N O M O R II T A H U N

BUPATI

BATANG

PERATURAN BUPATI BATANG N O M O R 11 II T A H U N 2 0 1 4 TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BATANG TAHUN 2014 BUPATI Menimbang

(JAMKESDA)

BATANG,

: a. b a h w a setiap o r a n g p a d a d a s a m y a b e r h a k a t a s jaminan pelayanan kesehatan untuk dapat m e m e n u h i k e b u t u h a n dasar hidup yang layak dan untuk meningkatkan martabatnya menuju masyarakat yang sehat, sejahtera, adil dan makmur; b. b a h w a pembiayaan pelayanan masyarakat miskin dan tidak m a m p u yang tidak dijamin/non kuota Jaminan Kesehatan Nasionai (JKN) P e n e r i m a B a n t u a n l u r a n (PBI) m e n j a d i t a n ^ u n g jawab pemerintah Daerah; c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana d i m a k s u d d a l a m h u r u f a d a n h u r u f b, p e r l u membentuk Peraturan Bupati tentang Penyelenggaraan J a m i n a n Kesehatan Daerah (Jamkesda) Kabupaten Batang T a h u n 2014.

: 1 . P a s a l 1 8 a y a t (6) U n d a n g - U n d a n g Republik Indonesia T a h u n 1945;

Dasar

Negara

2. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 9 T a h u n 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1965 Nomor 52, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757); 3. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 t a h u n 1 9 8 4 t e n t a n g Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 8 Tahun 1984,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273); 4. U n d a n g - U n d a n g Pemerintahan

Nomor 32 Tahun 2004 Daerah (Lembaran

tentang Negara

Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 125, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 T a h u n 2 0 0 8 t e n t a n g P e r u b a h a n K e d u a Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 3 T a h u n 2 0 0 4 t e n t a n g Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 150, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 6. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 0 T a h u n 2 0 0 4 t e n t a n g Sistem J a m i n a n Sosial Nasionai (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 150, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 7. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 8. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Indonesia T a h u n 2009 Nomor 144, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 9. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 12 T a h u n 2 0 1 1 te nta n g Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 10. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 4 T a h u n 2 0 1 1 t e n t a n g Badcm Penyelenggara J a m i n a n Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2011 Nomor 116, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 11. Peraturan Pemerintah N o m o r 2 1 T a h u n 1988 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1988 Nomor 42, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381); 12. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 5 T a h u n 2005 tentang Dana Perimbangem (lembaran Negara

Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 13. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 8 T a h u n 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 14. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 6 5 T a h u n 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 124, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4676); 15. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 3 8 T a h u n 2 0 0 7 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi D a n Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2007 Nomor 82, Tamibahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 16. P e r a t u r a n Menteri Kesehatan Nomor 60/ Menkes/Per/VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat; 17. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 7 1 T a h u n 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasionai (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 3 Nomor 1400); 18. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten B a t a n g T a h u n 2 0 0 8 N o m o r 1 Seri E No. : 17); 19. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 3 Tahun 2011 Tentang Penangguiangan HIV AIDS Di Kabupaten Batang (Lembaran Daerah K a b u p a t e n B a t a n g T a h u n 2 0 1 1 N o m o r 3); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Batang ( Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2 0 0 8 N o m o r 3 Seri D N o m o r 2), s e b a g a i m a n a t e l a h b e b e r a p a kaJi terakhir diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pembentukan S u s u n a n Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2 0 1 3 N o m o r 9);

21. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Batang ( Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2008 Nomor : 4 Seri ; D N o m o r : 3) s e b a g a i m a n a t e l a h b e b e r a p a k a l i diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 10 T a h u n 2 0 1 3 tentang P e r u b a h a n K e d u a Atas Peraturan Daerah Nomor 4 T a h u n 2008 tentang Pembentukan S u s u n a n Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis D a e r a h d a n S a t u a n Polisi Pamong Praj a K a b u p a t e n B a t a n g (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2013 Nomor 10); 22. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 13 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2014 (Lembaran D a e r a h Kabupaten Batang N o m o r 13 T a h u n 2014); MEMUTUSKAN Menetapkan

:

: PERATURAN BUPATI TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA) KABUPATEN BATANG TAHUN 2014. BAB I KETENTUAN U M U M Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati iniyang dimaksud dengan : 1.

Daerah adalah Kabupaten

Batang.

2.

Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah unsur penyelenggaran pemerintah daerah.

3.

Bupati adalah Bupati Batang.

4.

Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten

5.

R u m a h Sakit U m u m Daerah Batang yang selanjutnya disebut RSUD Batang adalah R u m a h Sakit U m u m Daerah Kabupaten Batang.

6.

Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Batang yang selanjutnya disebut Jamkesda adalah program pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin diluar kuota J a m i n a n Kesehatan Nasionai (JKN) P e n e r i m a B a n t u a n l u r a n (PBI) d i K a b u p a t e n B a t a n g .

7.

Jamkesda Provinsi adalah suatu tata cara penyelenggaraan jaminan kesehatan daerah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.

sebagai

Batang.

8.

T i m Teknis adalah T i m yang ditetapkan oleh Bupati yang bertugas m e n j a b a r k a n strategi d a n kebijakan pelaksanaan program J a m i n a n Kesehatan Daerah (Jamkesda) Kabupaten Batang.

9.

T i m Pelaksana adalah T i m yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang atau Direktur R S U D Kabupaten Batang yang bertugas dan bertanggungjawab dalam pembuatan administrasi dan laporan, pengelola administrasi keuangan, dan kegiatan program J a m i n a n Kesehatan Daerah (Jamkesda).

10. T i m Verifikasi a d a l a h T i m y a n g d i t e t a p k a n oleh Kepala D i n a s Kesehatan Kabupaten Batang atau Direktur R S U D Kabupaten Batang yang bertugas memveriflkasi kelengkapan SPJ. 11. R u m a h S a k i t a d a l a h R u m a h Setkit m i l i k P e m e r i n t a h a t a u s w a s t a yang telah m e l a k u k a n Perjanjian Kerjasama dengan Dinas Kesehatan atas n a m a Pemerintah Daerah u n t u k m e l a k u k a n pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin dan tidak m a m p u di luar kuota J K N Kesehatan PBI. 12. Pelayanan berjenjang dan terstruktur adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat miskin dan tidak m a m p u diawali dengan rawat jalan atau rawat inap tingkat pertama di Puskesmas, selanjutnya atas rujukan dari dokter Puskesmas pasien dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di R u m a h Sakit Daerah Kabupaten Batang. Selanjutnya apabila R u m a h Sakit Daerah Kabupaten Batang karena sesuatu hal tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan, m a k a akan dirujuk ke R u m a h Sakit yang telah melakukan kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Batang. 13. K e a d a a n Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang memerlukan pertolongan/pelayanan segera untuk menyelamatkan nyawa seseorang atau mencegah keadaan lebih parah dan kecacatan lebih lanjut. 14. S u r a t Keterangan T i d a k M a m p u y a n g s e l a n j u t n y a disebut S K T M adalah Surat keterangan yang diterbitkan oleh Kepala Desa/ Kelurahan diketahui Camat yang menerangkan bahwa seseorang warga Desa/Kelurahan setempat adalah warga yang benar-benar miskin dan tidak m a m p u yang ditentukan dalam ketentuan yang berlaku. 15. O r a n g D e n g a n H I V A i d s y a n g s e l a n j u t n y a d i s e b u t O D H A orang yang sudah terinfeksi HIV.

adalah

16. O r a n g H i d u p D e n g a n penderita H I V A I D S y a n g s e l a n j u t n y a disebut O H I D H A adalah orang terdekat/pendamping, teman kerja, a t a u keluarga dari orang yang s u d a h tertular HIV. 17. P e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n k e s e h a t a n a d a l a h pembayaran dari Pemerintah Daerah kepada pemberi pelayanan kesehatan (Puskesmas Perawatan dan R u m a h Sakit) atas pelayanan rawat inap di Puskesmas Perawatan dan rawat jalan pasca perawatan (follow u p care), r a w a t i n a p t a n p a a t a u d e n g a n operasi, pelayanan darah transfuse, pelayanan haemodialisa, biaya

pemulangan jenazah di R u m a h Sakit.

B A B II ASAS, DAN TUJUAN

PENYELENGGARAAN

Pasal 2 Jamkesda diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, asas keadilan kesehatan bagi m a s y a r a k a t Kabupaten Batang. Pasal 3 Tujuan Jamkesda adalah : a. M e l i n d u n g i k e s e h a t a n m a s y a r a k a t K a b u p a t e n B a t a n g ; b. M e n j a m i n k e t e r j a n g k a u a n m a s y a r a k a t d e n g a n mewujudkan pemerataan pelayanan kesehatan yang bermutu; c. M e n i n g k a t n y a a k s e s , p e m e r a t a a n d a n j a m i n a n m u t u p e l a y a n a n kesehatan.

B A B III PENYELENGGARA

JAMKESDA

Pasal 4 (1) P e n y e l e n g g a r a J a m k e s d a adalah Bupati dan pelaksananya melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Batang dan RSUD Kab. Batang. (2) U n t u k m e l a k s a n a k a n J a m k e s d a d i b e n t u k t i m t e k n i s , t i m pelaksana, d a n t i m verifikasi. (3) T i m t e k n i s J a m k e s d a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) dibentuk dengan keputusan Bupati. (4) T i m p e l a k s a n a J a m k e s d a dan t i m verifikasi sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (2) d i D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n B a t a n g dibentuk dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang. (5) T i m p e l a k s a n a J a m k e s d a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) di R S U D Kabupaten Batang dibentuk dengan keputusan Direktur R S U D Kabupaten Batang. (6) T i m v e r i f i k a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) d i R S U D Kabupaten Batang dibentuk dengan keputusan Kabag Kesra Setda Kabupaten Batang.

BAB IV KEPESERTAAN Pasal 5 Peserta Jamkesda meliputi : a. O r a n g

miskin

dan

tidak m a m p u , yang tidak tercakup

dalam

pelayanan J K N yang terdaftar yang ditetapkan oleh Bupati.

dan

memiliki kartu

b. O D H A d a n o r a n g d e n g a n g a n g g u a n j i w a p e r m a n e n d a n Kusta. c.

Jamkesda penderita

Peserta T a m b a h a n yaitu masyarakat m i s k i n d a n tidak m a m p u yang b e l u m terdaftar dalam daftar peserta Jamkesda yang ditetapkan oleh Bupati, sesuai dengan k e m a m p u a n anggaran daerah.

d. B a l i t a d e n g a n K e j a d i a n I k u t a n P a s c a I m m u n i s a s i (KIPI) y a n g memerlukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan Jamkesda non kartu dengan surat keterangan dari Puskesmas. e.

Penderita kusta yang kesehatan.

tidak mempunyai jaminan

pemeliharaan

f.

Penghuni Panti, gelandangan, r u m a h t a h a n a n (rutan) Negara Idas II Batang yang m e m e r l u k a n pelayanan kesehatan, dapat menggunakan Jamkesda non kartu yang dilampiri Surat Keterangan dari Kepala Panti/Dinsosnakertrans/Kepala R u t a n N e g a r a K l a s 11 B a t a n g .

g. U n t u k m e n g a j u k a n m e n j a d i p e s e r t a t a m b a h a n sebagaimana d i m a k s u d d a l a m h u r u f c, m a s y a r a k a t miskin dan tidak m a m p u harus melampirkan Surat Keterangan dari Kepala desa/kelurahan dan diketahui oleh Camat, serta surat keterangan sakit dari dokter Puskesmas dan / atau R S U D Kabupaten Batang.

BAB V PENDANAAN Pasal 6 (1) S u m b e r d a n a J a m k e s d a b e r a s a l d a r i A n g g a r a n P e n d a p a t a n d a n Belanja Daerah Kabupaten Batang, dan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah; (2) P e n g a n g g a r a n Jamkesda Kabupaten Batang sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i a l o k a s i k a n m e l a l u i D i n a s K e s e h a t a n , sedangkan u n t u k pengelolaan di R S U D Kabupaten Batang berbentuk bantuan sosial dan dialokasikan di DPPKAD Kabupaten Batang. (3) H o n o r T i m T e k n i s , T i m P e l a k s a n a , d a n T i m V e r i f i k a s i d i D i n a s Kesehatan Kabupaten Batang dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Batang. (4) H o n o r T i m P e l a k s a n a dari jasa pelayanan.

di RSUD

Kabupaten

Batang

bersumber

BAB VI PELAYANAN DAN PENEMPATAN

PASIEN

Pasal 7 Pelayanan Program Jamkesda di Kabupaten Batang meliputi : (1) P e l a y a n a n Kesehatan Tingkat I/ Dasar, yaitu pelayanan kesehatan n o n spesialistik yang meliputi : a. P e m e r i k s a a n , p e n g o b a t a n d a n k o n s u l t a s i m e d i s . b. T i n d a k a n m e d i s n o n s p e s i a l i s t i k , b a i k o p e r a t i f m a u p u n n o n operatif. c. P e l a y a n a n o b a t d a n b a h a n m e d i s h a b i s p a k a i , sesuai kebutuhan medis dan ketersediaan obat di Puskesmas. d. P e m e r i k s a a n p e n u n j a n g diagnostic laboratorium tingkat pertama e. R a w a t i n a p t i n g k a t p e r t a m a s e s u a i d e n g a n i n d i k a s i m e d i s . (2) P e l a y a n a n K e s e h a t a n T i n g k a t I I / L a n j u t a n d i R u m a h S a k i t U m u m Daerah Kabupaten Batang dan R u m a h Sakit yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan, meliputi : a. P e m e r i k s a a n , p e n g o b a t a n d a n k o n s u l t a s i s p e s i a l i s t i k o l e h dokter spesialis d a n s u b spesialis. b. P e l a y a n a n p e r s a l i n a n d e n g a n p e n y u l i t . U n t u k b a y i b a r u lahir yang m e m e r l u k a n pelayanan kesehatan, dapat langsung diberikan pelayanan kesehatan dengan menggunakan Kartu Jamkesda orang tuanya yang dilampiri fotocopy K a r t u J a m k e s d a orang tua, K a r t u Keluarga d a n a t a u Surat Keterangan Lahir d a n segera didaftarkan sebagai peserta Jamkesda. c. T i n d a k a n m e d i s s p e s i a l i s t i k s e s u a i d e n g a n i n d i k a s i m e d i s . d. P e l a y a n a n obat d a n b a h a n m e d i s habis p a k a i , sesuai d e n g a n indikasi medis d a n m e n g u t a m a k a n p e n g g u n a a n obat generic, kecuali bila b e l u m tersedia generiknya serta m e r u p a k a n obat life s a v i n g . e. P e l a y a n a n a l a t k e s e h a t a n i m p l a n t s e s u a i s t a n d a r t P B I . f. Pelayanan penunjang diagnostic l a n j u t a n sesuai dengan indikasi medis. g. R e h a b i l i t a s i m e d i s ; h. Peralatan kesehatan sesuai indikasi medis dan dilakukan pembatasan dari R S U D Kabupaten Batang sesuai dengan aturan yg ada di BPJS. i. T r a n s f u s i d a r a h s e s u a i d e n g a n k e b u t u h a n m e d i s . j . Pelayanan kedokteran forensik. k. Pelayanan jenazah d i fasilitas kesehatan. L Pelayanan rawat inap yang mencakup perawatan inap non intensif dem perawatan inap di r u a n g intensif. (3)

Pelayanan yang tidak dijamin meliputi : a. P e l a y a n a n k e s e h a t a n y a n g d i l a k u k a n t a n p a m e l a l u i p r o s e d u r sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. b. P e l a y a n a n k e s e h a t a n y a n g d i l a k u k a n d i f a s i l i t a s k e s e h a t a n yang tidak bekerjasama dengan Program Jamkesda Dinas kesehatan Kab. Batang. c. P e l a y a n a n k e s e h a t a n y a n g t e l a h d i j a m i n o l e h program

jaminan kesehatan yang lain dan program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja a t a u h u b u n g a n kerja. d. P e l a y a n a n p e r s a l i n a n n o r m a l d i P u s k e s m a s d a n j a r i n g a n n y a . e. G e n e r a l c h e c k u p . f. P e l a y a n a n k e s e h a t a n u n t u k t u j u a n k o s m e t i k d a n / a t a u estetik. g. P e l a y a n a n untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan). h. P e l a y a n a n m e r a t a k a n gigi (ortodonsi), Prothesis gigi t i r u a n , i. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantuangan obat dan/atau alkohol. j. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. k. Pelayanan terkait u p a y a aborsi t a n p a i n d i k a s i medis. 1. P e n g o b a t a n komplementer, altemanif dan tradisional t e r m a s u k aJcupuntur, s h i n she, chiropractic, yang b e l u m dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan. m . Pengobatan d a n t i n d a k a n medis yang dikatagorikan sebagai percobaan (eksperimen). n. Alat kontrasepsi, kosmetik, m a k a n a n bayi dan susu. o. P e r b e k a l a n k e s e h a t a n r u m a h t a n g g a . p. P e l a y a n a n k e s e h a t a n a k i b a t b e n c a n a , p a d a m a s a t a n g g a p darurat, kejadian luar biasa/wabah. q. B i a y a p e l a y a n a n l a i n n y a y a n g t i d a k a d a h u b u n g a n d e n g a n manfaat jaminan kesehatan yang diberikan. (4) T r a n s p o t r u j u k a n p a s i e n d e n g a n g a n g u a n j i w a p e r m a n e n d a n berperilaku membahayakan keselamatan orang lain ke R u m a h Sakit Jiwa dan penderita kusta ke R u m a h Sakit K h u s u s Kusta yang dilaksanakan oleh Puskesmas atau Dinas Kesehatan. (5) T r a n s p o t r u j u k a n a n t a r r u m a h s a k i t u n t u k p a s i e n J a m k e s d a dan pemulangan jenazah pasien peserta B P J S Kesehatan PBI dan Program Jamkesda. Pasal 8 Peserta Program Jamkesda ditempatkan di ruang kelas III.

yang

dirawat

di

rumah

sakit

BAB VII PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

(PPK)

Pasal 9 Pemberi pelayanan kesehatan pasien Jamkesda adalah : a. P u s k e s m a s d a n j a r i n g a n n y a d i K a b u p a t e n B a t a n g . b. R S U D K a b u p a t e n B a t a n g . c. R u m a h S a k i t y a n g m e l a k u k a n P e r j a n j i a n K e r j a S a m a Dinas Kesehatan,yaitu ;

dengan

1. R u m a h S a k i t U m u m P u s a t ( R S U P ) D r . K a r i a d i S e m a r a n g ; 2. R u m a h S a k i t U m u m P u s a t (RSUP) Soeharso S u r a k a r t a ; 3. R u m a h S a k i t U m u m Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta; 4. R u m a h Salcit J i w a D a e r a h ( R S J D ) D r . A m i n o G o n d o h u t o m o Semarang; 5. R u m a h S a k i t J i w a D a e r a h ( R S J D ) D r . S o e r o j o M a g e l a n g ; 6. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h T u g u r e j o S e m a r a n g ; 7. B a l a i K e s e h a t a n I n d e r a M a s y a r a k a t S e m a r a n g ; 8. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h (RSUD) Kelet Prov J a w a Tengah di Jepara; 9. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h (RSUD) K r a t o n Pekalongan; 10. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h ( R S U D ) B e n d a n Pekalongan; 11. R u m a h Sakit Siti Khodijah Pekalongan; 12. R u m a h S a k i t B u d i R a h a y u Pekalongan; 13. R u m a h S a k i t Q I M B a t a n g ; 14. R u m a h S a k i t B e d a h A R O Pekalongan; 15. R u m a h S a k i t I s l a m Kendal; 16. R u m a h S a k i t P K U M u h a m m a d i y a h T e m a n g g u n g ; 17. R u m a h Sakit U m u m D a e r a h Wonosobo.

B A B VIII KETENTUAN BESARAN BIAYA Pasal

PELAYANAN

10

(1) B i a y a p e l a y a n a n k e s e h a t a n di RSUD Kabupaten Batang berdasarkan : a. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 14 T a h u n 2 0 1 0 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. P e r a t u r a n B u p a t i B a t a n g N o m o r 3 8 T a h u n 2 0 1 2 tentang Perubahan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Kabupaten Batang. (2) B i a y a pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 14 T a h u n 2 0 1 0 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. (3) B i a y a p e l a y a n a n k e s e h a t a n d i R u m a h S a k i t y a n g b e k e r j a s a m a dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Batang sebagai b e r i k u t : a. R S U P D r . K a r i a d i S e m a r a n g , R S O r t h o p e d i P r o f . D r . R . S o e h a r s o Surakarta, R S U P Dr. Sardjito Yogyakarta, R S J D Dr. A m i n o Gondohutomo Semarang, R S J D Dr. Soerojo Magelang, R S U D Tugurejo Semarang, B K I M Semarang, R S U D K u s t a Kelet Prov Jawa Tengah di Jepara; Besaran biaya pelayanan kesehatan di r u m a h sakit tersebut diatas adalah 4 0 % dari total biaya ditanggung oleh J a m k e s d a Provinsi J a w a Tengah d a n 6 0 % dari total biaya ditanggung oleh Jamkesda Kabupaten Batang. b. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h ( R S U D ) K r a t o n

Pekalongan.

1. B i a y a p e l a y a n a n k e s e h a t a n u n t u k R a w a t J a l a n p a s c a p e r a w a t a n (follow up), A B P D K a b u p a t e n B a t a n g m e m b a n t u

subsidi m a k s i m a l Rp, 3 0 0 . 0 0 0 , - (Tiga R a t u s R i b u Rupiah). 2. B i a y a p e l a y a n a n k e s e h a t a n R a w a t I n a p t a n p a t i n d a k a n operasi, A P B D Kabupaten Batang membantu subsidi sebesar m a k s i m a l Rp. 2.000.000,- (Dua J u t a Rupiah). 3. Biaya pelayanan kesehatan R a w a t Inap d e n g a n t i n d a k a n operasi, A B P D Kabupaten Batang membantu subsidi maksimal Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). 4. Apabila pasien m e m e r l u k a n perawatan di r u a n g ICU, ABPD Kabupaten Batang m e m b a n t u subsidi m a k s i m a l Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah). 5. B i a y a c u c i d a r a h (Haemodialisa), A P B D K a b u p a t e n B a t a n g m e n a n ^ u n g s e l u r u h b i a y a s e s u a i d e n g a n tarif RSUD Kraton Pekalongan. U n t u k kebutuhan albumin RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan agar konfirmasi d a h u l u dengan Dinas kesehatan Kabupaten Batang untuk diberikan persetujuan tambahan. 6. Biaya penggantian pengelolaan darah tranfusi, APBD Kabupaten Batang m e n ^ a n t i biaya sesuai dengan Keputusan Gubemur Jawa Tengah Nomor 38 Tahun 2004 tentang Pedoman Biaya Penggganti Pengelolaan D a r a h (UTD) Daerah/Cabang Palang M e r a h Indonesia di Provinsi Jawa Tengah. 7. B i a y a t r a n s p o r t r u j u k a n d a n p e m u l a n g a n j e n a z a h pasien masyarakat miskin non kuota dan kuota J K N Penerima B a n t u a n l u r a n (PBI), sesuai tarif y a n g d i t e n t u k a n (pasal 1 0 a y a t 3). 8. D a l a m h a l biaya pelayanan kesehatan m a s y a r a k a t m i s k i n diluar kuota JKN Penerima Bantuan luran (PBI) s e b a g a i m a n a p a s a l 1 0 a y a t 3 h u r u f b, n o m o r 1, n o m o r 2 , n o m o r 3, n o m o r 4 melebihi besaran m a k s i m a l , m a k a kekurangannya menjadi tanggungjawab pasien/keluarga. c.

R S U D B e n d a n Pekalongan, R S Siti Khodijah Pekalongan, R S Budi Rahayu Pekalongan, RS Bedah ARO Pekalongan, RS QIM Batang, RS Islam Kendal, RS PKU Muhammadiyah Temanggung, R S U D Wonosobo sebagai b e r i k u t : 1. B i a y a p e l a y a n a n k e s e h a t a n u n t u k R a w a t J a l a n p a s c a p e r a w a t a n (follow up), A B P D K a b u p a t e n B a t a n g m e m b a n t u subsidi m a k s i m a l Rp. 300.000,- (Tiga R a t u s R i b u Rupiah). 2. Biaya pelayanan k e s e h a t a n R a w a t Inap t a n p a t i n d a k a n operasi, A P B D Kabupaten Batang membantu subsidi sebesar malcsimal Rp. 2.000.000,- (Dua J u t a Rupiah). 3. B i a y a p e l a y a n a n k e s e h a t a n R a w a t I n a p d e n g a n t i n d a k a n operasi, A B P D Kabupaten Batang membantu subsidi maksimal Rp. 5.000.000,- (Lima J u t a Lima Ratus Ribu Rupiah). 4. Apabila pasien m e m e r l u k a n perawatan di r u a n g ICU, A B P D Kabupaten Batang m e m b a n t u subsidi maksimal Rp.

2.000.000,- (Dua J u t a Rupiah). 5. B i a y a p e n g g a n t i a n pengelolaan darah tranfusi, A P B D Kabupaten Batang mengganti biaya sesuai dengan Keputusan Gubemur Jawa Tengah Nomor 38 Tahun 2004 tentang Pedoman Biaya Penggganti Pengelolaan Darah (UTD) Daerah/Cabang Palang M e r a h Indonesia di Provinsi Jawa Tengah. 6. B i a y a t r a n s p o r t r u j u k a n d a n p e m u l a n g a n j e n a z a h pasien masyarakat miskin non kuota dan kuota J K N Kesehatan Penerima Bantuan luran (PBI), sesuai tarif yang d i t e n t u k a n (pasal 10 ayat 3). 7. D a l a m h a l biaya pelayanan kesehatan m a s y a r a k a t m i s k i n diluar kuota JKN Penerima Bantuan luran (PBI) s e b a g a i m a n a p a s a l 1 0 a y a t 3 h u r u f c, n o m o r 1 , n o m o r 2 , n o m o r 3, n o m o r 4 melebihi besaran m a k s i m a l , m a k a kekurangannya menjadi tanggungjawab pasien/keluarga. (4)

Ketentuan Tarif Transpot rujukan antar r u m a h sakit pemulangan jenazah pasien J K N Penerima B a n t u a n luran d a n J a m k e s d a sebagai b e r i k u t :

dan (PBI)

a. M e n g g u n a k a n mobil ambulan/jenazah milik Dinas Kesehatan Kabupaten Batang atau Puskesmas dengan ketentuan : L J a r a k (Km) x Rp.7.500,- ( T u j u h R i b u L i m a R a t u s Rupiah). Digunakan untuk :

2.

-

B B M

-

Pendamping

-

Sopir

- Biaya sewa ambialan U n t u k j a r a k m i n i m a l sebesar Lima puluh Ribu Rupiah)

Rp.

150.000,-

(Seratus

b. M e n g g u n a k a n m o b i l a m b u l a n / j e n a z a h m i l i k r u m a h s a k i t yang bekerjasama dengan Dinas kesehatan sesuai dengan tarif yang berlaku di m m a h sakit bersangkutan.

BAB

IX

PERSYARATAN/PROSEDUR

PELAYANAN

Pasal 11 (1)

U n t u k mendapatkan pelayanan rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya, pasien Jamkesda harus menunjukkan Kartu Jamkesda, kecuali peserta J a m k e s d a tanpa kartu.

(2)

U n t u k mendapatkan pelayanan rawat inap di Perawatan pasien Jamkesda harus melampirkan sebagai b e r i k u t : a. F o t o c o p y K a r t u J a m k e s d a ;

F^iskesmas persyaratan

b. F o t o c o p y K a r t u K K ; c. F o t o c o p y K T P ; d. K h u s u s u n t u k pasien O D H A , k a r t u d i t e r b i t k a n oleh K l i n i k VCT. (3) P e r s y a r a t a n P e l a y a n a n Kabupaten Batang :

Kesehatan

Pasien

Jamkesda

di

RSUD

a. I G D (Instalasi G a w a t D a r u r a t ) 1. F o t o c o p y K a r t u J a m k e s d a / S u r a t K e t e r a n g a n Kartu Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang; 2. Foto copy K a r t u K e l u a r g a / K a r t u Keluarga S e m e n t a r a y a n g diketahui oleh Desa/Kelurahan d a n Kecamatan; 3. Foto copy K T P / S u r a t K e t e r a n g a n D o m i s i l i y a n g d i k e t a h u i oleh Desa/Kelurahan; 4. K h u s u s u n t u k pasien O D H A : • Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda persyaratan ditambah : 1) . S u r a t r u j u k a n d a r i K l i n i k V C T / S u r a t r u j u k a n d a r i Puskesmas yang ditandatangani oleh Dokter; 2) . F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a / K a r t u K e l u a r g a S e m e n t a r a yang diketahui oleh Desa/Kelurahan dan Kecamatan; 3) . F o t o c o p y K T P / S u r a t K e t e r a n g a n D o m i s i l i y a n g diketahui oleh Desa/Kelurahan; • Bagi yang belum mempunyai Kartu Jamkesda, persyaratan cukup Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Klinik V C T dan rujukan dari Klinik VCT. b. R a w a t J a l a n 1. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h Dokter; 2. Foto copy K a r t u J a m k e s d a / S u r a t Keterangan Kartu Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang; 3. Foto copy K a r t u K e l u a r g a / K a r t u Keluarga S e m e n t a r a y a n g diketahui oleh Desa/Kelurahan d a n Kecamatan; 4. Foto copy K T P / S u r a t Keterangan Domisili y a n g d i k e t a h u i oleh Desa/Kelurahan; 5. K h u s u s u n t u k p a s i e n O D H A : • Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda persyaratan ditambah : 1) S u r a t r u j u k a n d a r i K l i n i k V C T / S u r a t r u j u k a n d a r i Puskesmas yang ditandatangani oleh Dokter; 2) F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a / K a r t u K e l u a r g a S e m e n t a r a yang diketahui oleh Desa/Kelurahan dan Kecamatan; 3) F o t o c o p y K T P / S u r a t K e t e r a n g a n D o m i s i l i y a n g diketahui oleh Desa/Kelurahan; • Bagi yang belum mempunyai Kartu Jamkesda, persyaratan cukup Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Klinik V C T dan rujukan dari KUnik VCT.

c. R a w a t I n a p 1. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h Dokter; 2. Foto copy Kartu Jamkesda/ Surat Keterangan Kartu Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang; 3. Foto copy K a r t u K e l u a r g a / K a r t u Keluarga S e m e n t a r a y a n g diketahui oleh Desa/Kelurahan d a n Kecamatan; 4. Foto copy K T P / S u r a t Keterangan Domisili y a n g d i k e t a h u i oleh Desa/Kelurahan; 5. K h u s u s u n t u k p a s i e n O D H A : • Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda persyaratan ditambah : 1) S u r a t r u j u k a n d a r i K l i n i k V C T / S u r a t r u j u k a n d a r i Puskesmas yang ditandatangani oleh Dokter; 2) F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a / K a r t u K e l u a r g a S e m e n t a r a yang diketahui oleh D e s a /K e l u r a h a n d a n Kecamatan; 3) F o t o c o p y K T P / S u r a t K e t e r a n g a n D o m i s i l i y a n g diketahui oleh Desa/Kelurahan; • Bagi yang belum mempunyai Kartu Jamkesda, persyaratan cukup Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Klinik V C T dan rujukan dari Klinik VCT. d. P a s i e n A n a k 1. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h Dokter; 2. Foto copy K a r t u J a m k e s d a / S u r a t Keterangan Kartu Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang; Bilamana a n a k belum m e m p u n y a i kartu J a m k e s d a bisa m e n g g u n a k a n foto copy k a r t u j a m k e s d a salah s a t u a t a u kedua orang tua/foto copy Surat Keterangan K a r t u Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang milik orang tua; 3. Foto copy Kartu Keluarga/Kartu Keluarga Sementara yang diketahui oleh Desa/Kelurahan d a n Kecamatan; Bilamana anak belum masuk dalam Kartu Keluarga/Kartu Keluarga Sementara, h a r u s m e l a m p i r k a n foto copy surat keterangan lahir atau akte lahir. 4. Foto copy K T P salah s a t u a t a u k e d u a o r a n g tua/foto copy Siirat Keterangan Domisili yang diketahui oleh Desa/Kelurahan milik orang tua; 5. K h u s u s u n t u k p a s i e n O D H A : • Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda persyaratan ditambah : 1) S u r a t r u j u k a n d a r i K l i n i k V C T / S u r a t r u j u k a n d a r i Puskesmas yang ditandatangani oleh Dokter; 2) F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a / K a r t u K e l u a r g a S e m e n t a r a yang diketahui oleh Desa/ Kelurahan d a n Kecamatan; 3) F o t o copy K T P s a l a h s a t u a t a u k e d u a o r a n g t u a / f o t o copy Surat Keterangan Domisili yang diketahui oleh

Desa/Kelurahan milik orang tua; • Bagi yang belum mempunyai Kartu Jamkesda, persyaratan cukup Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari KlinikV C T dan rujukan dari Klinik VCT. e. A p a b i l a P a s i e n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m h u r u f a d a n h u r u f c b e l u m lengkap persyaratannya m a k a diberi w a k t u 3 x 24 j a m hari kerja u n t u k melengkapi persayaratan tersebut. f. M a s a b e r l a k u n y a pemeriksaan.

persyaratan

Jamkesda

untuk

satu

kali

g. K e t e n t u a n l e b i h l a n j u t m e n g e n a i p r o s e d u r p e l a y a n a n p a s i e n jamkesda di R S U D Kabupaten Batang a k a n diatur dengan Keputusan Direktur (4)

U n t u k mendapatkan pelayanan kesehatan di R u m a h Sakit luar wilayah Kabupaten Batang, pasien Jamkesda terlebih d a h u l u mengajukan permohonan Surat Jaminan Perawatan kepada Dinas Kesehatan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. F o t o c o p y K a r t u J a m k e s d a ; b. F o t o c o p y s u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s k e p a d a RSUD Kabupaten Batang; c. S u r a t r u j u k a n d a r i R S U D K a b u p a t e n B a t a n g k e p a d a r u m a h s a k i t l u a r w i l a y a h (asli); d. F o t o C o p y K a r t u Keluarga; e. F o t o C o p y K T P .

(5)

U n t u k mendapatkan pelayanan kesehatan, k h u s u s di R u m a h Sakit U m u m Daerah Wonosobo, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Temanggung, R u m a h Sakit Islam Kendal, pasien Jamkesda terlebih d a h u l u mengajukan permohonan Surat Jaminan Perawatan kepada Dinas Kesehatan dengan melampirkan persyaratan sebagai b e r i k u t : a. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s k e p a d a R S y a n g b e r s a n g k u t a n (asli); b. F o t o C o p y K a r t u J a m k e s d a ; c. F o t o C o p y K E i r t u K e l u a r g a ; d. F o t o C o p y K T P .

(6)

U n t u k pasien O D H A yang dirawat di R u m a h Sakit QIM Batang, pasien Jamkesda terlebih d a h u l u mengajukan permohonan Surat Jaminan Perawatan kepada Dinas Kesehatan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. F o t o C o p y K a r t u J a m k e s d a ; b. F o t o C o p y K a r t u Keluarga; c. F o t o C o p y K T P ; d. R u j u k a n y a n g d i t e r b i t k a n o l e h K l i n i k V C T .

(7)

U n t u k pasien yang m e m e r l u k a n rawat jalan pasca perawatan/ kontrol ke r u m a h sakit luar wilayah, pasien Jamkesda terlebih dahulu mengajukan permohonan Surat Jaminan Perawatan kepada Dinas Kesehatan dengan melampirkan persyaratan

sebagai berikut : a. F o t o copy K a r t u J a m k e s d a ; b. F o t o c o p y s u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s k e p a d a RSUD Batang; c. S u r a t r u j u k a n d a r i R S U D K a b u p a t e n B a t a n g k e p a d a r u m a h s a k i t l u a r w i l a y a h (asU) a t a u s u r a t p e m b e r i t a h u a n k o n t r o l d a r i dokter yang merawat; d. Foto copy K a r t u Keluarga; e. F o t o c o p y K T P .

B A B X MASA BERLAKU SURAT Pasal

JAMINAN

12

(1) M a s a b e r l a k u S u r a t J a m i n a n P e r a w a t a n a d a l a h u n t u k 1 (satu) kali p e r a w a t a n ;

pasien

Jamkesda

(2) M a s a berlaku Surat Jaminan Perawatan bagi pasien haemodialisa (cuci darah), penderita g a n g g u a n j i w a p e r m a n e n , pasien k u s t a dan pasien dengan biaya ditanggung p e n u h oleh P r o g r a m J a m k e s d a m e l a l u i r e k o m e n d a s i B u p a t i , a d a l a h 1 (satu) bulan; (3) M a s a b e r l a k u S u r a t J a m i n a n P e l a y a n a n Jamkesda adalah 6 (enam) bulan.

BAB XI PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM Pasal

pasien

ODHA

dari

PEMBAYARAN

13

(1) P e n g a j u a n pembayaran klaim pelayanan rawat inap di Puskesmas dan jaringannya kepada Pemerintah Daerah lewat Kepala Dinas Kesehatan dengan melampirkan : a. A 2 ; b. K w i t a n s i b e r m a t e r a i c u k u p ; c. S u r a t P e r i n t a h M e m b a y a r ; d. D a t a rincian biaya pemeriksaan, tindakan dan penunjang diagnostik serta kwitansi bermaterai cukup; e. S y a r a t - s y a r a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 1 1 a y a t 2 h u r u f a, h u r u f b, h u r u f c d a n h u r u f d; f. D o k u m e n d i b u a t r a n g k a p 3 ( t i g a ) . (2) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n d i R S U D Kabupaten Batang kepada D P P K A D melalui Bagian Kesra Setda Kabupaten Batang dengan melampirkan : a. K w i t a n s i P e n e r i m a a n B a n t u a n Sosial; b. B e r i t a A c a r a P e n y e r a h a n B a n t u a n S o s i a l ; c. P a k t a I n t e g r i t a s ; d. S u r a t Pernyataan T a n g g u n g J a w a b Belanja B a n t u a n Sosial; e. F o t o C o p y R e k e n i n g B a n k ; f. R e k a p p a s i e n d a n o b a t r a w a t i n a p d a n r a w a t j a l a n ;

(3) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n d i R u m a h S a k i t l u a r wilayah Kabupaten Batang kepada Pemerintah Daerah lewat Kepala Dinas Kesehatan dengan melampirkan : a. S u r a t J a m i n a n P e r a w a t a n d a r i D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n Batang; b. S y a r a t - s y a r a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 1 1 a y a t 2 , ayat 3 d a n ayat 4; C. D a t a rincian biaya pemeriksaan, tindakan, obat-obatan dan pelayanan darah, serta kwitansi bermaterai cukup; d. D o k u m e n d i b u a t r a n g k a p 3 (tiga). (4) P e n g a j u a n pembayaran klaim biaya transpot rujukan dan pemulangan jenazah kepada Pemerintah Daerah lewat Kepala Dinas Kesehatan dengan melampirkan: a. A 2 ; b. K w i t a n s i b e r m a t e r a i c u k u p ; c. S u r a t P e r i n t a h M e m b a y a r ; d. Foto copy s u r a t r u j u k a n ; e. S u r a t t u g a s d a r i K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n B a t a n g ; f. S u r a t P e r i n t a h P e r j a l a n a n D i n a s ( S P P D ) ; g. L a p o r a n p e r j a l a n a n d i n a s . (5) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m b i a y a t r a n s p o r t r u j u k a n dan pemulangan jenazah menggunakan ambulan r u m a h sakit yang bersangkutan kepada Pemerintah Daerah lewat Kepala Dinas Kesehatan dengan melampirkan : a. A 2 ; b. K w i t a n s i b e r m a t e r a i c u k u p ; c. S u r a t P e r i n t a h M e m b a y a r ; d. F o t o copy s u r a t r u j u k a n ; e. S u r a t t u g a s d a r i d i r e k t u r r u m a h s a k i t a t a u p e t u g a s y a n g ditunjuk; f. S u r a t P e r i n t a h P e r j a l a n a n D i n a s ( S P P D ) ; Pasal

14

(1) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n b u l a n N o v e m b e r d a n Desember yang belum terbayarkan direalisasikan pada t a h u n anggaran berikutnya. (2) D a l a m k e a d a a n t e r t e n t u a t a u d a r u r a t , k e t e n t u a n p e m b i a y a a n / subsidi biaya yang diberikan kepada pasien dapat melebihi besaran m a k s i m a l sebagaimana d i t e n t u k a n d a l a m Pasal 10. (3) P a s i e n y a n g m e n d a p a t k a n b a n t u a n l e b i h b e s a r d a r i b e s a r a n m a k s i m a l sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 10, ditentukan berdasarkan rekomendasi tertulisdari Bupati.

B A B X n MONITORING EVALUASI DAN

PELAPORAN

P a s a l 15 (1) M o n i t o r i n g d a n e v a l u a s i d i l a k s a n a k a n s e t i a p s e m e s t e r . (2) P e l a p o r a n p e l a k s a n a a n p r o g r a m J a m J c e s d a d i l a k s a n a k a n akhir tahun an^iran.

pada

B A B XIII PENUTUP P a s a l 16 (1) P e l a y a n a n k e s e h a t a n t e r h a d a p p e s e r t a J a m k e s d a d i l a k s a n a k a n m u l a i 1 J a n u a r i 2014. (2) P e l a y a n a n J a m k e s d a y a n g d i b e r i k a n m u l a i 1 J a n u a r i 2 0 1 4 s e b a g a i m a n a p a d a a y a t (1), d a p a t d i k l a i m k e D i n a s k e s e h a t a n berdasarkan k e t e n t u a n peraturan B u p a t i ini. P a s a l 17 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada t a n ^ a l

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Batang.

Ditetapkan di Batang p a d a t a n g g a l 18 l#P«WtJuar/ 2 02014 14 Februari BUPATI

BATANG,

ttd YOYOK

RIYO

SUDIBYO

Diundangkan di Batang p a d a t a n ^ a l 18 \ff Februari ?^i?rucici 2014 50f<-^

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BATANG, SEKRETARIS

DA^^MtSK

lUPATEN BATANG

ttd NASIKHIN

NASIKHIN

B E R I T A D A E R A H K A B U P A T E N B A T A N G T A H U N 2014

Salinan sesuai dengan aslinya, KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AGUS JAELANI MURSIDI, SH.,M.Hum Pembina Tingkat I NIP. 19650803 199210 1 001

N O M O R 11 ..!(..