..x / min
Carotiden pulsaties
re
/
li
Carotiden souffle
re
/
li
Cor ................ Pulmones ...... ...................... Abdomen....... Aorta Abdominalis
Diameter
Extremiteiten . Pulsaties
re A. Femoralis
/
li A. Femoralis
...................... Souffle’s
re A. Femoralis re
/
li A. Femoralis
...................... Beharing
re onderbeen
/
li onderbeen
...................... Capillaire refill
re voet
/
li voet
...................... Blenching
re voet
/
li voet
...................... Sensibiliteit (monofilament)
re voet
/
li voet
...................... Fibratiezin (stemvork)
re voet
/
li voet
...................... Peesxanthomen
re pols/hand
/
li pols/hand
...................... Peesxanthomen
Re achilles pees
/
li achilles pees
Enkel-arm index rechts
..........
Enkel-arm index links
..........
cm
Souffle
(alleen voor arts, aub na LICHAMELIJK ONDERZOEK in de status) 8.
SAMENVATTING EN CONCLUSIE(S)
… jarige man / vrouw Primaire / Secundaire preventie
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Conclusie familie anamnese: Wel / geen
premature HVZ
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Wel / geen
hypercholesterolemie
(doorhalen wat niet van toepassing is)
RISICOFACTOREN: 1. Roken
Ja / Nee
2. Hyperlipidemie
Ja / Nee
3. Hypertensie
Ja / Nee
4. Diabetes Mellitus
Ja / Nee
5. Obesitas
Ja / Nee
6. Postieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten (< 60 jaar) Ja / Nee 7. Lichamelijk inactief Laboratorium:
Ja / Nee
Totaal cholesterol
Kreatinine
BSE
Triglyceriden
Na
Hb
HDL-cholesterol
K
Ht
LDL-cholesterol
Ureum
Leuco’s
ASAT
MDRD
Trombo’s
ALAT
Urinezuur
MCV
LDH
Glucose
Homocysteine Alk. Fos
HbA1c
Apo E / E
GGT
TSH
Apo A1/Apo
T. Bili
FT4
Micro-
B100 albuminurie CRP Sediment Secundaire oorzaak? Samenvattend / conclusie(s): Werkdiagnose: ……………………… Gebaseerd op: ……………………….
Urine
