Arts, mag ik u kiezen?

Gezondheidsrecht

Arts, mag ik u kiezen? Een onderzoek naar aanpassing van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ex. artikel 13 van de Zorgverzekeringswet en daarbij komt aan bod hoe de keuzevrijheid van patiënten zich tot deze (eventuele) aanpassing verhoudt.

Afstudeerscriptie Master Rechtsgeleerdheid accent Privaatrecht Universiteit van Tilburg Faculteit der Rechtsgeleerdheid Private Law Naam: Katja Joosten Anr: 183346 Scriptiebegeleidster: mw. mr. C.B.M.C. Zegveld Tweede lezer: mw. mr. D.J.B. OpHeij

Voorwoord Voor u ligt mijn Masterscriptie, welke de afsluiting vormt van de Master Rechtsgeleerdheid accent privaatrecht aan Tilburg University. In het voorwoord wordt een blik geworpen op mijn studententijd, het verloop van mijn scriptie en dank uitgesproken voor personen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie, alsmede het afronden van mijn studie. In september 2010 startte mijn avontuur op Tilburg University. Dit avontuur pakte ik met beide handen aan. In november 2011 verhuisde ik dan ook samen met Luc naar Tilburg. Na een paar jaar hard zwoegen werd het tijd om na te gaan denken waar ik mijn afstudeerscriptie over wilde schrijven. Tijdens mijn master volgde ik met veel interesse het vak gezondheidsrecht, ik besloot dan ook bij deze vakgroep mijn scriptie te gaan schrijven. Het schrijven van de scriptie is vrij voorspoedig verlopen. Ik was gemotiveerd en ik heb de vaardigheden die tijdens mijn studie zijn aangeleerd toegepast. De scriptie die voor u ligt had ik niet kunnen schrijven zonder de steun van een aantal personen. Daarom wil ik graag de personen bedanken die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie. Ik wil graag een woord van dank uitbrengen aan mevrouw Zegveld. Zij voorzag mij steeds van duidelijke feedback, waardoor ik mezelf kritische vragen kon blijven stellen. Bedankt voor de prettige begeleiding gedurende het schrijven van mijn scriptie. Ik wil ook mevrouw OpHeij bedanken voor haar tijd en moeite. Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun die zij mij hebben gegeven. We hebben bijvoorbeeld veel gediscussieerd over de vrije artsenkeuze en het zorgstelsel, deze discussies gaven mij nieuwe inzichten. Naar mijn ouders wil ik nog een extra dankwoord uitbrengen aangezien zij het voor mij mogelijk hebben gemaakt deze studie te kunnen volgen.

Mij rest niets anders dan u veel plezier te wensen met het lezen van mijn scriptie.

Katja Joosten

1

Inhoud Voorwoord ................................................................................................................................. 1 Inleiding ..................................................................................................................................... 4 1.

Totstandkoming van de Zorgverzekeringswet .................................................................... 6 1.1.

1.1.1.

Ziekenfondsen ...................................................................................................... 6

1.1.2.

Particuliere verzekering........................................................................................ 7

1.1.3.

Ziektekostenregeling voor ambtenaren ................................................................ 7

1.1.4.

De ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten .................... 7

1.2.

Jaren ’70 ............................................................................................................... 8

1.2.2.

Jaren ’80 ............................................................................................................... 8

1.2.3.

Jaren ’90 ............................................................................................................... 9

1.2.4.

21e eeuw ............................................................................................................... 9

Tussenconclusie ......................................................................................................... 10

Het huidige zorgverzekeringsstelsel ................................................................................. 11 2.1.

Één zorgregeling voor iedereen ................................................................................. 11

2.2.

Kernelementen van de Zorgverzekeringswet ............................................................ 11

2.2.1.

Verzekerings- en acceptatieplicht ...................................................................... 11

2.2.2.

Concurrentie en keuzevrijheid ........................................................................... 12

2.2.3.

Soorten zorgverzekering .................................................................................... 13

2.2.4.

Het te verzekeren pakket .................................................................................... 14

2.2.5.

Financiering ........................................................................................................ 14

2.2.6.

Toezicht .............................................................................................................. 15

2.3. 3.

Aanloop naar één verzekering voor iedereen .............................................................. 8

1.2.1.

1.3. 2.

Historie ........................................................................................................................ 6

Tussenconclusie ......................................................................................................... 16

Artikel 13 Zvw .................................................................................................................. 17 3.1.

Huidige regeling ........................................................................................................ 17

3.1.1.

Het huidige artikel 13 Zvw................................................................................. 17

3.1.2.

Het hinderpaalcriterium ...................................................................................... 18

3.2.

Europees recht ........................................................................................................... 19

3.2.1.

De Richtlijn ........................................................................................................ 19

3.2.2.

Europees niveau ................................................................................................. 20

3.3.

Wijziging artikel 13 Zvw ........................................................................................... 21

3.3.1.

Behoefte aan aanpassing artikel 13 van de Zvw ................................................ 21

3.3.2.

Beoogde aanpassing van artikel 13 Zvw ............................................................ 22

2

3.3.3.

Motivatie voor aanpassing van artikel 13 Zvw .................................................. 23

3.3.4.

Wijziging van het wetsvoorstel 33 362 .............................................................. 24

3.4. 4.

Tussenconclusie ......................................................................................................... 26

Beginselen in het gezondheidsrecht .................................................................................. 26 4.1.

Drie rechtsbeginselen ................................................................................................ 26

4.1.1.

Zelfbeschikkingsbeginsel ................................................................................... 27

4.1.2.

Beschermingsbeginsel ........................................................................................ 28

4.1.3.

Gelijkheidsbeginsel ............................................................................................ 28

4.2.

Zelfbeschikkingsbeginsel uitgediept ......................................................................... 29

4.2.1.

Zelfbeschikking in drie verschillende gedaanten ............................................... 29

4.2.2.

Keuzevrijheid voor een behandelaar .................................................................. 29

4.3. Hoe verhoudt de Europese Richtlijn recht zich tot de beginselen van het gezondheidsrecht? ................................................................................................................ 31 4.3.1.

Artikel 7.............................................................................................................. 31

4.3.2.

Artikel 8.............................................................................................................. 32

4.4. 5.

Tussenconclusie ......................................................................................................... 33

Toetsing van artikel 13 Zvw ............................................................................................. 33 5.1. Blijven de beginselen van het gezondheidsrecht gewaarborgd met een wijziging van artikel 13 Zvw? ..................................................................................................................... 33 5.1.1.

Zelfbeschikkingsbeginsel ................................................................................... 34

5.1.2.

Beschermingsbeginsel ........................................................................................ 36

5.1.3.

Gelijkheidsbeginsel ............................................................................................ 37

5.2.

Kan artikel 13 Zvw de Europeesrechtelijke toets doorstaan? .................................... 38

5.2.1. 5.3. 6.

Beoogde aanpassing artikel 13 van de Zvw in verhouding tot de Richtlijn ....... 38

Tussenconclusie ......................................................................................................... 41

Conclusie........................................................................................................................... 41 6.1.

Samenvatting ............................................................................................................. 41

6.2.

Beantwoording van de hoofdvraag en aanbeveling ................................................... 43

Bronnenlijst .............................................................................................................................. 45 Bijlage 1 ................................................................................................................................... 51

3

Inleiding Gezondheidszorg is er voor de patiënt. Het doel van het gezondheidsrecht is te verzekeren dat de zorg aan mensen voldoet aan de eisen van beschikbaarheid, toegankelijkheid en voldoende kwaliteit.1 Volgens de regering is nog niet aan alle voorwaarden voor een goed werkend stelsel voldaan. Er is nadere regulering nodig om te voorkomen dat de kwaliteit en toegankelijkheid voor de patiënt in het gedrang komen.2 In dat kader bespreek ik in mijn scriptie de voorgestelde wijziging van art. 13 Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), door velen het ‘afschaffen van de vrije artsenkeuze’ genoemd. Het Nederlandse zorgstelsel heeft met ingang van de Zvw op 1 januari 2006 één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. Het zorgstelsel is sindsdien gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het doel van deze concurrentie is om permanente prikkels tot doelmatigheidsverbeteringen te creëren en tevens mogelijkheden te generen voor het bieden van kwalitatief goede zorg en een zo laag mogelijke prijs.3 In het in 2011 gesloten ‘Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015’4 werd tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en de overheid afgesproken dat concentratie van de zorg een belangrijke plaats innam. Zorgverzekeraars kunnen aan deze concentratie bijdragen door niet alle zorg bij alle aanbieders ‘in te kopen’, maar selectief overeenkomsten te sluiten.5 De gedachte is dat de kwaliteit zal stijgen en de kosten zullen dalen als zorgaanbieders zich in een beperkt aantal behandelingen specialiseren.6 De minister van Volksgezondheid, mevrouw Schippers, heeft in dit kader een wetsvoorstel ingediend om art. 13 Zvw te wijzigen. Dit wetsvoorstel is ondanks alle discussie en maatschappelijke onrust op 24 juni aangenomen door de Tweede Kamer. Het is echter, geheel tegen de verwachtingen in, verworpen door de Eerste Kamer op 16 december 2014. Het kabinet zal de inhoud van het niet aangenomen wetsvoorstel aanpassen en opnieuw als wetsvoorstel indienen.7 In het kader van de voorgenomen aanpassing van het wetsvoorstel zal in deze scriptie onderzocht worden hoe een (mogelijke) aanpassing van art. 13 van de Zvw zich verhoudt tot het Nederlandse zorgstelsel. Mijn onderzoeksvraag luidt dan ook: ‘Hoe dient de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ex. artikel 13 van de Zvw te worden aangepast en hoe verhoudt de keuzevrijheid van patiënten zich tot deze (eventuele) wijziging?’ Alvorens tot 1

Hendriks 2005, p. 5. Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 1. 3 Van Kleef, Schut & Van de Ven 2014, p. 5. 4 Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage. 5 Rijken 2012, p. 475. 6 Rijken 2011, p. 544-559. 7 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. O. 2

4

beantwoording van deze hoofdvraag over te gaan komt in het eerste hoofdstuk een omschrijving van de historie van het Nederlandse zorgstelsel aan bod. Om te kunnen begrijpen waarom en hoe het huidige zorgstelsel tot stand is gekomen zal er eerst een duidelijk beeld geschetst moeten worden van de situatie in het verleden. In het tweede hoofdstuk komt aan de orde hoe het huidige zorgstelsel is ingericht, daarbij zullen de kernelementen van de zorgverzekeringswet aan de orde komen. Wanneer duidelijk is hoe het huidige stelsel is ingericht kan namelijk worden gekeken hoe een mogelijke wijziging van art. 13 Zvw zich hier tot verhoudt. Daarom zal in het derde hoofdstuk een omschrijving gegeven worden van de huidige bepaling van art. 13 Zvw. Vervolgens komt de Europese regelgeving aan bod, volgens Minister Schippers is een aanpassing namelijk mogelijk op basis van een Europese richtlijn.8 Deze richtlijn wordt dan ook besproken en daarna komt aan de orde wat de beoogde wijziging van art. 13 Zvw inhoudt. In het vierde hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de beginselen van het gezondheidsrecht. Eerst worden de drie rechtsbeginselen uitgewerkt, daarna wordt het zelfbeschikkingsrecht uitgediept, aangezien dat beginsel het meest op gespannen voet ligt met de beoogde wijziging van art. 13 Zvw. Tot slot zal in hoofdstuk vier gekeken worden hoe de Europese richtlijn zich verhoudt tot deze beginselen. In het vijfde hoofdstuk zal getoetst worden hoe een aanpassing van art. 13 Zvw zich verhoudt tot de beginselen van het gezondheidsrecht en of een aanpassing Europeesrechtelijk gezien houdbaar is. Daarna volgt in het zesde hoofdstuk een samenvatting van het geheel en tot slot volgt de beantwoording van de hoofdvraag met daarin een aanbeveling.

8

Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45.

5

1. Totstandkoming van de Zorgverzekeringswet 1.1.

Historie

Om de Zorgverzekeringswet te begrijpen en te analyseren zal de geschiedenis van het zorgstelsel uit een worden gezet. Allereerst komt dan ook de historische ontwikkeling van de wetgeving van het zorgstelsel aan bod. 1.1.1. Ziekenfondsen Tot 1941 zijn alle pogingen voor één wettelijke regeling van de ziektekostenverzekering mislukt.9 De oorsprong van de ziektekostenverzekering ligt in de ziekenfondsverzekering.10 Nederland kende tot 1941 een stelsel van louter private ziekenfondsen waar individuen vrijwillig lid van konden worden. De ziekenfondsen boden zorg in natura aan, dat wil zeggen: een verzekerde die zorg nodig had, kon voor rekening van het ziekenfonds naar een door hem gecontracteerde zorgaanbieder.11 Individuen, wiens loon of inkomen onder de welstandgrens lag, konden vrijwillig lid worden van een ziekenfonds tegen een vaste premie. Artsen namen genoegen met lage tarieven onder de voorwaarde dat mensen die meer verdienden dan de welstandgrens, niet werden toegelaten tot het ziekenfonds.12 Tijdens de Tweede Wereldoorlog (1939 – 1945) oefende de Duitse sociale wetgeving van Bismarck invloed uit op het ziekenfonds. In 1941 kondigde de bezetter met grote spoed het ‘Ziekenfondsbesluit 1941’13 af. De ziekenfondsverzekering kwam in de publiekrechtelijke sfeer terecht en dat leidde tot een ziekenfondsverzekeringsplicht voor werknemers met een loon onder de loongrens. Verplicht verzekerden moesten zich verzekeren bij een ziekenfonds voor een door de overheid omschreven pakket aan zorg in natura en tegen een door de overheid vastgestelde, inkomensafhankelijke premie. De helft van deze premie werd betaald door de werknemer en de andere helft door de werkgever, deze premie werd betaald aan het vereveningsfonds van waaruit de ziekenfondsen bijdragen ontvingen. De bijdrage werd naar rato van het aantal verzekerden van een ziekenfonds berekend.14 Om deze verzekering te kunnen uitvoeren moesten de ziekenfondsen de overheid toelaten, de ziekenfondsen behielden daarbij wel hun privaatrechtelijke karakter. Het ziekenfondsbesluit 1941 bleef na de Tweede Wereldoorlog gehandhaafd en heeft tot 1 januari 1966 gefunctioneerd.15

9

Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 13. Hamilton 2005, p. 412. 11 Van Schooneveld 2005, p. 3. 12 Hamilton 2005, p. 413. 13 Verordeningenblad 1941, 160, inwerkingtreding 1 november 1941. 14 Van Schooneveld 2005, p. 4. 15 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 14. 10

6

1.1.2. Particuliere verzekering Het was ziekenfondsen wettelijk niet toegestaan om hoger betaalden ziektekostenverzekeringen aan te bieden.16 Hoger betaalden konden zich daarom particulier verzekeren. Een particulier had een ruime keuze in het verzekeringspakket dat hij afsloot, de overheid bemoeide zich niet met de inhoud van deze verzekeringspakketten, noch met de premie en het acceptatiebeleid.17 De ziekenfondsverzekerde genoot deze vrijheid niet omdat een ziekenfondsverzekerde gebonden was aan het wettelijk voorgeschreven pakket van de overheid. Wanneer iemand een ziekenfondsverzekering had, had hij de keuze om jaarlijks van ziekenfonds te wisselen, maar er was geen mogelijkheid om een vrijwillig eigen risico te nemen of te differentiëren binnen het pakket. 1.1.3. Ziektekostenregeling voor ambtenaren Naast de ziekenfondsen en de particuliere verzekering bestonden er voor bepaalde groepen ambtenaren specifieke, verplichte publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen.18 Ambtenaren hadden recht op vergoeding van de kosten die zij gemaakt hadden voor zorg. Ambtenaren en hun werkgevers betaalden hiervoor een inkomensafhankelijke bijdrage.19 Ze konden in tegenstelling tot de ziekenfondsverzekering niet van verzekeraar veranderen.20 1.1.4. De ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten De Ziekenfondswet is op 1 januari 1966 in werking getreden en is tot stand gekomen onder politieke verantwoordelijkheid van minister Veldkamp en verving het Ziekenfondsenbesluit 1941. Het belangrijkste verschil tussen de Ziekenfondswet en het Ziekenfondsenbesluit 1941 kwam tot uiting in de totstandkoming van de verzekering. De verzekering kwam niet langer tot stand door het sluiten van een verzekeringsovereenkomst, maar er werd bij en krachtens de wet een groep personen omschreven,

kort gezegd werknemers met een inkomen onder de

loongrens, die van rechtswege verzekerd was. De wetgever breidde de kring van verplicht verzekerden in de loop der tijd uit, daarbij werd wel de inkomensgrens gehanteerd. 21 In 1968 trad de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenverzekering (hierna AWBZ) in werking. Dit was een algemene verzekeren voor alle ingezetenen van Nederland tegen zware medische risico’s, bijvoorbeeld een verblijf in een inrichting voor gehandicapten.22 De premie

16

Hamilton 2005, p. 413. Hamiliton 2005, p. 413. 18 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 2. 19 Van Schooneveld 2005, p. 5. 20 Saase & Pruijssers 2006, p. 11. 21 Van Schooneveld, p. 4. 22 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 15. 17

7

hiervoor werd samen met andere premies en belasting ingehouden als loonheffing, of op aanslag betaald.

1.2.

Aanloop naar één verzekering voor iedereen

Voor 1 januari 2006 bestonden er grote verschillen tussen verzekeringen. Het eerste verschil was te zien bij de wijze waarop iemand verzekerd was, dit was namelijk afhankelijk van bepaalde omstandigheden zoals iemand zijn werksituatie, zijn inkomen, zijn burgerlijke staat en soms ook zijn gezondheidstoestand. Mensen met een vergelijkbare inkomenssituatie konden hierdoor sterk uiteenlopende premies betalen.23 Het tweede verschil was te zien bij de acceptatie,

keuzemogelijkheden,

eigen

verantwoordelijkheden

en

financiering

per

verzekeringssegment.24 Diverse kabinetten hebben gestreefd naar één wettelijke regeling voor de ziektekostenverzekering om deze verschillen weg te nemen. 1.2.1. Jaren ’70 Staatssecretaris Hendriks was de eerste die pleitte voor één volksverzekering voor alle noodzakelijke ziektekosten.25 In 1974 bracht Hendriks zijn Structuurnota gezondheidszorg uit met daarin onder meer de gedachte van een volksverzekering die dekking zou moeten bieden voor de ‘gewone’ ziektekosten en de ‘bijzondere ziektekosten’, met de bijzondere ziektekosten worden de ziektekosten bedoeld die zijn vastgelegd in de AWBZ.26 Hendriks was van mening dat het aanbod van zorgvoorzieningen het best gereguleerd kon worden langs publieke weg. De kosten van de gezondheidszorg waren namelijk sterk gestegen sinds de jaren ‘60. Alle zorgvoorzieningen zouden over een vergunning van overheidswege moeten beschikken.27 De Wet tarieven gezondheidszorg trad in werking in 1982 en heeft gefunctioneerd tot 1 oktober 2006. Dit leidde tot gelijkschakeling van normatieve uitgangspunten voor de honorering van medische verrichtingen voor alle verzekeringsvormen. Hierdoor was het grote verschil in kwaliteit, tussen zorg voor ziekenfondspatiënten en die voor particuliere patiënten, afgenomen.28 1.2.2. Jaren ’80 Ook eind jaren tachtig wenste de politiek te komen tot één verzekeringssysteem. Onder de kabinetten Lubbers II en III, adviseerde commissie-Dekker in 1987 over een basisverzekering

23

Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 3. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 3. 25 Hamilton 2005, p. 414. 26 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 9. 27 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 15. 28 Hamilton 2005, p. 415. 24

8

die uitgevoerd zou moeten worden door concurrerende zorgverzekeraars. 29 Deze kabinetten stelden een blauwdruk voor een nieuwe verzekering op, ook wel ‘plan-Simons’ genoemd. Iedere inwoner zou van rechtswege verzekerd zijn op basis van een brede zorgverzekering. 30 De concurrentie tussen de zorgverzekeraars moest zorgen voor een kostenbeheersing van een doelmatige uitvoering door de uitvoerders. Ook werd de functiegerichte omschrijving van verzekeringsaanspraken als belangrijk oogpunt meegewogen. Aan de functiegerichte omschrijving voldeed plan-Simons volgens de toenmalige Eerste Kamer echter niet. De paarse kabinetten zagen toentertijd af van nieuwe pogingen om tot een stelselherziening te komen, mede doordat er niet voldoende draagvlak was voor de overige onderdelen van het planSimons.31 Het was onmogelijk gebleken de kosten via de invoering van een nieuw verzekeringssysteem te beheersen, daarom werd besloten het streven naar een basisverzekering stop te zetten en voort te gaan op weg van geleidelijke aanpassingen binnen het stelsel van ziektekostenverzekeringen.32 1.2.3. Jaren ’90 Toen het kabinet Kok aantrad kwam het streven naar een basisverzekering wel tot stand. Sinds 1992 hadden verzekerden keuzevrijheid uit de toegelaten ziekenfondsen.33 De verzekerde betaalde een inkomensafhankelijk premie, welke gestort werd in de centrale kas. De ziekenfondsen ontvingen uit deze centrale kas een bedrag op basis van het risicoprofiel van het verzekerdenbestand. Deze uitkering was niet kostendekkend, daarom ontving het ziekenfonds naast deze uitkering ook nominale premies betaald door verzekerden.34 De hoogte van de nominale premie mocht door het ziekenfonds worden vastgesteld, maar moest wel voor alle verzekerden gelijk zijn. De onderhandelingsvrijheid van verzekeraars was nog beperkt, maar er was wel enige ruimte voor eigen beleid en eigen keuzes.35 Het mededingingsrecht heeft daarom in de jaren ’90 zijn intrede gedaan in de gezondheidszorg. 1.2.4. 21e eeuw Het tweede kabinet Kok pakte de draad tegen het eind van zijn regeerperiode op om te komen tot een of meer fundamentele herziening van het verzekeringsstelsel. Met de nota ‘Vraag aan

29

Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 9. Van Schooneveld 2005, p. 5. 31 Van Schooneveld 2005, p. 6. 32 Hamilton 2005, p. 415. 33 Hamilton 2005, p. 416. 34 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 18. 35 Hamilton 2005, p. 416. 30

9

bod’36 werd begin 21e eeuw de zorgverzekering weer op de politieke agenda gezet.37 Volgens deze nota was vernieuwing noodzakelijk langs twee wegen. Allereerst was een herziening van de sturing van de zorg nodig, dit werd bewerkstelligd door de verantwoordelijkheid aan te passen en de daarbij behorende instrumenten te herzien. Ten tweede was aanpassing van het verzekeringsstelsel nodig. Deze aanpassing kon worden mogelijk gemaakt door de duale verzekeringsstructuur te vervangen door één algemene verzekering curatieve zorg en door deze nieuwe algemene verzekering en de bestaande AWBZ, op termijn, te laten integreren.38 Het kabinet wilde bij het volgende regeerakkoord stappen zetten en zag zich in zijn visie vooral gesteund door een advies van de Sociaal Economische Raad uit 2000.39 In regeerakkoorden van de kabinetten Balkenende I en II en uit het SER-advies uit 2000 bleek een voorkeur voor een toekomstige basisverzekering voor iedereen, als private verzekering op te zetten en te doen uitvoeren door zorgverzekeraars.40 Op 17 september 2004 was het dan zover, minister Hoogervorst diende het voorstel voor een wet tot regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg in. 41 De Tweede Kamer nam het voorstel aan op 21 december 2004. De plenaire behandeling in de Eerste Kamer vond plaats op 7 juni 2005, tezamen met de Wet op zorgtoeslag42 en de Fraudebestrijding zorgverzekeringswetten43. De Eerste Kamer heeft op 14 juni 2005, na hoofdelijke stemming met 45 stemmen voor en 24 stemmen tegen, het voorstel aangenomen.44 De invoering van de Zvw en de afwikkeling van de Ziekenfondswet, de Wet op toegang tot ziektekosten verzekeringen 1998 en de Wet op medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden werd geregeld in de Invoerings- en aanpassingswet Zvw.45

1.3.

Tussenconclusie

Na bestudering van historie van het Nederlandse zorgstelsel kan geconcludeerd worden dat het stelsel een grote ontwikkeling heeft doorgemaakt. De private verzekeringen moesten tijdens de Tweede Wereldoorlog de overheid toelaten, ze behielden hierbij wel een privaat karakter. Naast de ziekenfondsen bestonden de particuliere- en publiekrechtelijke verzekeringsfondsen. Tussen deze drie verzekeringen bestonden grote verschillen.46 Diverse kabinetten hebben gestreefd 36

Kamerstukken II 2001/02, 27 855, nr. 2. Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 9. 38 Hamilton 2005, p. 416. 39 Sociaal Economische Raad 2000. 40 Hamilton 2005, p. 416-417. 41 Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 358. 42 Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 369. 43 Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 347. 44 Wet van 14 juli 2005, Stb. 2005, 358. 45 Wet van 6 oktober 2005, Stb. 2005, 525. 46 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 3. 37

10

naar één wettelijke regeling voor de ziektekostenverzekering om deze verschillen weg te nemen. Op 17 september 2004 was het dan zover, minister Hoogervorst diende het voorstel voor een wet tot regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg in. 47 Op 1 januari 2006 is de Zvw in werking getreden, één verzekering voor iedereen. In het volgende hoofdstuk zal aan bod komen hoe het huidige zorgverzekeringsstelsel is ingericht.

2. Het huidige zorgverzekeringsstelsel 2.1.

Één zorgregeling voor iedereen

Er was een nieuw optimaal presterend zorgsysteem vereist dat aan alle ingezetenen, noodzakelijke en betaalbare, zorg bood. Dit was vereist omdat de bevolking steeds meer vergrijsde, de ontwikkelingen van de medische technologie sneller werd en het aantal diagnoseen behandelingsmethodes zich heeft uitgebreid.48 Om dit te bewerkstelligen moest er een einde worden gemaakt aan het verbrokkelde verzekeringsstelsel, op 1 januari 2006 is daarom de Zvw ingevoerd. Er kwam één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. Het zorgstelsel is met de aanvang van de Zvw gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het doel van deze concurrentie is om permanente prikkels tot doelmatigheidsverbetering te creëren en tevens mogelijkheden te genereren voor het bieden van kwalitatief goede zorg tegen een zo laag mogelijke prijs. Het doel van de regulering daarbij was om solidariteit en toegankelijkheid te garanderen en om marktfalen tegen te gaan.49

2.2.

Kernelementen van de Zorgverzekeringswet

Er zijn drie onderling verbonden marktpartijen, te weten de verzekerde, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Deze partijen verschillen sterk in de kennis en kunde van de inhoud van de zorg en de zorgverzekering.50 Het hoofddoel van de Zvw is de financiële toegankelijkheid van de zorg - ook op langere termijn – te borgen, onder andere door prikkels tot doelmatigheid te introduceren.51 Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste elementen van de Zvw. 2.2.1. Verzekerings- en acceptatieplicht Het huidige stelsel voorziet in een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg op grond van de Zvw.52 Deze plicht komt erop neer dat iedereen die legaal in Nederland woont, verplicht wordt om een zorgverzekering tegen ziektekosten te hebben. De plicht geldt ook voor niet47

Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 358. Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 23. 49 Van Kleef, Schut & Van de Ven 2014, p. 5. 50 Saase & Pruijssers 2006, p. 13. 51 Hamilton 2005, p. 418. 52 Engberts & Kalkman-Bogerd 2006, p. 246. 48

11

ingezetenen die werkzaam zijn in Nederland.53 Niemand kan zich aan de verzekeringsplicht onttrekken, dit is een belangrijke voorwaarde voor de verankering van de risicosolidariteit. 54 Wie zich niet of niet op tijd aanmeldt, is in overtreding en zal daarvoor een boete moeten betalen als hij of zij zich later nog wil verzekeren. Daarnaast zal een onverzekerde persoon de (eventuele) ziektekosten moeten betalen.55 De

verzekeringen

worden

aangeboden

door

private

uitvoerders,

voor

de

standaardverzekering hebben zij een acceptatieplicht. Deze acceptatieplicht geldt niet voor het aanvullend pakket.56 Om te voorkomen dat hieruit voor de zorgverzekeraar een financieel nadeel voortvloeit, acht de regering een goed systeem van risicoverevening onmisbaar. Daarmee wordt bewerkstelligd dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt.57 2.2.2. Concurrentie en keuzevrijheid Zorgverzekeraars hebben een regiefunctie in het model van gereguleerde concurrentie.58 De uitoefening van deze functie is, onder meer, te zien wanneer zorgverzekeraars met verzekerden zorgverzekeringsovereenkomst sluiten en zorg inkopen bij zorgaanbieders. Bij aanvang van het huidige stelsel is marktwerking ingevoerd om zorgverzekeraars met elkaar te laten concurreren om de gunst van verzekerden, op deze manier zou het best de doelmatigheid worden bereikt.59 Wanneer

zorgverzekeraars

zorg

inkopen

bij

zorgaanbieders

treden

zij

op

als

onderhandelingspartners, als het gaat over prijs, inhoud en organisatie van de zorg. De zorgverzekeraar dient ter uitvoering van zijn regiefunctie ook de belangen van de verzekerden te behartigen omdat de macht van een individuele patiënt jegens een zorgaanbieder zeer beperkt is.60 Zorgverzekeraars mogen bij de uitvoering van de wet winst beogend zijn.61 Doordat

zorgaanbieders

met

elkaar

concurreren

om

inkoopcontracten

van

zorgverzekeraars kunnen partijen een greep krijgen op de kwaliteit en kosten van de zorg. Het is daarom van belang dat de Zvw niet aan het concurreren of het contracteren in de weg staat.62 De intentie van dit zorgstelsel is om aan presterend vermogen te winnen doordat het systeem van centrale overheidssturing plaats maakt voor een meer decentraal georganiseerd stelsel van

53

Saase & Pruijssers 2006, p. 15. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 35. 55 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 32. 56 Engberts & Kalkman-Bogerd 2006, p. 247. 57 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 49. 58 Kamerstukken II 2003/04, 29 763 nr. 3, p. 4. 59 Van Schooneveld 2005, p. 7. 60 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 26. 61 Kamerstukken II 2003/04, 29 763 nr. 3, p. 4. 62 De Groot 2005, p. 54. 54

12

gereguleerde concurrentie.63 De burger kan zelf kiezen met welke zorgverzekeraar hij of zij een contract sluit voor zijn of haar zorgvraag en de burger kan jaarlijks overstappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere. Daarnaast kan hij of zij er zelf voor kiezen om een eigen risico te nemen en kan er jaarlijks voor worden gekozen om een ander type polis af te sluiten.64 2.2.3. Soorten zorgverzekering In hoofdzaak is de keuze van een burger tussen het type polis een keuze voor een naturapolis of een restitutiepolis.65 De zorgverzekeraar kan meerdere inhoudelijk verschillende polissen op de markt brengen waaruit de verzekeringsplichtige kan kiezen (art. 11 Zvw).66 De zorgverzekeraar kan de verzekerde prestaties uitwerken in een naturapolis of in een restitutiepolis, tussenvarianten van naturapolissen en restitutiepolissen zijn niet uitgesloten. Een naturapolis impliceert dat de verzekerde zich slechts kan wenden tot zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten of tot mensen die in dienst zijn van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft bij een naturapolis de plicht om de verzekerde zorg te bieden. De verzekerde kan levering van zorg vorderen van de zorgverzekeraar, zij het met inachtneming van de eisen van de redelijkheid en billijkheid.67 De zorgverzekeraar betaalt de zorgaanbieder direct, dit gaat dus buiten de verzekerde om.68 Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde onbeperkte keuzevrijheid, maar daar staat veelal een hogere premie tegenover. De zorgverzekeraar heeft bij een restitutiepolis de plicht om tot vergoeding van door de verzekerde ontvangen zorg over te gaan.69 Tevens omvat de plicht van de verzekeraar om desgevraagd zorgbemiddeling aan te bieden.70 Binnen dit model gaat de verzekerde met de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar twee onafhankelijke overeenkomsten aan, beide gereguleerd door het privaatrecht. Tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder bestaat binnen dit model geen rechtstreekse relatie. Dit laatste impliceert onder meer dat het voor de zorgverzekeraar, anders dan bij gecontracteerde vormen van zorg of zorg geleverd door 'eigen' zorgaanbieders, lastig is de kwaliteit en geschiktheid van de zorg te waarborgen.71

63

Hamilton 2005, p. 418. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 36. 65 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. D, p. 2. 66 Saase & Pruijssers 2006, p. 24. 67 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 34. 68 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 47. 69 Van der Most 2010, p. 432. 70 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 34. 71 Hendriks & Krijnen 2009, p. 5. 64

13

2.2.4. Het te verzekeren pakket De wetgever bepaalt welke zorg tot het basispakket behoort. Het risico waarvoor iemand verzekerd is, is vastgelegd in art. 10 Zvw. Het behoort tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar, in samenspraak met de verzekerde, te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg verleend wordt.72 De verzekeringsrechten worden functiegericht omschreven. Er wordt dus niet langer bij de wettelijke formulering van de aanspraak aangegeven welke medische personen of instelling bepaalde zorg moet verlenen, maar met de functiegerichte omschrijving mag iedere persoon of instelling die daartoe bevoegd is bepaalde zorg leveren.73 De zorg die wordt geleverd moet wel kwalitatief goed, tijdig en veilig zijn. De aanbieder van de zorg moet daarvoor instaan, dit wordt bevorderd door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna Wet BIG) en de kwaliteitswet zorginstellingen.74 Bovenop het verzekeringspakket van de Zvw kan de verzekerde een aanvullende verzekeringsovereenkomst sluiten. In zo’n aanvullende verzekering zitten alleen die voorzieningen waarvan de regering vindt dat die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf komen. De aanvullende verzekering is een particuliere verzekering die de verzekerde kan sluiten bij een verzekeraar naar keuze, dit kan dus de verzekeraar zijn waarbij hij ook verzekerd is voor het basispakket, maar het is ook mogelijk een andere verzekeraar te kiezen. Pakketsamenstelling, polisvoorwaarden, acceptatiebeleid en premiestelling van een aanvullende verzekering behoren tot de eigen bevoegdheden van de verzekeraar die de aanvullende verzekering aanbiedt.75 2.2.5. Financiering Verzekerden van 18 jaar of ouder met een zorgverzekering zijn gehouden de verzekeraar, een vastgestelde, nominale premie te betalen. Deze premie is niet afhankelijk van het inkomen van de verzekerde en verzekeraars mogen zelf bepalen wat de hoogte is van de nominale premie. Voor wie de hoogte van de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, maakt aanspraak op zorgtoeslag op grond van de Wet op de zorgtoeslag.76 De nominale premie vervult een functie als prikkel voor een doelmatige zorgverlening in twee opzichten. Allereerst hebben zorgverzekeraars hierdoor de mogelijkheid zich te onderscheiden en ten opzichte van hun concurrenten qua prijs. Ten tweede worden verzekerden scherper nu ze door de premie met

72

Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 42. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 41. 74 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 43. 75 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 44. 76 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 47. 73

14

de kosten van de zorg worden geconfronteerd.77 Naast de nominale premie kent de Zvw een inkomensafhankelijke bijdrage. De inkomensafhankelijke bijdrage is verschuldigd over het loon en daarmee gelijkgestelde inkomensbestanddelen. Ook werkgevers dragen verplicht bij aan de financiering door een vergoeding aan hun werknemers te geven.78 Tevens financieren de rijksbijdragen de Zvw.79 2.2.6. Toezicht De noodzaak van een adequaat toezichtinstrumentarium spreekt vanzelf in een verzekeringssysteem waarin een belangrijke rol wordt toegekend aan de eigen verantwoordelijkheid van de betrokken partijen.80 Het toezicht op zorgverzekeraars en zorgverleners is niet alleen geregeld in de Zvw. Hieronder volgt een overzicht van de meest relevante toezichthouders. In de Wet marktordening gezondheidszorg zijn de belangrijkste taken en bevoegdheden van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna NZa) vastgelegd. NZa houdt toezicht op zorgverleners en zorgverzekeraars en heeft daarbij als belangrijk uitgangspunt de consument.81 De NZa heeft een sturende functie en controleert en stimuleert het zorgstelsel. Ze bewaakt de kosten, tarieven en contractvoorwaarden in en rondom de zorg. Het is een onafhankelijk orgaan omdat het niet onder de directe zeggenschap van de minister valt en geen enkele binding met verzekeraars en zorgaanbieders heeft.82 Ze werken nauw samen met de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) om erop toe te zien dat de marktwerking bewaard blijft, daarvoor is een samenwerkingsprotocol opgesteld.83 De Nederlandse Mededingingsautoriteit ziet er sinds 1998 op toe dat partijen in de gezondheidszorg geen kartelafspraken maken en geen misbruik maken van eventuele machtspositie.84 Het Zorginstituut Nederland is verantwoordelijk voor de uitvoering en de coördinatie van de Zvw en de AWBZ. Ze stellen voor deze taak, samen met het ministerie van VWS, beleidsregels op. Daarnaast adviseert Zorginstituut Nederland de overheid over de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket, ook adviseren ze de overheid over vernieuwingen en verbeteringen van beroepen en opleidingen in de zorg. Verder zorgen ze ervoor dat iedereen toegang heeft tot begrijpelijke en betrouwbare informatie over de kwaliteit

77

Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 46. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 47. 79 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 48. 80 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 52. 81 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 40. 82 Verbogt & Van Meersbergen 2007, p. 173. 83 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 40. 84 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 18. 78

15

van de geleverde zorg.85 Op de strategie en de financiële positie van de zorgverzekeraar let De Nederlandsche Bank (DNB). Voor een zorgverzekeraar is een vergunning noodzakelijk, deze vergunning kan verleend worden door DNB.86 De Autoriteit Financiële Markten (AFM) houdt, voor zover de toezichthoudende taken geen overlap vertonen met de NZa, toezicht op het gedrag van de zorgverzekeraar. 2.3.

Tussenconclusie

Met de invoering van de Zvw is er één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. De verzekeringsplichtige kan zelf kiezen met welke zorgverzekeraar hij of zij een contract sluit voor zijn of haar zorgvraag en de burger kan jaarlijks overstappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere. Daarnaast kan hij of zij er zelf voor kiezen om een eigen risico te nemen en kan er jaarlijks voor worden gekozen om een ander type polis af te sluiten.87 De zorgverzekeraar is vrij om te kiezen welk verzekeringsmodel hij aanbiedt, er kan worden gekozen uit een natura-, restitutiepolis of een combinatie van beide polissen. In het naturamodel heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op de prestatie zelf en bij het restitutiemodel heeft hij recht op een vergoeding van de kosten daarvan.88 Het zorgstelsel is gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het hoofddoel van de Zvw is de financiële toegankelijkheid van de zorg - ook op langere termijn – te waarborgen, onder andere door prikkels tot doelmatigheid te introduceren.89 Doordat zorgaanbieders met elkaar concurreren om inkoopcontracten van zorgverzekeraars kunnen partijen een greep krijgen op de kwaliteit en kosten van de zorg. Het is daarom van belang dat de Zvw niet aan het concurreren of het contracteren in de weg staat. Met de huidige bepaling van art. 13 Zvw komt selectief inkopen van zorg nog slechts beperkt van de grond. In het volgende hoofdstuk komt art. 13 Zvw aan bod, vervolgens komt de Europese regelgeving aan de orde en tot slot komen de plannen tot wijziging van art. 13 Zvw aan bod.

85

Van Dijen 2013, p. 221-236. Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 41. 87 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 36. 88 ZonMW 2013, p. 685. 89 Hamilton 2005, p. 418. 86

16

3. Artikel 13 Zvw 3.1.

Huidige regeling

In het in 2011 gesloten ‘Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015’90 werd tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en de overheid afgesproken dat concentratie van de zorg een belangrijke plaats innam. Zorgverzekeraars kunnen aan deze concentratie bijdragen door niet alle zorg bij alle aanbieders ‘in te kopen’, maar selectief overeenkomsten te sluiten.91 De gedachte is dat de kwaliteit zal stijgen en de kosten zullen dalen als zorgaanbieders zich in een beperkt aantal behandelingen specialiseren.92 De minister van Volksgezondheid, mevrouw Schippers, heeft in dit kader een wetsvoorstel ingediend om art. 13 Zvw te wijzigen. De voorgestelde wijziging van art. 13 Zvw is de afgelopen tijd volop in het nieuws geweest. De wijziging van dit artikel is opgenomen in wetsvoorstel 33 362.93 Dit wetsvoorstel is ondanks alle discussie en maatschappelijke onrust op 24 juni 2014 aangenomen door de Tweede Kamer. Het is echter, geheel tegen de verwachtingen in, door de Eerste Kamer afgewezen op 16 december 2014.94 Het kabinet zal de inhoud van het niet aangenomen wetsvoorstel aanpassen en opnieuw als wetsvoorstel indienen, rekening houdend met argumenten en zorgen die tijdens de behandeling in de Kamers zijn gewisseld.95 3.1.1. Het huidige artikel 13 Zvw De huidige bepaling van art. 13 Zvw verplicht zorgverzekeraars een vergoeding uit te keren aan verzekerden die kiezen voor een behandeling van een gecontracteerde zorgaanbieder en een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Bij een gecontracteerde zorgaanbieder heeft de verzekerde recht op een volledige vergoeding. Wanneer een verzekerde een behandeling ondergaat bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.96 Zorgverzekeraars mogen een lagere vergoeding dan 100% vaststellen. De vergoeding mag echter niet zó laag zijn dat in feite voor verzekerden een hinderpaal ontstaat om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan.97 De zorg moet namelijk toegankelijk blijven. De zorgverzekeraar moet de wijze waarop hij deze vergoeding berekent in de modelovereenkomst opnemen. De wijze waarop de vergoeding wordt

90

Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage. Rijken 2012, p. 475. 92 Rijken 2011, p. 544-559. 93 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 2. 94 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. O. 95 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. O. 96 Art. 13 lid 1 Zvw. 97 Gerechtshof ’s-Hertogenbosch 19 juni 2012, ECLI:NL:GHSHE:2012:BW9803 en Gerechtshof ’sHertogenbosch 09 juli 2013, ECLI:NL:GHSHE:2013:2971. 91

17

berekend is voor alle verzekerden, die eenzelfde situatie en eenzelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk. In de praktijk wordt aanvaard dat een vergoeding van 80% van het marktconforme tarief in beginsel geen hinderpaal oplevert, dit kan echter niet in algemeenheid gezegd worden. Wanneer daadwerkelijk sprake is van een hinderpaal hangt namelijk met name af van de kosten van de zorg. Een vergoeding van 85% kan een feitelijke hinderpaal opleveren bij een dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een goedkope ingreep.98 3.1.2. Het hinderpaalcriterium Uit de Memorie van Toelichting voor de Zvw kan worden afgeleid dat de achtergrond van het bestaande art. 13 Zvw is gelegen in het Europese recht.99 De jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie vereist dat verzekerden met een naturapolis behandelingen die zij laten verrichten door instellingen in andere lidstaten vergoed krijgen onder dezelfde voorwaarden als behandelingen bij instellingen die in Nederland zijn gevestigd. In de volgende paragraaf wordt uitgebreid stil gestaan bij Europese regelgeving. In de nationale wetgeving is als gevolg van de uitspraak van het Hof van Justitie dan ook opgenomen dat bij nietgecontracteerde zorg verzekerde recht heeft op ‘een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding’.100 De Zvw bepaalt niet hoe hoog de vergoeding moet zijn, in de Memorie van Toelichting wordt daar wel een oordeel over gegeven. De toelichting stelt dat de zorgverzekeraar bij het bepalen van de vergoeding een korting mag toepassen. De precieze vormgeving van die korting wordt overgelaten een de zorgverzekeraar. De omvang ervan mag op grond van de overwegingen van het Europese Hof van Justitie in de zaak Müller/Fauré101 niet zodanig groot zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet in loondienst zijnde of niet gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder.102 Omdat de wetgever Nederlandse zorgaanbieders die niet zijn gecontracteerd niet wilde achterstellen bij buitenlandse aanbieders, is het Europees aspect in art. 13 Zvw veralgemeniseerd.103 Het hinderpaalcriterium geldt daarmee ook voor niet-gecontracteerde Nederlandse zorgaanbieders, er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen binnenlandse en buitenlandse nietgecontracteerde zorg.104

98

Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 110. 100 Art. 13 lid 1 Zvw. 101 HvJ EG 13 mei 2003, C-385/99 inzake Müller-Fauré. 102 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 31. 103 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 31. 104 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. D, p. 2-3. 99

18

3.2.

Europees recht

In de vorige paragraaf kwam aan bod dat de achtergrond van het bestaande art. 13 Zvw is gelegen in het Europese recht.105 Voor een mogelijke aanpassing van art. 13 van de Zvw is het dan ook van belang het Europese recht te bestuderen. Op Europees niveau heeft zich nieuwe regelgeving ontwikkeld, de EU-Richtlijn “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg” (hierna Richtlijn) tot stand gekomen.106 Richtlijnen dienen geïmplementeerd te worden in het nationale recht, omdat Richtlijnen verbindend zijn voor alle lidstaten ten aanzien van het te bereiken resultaat. Aan nationale instanties komt de bevoegdheid toe de vorm en middelen te kiezen die zij voor implementatie in het nationale recht het meest geschikt achten.107 De organisatie, kwaliteit en financiering van de gezondheidszorg, alsmede de bescherming van immateriële belangen en waarden in de gezondheidszorg komt dus wel toe aan de lidstaten. De gezondheidszorg is dus niet primair een zaak van EU-recht, maar ondervindt wel een onmiskenbare en geleidelijke toename van invloed van de EU op de gezondheidszorg.108 Omdat de aanpassing van art. 13 van de Zvw mogelijk wordt geacht door een Europese Richtlijn is het van belang te kijken welke regelgeving bepalend is voor de gezondheidszorg en hoe dat zich verhoudt tot het Nederlands rechtstelsel. 3.2.1. De Richtlijn Het hinderpaalcriterium uit het Müller/Fauré arrest is, volgens de Memorie van Toelichting van het wetsvoorstel 33 362, inmiddels achterhaald door de Richtlijn.109 Deze Richtlijn bevat voorschriften ter vergemakkelijking van de toegang tot veilige en hoogwaardige grensoverschrijdende gezondheidszorg en bevordert samenwerking op het gebied van de gezondheidszorg tussen de lidstaten, met volledige eerbiediging van de nationale bevoegdheden voor het organiseren en verstrekken van gezondheidszorg. De Richtlijn heeft tevens tot doel de relatie met het bestaande kader inzake de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Verordening (EG) nr. 883/2004, te verduidelijken met het oog op de toepassing van de rechten van patiënten.110 Wat betreft de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende zorg is art. 7 van de Richtlijn van belang. Art. 7 van de Richtlijn opent de weg om het bepalen van de hoogte van de vergoeding zowel in Nederland als in het buitenland geheel aan de naturazorgverzekeraar 105

Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, blz. 110. Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45 (hierna Richtlijn) . 107 Art. 288 Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie. 108 Gevers 2008, p. 261-272; Van de Gronden & Sluijs 2009, p. 103-192. 109 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36. 110 Art. 1 Richtlijn. 106

19

over te laten.111 Hiermee is de mogelijkheid ontstaan om art. 13 Zvw aan te passen. In art. 7 van de Richtlijn is opgenomen dat de vergoeding voor zorg van buitenlandse zorgaanbieders op dezelfde wijze berekend moet worden als de vergoeding voor zorg van Nederlandse zorgaanbieders. De ‘lidstaat van aansluiting’ betaalt, zonder daar de voorwaarde van voorafgaande toestemming aan te stellen (art. 7 lid 8 Richtlijn). De lidstaat van aansluiting betaalt de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg aan verzekerde terug (art. 7 lid 1 Richtlijn) tot het bedrag dat die lidstaat zou hebben betaald indien verzekerde de zorg gewoon ‘thuis’ had ontvangen. Deze procedure is van toepassing, tenzij het orgaan waarbij verzekerde is aangesloten aan hem of haar toestemming heeft gegeven voor behandeling in een andere lidstaat. Is dat het geval, dan is de procedure van Verordening (EG) nr. 883/2004 van toepassing en zal het orgaan waar verzekerde bij is aangesloten het orgaan in de lidstaat van behandeling rechtstreeks en volledig vergoeden.112 Naast art. 7 van de Richtlijn is dan ook art. 8 van de Richtlijn van belang. Deze bepaling bevat een overzicht van de voorwaarden waaronder een lidstaat kan en mag voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming. De lidstaat kan, voor planbare intramurale zorg en zorg waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is, voorzien in een stelsel van voorafgaande toestemming. De voorafgaande toestemming (van de zorgverzekeraar) is vereist om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van de in het buitenland verleende zorg. Het systeem van toestemming moet worden beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken dat met het toestemmingsvereiste wordt gediend. Het toestemmingsvereiste mag niet gebruikt worden als middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer van patiënten.113 3.2.2. Europees niveau Op Europees niveau is het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (hierna EVRM) van belang voor de gezondheidszorg. Dit blijkt allereerst uit uitspraken van de Nederlandse rechters waarin een beroep wordt gedaan op in het verdrag neergelegde mensenrechten. 114 Daarnaast zijn ook de uitspraken van de Europese Commissie en het Europese Hof van Justitie van belang. Een voorbeeld werd in de vorige paragraaf aangehaald, een uitspraak van het Hof van Justitie vormde de grondslag voor art. 13 Zvw blijkt uit de Memorie van Toelichting van de Zvw. In het EVRM wordt, net als in het nationaal recht, op generlei wijze verwezen naar een 111

Brief Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2012. Van der Mei 2011, p. 2715. 113 Kamerstukken II 2014/2015, 33 362, nr. D, p. 4. 114 Hendriks 2009, p. 13-102. 112

20

recht op vrije artsenkeuze. Wel heeft het Hof enige malen bepaald dat een patiënt, althans een van zijn vrijheid beroofde persoon, op grond van art. 3 EVRM recht heeft op vrij artsenkeuze.115 Zo sprak het Hof: ‘The Court therefore considers that a prisoner’s choice of physician should as a rule be respected.’116 Daarmee bouwt het Hof voort op een eerdere uitspraak waarin hij in kritische zin opmerkt dat een verzoeker tijdens de inbewaringstelling geen toegang had tot een arts naar keuze.117 Naast de jurisprudentie hebben verschillende bepalingen van het EVRM invloed op het gezondheidsrecht, waaronder het recht op leven (art. 2), het verbod op een onmenselijke of vernederende behandeling (art. 3), het recht op een eerlijk proces (art. 6) en het recht op privéleven (art. 8). Bij het recht op privéleven kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het inzagerecht in medische gegevens en het recht op vrije artsenkeuze.118 Naast het EVRM is het Europees Sociaal Handvest (hierna ESH) van belang voor de gezondheidszorg door het neergelegde recht op gezondheidszorg.119 Tevens is het ESH van belang vanwege een groot aantal aanbevelingen met betrekking tot bloedbanken, orgaandonatie, medische gegevens en genetische screening. De Europese verdragen zoals het Verdrag betreffende de Europese Unie en het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie zijn belangrijk omdat deze een belangrijk element, de gemeenschappelijke markt, met vrij verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal bevatten.120

3.3.

Wijziging artikel 13 Zvw

3.3.1. Behoefte aan aanpassing artikel 13 van de Zvw Art. 13 Zvw dient aangepast te worden volgens, onder meer, mevrouw Schippers. In deze paragraaf zal worden toegelicht waarom er behoefte is aan deze wijziging. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord hebben overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk de basis gelegd voor meer dynamiek en verdere kwaliteitsverbetering in de ziekenhuiszorg, uitgaande van een gezamenlijke en verantwoordelijkheid voor een beheerste uitgavenontwikkeling.121 De intentie van het akkoord is om de uitgavengroei structureel te beheersen door het uitwerken van een gezamenlijke inhoudelijke agenda. De hoofdlijnen daarvan betreffen het uitbreiden van de selectieve zorginkoop en concentratie van de ziekenhuiszorg, het doorvoeren van substitutie naar de eerstelijns- en zelfzorg, het afbouwen van overbodige ziekenhuiscapaciteit, het

115

Hendriks 2009, p. 74. EHRM 29 september 2005, nr. 24919/03, par. 187 (Mathew/Nederland). 117 EHRM 2 november 2004, nr. 324476/96, par. 45 (Abdülsamet Yaman/Turkije) & EHRM 12 april 2007, nr. 46286/99, par. 56 (Özen/Turkije). 118 Leenen 2014 e.a., p. 34. 119 Art. 11 ESH. 120 Leenen 2014 e.a., p. 34-35. 121 Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage. 116

21

doelmatig

voorschrijven

van

geneesmiddelen

en

het

verder

ontwikkelen

van

veiligheidsmanagementsystemen.122 Zorgverzekeraars dienen als kritische inkopers van zorg, ten behoeve van hun verzekerden, de doelmatigheid van de zorgverlening te bevorderen. Zorgverzekeraars kunnen, voor zover de wet dat toelaat, met zorgaanbieders contractuele afspraken maken over de prijs, het volume, en de organisatie van de zorg. Contractuele afspraken zijn een belangrijk instrument voor zorgverzekeraars om de doelmatigheid van zorg te beïnvloeden. Om de uitgavengroei structureel te beheersen is het belangrijk dat zorgverzekeraars aan de concentratie van de zorg bijdragen door niet alle zorg bij alle aanbieders ‘in te kopen’, maar selectief overeenkomsten te sluiten.123 In 2009 is de Zvw voor het eerst geëvalueerd, daarbij werd geconstateerd dat zorgverzekeraars tot dan toe huiverig waren voor het selectief contracteren van zorg. Selectief zorgcontracteren kan worden gebruikt om zorgaanbieders tot betere kwaliteit of een lagere prijs aan te sporen en het kan worden gebruikt om ondoelmatige zorgaanbieders te ontmoedigen.124 In 2014 is de Zvw voor de tweede maal geëvalueerd. Daaruit blijkt dat de ontwikkeling in de zorginkoopmarkt zich verder en positief heeft ontwikkeld. De zorguitgaven nemen nog wel toe, maar de groei in de uitgaven is afgenomen.125 Daarnaast blijkt dat de zorginkoopmarkt nog niet optimaal functioneert en dat selectieve zorginkoop slechts in beperkte mate van de grond komt. Belemmerende factoren voor zorginkoop zijn het huidige art. 13 Zvw, onzekerheid over beleid, gebrek aan transparantie in kwaliteit, bureaucratie versus transparantie in kwaliteit, fusies en concentratie van zorg, de angst van verzekeraars voor reputatieschade en de huidige bekostiging in de GGZ.126 Ook blijkt uit de evaluatie van 2014 blijkt dat zorgverzekeraars het huidige art. 13 van de Zvw als een belemmering voor het selectief inkopen van zorg ervaren.127 Tevens is het wenselijk om art. 13 van Zvw te wijzigen om de regelgeving beter af te stemmen op ontwikkelingen in het Europees recht. Volgens de Memorie van Toelichting van het wetsvoorstel 33 362 is het arrest Muller-Fauré immers achterhaald en is de mogelijkheid geopend om de grens van de ’feitelijke hinderpaal’ los te laten.128 3.3.2. Beoogde aanpassing van artikel 13 Zvw Uit de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel 33 362, tot onder meer aanpassing van art. 13 Zvw, blijkt dat de regering met het voorstel beoogt het ‘hinderpaal-criterium’ te laten 122

Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage. Rijken 2012, p. 475. 124 ZonMW 2009, p. 109. 125 KPMG Plexus 2014, p. 5. 126 KPMG Plexus 2014, p. 6-7. 127 KPMG Plexus 2014, p. 61. 128 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36. 123

22

vervallen.129 In het voorstel is expliciet voor restitutiepolissen een volledige vergoeding van zorg in het binnen en buitenland vastgesteld, althans een vergoeding naar Nederlandse maatstaven. Het voorstel maakt het ten aanzien van naturapolissen mogelijk om nietgecontracteerde zorg in het geheel niet te vergoeden, dit geldt dan zowel voor binnenlandse als buitenlandse zorgaanbieders. Zorgverzekeraars krijgen de mogelijkheid om de vergoeding voor zorg van niet-gecontracteerde zorgaanbieders volledig zelf te bepalen. Zij kunnen deze vergoeding zelfs op nul zetten.130 Daarnaast is in het voorstel een aantal wijzigingen in de Wet marktordening gezondheidszorg voorgesteld, waarin bijzondere voorschriften worden gegeven betreffende het inkoopbeleid van zorgverzekeraars (artikelen 40a tot en met 40c van de Wet marktordening gezondheidszorg).131 Met deze voorschriften moet de non-discriminatie en transparantie bij de inkoop door zorgverzekeraars beter worden gewaarborgd.132 3.3.3. Motivatie voor aanpassing van artikel 13 Zvw Met het huidige art. 13 van de Zvw zijn zorgverzekeraars niet vrij de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen (zie paragraaf 2.3.1). Een deel van de zorgaanbieders blijkt met een vergoeding van 75% nog steeds een haalbare businesscase mogelijk, waardoor het niet contracten van deze aanbieders de facto geen effect heeft.133 Hierdoor verliezen zorgverzekeraars het belangrijkstee sturingsinstrument van het selectief zorg inkopen en daarmee wordt een adequate werking van het zorgstelsel ondermijnd.134 Het wijzigen van art. 13 van de Zvw, waarbij zorgverzekeraars vrij zijn de hoogte van de vergoeding voor nietgecontracteerde zorg te bepalen, draagt bij aan het verbeteren van de zorginkoop. Met de wijziging van art. 13 kunnen zorgverzekeraars beter variëren in het polis aanbod en zich differentiëren ten opzichte van andere verzekeraars. Zorgverzekeraars kunnen met de wijziging van art. 13 naturapolissen aanbieden “waar de zorgverzekeraar op basis van prijs- en kwaliteitsafspraken contracten afsluit met zorgverleners, en de verzekerde hier naar toe probeert te sturen, door de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg lager vast te stellen, bijvoorbeeld op 50%, 30% of zelfs 0%”. Het voordeel van een wijziging van art. 13 van de Zvw zou dan ook zijn dat het rendement van zorgverzekeraars verhoogd zou worden om selectief in te kopen en daarmee te sturen op kwaliteit en kosten. In de evaluatie wordt opgemerkt dat het voor de zorginkoop nog gunstiger zou zijn twee nieuwe artikelen 13aa en 13a niet toe te voegen 129

Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 35 e.v. Wikering & Minasian 2014, p. 8. 131 Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nrs. 18, 19 en 21. 132 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. D, p. 2-3. 133 KPMG Plexus2014, p. 61. 134 NZa 2014. 130

23

aan de wijziging van art. 13. Ook blijkt dat zorgaanbieders aangeven dat art. 13 van de Zvw van belang is om de zorgkeuze van patiënten te waarborgen. Deze keuze blijft bij een wijziging van art. 13 van de Zvw behouden, mits verzekerden daarvoor kiezen. Wanneer verzekerden kiezen voor een naturapolis waarbij niet-gecontracteerde zorg niet of voor een klein deel vergoed wordt, krijgen ze minder keuze voor zorgprofessionals, ze krijgen daarvoor in ruil een lagere premie.135 Uit de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel 33 362 blijkt, net als uit de evaluaties van de Zvw, dat nog niet aan alle voorwaarden is voldaan voor een goed werkend stelsel. Er is nadere regulering nodig om te voorkomen dat de kwaliteit en toegankelijkheid voor de patiënt in gedrang komt.136 Het is daarom wenselijk gebruik te maken van de mogelijkheid om het ‘feitelijke hinderpaal’ los te laten voor naturaverzekeringen en daartoe art. 13 te wijzigen.137 Kern van de gedachte achter de naturaverzekering is namelijk, dat de zorg betaalbaar en van een hoge kwaliteit kan blijven indien naturazorgverzekeraars zoveel mogelijk contracteren met zorgaanbieders die een goede prijs/kwaliteitsverhouding kunnen leveren en daar hun verzekerden naartoe kunnen sturen. Daarnaast is de risicodragendheid van zorgverzekeraars toegenomen, zodat zij er ook een groter belang bij hebben gekregen dat hun naturaverzekerden ook daadwerkelijk zoveel mogelijk naar geconcentreerde zorgaanbieders gaan.138 3.3.4. Wijziging van het wetsvoorstel 33 362 Bezien vanuit de opzet van het stelsel van de Zvw betekent de aanpassing van art. 13 Zvw een versterking van de beoogde marktwerking. In de huidige situatie zijn zorgverzekeraars in veel mindere mate in staat om tot een differentiatie van polissen en tot selectieve inkoop te komen en zich zo te onderscheiden bij verzekerden. In het voorstel worden die mogelijkheden vergroot. Tegelijkertijd deed dit tijdens de behandeling van het voorstel in de Tweede Kamer vragen rijzen over de mate waarin de aanpassing van art. 13 Zvw zou leiden tot ongewenste situaties. In verband hiermee is het voorstel gewijzigd. De belangrijkste wijzigingen in dit verband betreffen: 

De hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen in enkele van de uitzonderingssituaties, genoemd in het voorgestelde art. 13, tweede lid, Zvw. Het gaat daarbij om acute zorg. Het kan dan gaan om de situatie waarin zorg bij een gecontracteerde aanbieder niet kan worden verleend binnen een redelijke termijn, dat wil

135

KPMG Plexus 2014, p. 61. Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 1. 137 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36. 138 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36. 136

24

zeggen een termijn die medisch verantwoord is. Het kan ook gaan om een situatie waarin de verzekerde al in behandeling is bij een zorgaanbieder. Daarnaast kan de situatie zich voordoen dat het contract tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar tijdens de behandeling wordt beëindigd. Voor deze situaties geldt dat de kosten wel worden vergoed tot het bedrag dat in de Nederlandse marktomstandigheden redelijk en passend is. 

Een nieuw art. 13a Zvw, dat bepaalt dat voor verpleging en verzorging (die per 1 januari 2015 van de AWBZ worden overgeheveld naar de Zvw) ook bij naturaverzekeringen de keuze voor een persoonsgebonden budget moet worden geboden.139



Een nieuw art. 13aa Zvw, waarin eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg, fysiotherapie, mondzorg en dergelijke, wordt uitgesloten van het nieuwe art. 13 Zvw.140 Hiervoor blijft gelden dat ook bij niet-gecontracteerde zorg recht bestaat op een vergoeding.

Deze twee nieuwe artikelen 13aa en 13a Zvw betekenen in wezen dat voor de eerstelijnszorg, alsmede verpleging en verzorging, het huidige systeem blijft bestaan. De indieners menen dat de vergoedingsregeling voor deze zorg moet blijven aansluiten bij de huidige regeling in art. 13 van de Zvw, waarbij in de Memorie van Toelichting is gesteld dat de omvang van de vergoeding niet zodanig mag zijn dat deze feitelijk verhindert dat de verzekerde niet-gecontracteerde zorg inroept. De tekst van het eerste lid sluit om deze reden aan bij deze huidige regeling, waarvan het hinderpaalcriterium impliciet deel uitmaakt.141 Bij acute zorg is er overigens vaak geen mogelijkheid en geen gelegenheid voor de verzekerde om een keuze te maken.142 Verzekerden met een naturapolis kunnen zich voor eerstelijnszorg dus ook wenden tot niet-gecontracteerde aanbieders en krijgen daarvoor dan ook een vergoeding. De zorg wordt dan hetzij uit een persoonsgebonden budget vergoed, hetzij (deels) door de zorgverzekeraar.143 Ook wordt in de beoogde wijziging van art. 13 lid 2 sub d Zvw bepaald dat de zorgverzekeraar ten minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar dat de zorgverzekering ingaat bekendheid dient te verschaffen over de door hem gecontracteerde zorgaanbieders. De zorgaanbieder kan hieraan voldoen door de gecontracteerde zorgaanbieders op zijn website bekend te maken.144 Indien de zorgverzekeraar niet aan deze plicht voldoet, kan een verzekerde die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat aanspraak maken op volledige vergoeding van de zorg. 139

Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nr. 12. Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nr. 41. 141 Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nr. 41, p. 2. 142 Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nr. D, p. 11. 143 Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. D, p. 4. 144 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 38. 140

25

3.4.

Tussenconclusie

Er bestaat behoefte om de huidige regelgeving van art. 13 Zvw aan te passen om zo de uitgavengroei structureel te beheersen. De huidige regelgeving verplicht zorgverzekeraars een vergoeding uit te keren aan verzekerden die kiezen voor een behandeling van een gecontracteerde- en een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Met de Richtlijn is het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’ komen te vervallen. Hierdoor is het mogelijk art. 13 van de Zvw aan te passen, een vergoeding voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder mag voortaan door zorgverzekeraars zelf bepaald worden, zij kunnen de vergoeding zelfs op nul zetten.145 Zorgverzekeraars dienen als kritische inkopers van zorg, ten behoeve van hun verzekerden, de doelmatigheid van de zorgverlening bevorderen. Zorgverzekeraars kunnen, voor zover de wet dat toelaat, met zorgaanbieders contractuele afspraken maken over de prijs, het volume, en de organisatie van de zorg. Contractuele afspraken zijn een belangrijk instrument voor zorgverzekeraars om de doelmatigheid van zorg te beïnvloeden. Wanneer het artikel wordt aangepast is het mogelijk voor zorgverzekeraars selectiever te contracteren. Daarmee vervullen ze een belangrijk agendapunt van het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, waarmee getracht wordt de uitgavenstructuur van de kosten in de zorg structureel terug te brengen.146 Eerst volgt in hoofdstuk 4 een overzicht van de beginselen van het gezondheidsrecht. Wanneer de belangrijkste beginselen aan bod zijn geweest kan daarna in hoofdstuk 5 getoetst worden hoe de beoogde wijziging zich verhoudt tot het huidige stelsel en de beginselen.

4. Beginselen in het gezondheidsrecht 4.1.

Drie rechtsbeginselen

In de Nederlandse samenleving geldt dat ieder die medische zorg nodig heeft, die ook kan krijgen. Het behoort tot de kerntaken van de overheid te waarborgen dat iedereen toegang heeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede en betaalbare medische zorg.147 In de Grondwet is dan ook bepaald dat de overheid maatregelen moet treffen ter bevordering van de volksgezondheid.148 Daarbij worden systeemdoelen door de overheid bepaald, te weten betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. De overheid maakt keuzes om dit te bewerkstelligen, deze keuzes krijgen uitwerking in de wet- en regelgeving en in andere beleidsmaatregelen.149 De overheid dient bij deze keuzes rekening te houden met de rechtsbeginselen, meer in het bijzonder de

145

Wikering & Minasian 2014, p. 8. Rijken 2012, p. 475. 147 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p. 9. 148 Art. 22 lid 1 Grondwet. 149 Hendriks e.a. 2013, p. 109. 146

26

beginselen van het gezondheidsrecht. Rechtsbeginselen zijn van groot belang, omdat zij het rechtsvaardigheidsgehalte van het recht kunnen toetsen en aanwijzingen kunnen geven voor toekomstig recht. Rechtsbeginselen vormen de overgang tussen waarden en normen aan de ene kant en rechtsregels en rechtsbeginselen aan de andere kant.150 Bestudering van de gezondheidsrechtelijke literatuur leert, dat het gezondheidsrecht drie normatieve grondslagen heeft, te weten zelfbeschikking, bescherming en gelijkheid.151 Tussen deze beginselen bestaat geen rangorde, maar in de discours en wetgeving ligt sterk de nadruk op zelfbeschikking.152 4.1.1. Zelfbeschikkingsbeginsel Zelfbeschikking is een moreel en juridisch fundament van veel wet- en regelgeving, maar staat niet als zodanig in de wet. Het zelfbeschikkingsrecht wordt in de wet- en regelgeving begrepen als het rechtsbeginsel dat met name ten grondslag ligt aan de klassieke mensenrechten.153 Daarbij kan men denken aan rechten die zijn neergelegd in de grondwet, zoals onaantastbaarheid van de persoonlijke levenssfeer (art. 11 Gw) en onaantastbaarheid van de integriteit van het lichaam (art. 10 Gw).154 Dit beginsel is bijzonder van belang voor het gezondheidsrecht door de afhankelijkheid van de patiënt van de hulpverlener en het gezondheidszorgsysteem. Soms heeft de geneeskunde namelijk een ingrijpend karakter en kunnen maatschappelijke instellingen of de overheid macht uitoefenen over het individu, ook waar het diens gezondheid betreft.155 Het recht op zelfbeschikking vangt aan bij de geboorte en eindigt door de dood, het werkt zelfs nog door na de dood.156 Onder zelfbeschikking wordt verstaan het recht om het leven naar eigen voorkeur in te richten. Zelfbeschikking impliceert zelf kiezen.157 De inhoud van het zelfbeschikkingsbeginsel is voortdurend aan verandering onderhevig en ondervindt dan ook invloed van veranderingen in de samenleving.158 Zelfbeschikking heeft het karakter van een onderliggende waarde, een grondbeginsel, dat ruimte laat voor verschillende interpretaties en toepassingen. Door ontwikkelingen in de rechtspraak, sinds ongeveer 2000, lijkt zelfbeschikking een omslag te hebben gemaakt van beginsel naar recht. In een aantal uitspraken

150

Elders 1987, p. 87-91. Hendriks 2005, p. 7. 152 Hendriks 2005, p. 8. 153 Sijmons 2008, p. 17. 154 Art. 10 en 11 Grondwet. 155 Den Hartogh 2014, p. 13-89. 156 Leenen e.a. 2014, p. 51. 157 Hendriks 2005, p. 7. 158 Leenen e.a. 2014, p. 51. 151

27

van de Hoge Raad wordt expliciet van een zelfbeschikkingsrecht gesproken.159 Ook in de jurisprudentie van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens heeft het recht op zelfbeschikking, al dan niet geformuleerd als ‘personal autonomy’, een steeds stevigere juridische basis gekregen.160 4.1.2. Beschermingsbeginsel Het beschermingsbeginsel is in de gezondheidszorg onder meer het nemen van verantwoordelijkheid van diegenen die zorg of hulp behoeven.161 Dat is niet mogelijk zonder solidariteit met hulpbehoevenden volgens Hendriks.162 Solidariteit gaat het individu te boven en wordt toevertrouwd aan de Staat.163 De overheid draagt dan ook zorg voor de gezondheidszorg in het algemeen, daarom is dit als een sociaal grondrecht opgenomen in art. 22 in de Grondwet. De solidariteit wordt vertaald in het borgen van de publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van noodzakelijke zorg.164 Via het beschermingsbeginsel komt tot uiting dat mensen kwetsbaar zijn. Een goede gezondheid is doorgaans een voorwaarde om vrijelijk te kunnen beschikken over het eigen leven en dit vraagt daarom bescherming van de gezondheid van mensen. Daarom kan bescherming als voorwaarde voor zelfbeschikking worden gezien.165 De beginselen bescherming en zelfbeschikking kunnen botsen. Juridisch gezien wordt onder bepaalde omstandigheden toegelaten, met strikte voorwaarden, de zelfbeschikking van één persoon in te perken. Wanneer dit gebeurt is dat ter bescherming van de veiligheid en gezondheid van anderen (art. 5 EVRM).166 Een voorbeeld hiervan is wanneer iemand onder curatele wordt gesteld. Het gaat dan om beperking van de zelfbeschikking om de betrokkene te beschermen tegen zichzelf en de samenleving. Zulks ingrijpen ‘om bestwil’ kan onvermijdelijk zijn, de menselijke waardigheid en solidariteit eisen dat mensen die niet in staat zijn tot zelfbeschikking, niet aan hun lot worden overgelaten en dan zich te gronde richten.167 4.1.3. Gelijkheidsbeginsel Onze gelijkheid in recht en bescherming is één van de meest algemene formele en materiele beginselen van wetgeving (art. 1. Grondwet) en in die zin niet specifiek kenmerkend voor het

159

HR 23 april 2000, JA 2010, 97. De Hoge Raad is zichzelf actief van dit begrip gaan bedienen vanaf HR 23 november 2001, NJ 2002, 386/387. Recenter: HR 12 maart 2013, ECLI:NL:HR:2013:BY4858. 160 ZonMW 2013, p. 173. 161 Widdershoven 2003, p. 20-21. 162 Hendriks 2005, p. 29. 163 Sijmons 2008, p. 18. 164 Kamerstukken II 2004/05, 30 186 nr. 3, p. 2 & 7. 165 Hendriks 2005, p. 7. 166 Hendriks 2005, p. 8. 167 Leenen 2014 e.a., p. 53.

28

gezondheidsrecht.168 Het gelijkheidsbeginsel beoogt een waarborg te bieden tegen allerlei vormen van ongerechtvaardigde ongelijke behandeling, waaronder het uitsluiten van toegang tot zorg.169 Ook het gelijkheidsbeginsel kan grond opleveren voor beperking van zelfbeschikking en wel waar dat noodzakelijk is ter voorkoming of opheffing van ongerechtvaardigde ongelijkheid tussen mensen.170

4.2.

Zelfbeschikkingsbeginsel uitgediept

4.2.1. Zelfbeschikking in drie verschillende gedaanten Zelfbeschikking is er in verschillende gedaanten: als afweerrecht, als keuzevrijheid en als zelfontplooiing.171 Het zelfbeschikkingsrecht kan als afweerrecht worden gezien omdat andere mensen zich niet hoeven te bemoeien met de keuzes die iemand zelf maakt, ook hebben anderen iemand zijn geestelijke en lichamelijke integriteit te respecteren. Mensen kunnen zich bij ongewenste bemoeienis op hun afweerrecht beroepen. Het afweerrecht kan tegen een ieder worden ingeroepen, dus ook tegen familieleden. Bij zelfbeschikking in gedaante als keuzevrijheid staat het maken van een weloverwogen beslissing centraal. Om vrij te kunnen kiezen moeten mensen over voldoende en toegankelijke informatie beschikken. Ze moeten die informatie ook kunnen begrijpen en overdenken, om vervolgens te kunnen kiezen met goede redenen.172 Zelfbeschikking in gedaante als zelfontplooiing gaat over eigen waarden en wensen van patiënten. Besluitprocedures worden ingericht om die normen en wensen van de patiënt te expliciteren. Sommige patiënten hebben een stimulans nodig om invulling te kunnen geven aan zelfbeschikking in de zin van zelfbeschikking, wetgeving kan daarin een rol spelen.173 4.2.2. Keuzevrijheid voor een behandelaar In deze subparagraaf zal de zelfbeschikking vanuit één dimensie worden bestudeerd, vanuit de keuzevrijheid. De vrijheid om te kiezen voor een zorgaanbieder is al lang een uitgangspunt in de Nederlandse gezondheidszorg. Met de komst van de Zvw is keuzevrijheid niet meer een uitgangspunt, maar een doel geworden.174 De keuze voor een behandelaar vindt plaats voorafgaand aan het aangaan van een behandelrelatie. De keuzevrijheid voor een behandelaar is geen absoluut recht en dan ook niet opgenomen in de Zvw. Een patiënt kan in het huidige stelsel van de gezondheidszorg wel zelf kiezen tot welke hulpverlener hij zich wil wenden voor 168

Sijmons 2008, p. 17. Hendriks 2005, p. 8. 170 Leenen 2014 e.a., p. 54. 171 Legemaate 2014, p. 93. 172 ZonMW 2013 e.a., p. 10. 173 ZonMW 2013 e.a., p. 10. 174 Victoor e.a. 2012, p. 441. 169

29

een

behandeling.

De

grondslag

voor

een

behandeling

is

de

geneeskundige

behandelingsovereenkomst. Een overeenkomst veronderstelt vrijwilligheid. Het is belangrijk dat er een vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de hulpverlener is, daarom is dit een grondslag voor de vrije keuze voor een behandelaar. Men hoeft geen behandelingsovereenkomst aan te gaan met personen of instellingen in wie of waarin men geen vertrouwen heeft.175 Daarnaast is de aan het overeenkomstenrecht ten grondslag liggende contractsvrijheid een basis voor het recht op vrije keuze voor een behandelaar.176 De keuzevrijheid in het kader van de Zvw is een andere keuzevrijheid dan die uit de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (hierna WGBO). In de WGBO staat namelijk de vrijheid van keuze voor een specifieke behandeling centraal, daarbij geïnformeerd door een behandelaar die gehouden is aan zijn professionele normen. Bij de Zvw staat juist de vrijheid van die behandelaar centraal.177 In de praktijk zijn 1.998 Nederlanders ondervraagd over de vrijheid van een behandelaar en de beoogde wijziging van art. 13 Zvw (bijlage 1). Uit het onderzoek van adviesbureau Necker van Naem bleek dat 54% van de ondervraagden niet bereid is meer te betalen voor de keuzevrijheid. Deze mensen zullen in de praktijk dus hoogst waarschijnlijk kiezen voor een naturapolis tegen een relatief laag tarief. De overige respondenten die wel bereid zijn meer uit te geven voor vrije artsenkeuze kunnen kiezen voor de restitutiepolis. Daarbij hebben verzekerden de volledige keuzevrijheid, ze betalen voor deze polis doorgaans een hoger bedrag dan voor een naturapolis. Ook bleek uit het onderzoek dat 71% keuzevrijheid belangrijker vindt dan een lagere ziektekostenpremie. Informatie met betrekking tot de verzekering en de soort verzekering hebben grote invloed op de keuzevrijheid van verzekerden voor een behandeling.178 Om een weloverwogen keuze te kunnen maken moeten zorgverzekeraars informatie beschikbaar stellen voor burgers. Het recht op keuze-informatie valt af te leiden uit art. 38 lid 4 Wet marktordening gezondheidszorg. Zorgaanbieders zijn verplicht informatie openbaar te maken over de eigenschappen van de aangeboden prestaties en diensten. Deze informatie dient voor consumenten gemakkelijk verkrijgbaar te zijn. Ook de soort verzekering heeft invloed op de keuzevrijheid. Bij de totstandkoming van het nieuwe stelsel werd aan de restitutiepolis de maximale keuzevrijheid toegedacht en werd verondersteld dat verzekerden bereid zouden zijn hier een wat hogere premie voor zouden betalen. Bij een naturapolis heeft de verzekeraar voor

175

De Groot 2003, p. 9. Blankman e.a. 1992, p. 95-104. 177 ZonMW 2013, p. 110. 178 ZonMW 2013, p. 110. 176

30

zijn verzekerden een beperkt aantal zorgaanbieders zorg ingekocht, waardoor de vrijheid om te kiezen voor een zorgaanbieder wordt beperkt.179

4.3.

Hoe verhoudt de Europese Richtlijn recht zich tot de beginselen van het gezondheidsrecht?

Van de Richtlijn worden enkel art. 7 en art. 8 afgezet tegen de beginselen van het gezondheidsrecht, omdat deze artikelen het meest van belang zijn voor een mogelijke aanpassing van art. 13 van de Zvw. Deze bestudering vindt plaats om in hoofdstuk 5 te kunnen toetsen of de aanpassing van art. 13 van de Zvw op Europees niveau houdbaar is. 4.3.1. Artikel 7 Art. 7 van de Richtlijn heeft als hoofdregel dat de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen recht heeft op vergoeding van de kosten indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde recht heeft uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting. De verplichting tot de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg dient beperkt te blijven tot de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.180 Art. 7 van de Richtlijn staat niet op gespannen voet met de beginselen van het gezondheidsrecht. Allereerst kan daarover vermeld worden dat het zelfbeschikkingsbeginsel niet in strijd is met de Richtlijn. De Richtlijn bevat immers geen bepalingen die het afweerrecht, de keuzevrijheid of het zelfontplooiingsrecht beperken. Het is namelijk mogelijk om te kiezen voor een zorgaanbieder in het buitenland, de vergoeding daarvoor wordt echter wel overgelaten aan de lidstaat zelf. Bij restitutiepolissen bestaat in de nieuwe opzet van art. 13 Zvw geen twijfel dat de kosten behandelingen in andere lidstaten op gelijke voet worden vergoed als behandelingen in Nederland. Bij naturapolissen is het polis- en inloopbeleid van een verzekeraar van belang omdat een aanpassing van art. 13 van de Zvw zou betekenen dat naturaverzekerden gebruik kunnen blijven maken van niet-gecontracteerde zorg, hierbij kan de vergoeding lager dan het marktconforme tarief (of op 0) worden vastgesteld. Echter, wanneer een zorgverzekeraar beperkt of geen contracten met zorgaanbieders in andere lidstaten zal sluiten is het feitelijk niet mogelijk zorg in het buitenland te genieten en deze vergoed te krijgen.181 In preambule 4 van de Richtlijn wordt nog benadrukt dat de omzetting van de Richtlijn in nationale wetgeving en de toepassing ervan er niet toe kan leiden dat patiënten

179

ZonMW 2013, p. 110. Preambule 13 bij Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45. 181 Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage, p. 4. 180

31

worden aangemoedigd om buiten hun lidstaat van aansluiting een behandeling te ondergaan.182 Het is dus ook niet de intentie van de Richtlijn om zorg in het buitenland aan te moedigen. Ten tweede wordt het beschermingsbeginsel niet geschonden door de Richtlijn. De lidstaat blijft, ondanks de mogelijkheden voor patiënten om grensoverschrijdende gezondheidszorg te ontvangen, verantwoordelijk voor het verlenen van veilige, hoogwaardige, efficiënte en kwantitatief voldoende gezondheidszorg aan de burgers op hun grondgebied.183 Aan de taak van de overheid tot bevordering van de volksgezondheid, vastgelegd in art. 22 van de Grondwet, wordt geen afbreuk gedaan door de Richtlijn. De overheid zal verantwoordelijkheid moeten blijven nemen voor diegenen die zorg of hulp behoeven.184 Ten derde wordt het gelijkheidsbeginsel ook niet geschonden. Uit art. 7 blijkt dat alle verzekerden van een lidstaat gelijk behandeld worden. Ze hebben namelijk gelijke toegang tot de gezondheidzorg onder dezelfde voorwaarden. Er is wel verschil tussen lidstaten onderling van de Europese Unie, omdat de vergoeding voor zorg in het buitenland wordt bepaald uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat. Dit levert geen schending van het gelijkheidsbeginsel op. 4.3.2. Artikel 8 Art. 8 bepaalt dat de lidstaat gezondheidszorg aan voorafgaande toestemming kan onderwerpen, dit instrument kan gebruikt worden om af te wijken van het in art. 7 bepaalde systeem.185 Deze bepaling bevat een overzicht van de voorwaarden waaronder een lidstaat kan en mag voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming. De lidstaat kan, voor planbare intramurale zorg en zorg waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is, voorzien in een stelsel van voorafgaande toestemming. Het zelfbeschikkingsrecht wordt met deze bepaling niet geschonden. Toestemming vragen voor een behandeling kan wel een extra voorwaarde zijn voor de vergoeding van de zorg, maar moet beperkt worden tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en mag geen willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen. De voorafgaande toestemming mag alleen verlangd worden voor gezondheidszorg die vernoemd staat in art. 8 lid 2 van de Richtlijn. Ook is er geen strijd met het beschermingsbeginsel. Art. 8 lid 5 van de Richtlijn vergroot juist de bescherming. Er is bijvoorbeeld bepaald dat de voorafgaande toestemming niet geweigerd mag worden als de patiënt overeenkomstig art. 7 recht heeft op de betrokken zorg en als deze zorg niet op zijn 182

Preambule 4 bij Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45. 183 Preambule 4 bij Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45. 184 Widdershoven 2003, p. 20-21. 185 Van de Gronden 2013, p. 7.

32

grondgebied kan worden verleend binnen een termijn die medisch verantwoord is. Voor de bepaling van deze termijn dient een objectief medisch oordeel gegeven te worden over de gezondheidstoestand van de patiënt, de voorgeschiedenis en het te verwachten verloop van de ziekte van de patiënt, de mate van pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek om toestemming is ingediend of opnieuw is ingediend. De bescherming die patiënten wordt geboden door de Richtlijn waarborgt de zorg voor diegenen die zorg of hulp behoeven. De inwoners van EU-lidstaten worden alle gelijk behandeld, er is dus ook geen strijd met het gelijkheidsbeginsel.

4.4.

Tussenconclusie

Het gezondheidsrecht heeft drie normatieve grondslagen, te weten zelfbeschikking, bescherming en gelijkheid.186 Het zelfbeschikkingsbeginsel is daarvan het meest van belang voor de vrije keuze van verzekerden voor een behandelaar. Zelfbeschikking is er in drie verschillende gedaanten, als afweerrecht, als keuzevrijheid en als zelfontplooiing.187 De keuzevrijheid is met de komst van de Zvw niet langer een uitgangspunt van de Nederlandse gezondheidszorg, maar is een doel geworden.188 Het is belangrijk dat verzekerden, voordat zij een verzekering afsluiten, over voldoende informatie beschikken om een weloverwogen keuze te kunnen maken. De keuze tussen een restitutie- of naturapolis kan namelijk van groot belang zijn voor de mate van keuzevrijheid van verzekerden. Van de Richtlijn zijn art. 7 en 8 het meest relevant voor de mogelijke aanpassing van art. 13 van de Zvw. Er is gekeken hoe deze artikelen zich verhouden tot de gezondheidsrechtelijke beginselen. Er kan geconcludeerd worden dat de Richtlijn de gezondheidsrechtelijke beginselen waarborgt.

5. Toetsing van artikel 13 Zvw 5.1.

Blijven de beginselen van het gezondheidsrecht gewaarborgd met een wijziging van artikel 13 Zvw?

De beoogde aanpassing van artikel 13 van de Zvw brengt gevolgen met zich mee. Met het huidige art. 13 van de Zvw zijn zorgverzekeraars niet vrij de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen (zie paragraaf 3.1). Voor een deel van de zorgaanbieders blijkt met een vergoeding van 75% nog steeds een haalbare businesscase mogelijk, waardoor

186

Hendriks 2005, p. 7. Legemaate 2014, p. 93. 188 Victoor e.a. 2012, p. 441. 187

33

het niet contracten van deze aanbieders de facto geen effect heeft.189 Hierdoor verliezen zorgverzekeraars het belangrijkste sturingsinstrument van het selectief zorg inkopen en daarmee wordt een adequate werking van het zorgstelsel ondermijnd.190 Een onderdeel om de uitgavengroei structureel te beheersen is de concentratie van de zorg, door niet alle zorg bij alle aanbieders ‘in te kopen’, maar selectief overeenkomsten te sluiten kunnen zorgverzekeraars hieraan bijdragen.191 Daarvoor is een aanpassing van art. 13 van de Zvw vereist. De (mogelijke) aanpassing van art. 13 is enkel van toepassing op naturapolissen. Het is niet van toepassing op restitutiepolissen, deze dienen hun verzekerden ingevolge artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering altijd 100% van de gemaakte kosten te vergoeden, met dien verstande dat niet meer wordt betaald dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.192 De beginselen van het gezondheidsrecht dienen gewaarborgd te blijven bij de beoogde aanpassing van art. 13 van de Zvw. Daarom worden in deze paragraaf de beginselen die aan bod zijn geweest in hoofdstuk 3 afgezet tegen de beoogde aanpassing van art. 13 van de Zvw. 5.1.1. Zelfbeschikkingsbeginsel Het zelfbeschikkingsbeginsel impliceert zelf kiezen.193 Met de beoogde aanpassing van art. 13 van

de

Zvw

behouden

verzekerden

hun

keuzevrijheid

tussen

verschillende

ziektekostenpolissen. Met een restitutiepolis krijgen verzekerden een vergoeding voor zorg, ongeacht naar welke zorgaanbieder zij gaan. Daarbij moet wel worden vermeld dat volledige keuzevrijheid voor een behandelaar alleen mogelijk is indien een verzekerde zich een restitutiepolis kan veroorloven. De kosten voor een restitutiepolis liggen doorgaans hoger dan de kosten voor een naturapolis.194 Zoals in paragraaf 2.2.5. aan bod kwam is in het zorgstelsel de financiering goed geregeld. Verzekerden maken namelijk aanspraak op zorgtoeslag wanneer de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is. Bij naturapolissen krijgen de verzekerden alleen een volledige vergoeding bij de zorgaanbieder waar de zorgverzekeraar mee gecontracteerd heeft. Verzekeraars dienen vooraf inzicht te verschaffen aan verzekerden over de zorgaanbieders waarmee zij gecontracteerd hebben.195 Verzekerden met een naturapolis hebben keuzevrijheid tussen de zorgaanbieders waarmee gecontracteerd is door de zorgverzekeraar. Ze mogen daarnaast ook kiezen voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders, 189

KPMG Plexus 2014, p. 61. NZa 2014. 191 Rijken 2012, p. 475. 192 Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 39. 193 Hendriks 2005, p. 7. 194 Van der Most 2010, p. 432. 195 Kamerstukken II 2011/2012, 33 362, nr. 3, p. 3. 190

34

maar daarbij is de verzekeraar vrij in het bepalen van een vergoeding. Verzekerden kunnen, wanneer zij besluiten een behandeling te ondergaan bij een niet-gecontracteerde aanbieder, met een grote kostenpost worden geconfronteerd. De kans bestaat namelijk dat er dan helemaal niets vergoed wordt. De zorgverzekeraar is verplicht van tevoren te publiceren hoeveel procent van de zorgkosten bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hij vergoedt.196 In het huidige stelsel is er recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.197 Deze vergoeding komt te vervallen indien de beoogde wijziging van art. 13 van de Zvw wordt doorgevoerd. Op dit uitgangspunt worden in art. 13 lid 2 van de Zvw een aantal uitzonderingen gemaakt. De eerste uitzondering is acute zorg, de tweede uitzondering is wanneer de zorg of dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een gecontracteerde aanbieder, de derde uitzondering is wanneer een contract met een zorgaanbieder is beëindigd maar de behandeling nog niet is afgerond en de vierde uitzondering is aan de orde wanneer een zorgverzekeraar niet voor het sluiten van de polis voor het volgende jaar kenbaar maakt met welke zorgaanbieders contracten zijn gesloten. De eerstelijnszorg, alsmede de verpleging en verzorging, behouden dus het huidige systeem. Voornamelijk de tweedelijns extramurale en intramurale zorg worden geraakt door een aanpassing van art. 13 van de Zvw. Verzekerden behouden keuzevrijheid voor verschillende ziektekostenpolissen. Doordat zorgverzekeraars van tevoren publiceren met wie zij gecontracteerd hebben, zou gesteld kunnen worden dat ook keuzevrijheid wordt behouden voor de behandelaar. Verzekerden kunnen immers jaarlijks zelf kiezen bij wie ze zich verzekeren. Op moment dat zij voor een verzekeraar kiezen kunnen zij kennis nemen van de gecontracteerde aanbieders. Indien verzekerden een voorkeur hebben voor een zorgaanbieder waarmee geen contract is gesloten hebben zij de mogelijkheid voor een andere verzekeraar te kiezen waarbij deze aanbieder wel gecontracteerd is. Tevens behouden verzekerden de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, de vergoeding hiervoor mag echter bepaald worden door de zorgverzekeraar. In hoeverre die mogelijkheid feitelijk benut zal worden zal gaan blijken in de praktijk. Daarnaast behouden verzekerden ook de keuze voor de restitutiepolis waarbij zij keuze volledige keuzevrijheid genieten tussen zorgaanbieders. Een verzekerde patiënt die zorg nodig heeft, kan kiezen voor een zorgaanbieder binnen de ruimte die de polis hem biedt. Bij een restitutiepolis is die keuze volledig vrij en bij een naturapolis kan die keuze worden beperkt doordat de polis bepaalde zorgaanbieders uitsluit of wanneer de zorgverzekeraar selectief heeft gecontracteerd. De keuzevrijheid voor de zorgvrager brengt een 196 197

Kamerstukken II 2011/2012, 33 362, nr. 3, p. 36. Art. 13 lid 2 Zvw.

35

externe prikkel voor zorgaanbieders met zich mee om goede zorg te leveren. 198 Wanneer verzekerden zich kritisch opstellen ten aanzien van de kwaliteit en prijs van de geleverde diensten zal een aanpassing van art. 13 een bevordering zijn van het zorgstelsel. Op deze manier kan namelijk bewerkstelligd worden dat de uitgavenstructuur structureel wordt beheerst. Voor een kritische opstelling is een belangrijke randvoorwaarde dat patiënten inzicht hebben in de inhoud, kwaliteit en de prijs van de geleverde diensten door zorgaanbieders en zorgverzekeraars.199 Ik ben dan ook van mening, wanneer deze randvoorwaarde wordt vervuld, dat de beoogde aanpassing het zelfbeschikkingsbeginsel waarborgt. Er zijn echter ook mensen die bang zijn dat de zorgverzekeraars met de beoogde aanpassing meer macht naar zich toetrekken en dat hierdoor het zelfbeschikkingsbeginsel niet meer wordt gewaarborgd. Als er besloten zou worden om het selectief contracteren over te laten aan een onafhankelijk overheidsorgaan zal de angst voor machtstoename van zorgverzekeraars wellicht afnemen. Een onafhankelijk orgaan maakt dan een selectie tussen artsen, kwaliteit, tarieven en ziekenhuizen. Op deze manier worden de randvoorwaarden zonder twijfel transparant vervuld zodat verzekerden zich kritisch kunnen opstellen. Wanneer dit element aan de beoogde aanpassing wordt toegevoegd ben ik van mening dat er geen angst hoeft te zijn voor een machtstoename van verzekeraars. 5.1.2. Beschermingsbeginsel In de gezondheidszorg dient verantwoordelijkheid genomen te worden voor diegenen die zorg of hulp behoeven. Daarvoor is solidariteit met hulpbehoevenden nodig, solidariteit wordt toevertrouwd aan de Staat.200 Het is dan ook als grondrecht opgenomen dat de overheid zorg draagt voor de gezondheidszorg. Solidariteit kan daarbij worden vertaald in het behartigen van de publieke belangen zoals kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de noodzakelijke zorg.201 Mede gezien de grondwettelijke plicht om maatregelen te nemen ter bevorderingen van de volksgezondheid, spant de overheid zich in om in Nederland noodzakelijke zorg van goede kwaliteit voor alle patiënten en potentiele patiënten toegankelijk te maken, ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand en –vooruitzichten of inkomenspositie. Goede kwaliteit betekent dat de geboden zorg doeltreffend en klantgericht is.202 Nu bij de aanpassing van art. 13 van de Zvw uitzonderingen zijn opgenomen blijven de publieke belangen gewaarborgd. Indien de benodigde zorg namelijk niet binnen een medische verantwoorde termijn of een redelijke 198

Kamerstukken II 2011/2012, 33 362, nr. 3, p. 3. Kamerstukken II 2011/2012, 33 362, nr. 3, p. 3. 200 Sijmons 2008, p. 18. 201 Kamerstukken II 2004/05, 30 186 nr. 3, p. 2 & 7. 202 Kamerstukken II 2011/2012, 33 362, nr. 3, p. 2. 199

36

afstand kan worden geleverd door een gecontracteerde aanbieder, kan de verzekerde deze afnemen bij een niet-gecontracteerde aanbieder en dient te worden voorzien in een vergoeding. Ook blijft voor acute zorg een volledige vergoedingsplicht gelden, ongeacht of de zorgverlener gecontracteerd of niet-gecontracteerd was. De overheid heeft als plicht, noodzakelijke zorg van goede kwaliteit voor alle patiënten en potentiele patiënten toegankelijk te maken. In het kader van deze plicht is een aanpassing van art.13 Zvw noodzakelijk. Het is noodzakelijk de uitgaven structuur structureel te beheersen omdat de uitgavengroei in de ziekenhuiszorg van de afgelopen jaren onhoudbaar is. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord werd vermeld dat de uitgavengroei in de ziekenhuiszorg de laatste jaren op nominaal 6 á 7% per jaar lag. De overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de ambitie om uit te komen op een structurele uitgavengroei van 2,5% exclusief loon en prijsbijstelling. Naar de huidige inzichten komt dat indicatief neer op ca. 5,25% nominaal, te vergelijken met de gerealiseerde nominale groei de afgelopen jaren van 6 á 7%.203 Gezien het beschermingsbeginsel is een aanpassing van art. 13 Zvw dus noodzakelijk om zorg voor patiënten toegankelijk te houden en van goede kwaliteit. Een aanpassing van art. 13 Zvw tast het beschermingsbeginsel dus niet aan, sterker nog, het is juist noodzakelijk om art. 13 aan te passen om ervoor te zorgen dat het beschermingsbeginsel gewaarborgd blijft. 5.1.3. Gelijkheidsbeginsel Het gelijkheidsbeginsel beoogt een waarborg te bieden tegen allerlei vormen van ongerechtvaardigde ongelijke behandeling, waaronder de toegang tot zorg.204 De toegang tot zorg blijft met de aanpassing van art. 13 van de Zvw voor iedereen gelijk. Zowel verzekerden met een restitutie- als en een naturapolis kunnen namelijk altijd terecht bij zorgaanbieders. Verzekerden hebben toegang tot alle zorgaanbieders, zowel gecontracteerde- en nietgecontracteerde zorgaanbieders. Bij een naturapolis heeft de verzekerde echter alleen recht op een volledige vergoeding van de gemaakte kosten wanneer de zorg is verleend door een nietgecontracteerde zorgaanbieder. De toegang tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder staat verzekerden dus wel vrij, maar zal financieel gezien een beperking in de keuze opleveren. Deze beperking treft voornamelijk tweedelijns extramurale en intramurale zorg, omdat de andere zorg is uitgezonderd in het voorgestelde art. 13 lid 2 Zvw. Ik ben van mening dat een aanpassing van art. 13 geen ongerechtvaardigde ongelijke behandeling oplevert. Er is geen ongelijke behandeling, want alle verzekerden hebben toegang tot alle zorgaanbieders. De toegang wordt niet aangetast, echter bij de feitelijke keuzevrijheid van verzekerden voor zorgaanbieders zullen 203 204

Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage. Hendriks 2005, p. 8.

37

de financiële middelen van verzekerden van invloed zijn. Over deze keuzevrijheid heb ik mijn mening al geformuleerd in paragraaf 5.1.1. Wanneer iemand toch van mening is dat er sprake is van een ongelijke behandeling, kan gezegd worden dat deze ongelijke behandeling niet ongerechtvaardigd is. Allereerst is in paragraaf 3.3.4. aan de orde geweest waarom een wijziging van art. 13 Zvw wenselijk is. Daarnaast dient het beschermingsbeginsel ook gewaarborgd te blijven. Om dit beginsel te blijven waarborgen is een aanpassing vereist. Als er überhaupt al gesteld zou kunnen worden dat er sprake is van een ongelijke behandeling, dan is deze sowieso niet ongerechtvaardigd omdat een aanpassing op bovengenoemde gronden zwaarder weegt.

5.2.

Kan artikel 13 Zvw de Europeesrechtelijke toets doorstaan?

Het onderzoek naar een mogelijke aanpassing van art. 13 van de Zvw richt zich voornamelijk tot het nationale stelsel en de beginselen van het gezondheidsrecht. Omdat een belangrijke drijfveer voor de wijziging van art. 13 van de Zvw erin is gelegen gebruik te maken van de mogelijkheden die de Richtlijn bevat, zal een korte toetsing plaatsvinden aan de Richtlijn. De Richtlijn bevat voorschriften ter vergemakkelijking van de toegang tot veilige en hoogwaardige grensoverschrijdende gezondheidszorg en bevordert samenwerking op het gebied van de gezondheidszorg tussen de lidstaten, met volledige eerbiediging van de nationale bevoegdheden voor het organiseren en verstrekken van gezondheidszorg. De Richtlijn heeft tevens tot doel de relatie met het bestaande kader inzake de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Verordening (EG) nr. 883/2004, te verduidelijken met het oog op de toepassing van de rechten van patiënten.205 In deze paragraaf wordt getoetst of de Richtlijn wel de mogelijkheid biedt om deze wijziging door te voeren. 5.2.1. Beoogde aanpassing artikel 13 van de Zvw in verhouding tot de Richtlijn Aanpassing van art. 13 van de Zvw maakt het mogelijk voor verzekeraars om de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg uit te sluiten dan wel op een lager bedrag vast te stellen dan voor zorg die wel gecontracteerd. De consequentie hiervan is dat voor veel zorg ondergaan in een andere lidstaat geen vergoeding zal worden gegeven dan wel een lagere vergoeding zal worden toegekend dan voor gecontracteerde zorg.206 Volgens de heer Gronden bestaan op grond van de Richtlijn hier twee bezwaren tegen. Zijn eerste bezwaar is dat art. 7 lid 4 van de Richtlijn een andere betekenis heeft als de betekenis die de Memorie van Toelichting van het voorgestelde art. 13 hieraan toekent. In de Memorie van Toelichting wordt volgens hem namelijk

205 206

Art. 1 Richtlijn. Van de Gronden 2013, p. 8.

38

gesuggereerd wanneer niet-gecontracteerde zorg in Nederland niet vergoed wordt, ook nietgecontracteerde zorg in andere lidstaten niet vergoed hoeft te worden.207 Hij is van mening dat deze interpretatie op geen enkele wijze ondersteund wordt door precedenten die beschikbaar zijn in het EU-recht. Het gevolg van de aanpassing zou zijn dat het voor patiënten goedkoper is om naar binnenlandse zorgverrichters te gaan dan naar vergelijkbare aanbieders gevestigd in andere lidstaten, hij is van mening dat er in dat geval sprake is van verkapte discriminatie en dat is verboden.208 Zijn tweede bezwaar is dat de Richtlijn geen onderscheid erkent tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg en de beoogde wijziging van art. 13 van de Zvw wel. De Nederlandse wetgever kiest ervoor een eigen benadering in de plaats te stellen voor een instrumentarium, te weten voorafgaande toestemming, dat erkend is door de Richtlijn. Ook is het volgens de heer Gronden kwalijk dat er in zowel het huidig als mogelijk aanpaste art. 13 van de Zvw geen onderscheid wordt gemaakt tussen enerzijds extramurale en anderzijds intramurale zorg. Zijn bezwaar hiertegen is dat hierdoor niet wordt voldaan aan de eisen van art. 7 lid 11 van de Richtlijn. Hij is dan ook van mening dat een aanpassing van art. 13 op gespannen voet staat met de kernbepalingen van de Richtlijn.209 Ook in het advies van de Raad van State wordt de Richtlijn in samenhang met het Nederlandse stelsel besproken. Ze benoemen onder meer dat er groot belang wordt gehecht aan de vrije keuze voor een zorgverzekeraar en een zorgpolis. Indien een verzekerde kiest voor een restitutiepolis kan hij of zij naar een buitenlandse niet-gecontracteerde zorgaanbieder en krijgt dan de kosten (tot het Nederlandse maximumtarief) vergoed. Als een verzekerde kiest voor een naturapolis weet hij volgens de Raad van State dat (buitenlandse) niet-gecontracteerde zorg mogelijk niet vergoed wordt. De Raad van State meent dan ook dat eventuele belemmeringen in de vergoeding van zorgkosten gemaakt in het buitenland een gevolg zijn van de vrije keuze van verzekerden. Indien er behoefte is aan naturapolissen met gecontracteerde buitenlandse zorgaanbieders op de markt, zal in een stelsel van concurrentie tussen zorgverzekeraars van zelf druk ontstaan om dergelijke polissen ook daadwerkelijk aan te bieden. 210 De Raad van State meent dat art. 7 lid 7 van de Richtlijn lidstaten de mogelijkheid biedt om voorwaarden te stellen aan het vrije verkeer van patiënten. Lidstaten zouden daarmee voorwaarden kunnen stellen aan de terugbetalingsverplichting bij grensoverschrijdende buitenlandse zorg. Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel heeft als doel marktwerking en selectieve inkoop met name kostenbeheersing, daarmee zijn de voorwaarden die gesteld kunnen worden objectief 207

Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36. Van de Gronden 2013, p. 8. 209 Van de Gronden 2013, p. 8. 210 Kamerstukken II 2014/2015, 33 362, nr. D, p. 4. 208

39

gerechtvaardigd. De Raad van State gaat in op art. 8 van de Richtlijn, te weten het systeem van voorafgaande toestemming. De Raad van State maakt een vergelijking tussen het voorgestelde art. 13 lid 2 Zvw en art. 8 uit de Richtlijn, deze artikelen zouden namelijk bij elkaar aansluiten. In het stelsel van het voorstel treden de polisvoorwaarden, in combinatie met de artikelen 13, 13aa en 13a Zvw in de plaats van de mogelijkheid om een toestemmingsvereiste te introduceren als bedoeld in art. van Richtlijn 2011/24/EU. De Raad van State geeft als suggestie wat betreft art. 13 lid 2 Zvw om deze aan te vullen met een zogenaamd toestemmingsvereiste voor intramurale zorg om zodoende iedere twijfel over de verenigbaarheid van het wetsvoorstel met de Richtlijn weg te nemen. De Raad van State benadrukt dat een toestemmingsvereiste niet mogelijk is bij extramurale zorg. De Raad van State gaat ook apart in op de vraag of het wetsvoorstel verenigbaar is met een recht op vrije artsenkeuze. De Raad van State stelt vast dat het Europese en het Internationale recht geen recht op vrije artsenkeuze bevat. Onder verwijzing naar de artikelen 35 van het EU-Handvest en de artikelen 11 en 13 van het ESH concludeert de Raad van State dat Nederland slechts gehouden is om binnen het stelsel van gezondheidszorg te zorgen voor een ‘basisvoorzieningenniveau’. De Raad van State ziet dus geen bezwaren en is dan ook van mening dat een aanpassing van art. 13 van de Zvw geen strijd oplevert met de vrije artsenkeuze.211 Zelf ben ik van mening dat het aanpassen van art. 13 Zvw past binnen de regelgeving van de Richtlijn. Allereerst heb ik namelijk onderzocht of de gezondheidsrechtelijke beginselen gewaarborgd blijven in de Richtlijn. Daaruit bleek dat de gezondheidsrechtelijke beginselen niet in strijd zijn met de meest relevante bepalingen van de Richtlijn, art. 7 en 8. Daarnaast verzet de Richtlijn zich niet tegen toepassing van een nieuw art. 13 Zvw. Belangrijke oogpunten zijn wel dat er een belangrijk verschil in opzet is tussen de Richtlijn en het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel wat een correcte implementatie in de weg zou kunnen staan. De Richtlijn erkent, onder andere, geen onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg en de beoogde wijziging van art. 13 van de Zvw wel. Een ander belangrijk oogpunt is of het is toegestaan verzekerden met een naturapolis feitelijk te beperken in hun mogelijkheden voor de keuze voor zorgaanbieders in andere lidstaten. Ik verwacht dat dit zichzelf in de praktijk zal uitwijzen. Indien er namelijk behoefte is aan naturapolissen met gecontracteerde buitenlandse zorgaanbieders op de markt, zal in een stelsel van concurrentie tussen zorgverzekeraars vanzelf druk ontstaan om dergelijke polissen ook daadwerkelijk aan te bieden.212 Ook zijn er uitzonderingen opgenomen in art. 13 lid 2 Zvw die wel degelijk voor

211 212

Kamerstukken II 2014/2015, 33 362, nr. D, p. 8. Kamerstukken II 2014/2015, 33 362, nr. D, p. 4.

40

vergoeding van een behandeling, uitgevoerd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, in aanmerking komen. Kortom de Richtlijn staat niet aan een aanpassing van art. 13 Zvw in de weg.

5.3.

Tussenconclusie

Om te kijken of de beoogde wijziging van art. 13 Zvw mogelijk is zijn de beginselen van het gezondheidsrecht

afgezet

tegen

art.

13

van

de

Zvw.

Daaruit

bleek

dat

het

zelfbeschikkingsbeginsel wordt gewaarborgd. Het beschermingsbeginsel blijft mijns inziens ook gewaarborgd, sterker nog, een aanpassing is noodzakelijk om het te blijven waarborgen. Ook is er geen sprake van een ongerechtvaardigde ongelijke behandeling, er kan dus geconcludeerd worden dat het gelijkheidsbeginsel evenmin wordt aangetast. Kortom de beoogde wijziging is geen aantasting van de gezondheidsrechtelijke beginselen. Eventuele inperkingen die het gevolg zouden kunnen zijn van de wijzigingen worden gerechtvaardigd, omdat daartegenover een noodzakelijke behoefte bestaat om de uitgavenstructuur van de gezondheidszorg structureel te verlagen. De vraag of de aanpassing van art. 13 van de Zvw Europeesrechtelijk houdbaar is kan bevestigend worden beantwoord. In een stelsel van marktwerking zal er door concurrentie tussen zorgverzekeraars vanzelf druk ontstaan om aan de behoefte van verzekerden tegemoet te komen. In de praktijk zal echter pas uitwijzen hoe de wijziging zich daadwerkelijk uitwerkt.

6. Conclusie 6.1.

Samenvatting

Het zorgstelsel werd in het verleden gekenmerkt door grote verschillen. Het zorgstelsel was een verbrokkeld systeem. Er was een nieuw optimaal presterend zorgsysteem vereist dat aan alle ingezeten, noodzakelijke en betaalbare, zorg bood omdat de bevolking steeds meer vergrijsde, de ontwikkelingen van de medische technologie sneller werd en het aantal diagnose- en behandelingsmethodes steeds zal uitbreiden. Op 1 januari 2006 is de Zvw in werking getreden, één wettelijk regime voor alle ingezetenen van Nederland. De zorgverzekeraar is vrij om te kiezen welk verzekeringsmodel hij aanbiedt, er kan worden gekozen uit een natura-, restitutiepolis of een combinatie van beide polissen en verzekerden kunnen zelf kiezen bij wie zij verzekerd zijn. In het naturamodel heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op de prestatie zelf en bij het restitutiemodel heeft hij recht op een vergoeding van de kosten daarvan.213

213

ZonMW 2013, p. 685.

41

Het huidige zorgstelsel is gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het hoofddoel van de Zvw is de financiële toegankelijkheid van de zorg - ook op langere termijn – te waarborgen, onder andere door prikkels tot doelmatigheid te introduceren.214 Doordat zorgaanbieders met elkaar concurreren om inkoopcontracten van zorgverzekeraars kunnen partijen grip krijgen op de kwaliteit en kosten van de zorg. Het is daarom van belang dat de Zvw niet aan het concurreren of het contracteren in de weg staat. Met de huidige bepaling van art. 13 Zvw komt selectief inkopen van zorg nog slechts beperkt van de grond. De huidige regelgeving verplicht zorgverzekeraars een vergoeding uit te keren aan verzekerden die kiezen voor een behandeling van een gecontracteerde- en een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Met de Richtlijn is het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’ komen te vervallen en is het volgens Minister Schippers mogelijk art. 13 van de Zvw aan te passen. Deze aanpassing houdt in dat de hoogte van een vergoeding voor zorgkosten bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voortaan door zorgverzekeraars zelf bepaald mogen worden, zij kunnen de vergoeding zelfs op nul zetten.215 Op dit uitgangspunt worden in aangepaste art. 13 lid 2 van de Zvw een aantal uitzonderingen gemaakt. De eerste uitzondering is acute zorg, de tweede uitzondering is wanneer de zorg of dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een gecontracteerde aanbieder, de derde uitzondering is wanneer een contract met een zorgaanbieder is beëindigd maar de behandeling nog niet is afgerond en de vierde uitzondering is aan de orde wanneer een zorgverzekeraar niet voor het sluiten van de polis voor het volgende jaar kenbaar maakt met welke zorgaanbieders contracten zijn gesloten. De eerstelijnszorg, alsmede de verpleging en verzorging, behouden dus het huidige systeem. Voornamelijk de tweedelijns extramurale en intramurale zorg worden geraakt door de aanpassing van art. 13 van de Zvw. Door art. 13 Zvw aan te passen zouden zorgverzekeraars beter selectief kunnen contracteren. Deze aanpassing is een belangrijke bijdrage om de uitgavengroei van de zorgkosten te verminderen. Uit de evaluaties van de Zvw blijkt dat het hiervoor nog beter zou zijn art. 13 in zijn geheel aan te passen en daarbij geen uitzonderingen op te nemen. Vervolgens kwamen in hoofdstuk 4 de drie beginselen van het gezondheidsrecht aan bod, te weten het zelfbeschikkingsbeginsel, het beschermingsbeginsel en het gelijkheidsbeginsel. Deze beginselen zijn getoetst aan de mogelijke aanpassing van art. 13 Zvw. Daaruit bleek dat het zelfbeschikkingsbeginsel wordt gewaarborgd. Daarbij dient wel een belangrijke voorwaarde vervuld te worden, namelijk dat patiënten zich kritisch moeten kunnen opstellen ten aanzien van de kwaliteit en prijs van de geleverde diensten. Op deze manier kan bewerkstelligd worden dat de uitgavenstructuur

214 215

Hamilton 2005, p. 418. Wikering & Minasian 2014, p. 8.

42

structureel wordt beheerst. Voor een kritische opstelling is het belangrijk dat patiënten inzicht hebben in de inhoud, kwaliteit en de prijs van de geleverde diensten door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Voor het bevorderen van een kritische opstelling van patiënten is het mogelijk om het selectief contracteren te laten uitvoeren door een onafhankelijk overheidsorgaan. Op deze manier kan de informatie die verstrekt wordt zo transparant mogelijk zijn. Het beschermingsbeginsel blijft mijns inziens ook gewaarborgd, sterker nog, een aanpassing is noodzakelijk om het te blijven waarborgen. Ook is er geen sprake van een ongerechtvaardigde ongelijke behandeling, er kan dus geconcludeerd worden dat het gelijkheidsbeginsel evenmin wordt aangetast. Kortom de beoogde wijziging is geen aantasting van de gezondheidsrechtelijke beginselen. Eventuele inperkingen die het gevolg zouden kunnen zijn van de wijzigingen worden gerechtvaardigd nu daartegenover een noodzakelijke behoefte bestaat om de uitgavenstructuur van de gezondheidszorg structureel te verlagen. Ook de Richtlijn levert geen verhindering op voor aanpassing van art. 13 Zvw. Mocht in de praktijk blijken dat er toch belemmeringen optreden, verwacht ik dat deze situaties zichzelf oplossen, omdat het huidige stelsel op marktwerking is gebaseerd. 6.2.

Beantwoording van de hoofdvraag en aanbeveling

De hoofdvraag: ‘Hoe dient de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ex. artikel 13 van de Zvw te worden aangepast en hoe verhoudt de keuzevrijheid van patiënten zich tot deze (eventuele) wijziging?’ kan beantwoord worden. Uit het onderzoek is gebleken dat het in de belang van de patiënt is om art. 13 Zvw aan te passen. Zonder deze aanpassing kan namelijk de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt in het gedrang komen. Met een wijziging bedoel ik dan dat verzekeraars die een naturapolis verstrekken zelf kunnen bepalen wat de hoogte van hun vergoeding zal zijn van niet-gecontracteerde zorg. Op deze manier kan namelijk het selectief contracteren beter van de grond komen, dat in zijn geheel weer bijdraagt aan het afnemen van de uitgavengroei in de zorg. Om te bevorderen dat verzekerden een goede keus kunnen maken in welke polis zij afsluiten en bij welke verzekeraar, is het noodzakelijk om vooraf duidelijk inzicht te geven in de kwaliteit en prijs van geleverde diensten. Patiënten moeten dus inzicht hebben in de inhoud, kwaliteit en de prijs van de geleverde diensten door zorgaanbieders en zorgverzekeraars.216 Alleen wanneer deze transparantie er is en gewaarborgd blijft is het mogelijk de aanpassing door te voeren. Wanneer patiënten namelijk niet kritisch en bewust een keuze maken, kunnen zij naderhand geconfronteerd worden met onverwachte kosten. Dit kan worden voorkomen door zich vooraf goed te verdiepen in welke verzekeraar,

216

Kamerstukken II 2011/2012, 33 362, nr. 3, p. 3.

43

welke zorgaanbieder heeft gecontracteerd. Daartegenover staat dat zorgverzekeraar wel inzicht en duidelijkheid geeft over de inhoud, kwaliteit en prijs van de geleverde zorgaanbieders, zodat verzekerden de mogelijkheid hebben zich te verdiepen in aangeleverde informatie. Op deze manier blijft dan ook voor de naturapolissen de keuzevrijheid behouden. Ik ben van mening dat het belangrijk is om over deze transparantie regelgeving op te nemen in de Zvw. Ook voor het toezicht en de naleving op zorgverzekeraars dient regelgeving te worden toegevoegd. Ik gaf eerder aan dat het een optie is om het selectief contracteren over te laten aan een onafhankelijk overheidsorgaan in plaats van door de zorgverzekeraars. Op deze manier is de informatie die verstrekt wordt aan verzekerden zo transparant mogelijk. In zekere zin is de keuzevrijheid wel beperkter dan in de voorgaande bepaling van art. 13 Zvw, maar gezien de noodzaak tot aanpassing acht ik dit gerechtvaardigd. Principieel gezien wordt de keuzevrijheid dus wel beperkt, maar deze verdwijnt zeker niet. Daarbij is de keuzevrijheid overigens geen absoluut recht. Ik zie, in het belang van de patiënt, bij de aanpassing van art. 13 Zvw wel plaats voor een bepaling met de uitzonderingen op de hoofdregel, net als in het voorgestelde art. 13 lid 2 Zvw. Er blijft dan dus een volledige vergoeding van de kosten die gemaakt worden bij nietgecontracteerde zorgaanbieders als het gevallen betreft als acute zorg, wanneer de zorg of dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een gecontracteerde aanbieder, de derde uitzondering is wanneer een contract met een zorgaanbieder is beëindigd maar de behandeling nog niet is afgerond en de vierde uitzondering is aan de orde wanneer een zorgverzekeraar niet voor het sluiten van de polis voor het volgende jaar kenbaar maakt met welke zorgaanbieders contracten zijn gesloten. Daarnaast wordt sowieso bij de restitutiepolissen de volledige keuzevrijheid behouden. Kortom een aanpassing van art. 13 is vereist om nadelige gevolgen voor de patiënt te voorkomen. De keuzevrijheid van patiënten blijft hierbij voldoende gewaarborgd, er is geen strijd met de beginselen van het gezondheidsrecht.

44

Bronnenlijst Literatuur Blankman, Doek & Oldenburg 1992 K. Blankman, J.E. Doek, O.P.F. Oldenburg, Recht & gezondheid : liber amicorum mr Oscar P.F. Oldenburg, Amsterdam: VU Uitgeverij 1992.

Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013 N.J.E.G. Cremers, A.G.M. Kools & M.J. van Westerlaak, PS-special: De zorgverzekering voor iedereen, Deventer: Kluwer 2013.

Van Dijen 2013 M. van Dijen, ‘Bevordering van kwaliteit in de zorg. De kwaliteitstaken van Zorginstituut Nederland’, PS Documenta 2013, p. 221-236.

Elders 1987 J. Elders, ‘De functie van algemene rechtsbeginselen’, Nederlands Tijdschrift voor Rechtsfilosofie en Rechtstheorie 1987, p. 87-91.

Engberts & Kalkman-Bogerd 2006 D.P. Engberts & L.E. Kalkman-Bogerd, Gezondheidsrecht, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2006.

Gevers 2008 J.K.M. Gevers, ‘Health law in Europe: form the present to the future’, EJHL 2008, p. 261-272.

Van de Gronden 2013 J.W. van de Gronden, ‘Grensoverschrijdend patiëntenverkeer in de Zorgverzekeringswet: is de voorgenomen wijziging van artikel 13 Europeesrechtelijk houdbaar?’, TvGR 2013, p. 4-17.

Van der Gronden & Sluijs 2009 J.W. van der Gronden & J.J.M. Sluijs, De betekenis van het EG-verdrag voor het reguleren van de zorgmarkt, Den Haag: SDU Uitgevers 2009.

45

De Groot 2003 G.R.J. de Groot, Kiezen voor zorg : de keuzevrijheid van de patiënt in een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2003.

De Groot 2005 G.R.J. de Groot, ‘De zorgverzekeraar: spin in het web?’, TvGr 2005, p. 40-60.

Hamilton 2005 G.J.A. Hamilton, ‘Een zorgverzekering die past in Europa’, SEW 2005, p. 411-421.

Den Hartogh 2014 G.A. den Hartogh, De morele grondslagen van het gezondheidsrecht: de erfenis van Leenen, Den Haag: SDU Uitgevers 2014.

Hendriks 2005 A.C. Hendriks, In beginsel: de gezondheidsrechtelijke beginselen uitgediept, Leiden: Universiteit van Leiden 2005.

Hendriks 2009 A.C. Hendriks, De betekenis van het EVRM voor het gezondheidsrecht, Den Haag: SDU Uitgevers 2009.

Hendriks & Krijnen 2009 A. Hendriks & B. Krijnen, ‘Het recht op zorg op verschillende manieren geregeld – maar jegens

KPMG Plexus 2014 KPMG Plexus, Evaluatie Zorgverzekeringswet, Breukelen: KPMG Plexus 2014.

Van Kleef, Schut & Van de Ven 2014 R. van Kleef, E. Schut & W. van de Ven, Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening, Acht jaar na invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd?, Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam 2014.

46

Leenen e.a. 2014 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2014.

Legemaate 2014 J. Legemaate, ‘Zelfbeschikking in de participatiesamenleving’, TvGr 2014, p. 93.

Van der Mei 2011 A.P. van der Mei, ‘De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg’, NJB 2011/40, p. 2712-2720.

Van der Most 2010 J.M. van der Most, ‘De gezondheid van de zorgverzekering- Een evaluatie van de Zorgverzekeringswet’ TvGR 2010, p. 426-443.

NZa 2014 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor en beleidsbrief zorginkoop, Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit 2014.

Rijken 2011 J.J. Rijken, ‘Concentratie van ziekenhuiszorg – iemand moet het doen, maar wie?’, TvGR 2011, p. 544-559.

Rijken 2012 J.J. Rijken, ‘De voorgenomen wijziging van art. 13 Zvw – een kleine ingreep aan het hart van de zorgverzekering’, TvGR 2012, p. 475-481.

Saase & Pruijssers 2006 L. van Saase & N. Pruijssers, De nieuwe Zorgverzekeringswet: Handleiding voor de praktijk, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2006.

Sijmons 2008 J.G. Sijmons, De stimulerende middelen van de wetgever: Ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Den Haag: SDU Uitgevers 2008.

47

Van Schooneveld 2005 E. van Schooneveld, ‘De Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag in vogelvlucht’, TvGr 2005, p. 3-16.

Verbogt & Van Meersbergen 2007 S. Verbogt & D.Y.A. van Meersbergen, Hoofdstukken over gezondheidsrecht, Groningen/ Houten: Wolters-Noordhoff bv 2007.

Victoor e.a. 2012 A. Victoor e.a., ‘Free choice of healthcare providers in the Netherlands is both a goal in itself and a precondition: modelling the policy assumptions underlying the promotion of patient choice through documentary analysis and interviews’, BMC Health Services Research 2012, p. 441.

Widdershoven 2003 T.P. Widdershoven, De Wet Bopz en de psychiatire; kanttekeningen bij regeling, Utrecht: Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2003.

Wikering & Minasian 2014 W. Wikering & M.N. Minasian, Juridisch Document Zorg - Wat is de actualiteit van het hinderpaalcriterium van artikel 13 Zvw?, Enschede: Zorg Zaken Groep 2014.

ZonMW 2013 ZonMW, Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking in de zorg, Den Haag: ZonMW 2013

ZonMW 2009 ZonMW, Evaluatie Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag, Den Haag: ZonMW 2009.

Kamerstukken 

Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. O.



Kamerstukken II 2014/15, 33 362, nr. D.



Kamerstukken I 2014/15, 33 362, nr. D.



Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nr. 41.

48



Kamerstukken II 2013/14, 33 362, nr. 12.



Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3.



Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 215, bijlage.



Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3.



Kamerstukken II 2001/02, 27 855, nr. 2.

Wet- en regelgeving 

Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45.



Wet van 6 oktober 2005, Stb. 2005, 525.



Wet van 14 juli 2005, Stb. 2005, 358.



Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 358.



Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 369.



Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 347.



Wet van 6 oktober 2005, Stb. 2005, 525.



Verordeningenblad 1941, 160, inwerkingtreding 1 november 1941.

Jurisprudentie (Europees en Internationaal) 

EHRM 12 april 2007, nr. 46286/99 (Özen/Turkije)



EHRM 29 september 2005, nr. 24919/03 (Mathew/Nederland)



EHRM 2 november 2004, nr. 324476/96 (Abdülsamet Yaman/Turkije)



HvJ EG 13 mei 2003, C-385/99 (Müller-Fauré)

Jurisprudentie (nationaal) 

HR 12 maart 2013, ECLI:NL:HR:2013:BY4858.



HR 23 november 2001, NJ 2002, 386/387.



HR 23 april 2000, JA 2010, 97.



Gerechtshof ’s-Hertogenbosch 19 juni 2012, ECLI:NL:GHSHE:2012:BW9803.



Gerechtshof ’s-Hertogenbosch 09 juli 2013, ECLI:NL:GHSHE:2013:2971.

49

Overige bronnen 

Sociaal Economische Raad, ‘Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen’, SER 2000/12.



Brief van Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan Voorzitter Tweede Kamer betreft aanpassing artikel 13 van de Zorgverzekeringswet van 26 maart 2012 met kenmerk Z-3109656.

50

Bijlage 1 Meer dan 70% van de Nederlanders vindt de vrije keuze voor een arts belangrijker dan een lagere ziektekostenpremie. Maar zodra het extra geld kost is men minder daadkrachtig - minder dan 40% is echter bereid hiervoor meer te betalen. Dat blijkt uit een onderzoek van adviesbureau Necker van Naem, waarbij zo'n 2.000 mensen ondervraagd werden.

Te raadplegen via: http://www.consultancy.nl/nieuws/9865/nlers-willen-niet-meer-betalenvoor-vrije-artsenkeuze 51