M54
N H C-Standaard'Aspecifi el<elagerugpij n Eersteherziening
M54
N H C-StandaardAspecifiel<elagerugpij n F-ercte herzienino
ChavannesAW, MenslMA, KoesBW,Lubbers WL Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. Huisarts WeÍ2005;48(3): | | 3-23. D e z es L a n d a a rvde r v a n gdt e v o r i g ev e r s i e( i n : Thomas S, Geiler RMM, Van der Laan lR, Wiersma T1, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts deel II. Utrecht: Bunge, 199ó).De belangrijkste wijzigingis dat deze versiemeerhet belangbenadruktvanvroegtiidig signalerenvan psychosocialerisicofactoren voor een chronisch beloop van aspecifieke lagerugpii n. Inleiding De NHG-Standaard Aspecifiekelagerugpiin geeftrichtlilnenvoor de diagnostieken het b e l e i d b i j v o i w a s s e n e nm e t a s p e c i f i e k e lagerugpijn.Onder aspecifiekelagerugpijn wordt rugpijnverstaanin het gebiedtussen de ondersteribben en de bilplooien,waar, b i j g e e n s p e c i f i e k el i c h a m e l i j k eo o r z a a k gaat aanwilsbaar is. In de huisartsenpraktilk het in 5 tot l0% van de gevallenvan lager u g p i j n o m e e n s p e c i f i e k eo o r z a a k ,m e t n a m e h e t l u m b o s a c r a a lr a d i c u l a i r s y n droom.Diagnostiek en behandelinghiervan w o r d e n b e s p r o k e ni n d e N H G ' s t a n d a a r d Lumbosacraal radiculairsyndroom.Aspeci[ i e k el a g e r u g p i i gn a d l s o m s g e p a a r dm e L p i j n i n e e n o f b e i d e ( b o v e n ) b e n e zn o, n d e r dat er sprakeis van een radiculairsyndroom (zogenaamdeniet-radiculaireuitstralende pijn; zievoornoemdestandaard). Meerzeldzame specifiekeoorzakenvan lagerugpijn ziln onder andere- vooralbovende 50 jaar - maligne aandoeningenen (osteoporotische)wervelfracturen, en - vooralonder de 40 jaar - spondylitisankylopoetica(ziekte v a n B e c h l e r e we) n e r n s t i g ev o r m e nv a n s p o n d y l o l i s f h e s iD s .e s t a n d a a r dg e e f ta a n in welkegevallende huisartsrekeningmoet houdenmet een specifiekeoorzaak;het be, leid bij specifiekeoorzakenvalt buiten het bestekvan dezestandaard De richtlijnen van deze standaardslr-iiten a a n b i l d i e v a nd e R i c h L l i iA n s p e c i Í i e kl e age rugklachten van het CBO,met dien verstande dat bii de vertalingnaarconcreterichtlijnen voor de huisartsrekeningis gehouden met diens mogelijkheden en werkwijze.l Aspecifieke lagerugpijnwordt evenalsin de v o r i g ev e r s i ev a nd e z es t a n d a a r d n a a Íj n t e r nationaalgebruikop grondvan de duur van de klachteningedeeldin acute,subacuteen c h r o n i s c h ae s p e c i f i e kl ea g e r u g p i j nB . 2i j e e n duur van aspecifiekelagerugpiinvan ó we, ken of korter spreektmen van acuteaspecifieke Huisarts & Wetenschap
lagerugpijn, van subacute aspecifieke lageruqpijn bij een duur langerdan ó, maar korterdan 12 weken,en van chronische aspecifieke lageruq' pijnbij een duur langerdan l2 wekenof bil frequenterecidreven. Bij acute aspecifiekelagerugpijnis het beleid erop gerichtte bevorderendat de patiënt actief en in bewegingblilft of, indien ernstigepijn en hinderdat in eersteinstan' tie niet toelaten,zo snel mogelilkweer actief wordt Bii langerdan 2 tot 3 wekendur e n d ek l a c h t e ng e b e u r td a L l a a t s t ev i a e e n tijdcontingente a a n p a k .E e n d e r g e l i j kb e leid, dat vooral bestaatuit voorlichtingen a d v i e z e ne n h e t s t i m u l e r e nv a n z e l f h u l p , heeft mede ten doel een ontwikkelingnaar chronischeklachtenen onnodigeafhankeliikheidvan medischezorgte voorkomen. Bi1subacuteaspecifiekelagerugpijnis het b e l e i dn o g s l e r k e dr a n i n d e a c u t ef a s ee r o p g e r i c h td a Ld e p a t i ë n tw e e r n o r m a a gl a a l functioneren- en niet primairop verminde' ring van de pijn * om een verdereontwikke' ling naarchroniciteitte voorkomen;ook als er eenmaalsprakeis van chronischeklach' ten blijft het beleid gerichtop het verminderenvan disfunctioneren. Onderdisfunctionerenwordl verstaan:niet kunnenvoldoen a a n d e e i s e nd i e d e p a t i ë n lo f d i e n so m g e ving stelt aan het functionerenmet betrekking tot de algemenedagelijkseactiviteiten en betaaldearbeid Achtergronden Epidemiologie
Van de westersebevolkingkrijgt ó0 tot 90% ten minsteeen keerin het levenaspecifieke lagerugpijn.De incidentievan lagerugpiln in de huisartsenpraktiik is 3ó per 1000patiënten per jaar;hiervanis er bii 9 per 1000 t e v e n ss p r a k ev a n u i t s t r a l i n gn a a r é é n o f b e i d e b e n e n .D e i n c i d e n t i es t i j g t m e t d e l e e f t i i de n i s h e f h o o g s t{ 5 3 p e r 1 0 0 0p a tiëntenper jaar)in de leeftrjdscategorie van 45 tot 64 jaar,maarweerlager(25tot 35 per 1000patiëntenper jaar) in de oudere leeft i j d s k l a s s e nD. e p r e v a l e n t i ei n d e h u i s a r t senpraktilkis 55 per 1000patiënten,waarvan 15 per lO00met uitstraling,en laat dez e l f d et r e n d n a a r l e e f t i l dz i e n a l s d e i n c i d e n l i e m e f B 5 p e r I 0 0 0i n d e I e e f t i j d s c a t e gorie van 45 ïot 64 jaar.Bil mannenwordt de aandoeningvrilwel even vaak vastgesteld als bil vrouwen.3 Aspecifiekelagerugpijn treedt vaker op tijdens een zwangerschap.a Aspecifieke l a g e r u g p i j nh e e f t a a n z i e n l i j k e 48(3) maart 2005
gevolgenin de vorm sociaal'economische v a n z i e k L e k o s t eenn u i l k e r i n g e nw e g e n s ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.t De prognosevan aspecifiekelagerugpijnis goed in die zin dat pijn en hinder in de m e e s [ eg e v a l l e ns n e l a fn e m e n .A s p e c i e f ke lagerugpijnrecidiveertechterin gemiddeld d r i e l < w avr a t nd e g e v a l l e nb i n n e ne e n 1 a a r . ó Etiologie
Bii lagerugpijnis in 90 tol 95"/"van de gevallengeen specifiekelichameliikeoorzaak aanwijsbaar.T D e v e l e a n a t o m i s c h ee n standsafwilkingen van de wervelkolom,die vooral bij beeldvormen$e diagnostiekwordenwaargenomen l i ,j k e n- a l t h a n sw a Lb e f r e Í t d e n i e l - e r n s ï i p veo r m e nd a a r v a ng e e n r e l a Í i ef e h e b b e nm e Ll a g e r u g p i jBn Bepaaldevormenen intensiteitvan fysieke b e l a s t i n gl i i k e n r i s i c o f a c t o r eLnez i j n v o o r h e t o n t s t a a nv a n a s p e c i Í i e k lea g e r u g p i j n . o De krachtigstevoorspellervoor het onts t a a nv a na s p e c i f i e kl e a g e r u g p i jins e e ne e r dere episodemet dezeklacht. t e n v e e l g e h a n t e e r d eh y p o t h e s ei s d a t aspecifieke lagerugpiinte makenheeft met o v e r b e l a s t i nvga n p i j n g e v o e l i gset r u c t u r e n in en rond de wervelkolomzoalstussenwerKernboodschappen - In de meestegevallenvan lagerugpijnis er geenspecifiekelichamelijkeoorzaak. - D e h u i s a r t sd i e n t r e k e n i n gt e h o u d e n met een specifiekeoorzaakbij klachten die niet passenbij het normalepatroon van aspecifieke lagerugpiinen bij eenonverklaarbaarlangdurigof progressiefbeloop - B i j a c u t ea s p e c i f i e k lea g e r u g p i j ni s h e t beleidgerichtop het bevorderenvan bewegenen van het weer oppakkenvan activiteiten;de nadrukligt hierbij op voorl i c h t i n ae n h e ï p e v e nv a na d v i e z e n . - Als de klachtenbinnen2 tot 3 wekenniet of onvoldoendeverbeterenof steeds rec i d i v e r e nb, l i i f t h e t b e l e i dg e r i c h to p h e t weer oppakkenen uitbreiden van activi[ e i t e n ,m a a r n u v o i g e n se e n t i j d c o n t i n genteaanpak. - Wees bij een dergelijkbeloop alert op dreisende
chrnnieileit
het
vrncotiidio
signalerenvan psychosocialerisicofactoren voor een chronischbeloop is hierbij van belang,waaronderinadequaatziekte, gedragalsmedewerkgerelateerde problemen die het herstelkunnenbelemmeren.
113
M54 vêlcahii\/ên
oê\À/riahlên
/êrrr\À/ên
ên
r e n .T o to p h e d e ni s h e t e c h t e rn i e t m o g e J i j k geblekeneen anatomischsubstraatte vinn e La s p e c i fe k eI a g e d e n d a r b i j p a l i ë n L em rugpijn op betrouwbareen valide wijze de klachtenkan verklaren.Voor de meestege' vallenis het echterniet nodig een precieze oorzaakof diagnosevast te stellenom een adequatebegeleidingen behandelingte geven. Verondersteldwordt dat verschillendedeklinische,psychische mografische, en sociale factoreneen rol spelenbij het ontstaan lagerugpijn. Van van chronischeaspecifieke de laatste twee groepen van factoren worden enkeleals signalenvan dan wel risicofactorenvoor (de ontwikkelingvan) inadequaat ziektegedrag Zo gaat beschouwd.r0rr aspecifiekelagerugpijnsoms gepaardmet Inbreng van de patiënt De NHG-Standaardeg neven richtlijnen voor het handelenvan de huisarts;de Íol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbiigeldt echteraltild dat factorenvan de kant van de patiënthet beleid mede bepalen.om praktischeredenenkomt dit uitgangspuntniet telkensopnieuwin de richt' l i j n a a n d e o r d e ,m a a rw o r d th e t h i e re x p l i ciet vermeld.De huisartsstelt waar mogelijk ziin beleid vast in samenspraak met de p a ï i ë n t ,m e t i n a c h t n e m i nvga n d i e n ss p e c i f i e k e o m s t a n d i g h e d e ne n m e t e r k e n n i n g van dienseigenverantwoordelijkheid, waarbi1 adequaievoorlichtingeen voorwaarde ts. Afiveging door de huisarts Het persoonlijkinzichtvan de huisartsis uiteraardbij alle richtliineneen belangrijkaspect. Afwegingvan de relevantefactorenin de concretesituatiezal beredeneerdafwiiken van het hiernabeschrevenbeleid kunnen rechtvaardigen.Dat laat onverlet dat dezestandaardbedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG'Standaarden bevattenrichtlijnenvoor huisartsen. Dit betekentniet dat de huisarts k oelvera l l e g e n o e m d et a k e np e r s o o n l i j m richten.Sommigetakenkunnenwordengeprakdelegeerdaan de praktijkassistente, tijkondersteunerof praktijkverpleegkundige, mits ondersteunddoor duidelijkewerkafsprakenwaarin wordt vastgelegdin welke situatiesde huisartsmoet worden geraadnlpeod
cn
milc.lê
hrri<art<
tnezief
nn
dc
kwaliteit.Omdat de feiteliikekeuzevan de t e d e l e g e r e nl a k e ns L e r ka [ h a n k e l i j iks v a n de lokalesituatie,bevattende standaarden d a a r v o ogr e e nc o n c r e t e aanbevelingen.
114
a n g s tv o o r p i l n e n b e w e g e ne n o n g e r u s t heid over het beloop,meestalgegrondop, dan wel versterktdoor verkeerdeideeënen . eÍ inadeopvattingen o v e r d e o o r z a a kH quate ziektegedrag dat hieruit kan voortkomen lijkt een belangrijkerisicofactorte zijn voor het chronischwordenvan de aspecifie' ke lagerugpijn. Richtlijnen diagnostiek Bij de diagnostiekdient de huisartsalert te z i l n o p m e e rz e l d z a m,es o m se r n s t i g e{ s p e cifieke)oorzakenvan lagerugpijn.Houd rekeningmet een dergelijkeoorzaakbij klachten of verschijnselen die niet passenbij het lagerug n o r m a l ep a t r o o nv a n a s p e c i l i e k e p i l n ( z o a l sb i j h e t o n t b r e k e nv a n s a m e n hangvan de pijn met bewegen)en in geval van een onverklaarbaarlangdurigof pro' g r e s s i e fb e l o o p . D e m e e s t v o o r k o m e n d e alarmsignalen en de daatbijbehorendedil f e r e n t i e e l i-adg n o s t i s c hoev e r w e gnig e nz ii n : - radiculaireuitstralendepijn in een been, pijn in been meer op de voorgronddan d e l a g e r u g p i j n ,n e u r o l o g i s c h ep r i k k e l i n g s -o f u i t v a l s v e r s c h i j n s e l eI un m : bosa(zie NHG-Stancraalradiculair srlndroom d a a r d L u m b o s a c r a a lr a d i c u l a i r s y n droom; ook vooÍ aanwilzingenter diffeÍ e n t i a t i el u s s e nr a d i c u l a i re n n i e l - r a d i culaireuitstralendepi jn); - beginvan lagerugpijnna het 50e levensj a a r , c o n t i n u e p i l n o n a f h a n k e l i i kv a n houdingof bewegen,nachtelilkevererger i n gv a nd e p i 1 n a, l g e h e l e m a l a i s em , align i t e i t i n d e v o o r g e s c h i e d e n i so,n v e r ' verhoogdeBSE: klaard gewichtsverlies, m a l i q n i t e i tb, i l v o o r b e e l d w e r v e l m e t a s tase;I2 .
lêêftii,-l hnvcn
d u cu
,,,^,,,,, Á ./ v vn li a udl, vlUuw,
ll -d- d^ Ë ll il -
c h a a m s g e w i c h lra, n g d u r i gc o r l i c o s L e r o ï d g e b r u i k ,l e n g t e v e r m i n d e r i n gp,o s tuurverandering(vooral versterktethowervelf racale kyfose),osteoplrltische ractuur (zieN HG-Standaard Osteoporose); h e p i nv a n l a p e r r r p n i vi no o r 2 0 e l e v e n s j a a r ,m a n ,e e n i r i d o c y c l i t i se ,e n o n v e r k l : e r d en e r i f e r ea r lr i l i c o f e e n i n f l a m m a in de voorgeschietoire darmaandoening d e n i s , v o o r a l n a c h t e l i j k ep i j n m e t t e n m i n s l e e e n u u r d u r e n d eo c h t e n d s t i j [ h e i d ,m i n d e rp i i n b i j J i g g e e nn b i j b e w e g e n e n o e f e n e no, p v a l l e n dg o e d er e a c l i e anop NSAID's,verhoogdeBSE:spondqlitis kqlopoetica;t3 - a a n s l u i [ e n da a n e e n [ r a u m a o n t s t a n e ernstigelagerugpijn:wervelfractuur; - h e p i n v a n l a p e r u p o i i nv o o r 2 0 e l e v e n s j a a r ,p a l p a b etl r a p i ei n v e r l o o pv a n p r o c e c s is n i n o s if ê r h o o p f ev a n L 4 - L 5C . rnsliqevormvanspondqlolisthesis.ó
48(3) maart 2005
Anamnese
D e h u i s a r f sv r a a g tb i j h e t e e r s t ec o n s u l t naar: - lokalisatieen eÍnstvan de pijn in de rug; - uitstralingin een been; - duuren wijzevan ontstaanvan de pijn en het belooptot nu toe; - invloedvan rust,bewegenen houdingop d e k l a c h t e ne, n h e f b e l o o po v e r h e t e t maal; - mate van hinder door de klachten,met name met betrekkingtot beperkingenbij d e d a g e l i j k sa e c t i v i t e i t e nz;i e l < t e v e r z u i m ; oorzaken
hii
oF oevolpcn
voor
de rr-
beidssituatie; - e e r d e r ee p i s o d e sv a n l a g e r u g p i j nh, u n beloopen behandeling; - zelfzorgen behandelingtot nu toe. B i i e n k e l ew e k e na a n h o u d e n d e n o n v o l ' doende verbeterendeof frequentrecidive' rende lagerugpijn- en bil ontbrekenvan - dient de eerdergenoemdealarmsignalen huisartsalertte zijn op de aanwezigheid van p s y c h o s o c i a l rei s i c o f a c t o Í e zn o a l s i n a d e : quaat ziektegedrag voor een chronischbel o o p .H e r h a adl e a n a m n e s em, a a rg a m e t h e t o o g d a a r o p o o k n a o t e r s p r a k ei s v a n r. 0 ,l r, r 4 - v e e l v u l d i g eb e h a n d e l i n g e nm e t o n g e ' (zoalsmaagpiln,of wensteneveneffecten a n d e r eb i i w e r k i n g e b n i j v r i j w e le l k t y p e pilnmedicatie; ondraaglilkepijn na fysiotherapie); - pijnmedicatiezondereffect; - in toenemendemateeÍvarenvan functionele beperkingen; - allerleiandereIichamelilkeklachten; - toenemendsociaalisolement; - verliesvan vertrouwenin behandelaars; - conflictenmet behandelaars, werkgever of eventueleanderen; b e s c h r i j v i nvga n d e k l a c h l e ni n s u p e r l a tleVen; a n g s tv o o rp i j n e n l e t s e lb i 1b e w e g e n ; - gevoelvan hulpeloosheid,machteloos' h e i d ( ' i k k a n n i e t s ' ;' i k k a n e r n i e t s a a n doen'); - v o o r t d u r e n d ef i x a t i eo p e e n m o g e l i j k e ernstigelichamelijkeafwijkingals verklaring van de klachten; -
cfeedc
\/r2oên
óm
mêêr
ên
onderzoek; - e e n a n g s t s [ o o r n oi s[ d e p r e s s i e ; - werkeloosheid. Lichamelijl< onderzoel<
B i j e e n p a t i ë n td i e a c u t el a g e r u g p i j h ne e f t , i s - b i j a f w e z i g h e i lda n a m n e s t i s c hv;a n - lichamelijkonderzoekin de alarmsignalen eerstedrie wekenniet striktnoodzakelijk en kan eventueelwordenvolstaanmet (telefo' n i s c h e at d v i s e r i n gT.e ro n d e r s t e u n i nvga n Huisarts & Wetenschap
M54 T a b e lT i j d c o n t in g e n t ea d v i s e rni g
Rust Werl
Gewenst: tijdcontingent B l i j l b e w e g e ne n b r e i d t a c t i v i t e i ti n x d a g e n u i t n a a r n o r m a a t . '1 Ca na weel
de arts-patiëntrelatie en ter geruststelltng is het echter in het algemeenzlnvol om bij spreekuurbezoek een lichamelilkonderzoek uit te voeren.Bilkomendvoordeelis dat een dergelijkonderzoekertoe bijdraagteen in' drukte kriigenvan de matevan pijn, van het ziektegedrag en van het functioneren. De huisartsgaat na: - hoe de patiëntbeweegtom een indrukte krijgenvan de mate van bewegingsbeperking; - waarde pijn gelokaliseerd is Indien de huisartsgeen lichamelijkonderzoek verricht, legt hil uit waarom hij dat achterwegelaat. Evaluatie
Indiener geenredenis voor eenvermoeden van een specifiekeoorzaakis er sprakevan aspecifiekelagerugpijn.In dat geval schat de huisartsde mate van disfunctioneren in en gaat na - bii enkelewekenaanhoudende of steedsrecidiverendeaspecifiekelagerugpijn * of er psychosociale risicofactoren ziln (zoals inadequaatziektegedrag)voor een nh rnn icrh halnnn
Aanvullend onderzoel<
Beeldvormendediagnostieken laboratoriumonderzoek zijn bij aspecifiekelagerugpijn niet zinvol.8'r5 Er is in het algemeen geen relatietussendegeneratieve afwijkingen van de wervelkolomen het vóórkomen j ni . v a na s p e c[ i e k el a g e r u g p Richtl'rjnen beleid Het belangriikstedoel van het beleid is te bevorderendat de patiënt weer in beweging komt en actiefwordt dan wel in beweging en actief blijft, zelfsbii veel pijn en hinder, en zo veelmogelijknormaalblijft functioneren wat betreft werk, huishouden,hobby's en dergeliike. Hiernavolgendwordt het beleid besproken voor achtereenvolgens acute, subacuteen j ni . c h r o ni s c h ea s p e c i f i e kl ea g e r u g p
Huisarts & Wetenschap
A l s h e t n i e t g a a t , l < o m tu t e r u g .
n i e t i s g e b e u r d I. n d i e np a t i ë n te n b e d r i j f s arts contact met elkaarhebbengehad,zoekt d e h u i s a r l-s i n d i e nd a a ra a n l e i d i nt go e i s ook zelf contact met de betleffendecollega ter onderlingeafstemmingvan het beleid.ró Patiëntendie ergongerustzijn of van wie de huisartsweet dat zii een (neigingtot) inadequaatziektegedraghebben, worden extra voorgelichten begeleid om te bevorderen dat zij hun normaleactiviteitenweeroppal&en. Speciaalbij deze categoriepatiënt e n i s h e t v a n b e l a n ga l b i j h e t e e r s t ec o n tact te vragennaar het functionerenbij de dagelijkseactiviteitenen advies te geven hoe en wanneerbepaaldeactiviteitenkunnen wordenhervat.rT Ook kan het zinvolzijn n a u w k e u r iegv e n t u e l eb e l e m m e r i n g evno o r h e r s t ezl o a l sb e p a a l d e i r r e ë l ei d e e ë no f a n g sten {bijvoorbeeld b e w e g i n g s a n g st tel i n v e n t a r i s e r e n , r 0t' e1 n1 e i n d ee r b i j d e v o o r l i c h t i n go f e v e n t u e l el a t e r ev e r w i j z i n rge k e ning mee te kunnenhouden. Voorlichtinq De huisartslegt uit dat er geensprakeis van een ernstigeafwijking,maarvan onschuldige rugpijn.De oorzaakvande lagerugpijn zit v e r m o e d e l i j ki n h e t g e h e e lv a n s p i e r e n , bandenen bottenin de rug,dat tijdelijkniet o p t i m a a l[ u n c l i o n e e ret n b e w e e g tD . e prec i e z eo o r z a a ki s n i e f a a n t e g e v e ne n e r i s ook geen specialebehandelingvoor. Wel kan zo veel mogelilk bewegenhet herstel bevorderen.Leg uit dat de prognose goed is, dat de heftigstepiin meestalmaar enkele dagenduurt en dan afneemten dat het niet schadeliikis te bewegen.Pijn betekent niet dat er een ziekteis of schadeontstaat: het komt vaakvoor en het gaat meestalvanzelf over.Het gebruikvan schijndiagnoses die een anatomischeof structureleafwij(zoals'gespannen king suggereren spieren') ts ongewenst.
Bedrustis niet zinvol en kan beter worden vermeden.r8 Adviseerin bewegingte blijven en zoveelmogelijkdoor te gaanmet de da' oeliikse z.tivitêifên
.i ,n. -. tlu,J, t ^g rl
^ r t/ uLt r^L+d ^d l-urJr \
w e r k .A l s d i t n l e t h a a l b a airs , n e e m td e p a tiënt enigedagenzo nu en dan voor enkele uren rust en pakt daarnageleideliikde normale activiteitenweerop. Ter ondeÍsteuning geeft de huisarts de N H G - P a t i ë n t e n b r i e v e n ' L a g e r u g paillgne: m e e n 'e n ' T i p sb i i l a g e r u g p i j nm ' eeen zo mogelijk het Rugboekje.te AIs binnentweetot drie wekenna het begin van de klachtendeze niet of onvoldoende verbeterenof steeds recidiverenstelt de huisartsin samenspraak met de patiënteen concreetstappenplanop met vastetermijn e nv o l g e n sw e l k ed e p a l i ë n ld e a c t i v i t e i t e n g e l e i d e l i j ku i t b r e i d t o n g e a c h td e e r v a r e n klachten.Dezeaanpakdie bestaatuit een g e l e i d e l i i k e( t i j d c o n t i n g e n t eo)p b o u wv a n activiteiten heeft de voorkeur boven een p i j n c o n t i n g e n t ea a n p a k( b e w e g e n' a l s d e pijn het toelaat' of 'als de piin verdwenen is');zie hiervoorde tabel. Het helpt als de stappennaar herstelconcreet worden gemaakten met concretebe' w e g i n g s t i pw s o r d e ng e i l l u s t r e e r d ;e g e g e ven bewegingsadviezen of oefeningendie' nen aan te sluiten bij de ervarenbelemme' ringen in het dagelijksleven,Bij alle stapp e n i n h e Ls c h e m aw o r d e nv a s L et e r m i j n e n afgesproken. Nietvnedit ayn enleuzebehandelinq Als de patiënter met bovenstaande aanpak binnentweetot drie wekenniet in slaagtde activiteitenuit te breidennaarnormaal,valt het te overwegeneen fysiotherapeutte vragen dit pÍoceste begeleiden. Voor de acute faseworden oefentherapieen manipulatieniet geadviseerd.20 I n d i e n h e t d u i d e l i j k1 s d a t p s y c h o s o c i a l e
S t a p p e n p l a na n a l g e t i c a S t d p1 S t d p2
Acute aspecifi el<e lagerugpijn
ln dezefasevan aspecifieke lagerugpijnligt het accentvan de behandelingop voorlichting en advies. Adviseer de patiënt bij werkgerelateerde problemenof belemmeringen contactop te nemen met de bedrijfsarts,indien dat nog
Ongewenst: pijncontingent P r o b e e rt e l o p e n a l s d e p i j n h e t t o e l a a t . C a a a n h e t w e r l
S t d p3
3 - 6 m a a l d a a g s1 t a b l e t p a r a c e t a m o 5 l 0 0 m g o f 3 m a a l d a a g s2 t a b l e t c e n . NSAID's: - 3 m a a l d a a g s1 t a b l e t i b u p r o f e nv a n 4 0 0 o f 6 0 0 m g o f - 2-3 mad daags 1 tablet diclofenacvan 25 mg of 50 mg of 2 maal daags 75 mg of - 2 m a a l d a a g s2 5 0 o F 5 0 0 m g n a p r o x e n . P r o b e e rb i j o n v o l d o e n d ee f f e c í e e r i a n d e r N S A I D .V o o r r i c h l l i i n e nb i i p a t i ë n r e nm e r e e n v e r h o o g d el < a n so p g a s t r o - i n t e s t i n a lceo m p l i c a t i e sz i e e l d e r s . 2 l - p a r a c e t a m o l o f e e n N S A I D i n c o m b i n a t i e m e r c o d e J n e3 - 5 m a a l d a a g s 2 0 - 4 0 m g ( l a x a n s )t o e v o e g e no f - 2 - 4 m a a l d a a g s2 - 4 t a b l e t e n r r a m a d o lv a n 5 0 , 10 0 , 15 0 o f 2 0 0 ( m a x i m a l ed o s i s4 0 0 m g l d a g ) .
48(3) maart 2005
115
M54 problementhuis of op het werkeen rol spelen bij de aspecifieke lagerugpijn,besteedt de huisartsdaaraandachtaan en stimuleert d e p a t i ë n t e z o e k e nn a a re e no p l o s s i n g . Medic.arn enteuze behandeling Pijnbestrijding. lndien de patiënt daar behoeft e a a n h e e f l ,s c h r i i f d t e h u i s a r f sp i j n s t i l l e r s voor. Bij de keuzetussen de verschillende a n a l g e t i c av o l g r d e h u i s a r t se e n s L a p p e n p l a n ( z i e k a d à r ) . 2Atd v i s e e rd e p a t i ë n t h e t middelop vastetijden in te nemen,dus onafhankelijkvan de intensiteitvan de pijn en gedurendeeen van tevorenafgesprokenperiode. Evalueer- bij blijvende klachtenhet resultaat regelmatig,zodat dosering en middel kunnenwordenaangepast. Benzodiazepinen. Voor benzodiazepinenis, indien een spierverslappendeffect wordt be' oogd, geziende daarvoorbenodigdehoge dosering en de daarmeegepaardgaande b i j w e r k i n g e{nv o o r a si u [ h e i de n d u i z e l i g heid),bij de behandelingvan aspecifieke lagerugpijngeenplaats.Als voor de nachtondanks adequatepijnbestriidingeen slaapm i d d e lo f t o o k )v o o rd e d a ge n i g es e d a t i eo f anxiolysegewenst is, kan de huisarts voor een korte periode een benzodiazepinevoorschrijven.22 Voor middelenen doseringzie N H G - S L a n d a aSr dl a p e l o o s h e iedn s l a a p m i d d e l e nD . en a d e l i g e f f e c t e o np de [erugk e e rn a a rh e t n o r m a l ef u n c il o n e r e na l s g e volgvan de biiwerkingen van dezemiddelen moetenwordenafgewogentegende te verw a c h t e nv o o r d e l e n M . a a k w e g e n sh e t g e vaar voor chronischgebruikof afhankelijkheid direct bii het eerstereceptafspraken over het gebruik in termen van vaste doses op vastetijdstippenen overde afbouwbinnen twee weken. Antidepressiva. Bii aspecifiekelagerugpijn zonderdepressieis geenplaatsvoor antidepressiva.23 Controles Instrueerde patiënt terug te komen in de volgendegevallen' - bii een sterketoenamevan het disfunc, tioneren; - b i j a a n h o u d e n d e r n s t i g ep i j n : n a I week; - bij niet of nlet meer veÍbeterenvan het disfunctioneren: na 3 weken. De huisartsherhaaltanamneseen onderzoek bij controles en gaat na waarom de klacht niet over is gegaanen wat de belemmerendefactorenzijn in omstandigheden of in het gedragvan de patiënt. Subacute aspecifi el<e lagerugpijn
Na zesweken,of eerderals hel herstelsLagneert, herhaalt de huisarts anamneseen 116
onderzoeken gaatopnieuwna of er niet een specifiekeooÍzaakaanwezigis. Dit is een cruciaalmoment ln het beloopvan aspeci' fiekelagerugpijn:meerdan in de acutefase dient nu in het beleid de nadrukkomen te liggen op het voorkómenvan een ontwikkeling tot chronischeaspecifieke lagerugpijn. Het klachtenpatroonkan in deze fase al chronischekenmerkenhebbenwegensinadequaatziektegedrag van de patiënt, bijvoorbeeld door bewegingsangstof de over'dat tuiging het toch nooit meer overgaat'. De huisartsgaat opnieuwna of er factoren zijn die in de belevingvan de patiëntmet de rugklachtente maken hebben en vraagt of er sprakeis van werkverzuim,waar het werk uit bestaat,en welkedagelijkseactiviteiten niet mogelijk zijn. Informeer- indien van ,^^^^^-:^Lusfid>>ilrg
-
--^ilddr
^^-u^^tên mct hcdriit<_
LUilLdL
arts of verzekeringsgeneeskundige, en zoek - indien nodig* contactmet de betreffende problemenof collegabil werkgerelateerde belemmeringen ter onderlingeafstemming v a n h e t b e l e i d .H e t i s r a a d z a a m dat de patiënt contactonderhoudtmet zijn werk.16 Yoorlichting Als de patiënt normaal kan functioneren wat betreft de algemenedagelilkseactiviteiten en werk volstaat voorlichting. De huisartsinformeertde patiënt opnieuw over oorzaaken prognose van de klachten. Hij benadruktdat de patiënt, ondanksde piln, activiteitenkan uitvoeren,en dat als het activiteitenniveau lageris dan normaal, hij dit geleideliikvolgenseen vast schema kan opbouwentot het normaleniveau, De huisartsdient een duidelijkongerusteof onzekerepatiënt uit te leggendat sterkeon. gerustheidover oorzaaken prognoseof over d e s c h a d e l i i k h e vi da n b e p a a l d ea c t i v i t e i t e n de piin en hinder van de klachtenkan versterken. C e e Í h e t R u q b o e kmi ee e a l s d a t n o g n i e t i s gebeurd. yne N iet-ynedica nteuzebehandelinq Bij disfunctioneren stelt de huisartseen behandelplanop gerichtop stapsgewilze verbetering van het dagelijks functioneren. I n d i e nd e h u i s a r t se e n v e r w i j z i n n g a a re e n oefen-of fysiotherapeutoveÍweegt,dient de huisarts in overlegmet de patiënt een vorm van therapie te kiezendie aansluit bij de mogelijkheden,wensen en behoeftenvan d e p a I i ë n t . 7Ear i s g e e nv o o r l < e uara n t e g e ven voor de soort therapeut,maar wel voor d e a a n p a kB . e h a n d e l i n g emne t e e n p a s s i e f karakterzoalsmassage,interferentieen dergelijkewordenontraden.Een intensieveactiverende aanpak is vereist, bijvoorbeeld o e f e n l h e r a p i em e t e e n s t a p s g e w i j z tei j d contingente uitbreiding van belasting en 48(3) maart 2005
activiteiten,op een gedragstherapeutische manier toegepast,gericht op herstel van zelfredzaamheid.2t Bij voorkeurwordt een dergeliikebehandeling,afhankelijkvan lok a l eo m s t a n d i g h e d e inn, d e e e r s L el i j n u i t gevoerd,bijvoorbeelddoor een fysiotherapeut, zo nodig gecombineerdmet een behandelingdoor een eerstelijnspsycholoog, in plaatsvan een dure behandelingin een t w e e d e -o f d e r d e l i j n s i n s t e l l i n g I n. z i c h ti n hun aanpaken een goede coórdinatievan beidebehandelprogramma's zijn dan noodzakelijk.Eenalternatiefis een behandelprogramma bij een reïntegratie-interventiebe' drijf. De toegankelijkheid hiervanhangt af van toestemmingvan de werkgeveren contracten tussen werkgever,verzekeraars en eventueelArbo'dienst.De huisartskan met de bedrijfsartsoverlegvoeren over de mog e l i j k h e d eenn i n d i c a t i e vs o o re e n d e r g e l i j k behandelprogramma. Manueletherapieis niet effectiever dan oefentherapieof fysiotherapieen moet mogelijk met oefentherapiegecombineerdworden,wil een effectstandhouden. Bij inadequaatziektegedragkan de hulp van een psycholoogworden ingeroepen,al of niet in samenspraakmet een fysiotherapeut. g Medicarn enteuze behandelin Pijnstillerswordenzo nodig voor een vaste periodevoorgeschreven ter ondersteuning van bovenstaandeactiverendeaanpak(zie Medicamenteuze behandeling bii Acuteaspecifieke Iagerugpijn). Controles Gezienhet grote belangvan een succesvolle behandelingin dit stadiumdient de huis, arts de vinger aan de pols te houden wat betreft het resultaat van een ingestelde b e h a n d e l i n gS p r e e km e t d e p a t i ë n te e n L e r mijn van 2 wekenaf voor een tussenevaluatie en van maximaaló wekenvoor een beoordelingvan mogelijkblijvenddisfunctioneren.Overlegzo nodig tussentijdsmet de andere behandelaare s n de bedrijfsarts: brengdaarbijook psychologische en sociale factorenaan de orde. De duur van voor^ noemdetermijnenis afhankelilk van het be' handeldoel en de gekozentherapievorm, bijvoorbeeldbij manueletherapiena enkele (proef)behandelingen en bij oefentherapie na ó weken.Bij discongruentietussen behandelplanen beloopof bij sterketoename van het disfunctionerenwordt de pa, Íiënf
êêralcr
ïerr rqoezicn
Ga het effectvan behandelingna, evalueer d e k l a c h to p n i e u we n b e o o r d e eoi [ n o g v e r dere behandelingnodig is. Bespreekdaarnaast de gevolgenvan de klacht voor het dagelijksleven en het werk,en de ernst van Huisarts & Wetenschap
M54 de beperkingen. Zoek met de patiënt naar oplossingen. Chronische aspecifi el<e lagerugpijn
Het is ook in deze fase zinvol om terugkeer naar.noÍmaalfunctionerenna te streven. De huisartsherhaaltzo nodig anamneseen onderzoeken gaat nogmaalsna of er niet een specifiekeoorzaakaanwezigis. De kans hieropis in dezefasezeerklein.De huisarts gaat weer na of er sprake is van ziekteverzuim en welke activiteitenin het dageliiks levenniet of in minderemate kunnenworden uitgevoerd.Emotioneleproblemen,de, pressiviteiten gevoelensvan onmachtkunnen een rol spelen.Vaakis daarbijonduideIilk wat oorzaaken wat gevolg is. Stem het b e l e i d a f o p d e s a m e nm e t d e p a t i ë n t i n kaartgebrachteproblemen.Bij tekenenvan d e p r e s s i v i t e i -t z i e d e N H G - S t a n d a a r d Depressreve stoornis. Bii langdurigbestaandechronischeaspecifieke lagerugpilnbestaat de taak van de huisartsuit het beperkenvan langdurigebehandelingenen onderzoeken die niet zinvol zijn, en het bevorderendat de patiënt leert d e s t a l u s - q u ot e a c c e p t e r e ni ,n d i e n g e e n verbeteringmeer optreedt.Verderdient hil een toename van het disfunctionerenzo mogelijktildig te signaleren. Yoorlichtinq De huisartslegt uit - al of niet na onderzoek van een specialist- dat er geen sprakeis van een specifiekeoorzaak.Al kan de pijn reedslangdurigaanwezigzijn, ook in deze faseneemtde hinderin de loop van de tijd langzaamaf. De klachtenkunnenelke dag aanwezigzijn maar ook kan er sprakezijn van een sterkwisselendbeloop.Ook in dit s t a d i u m k a n e e n i n t e n s i e ff y s i e ke n g e dragsmatigtrainingsprogrammabevorderen dat men weeÍ op het oude activiteitenniveauterugkomt.Leg uit dat de nadrukbij de behandelingligt op het omgaanmet de klachtenen het dagelijksfunctionerenin plaatsvan op het verdwijnenvan de pijn. De huisartswijst de patiëntdesgewenst op het bestaanvan een patiëntenvereniging.2ó Niet-medica rnenteuze behandeling Indiende huisartssterkeaanwilzingen heeft dat psychosociale factoreneen belangrijke rol spelen(bijvoorbeeldbil veel angstvoor pijn of bewegen,of bii angst voor verergering of ziekte in het algemeenof bij een w e r k s i t u a t i ed i e m o g e l i j ke e n b e l a n g r i j k e r o l s p e e l t b i j h e t i n s t a n d h o u d e nv a n d e klachtenof terugkeernaarwerkbelemmert) verwilst hij gericht naar een centrum of p r a k t i j km e t s p e c i a l i s f e inn c o g n i t i e v eg e dragstherapie, of een centrumdat gespecialiseerdis in werkgerelateerde rugklachten. Huisarts & Wetenschap
Overlegzo nodig met bedrijfsartsof verzekeringsartsover het beleid.Zoals hiervoor al vermeld,zijn de volgendeinterventieste (intensieve) overwegen: oefentherapie, cognitievegedragstherapie en intenstevemul, tidisciplinaireinterventies.20 Voorwaarden voor het welslagenhiervanzijn inzeten motivatievan de patiënt.Daaromis het van belang dat de huisartsin overlegmet de pa, tiënt tot een keuzekomt voor een van deze i n t e r v e n t i e sz, o d a t d e b e h a n d e l i n gg o e d aansluitbii de behoeftevan de patiënt. Medic amente uzebehandeling Speciaalbij chrontschepijn bestaater een risico op chronischgebruikvan pijnstillers. Toch kan een tijdcontingent gebruik van piinstillersnuttig zijn om stapsgewijsuitbreiden van activiteitente vergemakkelij, ken. Hierbij of hiernaverdientvanzelfsprekend het weer stapsgewijsafbouwen van dezepijnstillersde nodigeaandacht. Controles De huisartsvraagt de patiënt bij blijvend drsfunctioneren na een afgesproken termiln terug te komen.
formulieren retour ontvangen.Tevenswerd commentaar ontvangenvan de volgende referenten: prof.dr R. de Bie, gezondheidswetenschapper, R. L e e n h e e r ,n a m e n s d e N e d e r l a n d s eV e r e n i g i n g 'de p voor Rugpatiënten Wervelkolom', Leusink, h u i s a r t s / s e k s u o l o o gd,r s . A . C . v a n L o e n e n , k l i n i s c h f a r m a c o l o o ge n h o o f d r e d a c t e u rv a n h e t Farmac7therïpeutisch Kompas, drs. E. van Loon, ziek e n h u i s a p o t h e k eer n k l i n i s c h f a r m a c o l o o g n , am e n s h e t W e t e n s c h a p p e l i j kl n s t i t u u t v a n d e N e d e r l a n d s eA p o t h e k e r s d , r s . H . M i e d e m a ,n a , m e n s h e t I ( e n n i s c e n t r u mA r b e i d e n K l a c h t e n Bewegingsapparaat, mevr.L. Riemens,namensde Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie, prof.dr. P van Royen, hursarrs, namens de W e t e n s c h a p p e l i j k eV e r e n i g i n g v a n V l a a m s e H u i s a r t s e nd, r . J . W . SV. l a e y e np, s y c h o l o o gd, r s .C . v a n V l i e t , b e d r i j f s a r t sn , a m e n sd e N e d e r l a n d s e Verenigingvoor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en drs. R. Zondervan,revalidatiearts. Vermeldingals referent betekent niet dat iedere r e f e r e ndt e N H G - S t a n d a a ri d n h o u d e l i l ko p e l k d e t a i l o n d e r s c h r i j f t .O p b a s i s v a n h e t o n t v a n g e n c o m m e n t a aw r e r d e ne e n a a n t a lw i j z i g i n g e ni n d e standaardaangebracht. D e N H G ' A u t o r i s a t i e c o m m i s s i eb e c o m m e n t a , rieerde en autoriseerdede standaardin oktober 2 0 0 4 . D e b e g e l e i d i n gv a n d e w e r k g r o e pe n d e e i n d r e d a c t i ew a r e n i n h a n d e n v a n d r . B . G . M . Kolnaar,huisarts en wetenschappelijkmedewerk e r v a n d e a f d e l i n g R i c h t l i j n o n t w i k k e l i r i ge n W e t e n s c h a pv a n h e t N H G . B e t r o k k e ns e n i o r w e , t e n s c h a p p e l i j km e d e w e r k e r w a s m e v r . o r . L . P i j n e n b o r gh, u i s a r t s . O 2005 Nederlands Huisartsen Genootschap
Consultatie/vemljzing De huisartsverwijsteen patiëntmet aspecifrekelagerugpijnin de volgendegevallen, - bij een vermoedenvan een zeldzameof e r n s il g e t s p e c i [ i e k e o )o r z a a kn a a re e no r thopedischchirurg,neuroloogof reumatoloog; - b i j b l i i v e n d d i s f u n c t i o n e r e nn a a r e e n m u l t i d i s c i p l i n a itre a m o f b e h a n d e l c e n trum.27 In de laatstgenoemde situatiewordt verwilzing naar een monodisciplinairwerkzame specialistontraden,bijvoorbeeldeen specialistwiens behandelingslechtsgerichtis op pijnbestrijdingdoor toepassingvan bijvoorbeeldlokaleinvasievepi j nbestrijdingsmethodenals denervatiesen injectiesmet analgetica,corticosteroïden of scleroserende middelen. Totstandkoming In april 2003 startte een werkgroepvan ó leden m e t d e h e r z i e n i n gv a n d e z e N H c , S t a n d a a r dt,e w e t e n d r . A . W .C h a v a n n e sh, u i s a r t si n r u s t e ,t e v e n s v o o r m a l i gm e d e w e r k ehr u i s a r t s e n o p l e i d i n g , WJ. Lubbers, huisarts te Hilversum,mevr.dr. W E . M . S p i n n e w i j n ,h u i s a r t st e B a r e n d r e c h tt,e v e n sv e r b o n d e na a n d e S V O H ,p r o f . d r B . W .K o e s , g e z o n d h e i d s w e t e n s c h a p p e rn e p i d e m i o l o o g , verbondenaan de vakgroepHuisartsgeneeskunde van het ErasmusMedischCentrumte Rotterdam, d r . J . M . A .M e n s ,a l s a r t s - o n d e r z o e k e r rbonden ve a a n h e t i n s t i t u u t R e v a l i d a t i ev a n h e t E r a s m u s Medisch Centrum te Rotterdamen dr R. Ostelo, g e z o n d h e i d s w e t e n s c h a p pveer r, b o n d e na a n h e t E M c o ' i n s t i t u u t v a n h e t V U m e d i s c hc e n t r u mt e A m s t e r d a m .I n l u l i 2 0 0 4 w e r d c o m m e n t a a rg e vraagdaan 50 aselectgekozenhuisartsenuit het N H G - l e d e n b e s t a n dE.r w e r d e n l 9 c o m m e n t a a r ,
48(3) maart 2005
Noot 1 I Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg C B O 2 0 0 3 ,K o e s2 0 0 4 1 Noot 2 D e t e r m a s p e c i f i e iks d e v e r t a l r n gv a n d e i n d e internationale l i t e r a t u u rg e b r u i k ei l k et e Í m ' n o n , s p e c i f i c 'O . o k d e i n d e l i n gi n a c u t e ,s u b a c u t ee n c h r o n i s c h ea s p e c i f i e klea g e r u g p i j ni s i n t e r n a t i o n a a lg e b r u i k e l i j kD. e k e u z eo m o o k e e n s u b a c u t e fasete onderscheidenberust op de ervaringdat indien een patiênt na 4 tot ó wekennog veel last heeft,de kans op ontwikkelingvan chroniciteit a a n m e r k e l i itko e n e e m t e , n h e t d a a r o mi n d i e f a s e w e n s e l i j ki s o m h e t b e l e i dt e r v e r b e t e r i n g van h e t f u n c t i o n e r e tne i n t e n s i v e r e n . Noot 3 Lagerugpijnkomt veel voor,bijna iedereenheeft e r w e l e e n sl a s tv a n .I n e p i d e m i o l o g i s c hoen d e r zoekenin de open bevolkingrapporteertó0 tot 9 0 o 'o" o i t l a s tv a n l a g e r u g p i i tne h e b b e ng e h a d ; van30-jarigeh n e e f tb i i n ad e h e l f tm i n s t e n sI k e e r e e ne p i s o d em e t f l i n k el a g e r u g p i j d noorgemaakt IPapageorgiou1995]l.Bij een Nederlandsbevolk i n g s o n d e r z o ei nk 1 9 9 8b i j m e n s e nv a n 2 5 j a a re n ouder was het de meestgenoemdeklachtvan het bewegingsapparaaÍ;277o zeier op het moment van het onderzoeklast van te hebben,2 I 7ozei er a l m e e rd a n 3 m a a n d e nl a s tv a nt e h e b b e n e ,n 44"/"hader het voorbile jaar minstens I keerlast g e h a d van l P i c a v e2t 0 0 3 1L. a n gn i e t i e d e r e e ng a a t e r v o o rn a a rd e h u i s a r t sr:u i m 3 0 %v a n d e g e n e n met klachtenten tijde van voornoemdbevol, kingsonderzoek zei er het voorafgaandelaar de huisartsvoor geraadpleegdte hebbenen ongev e e r2 5 %e e n f y s i o t h e r a p e u{ P t i c a v e2t 0 0 3 1 . D e h i e r v e r m e l d ei n c i d e n t i e e - n prevalentiegege, v e n sz i j n a f k o m s t i gu i t d e T V e e d eN a t i o n a l e S t u d i e[ V a nd e r L i n d e n2 0 0 4 ] T . e rb e r e k e n i n g h i e r v a nz i j n d e g e t a l l e nh o r e n d eb i j d e I C p C - c o d e sv o o r ' l a g e r u g p i l n z o n d e ru i t s t r a i i n ge' n v o o r 'lagerugpijn m e t u i t s t r a l i n gb' i l e l k a a ro p g e t e l d ; ( o n b e k e n d ) bij een d e e lv a n d e g e v a l l e nv a n ' 1 a g e r u g p i i nm e t u i t s t r a l i n gz' a l h e t o m h e t l u m b o s a c r a arl a d i c u l a i sr y n d r o o mg a a n .l n e e n s t a n d a a r d p r a k t i ivka n 2 3 5 0p a t i ë n t e nz i e t d e h u i s a r t s
117
M54 I tot 2 patiënten met lagerugpijnper week. B i j e e n o n d e r z o e ki n N e d e r l a n d s h euisartsen' p r a k t i j k e nn a a rh e t a a n t a lc o n s u l t e nd a t b i n n e n plaatsvindt 4 wekenna het eersteconsult bij een episodevan aspecifiekelagerugpijndie bij het e e r s t ec o n s u l tn o g n i e t l a n g e rd a n 2 w e k e nd u u r d e , b l e e fh e ï i n 7 2 o / o v a n d e g e v a l l e n( n = 4 2 1 )b i i I c o n s u l t ,b i j l 9 % v a n d e e p i s o d e sb i j 2 c o n s u l t e n e n b i j 9 % b i j 3 t o t 4 c o n s u l t e nl C h a v a n n e sl 9 B 3 l . W a n n e e re e n p a t i é n tn i e t t e r u g k w a mb, l e e kd i t o v e r i g e n sa l l e r m i n s t e b e t e k e n e nd a t d e k l a c h ten verdwenenof zelfs maar verbeterdwaren. Noot 4 De literatuur biedt geen gegevensom voldoende i n z i c h tt e v e r w e r v e n i n d e g r o o L t ev a n h e l p r o b l e e mv a n l a g e r u g p i j n t i j d e n sz w a n g e r s c h aepn kraamperiode.Belangrijkeoorzaakdaarvanis dat in de meesteonderzoekengeen onderscheidgemaaktwordt tussen lagerugpijnen bekkenpijn. Wu et al. hebbengeprobeerddoor een literatuuronderzoekeen en ander in kaart te brengen . e t w o r d t h e n e c h t e rn i e t v o l d o e n d e l W u 2 0 0 4 1H t i j d e n sd e z w a n g e r s c h a p d u i d e l i j ko f l a g e r u g p i j n een aparte entiteit is naast het bekkenpijnsyngrond droom. Op van hun onderzoekschattenzil dat tijdens de zwangerschap ongeveerde helft en tijdens de kraamperiodeongeveereen kwart van de vrouwenop enig moment last heeft van lagerugpiln o I b e k k e n p i j nB. i i n a a rs c h a t il n g 8 " / " treedt ernstigebewegingsbeperking op. Evenals bekkenpijnzou ook het vakervoorkomenvan lagerugpijntijdens de zwangerschap zijn verkla' r i n gv i n d e ni n d e t t y s i o l o g i s c h ef o) e g e n o m e n p e r i o d e ,m e t a l s l a x i t e i tv a n l i g a m e n t e ni n d i e gevolgeen toenamevan de mobiliteit in onder meer de sacro-iliacalegewrichten.Daaromwordt l a g e r u g p i j no f b e k k e n p i j nt i l d e n sd e z w a n g e r ' 'bekkeninschapook wel aangeduidmet de term s t a b i l i t e i t 'O . n v o l d o e n d ec o r r e c t i ed o o r d a n w e l overbelastingvan de bij die correctiebetrokken spierenzou dan aanleidinggeventot de klachten. De hypotheseis niet bewezen,en als de verk l a r i n ga l k l o p t ,i s h e t d e v r a a go f e e n d e r g e l i j k m e c h a n i s m en i e t o o k e e n r o l z o u k u n n e ns p e l e n b i i a s p e c i f i e k lea g e r u g p i j n d i e n i e t t i j d e n sz w a n ' gerschapof kraamperiodeontstaat.Zie ook de NHG-StandaardZwangerschapen kraamperiode. N a a rd e m e n i n gv a n d e w e r k g r o e pk a n d e h u i s arts bii acute lagerugpijnen/of bekkenpiindie tijdens de zwangerschap of kraamperiodeontstaat hetzelfdebeleid volgen als bij acute aspeci' f i e k el a g e r u g p i j nb u i t e nd i e p e r i o d e ,m e t d i e n verstandedat hij rekeninghoudt met de volgende drie bilzondereaspecten.In de eersteplaats i s h e t b e l o o pt i j d e n sd e z w a n g e r s c h avpa a ka n ders dan buiten die periode:bij aspecifiekelager u g p i j ne n / o fb e k k e n p i j nd i e t i j d e n sd e z w a n g e r schap ontstaat,is de kans kleinerdat de klachten snel verbeterenzolangde zwangerschap d u u r t l O s t g a a r d1 9 9 óW , u 2 0 0 4 1M . a a rn a d e b e valling is slechtsin ongeveer5olo van de gevallen het herstelvertraagdlwu 20041.Is dat het geval, dan wordt hetzelfdebeleid gevolgdals bil suba c u t ea s p e c i f i e klea g e r u g p i j nb, i l l a n g e rd u r e n d e klachtenals bij chronischeaspecifiekelagerugp i j n . I n d e t w e e d ep l a a t sd i e n t d e h u i s a r t se r r e keningmee te houden dat de mogelilkhedenvan medicamenteuzebehandelingtildens de zwangerschapen de lactatieperiodebeperktzi1n.En i n d e d e r d ep l a a t sd i e n t d e v o o r l i c h t i n ga a n d e specifiekesituatie te worden aangepast.Zie hiervoor de patientenf older Bekke npi1n, bekke ninstab ilivan de NederlandseVereniging Leitenzwanqerschap voor Obstetrieen Gynaecologie(folderte vinden op: www.I umc.nl/patfolders/patiëntenfolders/ g y n a e c o l o g i e / b e k k ejn p. hi t m , Noot 5 Aspecifiekelagerugpijngaat gepaardmet hoge m a a t s c h a p p e l i j kkeo s t e n .D e d i r e c t em e d i s c h e Lp k o s t e nw e r d e ni n N e d e r l a n di n i 9 9 l g e s c h a o ó ó 8 m i l l o e ng u l d e n ,t e r w i i ld e i n d i r e c t ek o s t e n vanwegewerkverzuimen arbeidsongeschiktheid t p 8 , 3 m i l j a r dg u l d e n i n d a t j a a rw e r d e ng e s c h a o [ V a nT u l d e rl 9 9 t l . B i j b e r e k e n i n g eonv e rh e t j a a r
118
1 9 9 8b l e k e nd e z ek o s t e ni n E n g e l a n dh o g e rt e z i j n d a n d i e d o o r a a n d o e n i n g e an l s c o r o n a i r e z i e k t e nc, e r e b r o v a s c u l a iar e a n d o e n i n g eenn d i a b e t e sl M a n i a d a k i s2 0 0 0 1 . Noot 6 ln een systematischereviewter bestuderingvan beloop en prognosevan acute (hier: korter dan 3 wekendurende)aspecifiekeLagerugpijnkomen de auteursop grond van I 5 prospectieveonder' zoeken(zoweleersteals tweedelijnsonderzoek e n ;f o l l o w - u pt e n m i n s t e3 m a a n d e n )t o t d e c o n c l u s i ed a t m e n i n d e m e e s t eg e v a l l e ns n e l verbetering t n dat van v a n p i j n e n h i n d e re r v a a r e ruim d e g e n e nb i j w i e s p r a k ei s v a n w e r k v e r z u i m het B0%na een maandweer aan werk is. Tot 3 m a a n d e nn a h e t b e g i nv a n d e a a n d o e n i n gi s e r nog sprakevan verdereverbetering,daarna nauw e l i j k sm e e r N a I j a a r h e e f tb i j n a d r i e k w a rtte n m i n s t e I r e c i d i e fd o o r g e m a a kItP e n g e2l 0 0 3 1l.n een anderesystematischerevi.ew(3ó merendeels prospectievezowel eersteals tweedelijnsonderzoeken,follow-up ten minste I jaar) kwam men t o t d e v o l g e n d es c h a t t i n g e nn: a e e n h a l f j a a r i s er bii ló% (spreiding3-40'l")weel of nog sprake v a n w e g ea s p e c i l i e k lea g e r u g vanwerkverzuim pijn, en na I faar heeft 62%(spreiding42-75%) w e e ro f n o g k l a c h t e nÍ H e s t b a e k2 0 0 3 1D. e k a n s o p a s p e c i f i e klea g e r u g p i j ni s b i j i e m a n dd i e a l één of meer aspecifiekelagerugpijnepisodes heeft gehad tweemaalzo groot als bij iemand z o n d e re e r d e r ek l a c h t e nl H e s t b a e k2 0 0 3 1 . Noot 7 Deyo komt in zijn literatuuroverzichttot de vol' gende schattingen:bij ongeveer4% van de pat i ë n t e nm e t l a g e r u g p i j ni n d e e e r s t el i l n i s e e n compressiefractuur de oorzaak,bij 3% spondylol i s t h e s i se n b i j 0 , 7 %e e n m a l i g n i t e i t( p r i m a i ro f m e t a s t a s e )N. o g z e l d z a m ezr i i n s p o n d y l i t i sa n k y lopoetica (ziektevan Bechterew)met 0,37oen infectieuzeoorzakenmet 0,01%.ln de Verenigde Statenwordt van de personenmet lagerugpijn 2%geopereerdvoor een discusprolaps.Hoe vaak spinale stenosevoorkomt, is niet bekend IDeyo t992]l. In een Nederlando s n d e r z o e ko n d e rp o p u l a t i e s v a n p a t i ë n t e nm e t l a g e r u g p i j ni n h u i s a r t s e n p r a k t i j k e n z i j n d e v o l g e n d ep e r c e n t a g evsa n s p e c i f i e een discusherke aandoeningen gevonden: 5,4o/o n i a , 0 , 8 %s p o n d y l o l i s t h e s i0s, 2 %z i e k t ev a n B e c h t e r e w0,, 2 %o s t e o p o r o s el M i e d e m a1 9 9 4 ] . i rs V a n e n k e l ea a n d o e n i n g eznij n p r e v a l e n t i ejcf e in de open bevolkingbekend.De prevalentievan de ziektevan Bechterewin de westersevolwassen bevolkingwordt geschatop 0,07tot 0,2% I O l i v i e r i2 0 0 2 ] .D e l a a r i n c i d e n t ivea n ( r ó n t g e n o logischaantoonbare)osteoporotischefracturen h a n g ts t e r ks a m e nm e t l e e f t i l de n g e s l a c h t . Mannen en vrouwenvan 55-65jaar:8/1000. 'Boven jaar 75 v o o rv r o u w e n2 : 0 l 1 0 0 0e n v o o r m a n n e n5 t o t 9 i 1 0 0 0[ V a nd e r K l i f t 2 0 0 2 ] . Noot 8 V o o rv e l ev a n d e a n a t o m i s c h a e f w i j k i n g e vna n d e wervelkolomdie met beeldvormendetechnieken geldt wordenaangetoond, dat men ze ook vaak en aantreftbij personenzonderlagerugklachten, patiënten dat ze bi1 met lageÍugpijnvaakniet worgaat gezien. den Het meestalom degeneratieve afwijkingen,spondylosemet spondylotische r a n d w o e k e r i n g eenn S c h m o r l s en o d u l i ,s p o n d y en stenosevan wer' lartrose,discusdegeneratie ee l d t v e l k a n a ael n l a r e r a l er e c e s s u sH. e t z e l f d g voor spondylolyseen niet'ernstigespondylolisthesisen standsafwijkingen(scoliose,versterkte l u m b a l el o r d o s e b, e k k e n s c h e e f s t a nedn)v o o r overgangswervels en tekenenvan een eerder d o o r g e m a a k tzei e k t ev a n S c h e u e r m a nInS a n d e r s 1 9 8 3H , a n s s o n1 9 8 5S , y m m o n s1 9 9 1J, a r v i k2 0 0 2 1 . D a a r d o o irs h e t v a a kn i e t g o e dm o g e l i j ko m b i j d e patiënt individuele met enigezekerheidte zeggen dat de klachtendoor de gevondenafwilkingen veroorzaaktworden.Maar bii een aantal patiènten - en vooral bij ernstigeafwiikingen- zal dat laatstezekerwei het gevalzij n.
48(3) maart 2005
S p o n d y l o l i shle s i si s m e e s t a lh e t g e v o l gv a n s p o n d y l o l y s ed o o r v e r b r e k i n g vande benige continulïeit in de wervelbogenkan het voorste v a n w e r v e l m e l deel een d e b o v e n g e l e g ew ne r velkolom zich verplaatsennaarventraal.Deze jonge aandoeningenontstaan doorgaansop leeft i i d ( k i n do f a d o l e s c e n t )w, a a r s c h i j n l i jtke n g e volge van acute of chronischetraumatischeinv l o e d e n( m e c h a n i s c hset r e s sd o o r b ij v o o r b e e l d repeterendef lexie-extensie-rotatiebewegingen ). In de meestegevallenbetreft het L5; in gevalvan gaat vakerL4. Zelden het om overgangswervels p a t h o l o g i s c h kew a l i t e i tv a n b o t - o f b i n d w e e f s e l , zoals bij de ziektevan Pagetof Marfan,osteogenesis imperfectaof neurofibromatosis. D e o p j o n g el e e f t i j do n t s t a n ev e r p l a a t s i n vga n d e wervelkolom('slip') neemt bij volwassenen m e e s t a ln i e t o f n a u w e l i j k sm e e rt o e . I n d i c a t i e voor een operatieveingreep(spondylodese:het operatiefaan elkaarvastzettenvan 2 of meer w e r v e l s i)s d a n o o k n i e t d e p r e v e n t i ev a n progressievan de slip, maar geen of onvoldoend e a f n a m ev a n p i j n k l a c h t e nb i j e e n e r n s t i g es l i p (meerdan 50%van het werveloppervlak). Deze ernstigevorm komt slechtszeldenvoor. lVerbout 2 0 0 1I . A a n g e z i e nh e t b e l e i db i j s p o n d y l o l y s e n s p o n d y l o l i s t h e sb i si j v o l w a s s e n einn e e r s t ei n s t a n t i eh e t z e l f d ei s a l s b i j a s p e c i f i e klea g e r u g p i j n , i s b i i a a n v a n gv a n d e k l a c h t e nv e r d e r ed i a g n o s t i e kt e r o p s p o r i n gv a n d e z ea a n d o e n i n g e n niet nodig. l n d i e nd e s p i n a l eo f w e r v e l k a n a a l s t e n oesned e s t e n o s ev a n d e r e c e s s u sl a t e r a l i st o t k l a c h t e nl e i pijn met d e n ,g a a t h e t m e e s t a lo m u i t s t r a l e n d e een radiculairkarakterin één of beide benen, v a a km e t l a g e r u g p i j nV. o o re e n v e r d e r eb e s p r e k i n gv a n d e z ea a n d o e n i n gz: i e d e N H G S t a n d a a r dL u m b o s a c r a ar la d i c u l a i sr y n d r o o m . Van de meestestíucturen in en rond de wervelk o l o m i s o o i l w e l e e n sv e r o n d e r s t e ldda Lz i j d e o o r z a a kk u n n e nz i j n v a n l a g e r u g p i l nD. e v e r s c h i l l e n d ei d e e ë nh e b b e ni n v e e lg e v a l l e ng e l e i dt o t 'scholen' aparte met eigen diagnostieken behan' d e l i n g .D o o r g a a n iss m e n e c h t e rn i e t i n s t a a to p betrouwbare w i l z ev e r s c h i l l e n d ed i a g n o s e st e onderscheidenen evenmin is aangetoonddat s u b c a t e g o r i e ëvna n p a t i ë n t e nm e t a s p e c i f i e k e lagerugpijneen andere prognosehebben of be' ter op een specifiekebehandelingreageren. Blokkadesen verschuivingenvan wervels,facet, e cae n S l - g e w r i c h t e nm, y o f a s c i a l pe i j n p u n t e n d t e g o r i e ë nv a n M c K e n z i ee n v e l ea n d e r ed i a g n o s e sv a n t h e r a p e u t e nz i i n d a n o o k n i e t m e e rd a n weinig betrouwbarewerkhypothesesbij behand e l i n g e nw a a r v a nd e e f f e c t i v i t e itto t o p h e d e n o n v o l d o e n d ei s a a n g e t o o n d . Noot 9 V a nv e l e i n d i v i d u e l ef a c t o r e ni s o n d e r z o c hot f z e in verbandstaan met lagerugklachten. In litera' tuuroverzichtenkomt men tot de conclusiedat geslacht,lengte,gewicht,roken,alcoholcon' s u m p t i e ,s t a a n ,l o p e n ,z i t t e n ,s p o r t e ne n t o t a l e l i c h a m e lj ik e a c t i v i t e i g t e e no o r z a k ejlki v e r b a n d h e b b e nm e t l a g e r u g p i j ne, v e n m i na l s f l e x i b i l i t e i t , m o b i l i t e i te n n i e t - e r n s t i gaen a t o m i s c h e n s t a n d s a f w i j k i n g evna n w e r v e l k o l o mb, e n e ne n v o e t e nI N a c h e m s o n2 0 0 0 ,V a nT u l d e r2 0 0 4 b ] . N a a s tl e e f t i j dl i j k e nf y s i e k ef i t h e i de n k r a c h tv a n rug- en buikspierenwel met lagerugpijngeassoc i e e r dt e z i i n l v a n T u l d e r2 0 0 4 b 1 . Bij bepaaldevormen en zwaartesvan fysiekebel a s t i n gl i j k t e r e e n v e r h o o g dr i s i c ot e b e s t a a no p a s p e c i f i e klea g e r u g p i j nh, a n d m a t i gl a s t e nv e r p l a a l s e nl v o o r a tl i l l e n l ,v e e l v u l d idgr a a i e ne n buigen met de romp, zwarefysiekebelastingen b l o o t s t e l l i n ga a n l i c h a a m s t r i l l i n g eV n .o o rd e z e r i s i c o f a c t o r ezni j n b e l a s t i n g n i v e a uasa n t e g e v e n waarbovenwaarschiinlilksprakeis van dit verh o o g d er i s i c ol B u r d o r l1 9 9 7 B , u r d o r f2 0 0 3 , Lótters 2003I. Noot 10 D e p s y c h i s c h e n s o c i a l ef a c t o r e nd i e ( m o g e l i i k ) voorspellendewaardehebbenvoor de ontwikkeling van chronischeaspecifiekelagerugpijnwor-
Huisarts & Wetenschap
M54 den in de internationale l i t e r a t u u ro v e rd i t o n derwerp'yellow flags'genoemd,naast ,reclflags, a l s b e n a m i n gv o o r a l a r m s i g n a l evna n e r n s t i g J l i c h a m e l i i k eo o r z a k e nv a n l a g e r u g p i j n . In verschillendeprospectieveonderzoekenis nagegaanwelke demografische,klinische,psychi, sche en sociale factorenmogelijk een rol spelen b i j h e t z i c ho n t w i k k e l e n v a n c h r o n i s c h ea s p e c i fieke lagerugpijn.De onderzoekenverschilien s t e r ki n d e g e Í n c l u d e e r dpea t i ë n t e n p o p u l a t i e s , e i t k o m s t m a t e n( d o o rv e r s c h i l l e n de gehanteerdu i n d e f i n i ë r i n gv a n c h r o n i c i t e i ta) l s m e d ei n w e l k e prognostischefactorenzijn meegenomen. Factorenwaarvanin meerdereonderzoekenge, rapporteerdwordt dat ze geassocieerdzijn met chronischeof frequent recidiverendeaspecifieke l a g e r u g jpni o f d i s l u n c L i o n e rzei nl n : - l a n g ed u u r v a n d e h u i d i g ee p i s o d e( b i i v o o r b e e l d> 4 w e k e n )[ P e d e r s e n1 9 8 1 R , o l a n d1 9 8 3 , S i n g e r1 9 8 7V , a nd e n H o o g e n1 9 9 7 D , ionne 1 9 9 7T, h o m a s1 9 9 9 1 ; - meerdereepisodesvan aspecifiekelagerugp i i n i n h e t v e r l e d e nI p e d e r s e n1 9 8 1 D , eyo l 9 8 B a ,C o s t e1 9 9 4 S , chiottz,Christense 1n 999j; - h o g em a t e v a n b e p e r k i n g e n [ V o nK o r f f 1 9 9 3 , C o s t e1 9 9 4 S , e f e r l i s2 0 0 0 1 , - e r n s t i g ep i l n , an l G a t c h e lI g g 5 a ,B u r t o n 1 9 9 5V d e n H o o g e n 1 9 9 7S , chiottz-Christense l gn9 9 l l - uitstralende p i j n j n e e n b e e n I p e d e r s e nl 9 g l , C h a v a n n e sl 9 8 ó ,L a n i e rl 9 B g ,B u r t o n I 9 9 5 , C h e r k i n1 9 9 óT , h o m a s1 9 9 9 1 ; - a n g s to f d e p r e s s i e , h e r k i n1 9 9 ó , I L a n i e r1 9 8 8 C D i o n n e1 9 9 7 R , e i s1 9 9 9 1 ; - v r o u w e l i j kg e s l a c h t l v o n K o r f f 1 9 9 3c, a t c h e l 1 9 9 5 bT, h o m a s1 9 9 9 1 ; - werkloosheid , eis I C o s t e1 9 9 4T, h o m a s1 9 9 9 R 1999)l - p o s i t i e v eL a s è g u e< ó 0 g r a d e n l R o l a n d1 9 B 3 , L a n i e rl s 8 B ,B u r t o ni 9 q 5 l . Bovenstaandefactoren(deelsklinisch en deels p s y c h o s o c i a akl )u n n e n( i n c o m b i n a t i e e ) enin, d r u k g e v e nv a n d e v e r h o o g d ek a n so p d e o n t w i k k e l i n gv a n c h r o n i c i t e i tA. n d e r el a c t o r e nw o r d e n veelalslechts in een enkel onderzoekgenoemd e n z i j n d a a r d o o rl a s t i g e rt e i n t e r p r e t e r e n . Op grond van een systematischereviewÍpincus 2 0 0 2 1v a n o n d e r z o e k en a a rh e t v e r b a n dt u s s e n psychologischefactorenen chronischeaspecifieke lagerugpijn concluderen d e a u t e u r sd a t e r b e w i l s i s d a t a n g s te n o n z e k e r h e i (d' d i s t r e s s ,e) ,e n depressievestemming en somatisatiegeassocieerdzijn met de ontwikkelingvan chroniciteit. Voor andere psychologischefactoren(copingstiil, vermijdingsgedrag, catastroferen)vonden zij onv o l d o e n d eb e w i j sd o o r g e b r e ka a n v o l d o e n d e bruikbare onderzoeksgegevens. Noot 11 M e c h a n i ch e e f th e t c o n c e p t' l l l n e s sb e h a v i o ri,n l9ó2 geïntroduceerd.Hij definieerdehet als volgt: het concept 'lllness behavior'beschrijftde m a n i e r e nw a a r o pm e n s e nr e a g e r e no p l i c h a m e lijke gewaarwordingenen de voorwaardenwaar, o n d e rz e d e z ea l s a b n o r m a agl a a n b e s c h o u w e n I M e c h a n i c1 9 8 ó 1S. i n d s d i e nz i j n e r v e l ep u b l i c a ties over dit onderwerpverschenen,met daarin r e g e l m a t i ge e n m i n o f m e e ra n d e r s l u i d e n dcel e f i n i li e - v a nh e t b e g r i p' z i e k t e g e d r a. gB e c k e o r m: q c h r i j l th e t a i s ' i e d e rg e d r a gd a t e e n p e r s o o n die z i c hz i e kv o e l t o n d e r n e e mot m z i j n g e z o n d h e i d s toestand te definiërenen om een geëigenderem e d i et e o n t d e k k e n{' B e c k e rI 9 7 9 1 D . eSchotse o r t h o p e d i s c hc h i r u r gW a d d e l l d , i e v e e lo v e rd i t onderwerpmet betrekkingtot lagerugpijnpubli, ceerde,definieertziektegedragals waarneámbaar en zo mogelijk meetbaargedragwaarmeeiem a n d z i i n e i g e ni d e ev a n w a t e r m e t z i j n g e z o n d h e i d a a n d e h a n d i s , t o t u i t d r u k k i n gb r e n g t [ W a d d e l l 9 B 9 ] .B i j d e m e e s t ep a t i ë n t e np a s t h e t ziektegedragbij de aard en ernst van het fysieke p r o b l e e m ,m a a rb i j s o m m i g ep a t i ë n t e ni s d a t niet het geval.In dat gevalkan het de klachten e n h e t d i s f u n cito n e r e nv e r e r g e r eenn i n s t a n d h o u d e nl W a d d e l il 9 q 8 l .O n d e rd e p a r i è n L k e n m e r k e nd i e w i j z e no p i n a d e q u a azt i e k t e g e d r a g
H u i s a r t s& W e t e n s c h a p
a l s m o g e l i j ko o r z a k e l i j kfea c t o rb i i h e t o n t s t a a n v a n c h r o n i s c h ea s p e c i f i e k Iea g e r u g p i l w n orden de volgendecategorieënonderschejden,veelsoortigheidvan klachten,(overdreven)emotionele reacties,verkeerdeattributies en bepaalde gedragingen.Voorbeeldenvan de categorievan kenmerkenwijzendop veelsoortigheidvan klacht e n z i j n :v e l e b e h a n d e l i n g em n et ongewenste bije f f e c t e np, i i n m e d i c a t i ez o n d e re f f e c t a , l l e r l e ia n i d e r e l i c h a m e l i i k ek l a c h t e nv; o o r b e e l d e n van emotionele reacties:gebruikvan superlatieven o m d e e r v a r e np i l n t e o m s c h r i j v e na, n g s tv o o r p i j n e n l e t s e lb i j b e w e g e nm , inderwaardigheids, gevoelensen depressie;voorbeeldenvan verkeerdeattributies (irreèleopvattingenen i d e e ë n tf:i x a t i eo p m o g e l i j k e r n s t i g el i c h a m e l i i , i ,k k e a h v i i k i n g eanl s o o r z a a vk a n l a g e r u g p i i n kan niets', 'ik kom straksin een rolstoól terecht,; voorbeeldenvan bepaaldegedragingen:overmat i g m e d i c i i n g e b r u i kl a, n g d u r i gz i e k t e v e r z u i m , en b i i l i c h a m e l i j ko n d e r z o e kn: i e t d u . i d e l i j kl o k a l i s e e r b a r ep i j n , a a n g e v e nv a n k l a c h t e na l s b e l a s ting wordt gesimuleerd,klachtenvan motorische o f s e n s i b e l eu i t v a ld i e n i e t o v e r e e n k o m em n et a n a t o m i s c h eg r e n z e na, b n o r m a l es y m p t o m e nb i j afleidenvan de patiënt, overreactieslWadclell 1 9 8 0W , a d d e l l1 9 8 4W , a d d e l l1 9 8 9W , addell 19981.De werkgroepbenadruktdat al dezereact i e s a l g e m e e nm e n s e l i j k er e a c t i e so p a n g s te n o n z e k e r h e izdi j n e n g e e n ' z i e k l e na' l s z o d a n i g . N a a r m a t ed e r u g p i l nI a n g e ra a n h o u d t w , ordfde kans groter dat de oorspronkelijkepijn is afgenomen of verdwenenen dat inadequaatziektege, drag meer op de voorgrondtreedt als onderhou, d e r v a n d e p i j n b e l e v i n gI.s d a t h e t g e v a l ,d a n dient hiermeeterdegerekentngte worden ge, h o u d e nb i i d e b e h a n d e l i n g . Noot 12 E e n n o r m a l eB S Es l u i t m a l i g n i t e i t e nv r i j w e lu i t . Fen verhoogdeBSEdaarentegenis weinig specif i e k l D e y o l 9 8 B b ,V a nd e n H o o g e n1 9 9 5 1M. ó t r ó n t g e n d i a g n o s t i ekku n n e nd e z ea a n d o e n i n g e n a a n g e t o o n dm , a a rn i e t u i t g e s l o t e nw o r d e n . N o o t 13 B i i e e n l a n g e r ed u u r v a n d e r u g k l a c h t e d nan ó w e k e nb i j e e n p a t i ë n tm e t e e n e e r s t ep i j n e p i s o de vóór het 35stejaar,bil chronischeof.steeds r e c i d i v e r e n dpei j n , b i j v o o r a ln a c h t e l i j k ep i j n m e t t e n m i n s t eé é n u u r d u r e n d eo c h t e n d s t i j f h e i db,i j een opvallendgoede reactieop NSAID's,of bij een iridocyclitis,een onverklaardeartritis of een i n f l a m m a t o i r ed a r m a a n d o e n i nign d e v o o r g e s c h i e d e n i si s e e n v e r m o e d e nv a n e e n s p o n d y l i t i s ankylopoeticaof ziektevan Bechterewgerechtv a a r d i g dD . a n i s a a n v u l l e n do n d e r z o e a k angewezen, te weten bepalingvan de BSEen róntgenonderzoek met name van de Sl-gewrichten_ n a a rh e t b e s t a a nv a n s a c r o - i l i i t i s . N a c h t e l i i k ep i j n , m i n d e rp i j n b i j l i g g e ne n b i l b e wegen en oefenenhebbeneen redelijkespecificit e i t . l v a nd e n H o o g e n1 9 9 5 1H. e t ( a a n v u l l e n d ) onderzoek(behalvede BSE)is gebaseerdop de gemodificeerdeNew York-criteriavoor spondylil i s a n k y l o p o e t i cÍ C a o e jt 9 8 7 1 . Noot 14 Van een groot aantal psychischeen socialeken, merkenwordt veronderstelddat zij bijdragenaan en daarmeeeen voorspellendewaardehe6ben voor het zich ontwikkelenvan chronischeaspecifieke lagerugpijn.Slechtsvoor enkelevan deze factorengeldt dat daar enige bewijskrachtvoor is (zie N00tl0). Niettemin volgt de werkgroepop g r o n dv a n e m p i r i ee n c o n s e n s u sd e a a n b ó v e Í i n g v a nd e C B O - r i c h t l i i A n s p e c i f i e k lea g er u g k l a c h t e n o m b i j e n k e l ew e k e na a n h o u d e n d e n o n v o l doende verbeterendeof frequentrecidiverende l a g e r u g p i j nd e a a n w e z i g h e ivda n v e r s c h i l l e n d e psychosocialekenmerkenna Legaan I Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg C B O 2 0 0 3 1O . m d e a a n w e z i g h e ivda n d i e k e n merkenvast te stellen,hebben enkeleonderzoeK e r sv r a g e n l i i s t eonn t w i k k e l dl N e w Z e a l a n d G u i d e l i n e sc r o u p 1 9 9 7 L , i n t o n 1 9 9 8 1D. e p r o g -
48(3) maart 2005
nostischewaardehiervanis slechtsin beperkte m a t e o n d e r z o c hÍtL i n t o n2 0 0 3 ,H e n d r i k s2 0 0 3 1 . De werkgroepraadt het gebruikvan een dergelij, k e v r a g e n l i j sdt a n o o k n i e t a a n .W e l v o l g t h i è r o n der een overzichtvan de vragendie in dezevrag e n l i l s t e nw o r d e ng e s t e l d I. n d i e nn o d i g k a n h e t de huisarts heipen bii het formulerenvan vragen n a a re n k e l ev a n d e g e n o e m d e( m o g e l i j kp r o g nostischeen klachtenonderhoudende) factoren: - Hoe erg vond u de pijn de afgelopenweek? - R e k e n i n gh o u d e n d em e t a l l e sw a t u d o e t om m e t d e p i j n o m t e g a a n ,i n w e l k em a t e b e n t u op een gemiddeldedag in staat de pijn te verminderen? - Hoe gespannenof angstig hebt u zich de afgelopen weekgevoeld? - Hoeveellast hebt u de afgelopenweek gehad v a n s o m b e r eg e v o e l e n s ? - H o e g r o o t i s v o l g e n su h e t r i s i c od a t u w h u i d i ge piin blijft bestaan? - Hoe groot is volgensu de kansdat u over een h a l f j a a rw e e ra a n h e t w e r kb e n t ? - Is uw werk zwaarof eentonig? - R e k e n i n gh o u d e n d em e t u w w e r k z a a m h e d e n , d e l e i d i n g ,s a l a r i sp, r o m o t i e k a n s eenn c o l l e ga's,hoe tevredenbent u met uw werk? - Kunt u: a . e e n u u r l i c h t ew e r k z a a m h e d edno e n ; b. een uurwandelen; c . g e w o n eh u i s h o u d e l i j ktea k e nv e r r i c h t e n ; d . b o o d s c h a p p e dn o e n ; 's e . n a c h t ss l a p e n ? - Vindtu: a . d a t l i c h a m e l i i k ei n s p a n n i n gd e p i j n v e r e r gert; b. dat toenamevan pijn een teken is dat u moet stoppen met wat u aan het doen bent tot de piin is verminderd; c . d a t u m e t d e h u i d i g ep i j n u w w e r kn i e t z o u m o e t e nd o e n ? Noot 15 B i j a a n w e z i g h e ivda n a l a r m s i g n a l evno o r ( s o m s ) ernstigeoorzakenvoor lagerugpijnziln beeldvor, mende diagnostiek(róntgenonderzoek, computertomografie,magnetic reslnaw,e imaging)en (in e n k e l eg e v a l l e n l)a b o r a t o r i u m o n d e r z ow ee k l aan, g e w e z e nM . e t b e e l d v o r m e n dtee c h n ; e k e n zijn de v o l g e n d ei n d i t k a d e rr e l e v a n t ea a n d o e n i n g eonp te sporen dan wel uit te sluiten: fracturen(waaronder osteoporotischeimpressiefracturen;, metastases,osteomyelitis,spondylitisankylopoeti_ ca, discushernia,zenuwwortelcompressie, en ( e r n s t i g es) p o n d y l o l i s t h e sei sn s t a n d s a f wj ki i n g e n . D e d i a g n o s t i s c hw e a a r d ev a n d e v e r s c h i l l e n de techniekenverschiltvoor de verschillencle aandoeningen l V a nT u l d e r2 0 0 4 b j . B i j a f w e z i g h e ivda n a l a r m s i g n a l e(nd u s b i i v e r , moeden van aspecifiekelagerugpiln)is beeldvorm e n d ed i a g n o s t i e kn i e t z i n v o l :d e r e l a t i et u s s e n ( d e e r n s te n f r e q u e n t i ev a n ) l a g e r u g p i j ne n d e hierbij vaakvastgesteldeanatomischeafwijkingen is.afwezigof slechtsgering (zie ook Noótay, zodat het meestalniet goed mogelijk is om eventueelgevondenafwijkingencausaalte relateren met de klachten,en - als gevolgdaarvano m e r k l i n i s c h ec o n s e q u e n t i eusi t t e t r e k k e n . Naastzinioos kan het doen van meer onderzoek z e l f sn a d e l i gz i j n d o o r d a th e t m e e rz i e k t e b e l e ving en daarmeemeer gezondheidszorgconsumptie tot gevolgkan hebben. Patiëntenvragengeregeldom een foto omdat zij vaak behoeftehebbenaan een duidelijke en obiectiveerbareoorzaakvoor de pijn. In een RCT van goede kwaliteitwerden 421 patiënten met ten minste ó wekenen ten hoogsteó maanden aspeclfiekelagerugpilnat random verdeeldin twee groepen:bij de ene groep werd een rónt, genfoto van de Iumbosacralewervelkolomgemaakt en bij de andere niet; overigenswerden a l l e p a t i ë n t e nn e t a l s a n d e r sb e h a n d e l cbl i i h u n h u i s a r t sI K e n d r i c k2 0 0 1 ] .G e m e t e nw e r d e no n c l e r m e e rd e e Í n s tv a n d e h i n d e re n d e p i j n , d e p a _ tiëntsatisfactie d ,e d u u r v a n d e l a g e r u g p i l n en van het ziekteverzuim,en de mate van gebruik van gezondheidszorg. Na 3 en 9 maandènwerd
119
M54 . a 3 maane e n f o l l o w - u p i n t e r v i eawf g e n o m e nN ' e e rp a t i ë n t e nz i c h d e n b l e k e ni n d e ' f o t o g r o e pm t e h e b b e ne n h i e r v a n z i e kt e v o e l e n ,l a g e r u g p i j n h i n d e rt e o n d e r v i n d e ni n h e t d a g e l i l k sl e v e nd a n in de anderegroep,en bovendienbleken de pat i ê n t e ni n d e ' f o t o g r o e pd' i e 3 m a a n d e nv a k e rd e dokter te hebben bezocht.En ook na 9 maanden b l e k e nz i j n o g s t e e d sm e e r h i n d e rt e o n d e r v i n d e n v a n d e l a g e r u g p i j nZ. i ! b l e k e ne c h t e ro o k t e v r e d e n e tre z i j n m e t d e v e r l e e n d eh u l p b i j h e t . e e rd a n l a a t s t ec o n s u l tw e g e n sl a g e r u g p i j nM B0%van beide groepenzou achterafvoor een fo' f o h e b b e ng e k o z e na l s z i i d e k e u z eh a d d e ng e h a d .C o n c l u s i ep: a t i ë n t e nb i j w i e e e n r ó n t g e n o n derzoekwordt uitgevoerdzijn tevredener,maar h e b b e nm e e rk l a c h t e no, o k n o g n a 9 m a a n d e n . Noot 16 De bedrijfsartskan de arbeidsbelastingbeoordel e n , m e d e i n r e l a t i et ó t a s p e c i f i e k lea g e r u g p i i n k l a c h t e nB . o v e n d i e nk a n h i j h e t n u t v a n ( t i l d e l i l k e 1w e r k a a n p a s s i n g ei nns c h a t t e ne n d e z ea a n p a s s i n g e ne v e n t u e ella t e n i n v o e r e nI A u i m a n I 9 9 9 ,A n e m a2 0 0 1I . H e t b l i i k t d a t d e t w e e b e langrijkstefactorenbij al of niet hervattenvan h e t o o r s p r o n k e l i j kwe e r kz i j n :d e i n t e n t i ev a n d e w e r k n e m eor m w e e ro p h e r w e r kt e r u g L ek e r e n e n d e i n t e n t i ev a n d e w e r k g e v eor m d i t m o g e l i l k t e m a k e n ,b i j v o o r b e e l dd o o r t i j d e l i j k ew e r k a a n p a s s i n g e nl l ( r a u s e1 9 9 8V , o a k l a n d e2r 0 0 4 1U. i t een systematischoverzichtvan onderzoekennaar de effectiviteitvan aan het werk verbondentrain i n g s p r o g r a m m ab' si i p a t i ë n t e nm e t c h r o n i s c h e a s p e c i f i e klea g e r u g p i j nb l i i k t d a t d e p r o g r a m m a ' s t r a i n i n ga l s d i e z o w e lu i t i n t e n s i e v el i c h a m e l i j k e techniekenbecognitiefgedragstherapeutische staan,het aantal ziektedagenper jaar met ge'gemiddeld 45 verminderenvergelekenmet de b r u i k e l i j k eb e h a n d e l i n gb i j d e h u i s a r t s 'V. o o re e n gunstig effectvan programma'smet alleen lichamelijke training, zondercognitiefgedragsthera' p e u t i s c h et e c h n i e k e nw, o r d t o n v o l d o e n d eb e w i l s g e v o n d e nI s c h o n s t e i n2 0 0 3 1 . Noot 17 M e t b e h u l pv a n p a t i ë n t e n e n q u ê t ei ns g e v u l dz o w e l v l a kv ó ó r h e l c o n s u l to v e ra s p e c i [ i e klea g e r u g p i j na l s e e n m a a n dn a h e t c o n s u l t ,e n m e t g e l u i d s b a n d j evsa n d a t c o n s u l to n d e r z o c h t e n Turneret al. in hoeverrede adviezenvan de hutsa r t sa a n s l u i l e b n i j d e Í u n c t i o n e lbee p e r k i n g e n d i e p a t i ê n t e ne r v a r e nl T u Í n e r1 9 9 8 1U. i t d e e n ' q u ê t e sv ó ó r h e t c o n s u l tb l e e kd a t p a t i ë n t e nv e r w a c h t e nt i j d e n sh e t c o n s u l ti n f o r m a t i ee n a d v i e s t e k r i j g e no v e rh o e z i j m e t h u n l a g e r u g p i i no m kunnengaan en weer aan het werk kunnen kowne r dg e n o m e n .V a n d e h u i s a r t s e n c o n s u l t e teerd hoeveelvan de volgendeitems met betrekking tot functionelebeperkingenaan de orde waren geweest:hervattingvan normale activiteiten, a a n b e v e l i n tge w a n d e l e na l s o e f e n i n gd, e t i j d d a t patiënt arbeidsongeschikt was of niet in staat tot w e r ki n h u i s ,h i n d e rb i j h e t w e r k ,h i n d e rb i i h e t u i t o e f e n e nv a n h u i s e l i j k ev e r p l i c h t i n g eenn h i n der bij socialeactiviteiten.De patiêntenweÍden verdeeldin een groep die na een maand was verbeterd en een waar dat niet het gevalwas. Bii de e e r s t eg Í o e p b l e k e nt i j d e n sh e t c o n s u l tb e d u i ' dend meer beperkingente zijn besprokendan bii de tweede.De twee groepenbleken niet te verzodat de inschillenwat betreft uitgangswaarden houd van de verstrekteadviezenals enige verkla' ring voor het gunstigerbeloop overbleef.Het blijkt dat adviezenover activiteiten('blijf zo veel m o g e l i i ki n b e w e g i n g 'g) e v o l g e nh e b b e nv o o r d e toestand na een maand.Overigensbleek ook dat de dokters niet vaak informeerdennaar arbeidso n g e s c h i k t h e iedn h i n d e rt e n g e v o l g ev a n a s p e c i f i e k el a g e r u g p i j nD. i t t e r w i j ld e m e e s t ep a t i ë n t e n j u i s t i n f o r m a t i e- o v e r h o e o m t e g a a nm e t d e p i j n e n w e e rt e r u gt e k e r e nn a a re e n n o r m a a l activiteitenniveau- het belangrilkstedoel van h u n b e z o e ka a n d e d o k t e rn o e m d e ni n d e e n q u ê t e . B l i j k e n sd e a u d i o t a p e sb l e e ke c h t e rs l e c h t s 5%van de patientende arts daar ook daadwerkel i j k n a a rt e v r a g e ne n b l e e kb i j s l e c h t s3 2 %d e
120
arts de patiént aan te moedigenom meer te g a a nw a n d e l e nb i j w i j z ev a n o e f e n i n gO . ok in and e r eo n d e r z o e k eenn u i t e e n s y s l e m a t i s c hree d i e h e t a d v i e sk r i i g e n v i e wb l i i k td a t p d L i ë n t e n o m z o s n e l m o g e l i i kh u n a c t i v i t e i t e nu i t t e b r e i ad e n e e ng u n s l i g ebr e l o o pv a nd e a s p e c i l i e kl e g e r u g p i j nh e b b e nf l n d a h l 1 9 9 5 M , almivaara 1 9 9 5H , i l d e2 0 0 1l . C o n c l u s i eb: i i a c u t ea s p e c i f i e k lea g e r u g p i j nh e e f t h e t a d v i e si n b e w e g i n gL eb l i i v e ne e n g u n s t i ge f fect op beloop en prognose. Noot 18 Op grond van een systematischereviewconclud e r e nH i l d e e t a l . d a t ' a c t i e fb l i j v e na l s e n i g eb e handeling'iets meer effectheeft dan bedrust of a c t i e fb l i j v e nn i e t ,m a a r o e f e n i n g e nA. a n g e z i e n ( l a n g e rd u r e n d e )b e d r u s tm o g e l i i kw é l s c h a d e l i j ke effectenheeft,achten zij het raadzaamom mensen met acute aspecifiekelagerugpijnte adv i s e r e na c t i e lt e b l i l v e n ,d a l w i l z e g g e nz o v e e l activim o g e l i j kd o o r t e g a a nm e t h u n d a g e l i j k s e teiteninclusieh f u n w e r k I H i l c l e2 0 0 1 1 . Noot 19 Aangenomenwordt dat verkeerdeopvattingenen ideeënover oorzaaken beloop van aspecifieke l a g e r u g p l l n( m e t a l s g e v o l gb i i v o o r b e e l do n g e r u s t h e i do v e r m o g e l i j k ec o m p l i c a t i e sh) e t h e r s t e l k u n n e nv e r t r a g e ni:d e e ë ns t u r e nm e d e p i i n p e r ceptie en gedrag.Bruikbareonderzoeksresultaz i, j n t e n d i e d e z ev e r o n d e r s t e l l i nogn d e r s c h r i j v e n . el e r e c h t e rn i e t ( z i eo o k N o o tl 0 ) l P i n c u s2 0 0 2 1W z i l n e r e n k e l eo n d e r z o e k evna n g o e d ek w a l i t e i t naar de effectenvan voorlichtingop dezeopvat' en op het beI i n g e ne n i d e e ë no v e r l a g e r u g p i l n loopvan de klachten. Burton et al. vergeleken2 soorten schriftelijke ' k l a s s i e k ev'o o r i n f o r m a t i eI B u r t o n 1 9 9 9 1a:) m e t I i c h t i n go v e rd e m e c h a n i s c he i g e n s c h a p p evna n d e r u g m e l v e r k l a r i n g evno o r d e e r v a r e nb e p e r k i n g e ne n m e t w a a r s c h u w i n g eonv e r h o u d i n ge n bewegingen;en b) het zogenoemdeBackbook l B u r l o nl q 9 ó jm e f p o s i t i e v eg,e r u s t s t e l l e n d e b o o d s c h a p p e tnz o a l s ' E ri s g e e ne r n s t i g ez i e k t e : d e w e r v e l k o l o mi s s t e r k :e r i s g e e ns p r a k ev a n b l i j v e n dl e t s e l ,o o k n i e t a l s h e t p i i n d o e t . ' ) ,B i j d e g e n e nd i e h e t B a c kb o o k m e e k r e g e nv.e r b e t e r den de opvattingenen ideeênsterk,evenalsde ervarenfysiekebeperkingen,vooral in de groep met een verhoogdrisico op vermiidingsgedrag. I n e e n o n d e r z o e km e t e e n v e r g e l i l k b a roep z e l , m a a rb i j p a t i ë n t e nd i e a l ó w e k e nl a g e r u g p i j n hadden,werd onderzochtof de informatie verbet e r d k o n w o r d e nI M o o r e2 0 0 0 ] .D e v o o r l i c h t i n g die speciaalgerichtwas op ongerustheiden atti' tudes gaf een aanmerkelijkeverbeteringwat beg ,a a r e n v e r m i i d i n g s g e d r am treftongeÍustheid w a sw a t b e l r e Í rp i i n e n h i n d e rs l e c h t sm a l i ge [ fectie[. ln een groot onderzoekin 2 Australischeprovincies werd de invloed van tv-reclamespotles(met informatiegebaseerdop het Backbook) op pub l i e k e n a r t s e no n d e r z o c hltB u c h b i n d e 2 r 0041. opvattingen over lagerugpiinverbeterdensterk en de ziektekostenten gevolgevan aspecifieke l a g e r u g pj nr n a m e na a n m e r k e l i lakf . o o k d e m e n i n g e nv a n a r t s e nv e r a n d e r d e fno r s ,b i j v o o r b e e l d over de te gevenvoorlichtingen adviezen(ondeÍ m e e ro v e rd e o o r z a a kd, e a a n p a ke n h e t n u t v a n foto's). C o n c l u s i em : e t g o e d ev o o r l i c h t i n gk a n m e n d e opvattingenen ideeënover oorzaaken prognose v a n a s p e c i f i e k iea g e r u g p i i nb i j d e b e v o l k i n gi n het algemeenen bii patiénten met dezeaandoening in het bijzonderverbeteren;ook de ziektel a s t n e e m te r d o o ra f . O p d e p a t i ê n tt o e g e s n e d e n v o o r l i c h t i n gi s v o o r d e h u i s a Í t se e n b e l a n g r i j k middel om het herstel bij aspecifiekelagerugpiin te bevorderen. V o o rd i e v o o r l i c h t i n gz i j n o n d e rm e e r N H G P a t i ë n t e n b r i e v eenn d e N e d e r l a n d svee r s i ev a n h e t B a c kb o o k b e s c h i k b a aIrG o o s s e n 2 s000]. Noot 20 Turneronderzochtln een systematischereview
48(3) maart 2005
in behandelingen de effectiviteitvan tiid@ntingente behandelingen bii pa' net piinrcntinqente vergelíjking lageruqpijn tiënten met aruteaspecifiefte lTurner behan1 9 9 ó 1D. e c o n c l u s i ei s d a t t i i d c o n t i n g e n t e p i j n contingente d e l i n g e nn i e t e f f e c t i e v ezri j n d a n p i j n , functionele b e h a n d e l i n g etne n a a n z i e nv a n status en zorggebruikbii acuteaspecifieke lageruqpijn. Hilde et al. onderzochtende effectiviteitvan enchronische bi j patiënten mel subacute oefentherapie r u g p i j nI H i l d e 1 9 9 8 1D. e i n g e s l o t e nR C T ' sz, o w e l g e e n behandei ee l d e R C T sd i e o e f e n L h e r a p m nl s d i e o e f e n t h e r a p i e l i n g o f p l a c e b ov e r g e l e k e a met anderevormen van therapievergeleken,waren methodologischzwako[ te divers.De conclusie was dan ook dat er geen uitspraakkon worden gedaanvoor of tegen de effectivitettvan oefentherapiebil patiênten met subacuteen c h r o n i s c h er u g p i l n . V a nT u l d e re t a l . h e b b e nv e r s c h i l l e n dsey s t e m a t i sche reviewsgeschrevenover de effectiviteitvan g?dragslhcrípie ?n cognilicvp odentherapie, Daardezereviewsregelmatigworrugscholingen. den herzien,worden alleen de meest recentere' views hier besproken.In twee artikelenlvan t u l d e r l q q 9 b ,V a nT u l d e r2 0 0 0 b 1b r e n g e nz i i v e r slag uit van hun reviewnaar de effectiviteitvan en oefentherapiebij patiënten meÍ acute,subacute lagerugpiln. nische aspecifieke chro D e c o n c l u s i e sl u i d e nd a t e r s t e r kb e w i j si s d a t oefentherapieniet effectieveris dan geen behand e l i n go f a n d e r ec o n s e r v a t i e vbee h a n d e l i n g e n ( h u i s a r t sm , a n u e l et h e r a p i e )b i j p a t i ê n t e nm e t ruqftlarhacuterugpiin.Bii patiênten met chronische t f l r l u i d t d e c o n c l u s i ed a t e r s t e r kb e w i l si s d a t oefentherapieeffectieveris dan alleen voortge. e r d e ri s e r z e t t eb e h a n d e l i n gd o o r e e n h u i s a r t sV o o k s t e r kb e w i j sd a t o e Í e n l h e r a p ie f f e c l i e v eirs d a n a n d e r eb e h a n d e l i n g e nH. e t i s n i e t m o g e l i l k om uitsprakente doen over de effectiviteitvan s p e c i Í i e k ve o rm e n v a n o e l e n r h e r a p i em, a a re r z i l na a n w i l z i n g edna l i n L e n s i e voee f e n l h e r a p i e effectieveris voor patiénten met chronischerugp i j n d a n m i n d e ri n t e n s i e v eo e f e n t h e r a p i e . Op grond van een systematischereviewvan 39 RCT'skomen Assendelftet al. tot de conclusie d a t m a n u e l et h e r a p i eb i j z o w e la c u t ea l s c h r o n i sche aspecifiekelagerugpijneffectieveris dan 'sham-therapie'(waarbiide indruk gewektwordt t a a rd a t i n w e r k e l i i k h e i d d a t m e n m a n i p u l e e rm niet doet), maar niet effectieverdan de andere j k e g e b r u i k e l i b e h a n d e l m e t h o d eI sA s s e n d e l f t 2 0 0 3l . In een systematischereviewdie de effectiviteit qedragstherapie onderzochtbi1 patiênvan cognitieve lageruqpiln concludeert aspedfieke ten meÍ chronische men dat cognitievegedragstherapie(op korte p i j n b e s t r i j d ing dangeen t e r m i j n )e f f e c t i e v ei rs i n b e h a n d e l i n gm , a a rd a t h e t o n d u i d e l i j ki s w e l k e vorm van cognitievegedragstherapiehet meest e f f e c t i e ifs l V a nT u l d e r2 0 0 0 d 1B. o v e n d i e nz i j n e r aanwijzingendat er geen verschilin effectiviteit en andere is tussen cognitievegedragstherapie conservatievebehandelingen In een anderesystematischereviewis de effectiv i t e i t v a n m u l t i d i s c i p l i n a i rree v a l i d a t i e p r o g r a m . en m a ' s( M R P )o n d e r z o c hÍtC u z m a n2 0 0 1 1M c o n c l u d e e rdt a t e Í s t e r kb e w i j si s v o o r e e n g u n (dageliiks bestrgereffectvan intensieveMRP n e t m i n d e ri n h a n d e l i n g>, 1 0 0u u r ) v e r g e l e k e m t e n s i e v e( d e e l sm o n o d i s c i p l i n a i r eb)e h a n d e l i n g e n . D i l b e l r e f ti n h e t b i i z o n d e rh e t b e s t r i j d e n v a n p i j n e n f u n c t i o n e ehl e r s t e l . In een anderesystematischereviewonderzocht men de effectiviteitvan rugscholingIVanTulder 2004a1.Door de zwakkemethodologschekwaliteit van de gevondenonderzoekenwas het niet mogelijk om uitsprakente doen over de effectiviteit van dezerugscholenbii acute en subacute r u g p i l n .V o o rc h r o n i s c h er u g p i j nw a s e r t e g e n ' s t r i i d i gb e w i j s . Conclusies is B i j p a t i ê n t e nm e t a c a t a e s p e c i f i e klea g e r u g p i j n oefentherapieniet effectieverdan geen behandel i n g ,b e h a n d e l i n d g o o r d e h u i s a r t so f m a n u e l e k attijdcontingente t h e r a p i eH . e t i s a a n n e m e l i jd
Huisarts & Wetenschap
M54 b e h a n d e l i n g enni e t e f f e c t i e v ezri j n d a n p i j n c o n t i n g e n t eb e h a n d e l i n g e nV.o o r t z e t t i nvga nd e d a geliikseactiviteitenis betervoor hersteldan bedrust. Er kan geen uitspraakgedaanwordenover de effectiviteitvan zogenaamderugscholing. D e w e r k g r o e pi s v a n m e n i n gd a t i n d i e ne e n p a tiënt problemenheeft met het voortzettenvan de dagelijkse a c t i v i t e i t e ne e n b e p a a l d ev o r m v a n o e f e n e nw e l a a n b e v o l e nk a n w o r d e n .D e p a t i ë n t k a n d a n e r v a r e nd a t b e w e g e ng e e nv e r e r g e r i n g v e r o o r z a a km t , a a r h e l p to m d e s i t u a t i ew e e r m e e s t e rt e w o r d e n .H e t v o o r l i c h t i n g s m a t e r i a a l k a n h i e r b i jt e r o n d e r s t e u n i ng e b r u i k tw o r d e n . H o e w e le r a a n w i j z i n g ezni j n d a t b i j a c u t ea s p e c i f i e k el a g e r u g p i l n tijdcontingente behandelingen ee h a n n i e t e f f e c t i e v ezri l n d a n p i j n c o n t i n g e n t b d e l i n g e n i, s d e w e r k g r o e p t o c h v a n m e n i n gd a t een stapsgewijzeopbouw van activiteitende a a n b e v e l i n vge r d i e n t z, e k e ra l s e r n a 2 t o t 3 w e ken na begin van de klachtenweinig of geen verb e t e r i n gi s . D i t s l u i t n a m e l i j ka a n b i j d e b e h a n d e l i n gv a n s u b a c u t ee n c h r o n i s c h ep a t i ë n t e n . t' C o n c Í e ew t o r d t m e t ' t i j d c o n t i n g e ne enopbouw in de tijd bedoeld,die losstaatvan de hoeveelh e i d p i j n d i e d e p a t i ë n te r v a a r t D . i t d i e n t g o e dt e worden uitgelegdaan de patiënt (zieVooilichtinq bii Acuteaspecifieke laqerugpii n). Bij subacute aspecifiekelagerugpijnis oefentherapie effectieverdan geen behandeling.Het is onduidelijk welkevorm van oefentherapiehet meest effectiefis. Er kan geen uitspraakgedaan worden over de effectiviteitvan rugscholtng. D e c o n c l u s i e vs o o r d e s u b a c u t ep a t i ê n tm e t a s p e c i f i e klea g e r u g pj ni z ij n w e t e n s c h a p p ej kl i n i e t s t e r ko n d e r b o u w dm , a a rh e t i s m o e i l i j kt e b e a r g u m e n t e r ewna a r o me e n p a t i ë n tm e t 7 t o t I 2 wekenklachtenwaarbij nog steedsgeen verbeteringin zijn functioneleherstel is opgetreden, geen oefentherapiezou worden voorge, schreven.Zekerook omdat bekend is dat hoe l a n g e re e n p a t i ë n tn i e t o p t i m a a lf u n c t i o n e e r t , h o e o n g u n s t i g ezr i i n p r o g n o s ew o r d t .D e a c t i v e rende behandelingkan gegevenworden door een f y s i o t h e r a p e uot ,e f e n t h e r a p e uotf m a n u e e lt h e rapeut.Er is geen voorkeuraan te gevenvoor een van dezesoorten therapeuten.De werkgroep o n d e r s c h r i j fdt e a d v i e z e nv a n d e K N C F - r i c h t l i j n L a g e r u g p i j ng:e e nm a s s a g eo f f y s i s c h ea p p l i c a t i e s i n e n g e r ez i n m a a re e n a c t i v e r e n db e l e i d I Bekkering200I ]. Daar het door het ontbrekenvan evidenceniet d u i d e l i j ki s w e l k ev o r m e nv a n o e f e n t h e r a p ihee t meest effectiefzijn, kan de huisartsin goed overleg met de patiënt een vorm van oefentherapte k i e z e nd i e a a n s l u i tb i l d e ' w e n s e ne n b e h o e f t e n ' van de patiënt; dit verhoogtde effectiviteitvan de behandeling. Bij chronische aspecifiekelagerugpijnblijkt oefentherapieeffectieverdan geen of anderebehandelingen. Cognitievegedragstherapieis effectiever d a n g e e nb e h a n d e l i n gH. e t i s o n d u i d e l i l kw e l k e vorm van oefentherapieof cognitievegedragstherapie het meest effectiefis. Verderzijn er aan, wijzingendat er geen verschilin effectiviteitis t u s s e nc o g n i t i e v eg e d r a g s t h e r a pei en a n d e r e c o n s e r v a t i e vbee h a n d e l i n g e nE. r z i j n a a n w i l z i n g e n d a t i n t e n s i e v em u l t i d i s c i p l i n a i rree v a l i d a t i e p r o g r a m m a 'es f f e c t t e v ezri l n d a n m i n d e ri n t e n s i e v e( n i e t m u l t i d i s c i p l i n a i r eb)e h a n d e l i n g e nE. r kan geen uitspraakgedaanworden over de effèc, t i v i t e i tv a n r u g s c h o l i n g . O n d a n k sh e t f e i t d a t e r o v e r t u i g e n db e w i l si s d a t o e f e n t h e r a p ieeÍ l e c t i e fi s , i s h e r n o g s t e e d so n d u i d e l i l kw e l k ev o r m v a n o e f e n t h e r a p ihee t meest effectiefis. De Werkgroepsluit zich daaro m a a n b i j r e c e n tv e r s c h e n e rni c h t l i l n e n 2001, [ A b e n h a i m2 0 0 0 ,B e k k e r i n g Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg CBO 20031en beveelt eengevarieerd oefenprog r a m m aa a n d a t a a n s l u i tb i j d e w e n s e ne n b e , hoeftenvan de patiënt. Uit de reviewwaarin de cognitievegedragstherapieonderzochtwerd, b l e e kd a t h e t i n d e o n d e r z o e k evna a ko n d u i d e l i j k w a s w e l k ek w a l i f i c a t i e d e t h e r a p e u th a d . W i l l i a m sh e e f te r o p g e w e z e nd a t h e t d e s k u n d i g h e i d s n i v e a vua n d e t h e r a p e u w t e l v a n b e l a n gi s
H u i s a r t s& W e t e n s c h a p
voor een adequatetoepassingvan dezegedragst h e r a p i el W i l l i a m s1 9 9 ó 1U. i t e e n o n d e r z o e kn a a r het effectvan een training van 4 halvedagen voor huisartsenin cognitievegedragstherapeutis c h et e c h n i e k e nb l e e kd e z et r a i n i n gt e w e i n i ge Ë fect te sorterenop de gedragstherapeutische v a a r d i g h e d evna n d e h u i s a r t sl K i n g 2 0 0 2 1E. e n gedegenscholingvan hulpverlenersdie cognitieve gedragstherapie toe willen passenis dan ook noodzakelijk. Noot 21 Uit twee systematischereviewsblijkt dat NSAID's d e p i j n b i j a c u t ea s p e c i f i e klea g e r u g p i j n vermind e r e n I K o e s1 9 9 7 , V a nT t t l d e r2 0 0 0 a 1E. r z i j n a a n wilzingendat voor chronischeaspecifiekelagerugpijn hetzelfdegeldt. Resultatenvan onderzoe, ken waarin NSAID'svergelekenworden met pa, racetamolsprekenelkaartegen [VanTulder 2 0 0 0 a 1O. f g e b r u i kv a n p i j n s t i l l e r sd e d u u r v a n d e rugpijnepisodeverkoft,is onvoldoendeaangetoond. De beschikbareNSAID'Svertonenonderl i n g g e e nv e r s c h i il n e f f e c tl v a n T u l d e r2 0 0 0 a 1E. r werden te weinig bruikbareonderzoeksresultaten gevondenom een uitspraakte kunnen doen over de effectiviteitvan andereanalgeticabij aspecif i e k el a g e r u g p i l n . D e w e r k g r o e pa d v i s e e rot m b i j d e p i j n b e s t r i j d i n g b i i a s p e c i f i e k lea g e r u g p i j n d e s t a p s g e w i j zaea n pak te volgen van het NHG-Farmacotherap e u t i s c hR a p p o r t ' Pjin b e s t rjid i n g ' . Z i e v o o r n a d e r ed e t a i l s{ o n d e ra n d e r eo v e rp r e p a r a a t v o r m e nb,i l w e r k i n g e nm, a x i m a l ed o s e s voor onderscheidengroepen)dit rapport.Voor r i c h t l i i n e nv o o r t o e p a s s i n gv a n N S A I D ' sb i j p a tiënten met een verhoogdekans op gastro, i n t e s t i n a l ec o m p l i c a t i e w s o r d t e v e n e e n sh i e r n a a r verwezen. Noot 22 H e t v o o r s c h r i j v evna n b e n z o d i a z e p i n eenn a n d e r e m i d d e l e nt e r o n t s p a n n i n gv a n s p i e r e n( ' s p i e Í o n t s p a n n e r ' , ' s p i e r v e r s l a p p iesr b ' )i j a s p e c i f i e k e l a g e r u g p i j ni n d e h u i s a r t s e n p r a k t inj ki e t o n g e , w o o n , h o e w e ld e m e e s t eb u i t e n l a n d s er i c h t l i l nen ter zakeen de NHc-standaard (vorigevers i e ) d i t n i e t a a n r a d e nU . it eenvragenlijstonder, z o e ki n d e V S b l e e k9 1 " / v. a n 1 8 2h u i s a r t s e nt e n m i n s t ei n c i d e n t e eel e n d e r g e l i j km i d d e l b i j d e z e a a n d o e n i n gv o o r t e s c h r i j v e nl D i l o r i o 2 0 0 0 1E. e n v r a g e n l i l s t o n d e r z ooenkd e r4 ó h u i s a r t s e nu i t d e r e g i o N i j m e g e nt o o n d eh e t z e l f d ea a n l V a nd e L i s d o n kl 9 9 B l .H i e r b e t r o fh e t i n v r i j w e la l l e g e v a l l e ne e n b e n z o d i a z e p i n m e ,e e s t a ld i a z e p a mi,n e e n g e m i d d e l d ed o s e r i n gv a n 2 m a a ld a a g só m g gedurende7 dagen.ln driekwartvan de gevallen b e o o g d ed e h u i s a r t s p i e r o n l s p a n n i ni ng ,r u i m d e h e l f t { o o k )s e d a t i e . V a n T u l d e re t a l . c o n c l u d e r e n o p g r o n dv a n h u n systematischoverzichtuit het Cochrane-programma dat er geringtot soms sterk bewijs is voor de effectiviteitvan verschillendebenzodiazepinenen anderespieruerslappers bij acute en c h r o n i s c h ea s p e c i f i e k lea g e r u g p i l nl V a nT u l d e r 2 0 0 3 1M . a a rh e t b e t r e f th i e r e n e r z i l d sb e n z o d i a , z e p r n e ni n h o g ed o s e r i n g e n( b i j v o o r b e e l d i a z e pam ó0 mg daags)en anderziidsspierverslappers (bijvoorbeeld b a c l o f e nd) i e i n N e d e r l a n dg e ï n d i c e e r dz i j n v o o r s p i e r s p a s m e ni n; b e i d eg e v a l l e n i s t o e p a s s i n gb i j a c u t ee n c h r o n i s c h ea s p e c i f i e k e g e z i e nd e b i l w e r k i n g e n lagerugpijn ( v o o r a ls u f h e i d ,d u i z e l i g h e i dn) i e t r a a d z a a mB. r u i k b a r eg e , gevensuit onderzoekennaar de werkzaamheid b i j a s p e c i f i e klea g e r u g p i j n v a n i n N e d e r l a n dv e r k r i j g b a r eb e n z o d i a z e p i n ei n d o s e sw a a r b i id e b i j w e r k i n g ea n a n v a a r d b a azri 1 n z, i i n n i e t g e v o n den. C o n c l u s i ev: o o r s p i e r v e r s l a p p e n dmei d d e l e nm e t i n b e g r i pv a n h o g ed o s e sb e n z o d i a z e p i n e- n i s b i 1a s p e c i f i e klea g e r u g p i j n g e e np l a a t s .A l s v o o r d e n a c h to n d a n k sa d e q u a t ep i j n b e s t r i i d i n g e e n s l a a p m i d d eol f ( o o k )v o o r d e d a g e n i g es e datie of anxiolysegewenstis, kan een benzodiazepineoverwogenworden.Voor middelen en dos e r i n gz i e N H G - S t a n d a a rSdl a p e l o o s h e iedn slaapmiddelen.
4 8 ( 3 )m a a r t 2 0 0 5
Noot 23 Indien aspecifiekelagerugpijngepaardgaat met een depressiekunnen antidepressivageïndiceerd z i i n . D e w e r k z a a m h e ivda n a n t i d e p r e s s i vbai j a s p e c i f i e klea g e r u g p i i n z o n d e rd e p r e s s i ei s n i e t a a n g e t o o n dl V a nT u l d e rl 9 9 9 a l . Noot 24 D e h u i s a r t vs e r m e l dbf i i v e r w i j z i nnga a re e n f y s i o t h e r a p e udte d i a g n o s ee n h e t v e r w i j s d o e l . De fysiotherapeutverrichteerst onderzoekom de gevoigenvan de aandoeningvast te stellen en definieertdezein termen van stoornissen,beperk i n g e ne n h a n d i c a p sV. e r v o l g e nsst e l t h i j d e beïnvloedbarecomponentenhierin vast en form u l e e r tz i j n b e h a n d e l d o e l e n A.a n h e t e i n d v a n de behandeling w o r d t h i e r t e g e nh e t b e h a n d e l r e sultaat afgemeten.Vormenvan oefentherapiezoa l s C e s a re n M e n s e n d i e crki c h t e nz i c h s p e c i f i e k op verbeteringvan bewegings-en houdingsgewoonten via een motorisch leerproces. Oefentherapiebetreft oefeningenen instructies o v e r h o u d i n ge n a c t i v i t e i t e no; e f e n t h e r a p ikea n begeleidof gegevenworden door een fysiothera, p e u t o f o e f e n t h e r a p e uCt e s a ro f M e n s e n d i e c k . O m d a t i n d i v i d u e l et h e r a p e u t e no n d e r l i n gi n w e r k w i i z ev e r s c h i l l e ni s, h e t z a a ke e n g o e d e werkrelatieop te bouwen met degenennaar wie menverwijstD . i t o m v a te e n g e z a m e n l i jbk e h a n d e l p l a n ,r a p p o r t a g e n e v a l u a t i ev a n h e t r e s u l taatvande behandeling d o o r z o w e lt h e r a p e u t a l s h u i s a r t sl B e k k e r i n g 2 0 0 1l . Noot 25 Het stapsgewiisvolgenseen vast schemaopbouwen van activiteitenstaat in de Engelstaligeliteratuur bekend als graded daiuituILindstrom 19921. D e b e h a n d e l a am r a a k tt e v o r e nm e t d e p a t i ë n ta f sprakenover de oefeningenen activiteitendie de p a t i ê n tt i l d e n sd e k o m e n d ep e r i o d eg a a td o e n . H e t b e g i n n i v e a vua n d e o e f e n i n g e nw o r d t r u i m o n d e r h e t m a x i m a l ep r e s t a t i e n i v e avua n d e p a t i ë n t v a s t g e s t e l dD. e o e f e n i n g e nw o r d e nn i e t o p g e l e i d ev a n d e p i i n ( p i j n c o n t i n g e n tu)i t g e v o e r d m a a rt i l d c o n t i n g e n ts: t a p s g e w l jw s o r d e nd e o e f e n i n g e nz w a a r d egr e m a a k t n, a a ra a r d ,d u u r ,f r e , q u e n t i ee n i n t e n s i t e i tD . e t a a kv a n d e t h e r a p e u t i s o m z o t e p l a n n e nd a t p a t i ë n t e nd i e z i c ho v e r s c h a t t e nw o r d e na f g e r e m de n p a t i ë n t e nd i e z i c h zelf onderschattenworden gestimuleerd. Vaakzal bliiken dat de uitvoeringvan de oefenin, gen en activiteitengehinderdwordt door allerlei psychosocialeinvloedenzoals geringemotivatie, verkeerdeideeën bi1de patiënt over ziin aandoen i n g o f o v e rz i j n b e l a s t b a a r h e idda n w e l a n g s t v o o r p i i n o f v o o rs p e c i f i e k e h a n d e l i n g e nD. e a a n wezigheidvan belemmerendepsychosocialefact o r e n k a n v o o r d e b e h a n d e l a aar a n l e i d i n gz i j n d e . o m sk a n b e h a n d e l i n gh i e r o pa a n t e p a s s e nS h u l p v a n e e n e e r s t e l i j n s p s y c h o l onoogd i gz i j n voor cognitievegedragstherapie; in anderegeval, l e n i s o p n a m ei n e e n r e v a l i d a t i e c e n t r unmo d i g en soms moeten personenuit de omgevingvan de patiënt (partner,ouders,werkgever)betrokken worden bij de therapie.Als de negatieveinvloed van psychosocialeinvloedente groot is, kan de t h e r a p i em i s l u k k e n . Langetijd is veronderstelddat patiënten met c h r o n i s c h ea s p e c i f i e klea g e r u g pj ni l i c h a m e l i l k m i n d e ra c t i e fz i j n . U i t r e c e n t eo, b j e c t i e v em e t i n , gen bliikt dat er geen groot verschilis tussen het a c t i v i t e i t e n n i v e avua n p a t i é n t e nm e t c h r o n i s c h a s p e c i f i e klea g e r u g p i j n e n g e z o n d ep e r s o n e n l v e r b u n t2 0 0 1I . H e t b i j z o n d e r ea a n h e t g e d r a g van vele patiênten met rugpiin is echter dat ze e e n k l e i na a n t a ls p e c i f i e k a e c t i v i t e i t e ns t e l s e l m a t i g v e r m i i d e n[ W a d d e l l1 9 9 3V , l a e y e n2 0 0 2 ] . G e d r a g s t h e r a p e u t i sicshh e t i n d e r g e l i j k es i t u a t i e sn o d i go m s t a p s g e w i jns a a rd i e h a n d e l i n g toe te werken.Stap voor stap wordt de patiént op die manier steedsmeer blootgesteldaan de s i t u a t i ed i e d e b a s i si s v a n z i j n d i s f u n c t i o n e r e n . Noot 26 N e d e r l a n d sV e e r e n i g i n vga n R u g p a t i ë n t e 'nd e Wervelkolom';secretariaat:Fregatvogel14,3453
121
M54 44636:e-ma\l: VC N ieuwegein; infoli In : 0900-78 : ww.ruginfo.nl. i n f o @ n w rn. l ; w e b s i t e w S t i c h t i n gP a t i è n t e n b e l a n g eOnl t h o p a e d i e , Postbus I 25, ó930AC Westervoort;tel 0900776 4 6 3 6 e ; ' m a i l :i n f o @ p a t i e n t e n b e l a n g e n . n l ; w e b s i t ew : ww.patiéntenbelangen.nl. Noót 27 I n d i e nb i l e e n p a t i ó n tm e t c h r o n i s c h ea s p e c i f i e k e l a g e r u g p i j nb i j b l i j v e n dd i s f u n c t i o n e r evne r w i i z i n ga a n g e w e z eins , d i e n t d a t n a a rd e m e n i n g van de werkgroepbij voorkeurte gebeurennaar e e n m u l t i d i s e i p l i n a ti re a m o f b e h a n d e l c e n t r u m spee n n i e t n a a re e n m o n o d i s c i p l i n a iwr e r k z a m e cialist. D o o re e n m u l t i d i s c i p l i n a itre a m o f b e h a n d e l c e n trum worden - na zorgvuldigeafweging- onder gf opem e e rk o Í s e t t e ni,n v a s i e v ep i i n b e s t r i l d i n o ratieveingrepentoegePast. Korsetten(orthosen)zoudenverschillendeeffecten hebben:restrictievan lumbosacralebewegingen;houdingscorrectie(de patiënt staat en zit : e intrai n e e n v e r o n d e r s t e lbde t e r eh o u d i n g ) d a b d o m i n a l ed r u k z o u h o g e rz i i n w a a r d o o re e n groter deel van het lichaamsgewichtdoor het abdomen wordt getransporteerdin plaats van door e n o m s l u i t i n gd o o r h e t k o r s e l de wervelkolom zou warmte opwekkendie de pijnsensatievermindert. Op grond van een systematischoverzichtkomen Van Tulder et al. tot de conclusiedat de effectiviteit van korsettenbii de behandelingvan aspeci' f i e k el a g e r u g p i j nn i e t i s a a n g e t o o n d[ V a nT u l d e r 2000c1.Onderzoekenter zakezijn meestalvan o n v o l d o e n dkew a l i L e iEt .r z i l ng e r i n g ea a n w i i z i n gen dat ze effectieverzijn dan niets doen; een uitspraakover het effect in vergeliikingmet an. en vond d e r eb e h a n d e l v o r m eins n i e t m o g e l i j k M geen bewijskrachtinzakeeen effectbij secundaire preventievan aspecifiekelagerugpiin.Groot 'therapieprobleem bij de onderzoekenis dat de trouw' vaakzeerte wensenoverlaat. D e m e e s Lr o e g e p a sm l e t h o d e sv o o r i n v a s i e v e p i i n b e s t r i j d i nzgi j nd e n e r v a t i eesn l o k a l ei n l e c ties met analgetica,corticosteÍoïdenof sclerose, i j v o o r b e e l de p i d u r a aol f t e r r e n d em i d d e l e n b plaatsevan de facetgewrichten. ln enkelesyster e v i e w sc o n c l u d e e rm l endat er geen maLische bewijs is voor de effectiviteitvan dezeintervent i e s b i j a s p e c i f i e k lea g e r u g p i i nl N e l e m a n s2 0 0 0 , N i e m i s t o2 0 0 2 I . Bii lagerugpiintoegepasteoperatieveingrepen zijn onder meer spondylodese,arttodesevan sacro'iliacalegewrichtenen het inbrengenvan kunstdisci.Met operatievefixatievan 2 of 3 lend e n w e r v e l (ss p o n d y l o d e s eh)e e f tm e n a l v e l e i a r e n e r v a r i n gD . e r e s u l t a t e nz i i n o v e r h e t a l g e m e e n m a t i g s u c c e s v ol lG i b s o n2 0 0 0 1 . V o o r t d u r e n dw o r d e nn i e u w et e c h n i e k e ng e p r e senteerddie beter zoudenwerkendan de klas' siekespondylodese.Vooralde vervangingvan degeneratievedisci door prothesesstaat de laat' . et s t e l a r e ni n d e b e l a n g s t e l l i n lgO n e r2 0 0 2 1H belangrijkstetheoretischevoordeelvan deze n i e u w et e c h n i e k e nz o u z i i n d a t e r m i n d e rr i s i c o i s v o o r o v e r b e l a s t i negn d e d a a r m e es a m e n h a n gende klachtenvan de aangrenzendedelen van d e w e r v e l k o l o mO. p k o r t et e r m i j n b l i j k t e r g e e n spondylodese v e r s c h itl e z i j n t u s s e nd e k l a s s i e k e en de nieuwetechnieken.Effectiviteitop langere t e r m i j n i s n i e t o n d e r z o c hltO n e r2 0 0 2 1 . C o n c l u s i ed: o o r h e t o n t b r e k e nv a n b r u i k b a r eo n of doordat - indien wel voorderzoeksresultaten h a n d e n- z e m e t e l k a a ri n t e g e n s p r a az ki i n .i s e e n d u i d e l i j k eu i t s p r a a ko v e rd e e f f e c t i v i t e ivta n korsetten,van de verschillendeinvasievepijnbestrijdingsmethodesen van operatieveingrepen b i j c h r o n i s c h ea s p e c i f i e klea g e r u g p i i n i e t m o g e ' lijk
Literatuur B i j v e r w i i z i n g e n a a rN H G - p r o d u c t e nz:i e (bekekendecember http://nhg.artsennet.nl 2004). l , V a l a tl P ,N o Í d i n M , A b e n h a i mL , R o s s i g n oM
122
AvouacB, Blotman F,et al. The role of activit y i n t h e t h e r a p e u t i cm a n a g e m e not f b a c k pain. Reportof the InternationalParisTask : '335. F o r c eo n B a c kP a i n .S p i n e2 0 0 0 ; 2 5l S A n e m aH . L e i d r a a dv o o r h u i s a r t se n b e d r i i f s a r t s b i j d e s o c i a a l - m e d i s cbheeg e l e i d i nbgi 1a r : N o A r b e i d ,2 0 0 1. b e i d s v e r z u i mH. o o f d d o r pT AssendelftWJ,Morton SC,Yu EI, Suttorp MJ, t h e r a p yf o r S h e k e l l eP G .S p i n a lm a n i p u l a t i v e l o w b a c kp a i n .A m e t a - a n a l y s iosf e f f e c L i v e n e s sr e l a t i v et o o t h e rt h e r a p i e sA. n n I n t e r n .1 M e d 2 0 0 3I;3 8 : 8 7 1 - 8 A u l m a n P ,V e r b e e kj A H M . H a n d e l e nv a n d e b e s et lage-rugklach' d r i j f s a r t sb i j w e r k n e m e r m voor : e d e r l a n d sV eereniging t e n . E i n d h o v e nN A r b e i d s -e n B e d r i i f s g e n e e s k u n d1e9,9 9 . BeckerMH. Psychosocialaspectsof health related behavior.ln: FreemanHE, editor. Handbookof medicalsociology.Englewood C l i f f s :P r e n t i c eH a l l , 1 9 7 9 . BekkeringGE, HendriksHJM,Koes BW, O o s t e n d o r pR , O s t e l oR W T h o m a s s e nJ ,e t a l . K N G F - r i c h t l i jLna g er u g p i l n .T i j d s c h r F y s i o t h e2r0 0 1 ;Il l : l - 2 4 . B u c h b i n d eR r , J o l l e yD . P o p u l a t i o nb a s e di n t e r vention to changeback pain beliefs:three . MJ y e a rf o l l o wu p p o p u l a t i o ns u r v e yB 2004;328:321. BurdorfA, SorockG. Positiveand negativeevidenceof risk factorsfor back disorders. Scandl Work Environ Health 1997;23,243'56. n C. B u r d o r f A ,M i e d e m aH S ,V e r h o e v e A tn het Risicofactorenvoor lage-rugklachten b e r o e p .T B V2 0 0 3I; I : ó -I 3 . B u r t o nA K , T i l l o t s o nK M , M a i n C J ,H o l l i s S . Psychosocialpredictorsof outcome in acute a n d s u b c h r o n i cl o w b a c kt r o u b l e .S p i n e 1995;20:722'8. B u r t o nK , C a n t r e l Il l ( l a b e rM o f f e tL M a i n C , Roland M, WaddellG. The back book. L o n d o n ,H M S O ,1 9 9 ó . Burton AK, WaddellG, Tillotson I(M, Summerton N . l n f o r m a t i o na n d a d v i c et o p a t i e n t sw i t h back pain can have a positive effect.A r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l o f a n o v e le d u c a t i o n a l b o o k l e ti n p r i m a r yc a r e .S p i n e I. 1999;24:2484"9 C h a v a n n eA s W G u b b e l sL P o s tD , R u t t e nG , T h o m a sS . A c u t el a g er u g p i i ni n d e p r a k t i j k . H u i s a r t sW e t I 9 B 3 ; 2 ó : 3 2 ' 8 . C h a v a n n eA s W G u b b e l sJ ,P o s tD , R u t t e nG , ThomasS. Acute low back pain: patients' perc e p t i o n so f p a i n f o u r w e e k sa f t e ri n i t i a ld i a g l r a c t i c ei. R n o s i sa n d t r e a t m e n ti n g e n e r a p C o l l G e n P r a c t1 9 8 6 ; 3 6 : 2 7 1 ' 3 . CherkinDC, Deyo RA, Stíeet IH, BarlowW. Predictingpoor outcomes for back pain seen i n p r i m a r yc a r eu s i n gp a t i e n t so' w n c Í i t e r i a . S p i n e1 9 9 ó ; 2 1 : 2 9 0 0 ' 7 . e , C o h e nd e L a r aA , L e C o s t eJ ,D e l e c o e u i l l e r iG P a r cJ M ,P a o l a g gJi B .C l i n i c a lc o u r s ea n d prognosticfactorsin acute low back pain: an i n c e p t i o nc o h o r ts t u d y i n p r i m a r yc a r ep r a c tice. BMJ 1994;308:577-80. Deyo RA, Diehl AI(. Psychosocialpredictorsof d i s a b i l i t yi n p a t i e n t sw i t h l o w b a c kp a i n .l :1557-64. Rheumatol 1988a115 Deyo RA, Diehl AK. Canceras a causeof back p a i n :f r e q u e n c yc,l i n t c a lp r e s e n t a t i o na,n d d i a g n o s t i cs t r a t e g i e sJ.G e n l n t e r nM e d I 988b;3:230-8. D e y oR A ,R a i n v i l l eJ ,K e n t D L . W h a t c a n t h e h i s t o r y a n d p h y s i c ael x a m i n a t i o nt e l l u s a b o u t low back pain? JAMA 1992;268:760'5. D i I o r i o D , H e n l e yE , D o u g h t yA . A s u r v e yo f p r i mary care physicianpracticepatternsand adherenceto acute low back problem guidel i n e sA . r c hF a mM e d 2 0 0 0 ; 9 : 1 0 1 5 - 2 1 . Dionne CE, KoepsellTD, Von l(orff M, Deyo RA, y . P r e d i c t i n gl o n g B a r l o wW t , C h e c k o w aH t e r m f u n c t i o n a l i m i t a t i o n sa m o n gb a c kp a i n p a t l e n f si n p r i m a r yc a r es e l t i n g sI. C l i n L p i d e m i o l1 9 9 7 : 5 0 : 3| - 4 3 . G a t c h e lR J ,P o l a t i nP B ,K i n n e yR K .P r e d i c t i n g o u t c o m eo f c h r o n i cb a c kp a i n u s i n gc l i n i c a l predictorsof psychopathology:a prospective
48(3) maart 2005
a n a l y s i sH . e a l t hP s y c h o l1 9 9 5 a 1 4 : 4 1 5 - 2 0 . c a t c h e l R J ,P o l a t i nP B ,M a y e rT G .T h e d o m i n a n t role of psychosocialrisk factorsin the develo p m e n to f c h r o n i cl o w b a c kp a i n d i s a b i l i t y . Spine1995b;20:2702-9. G i b s o nJ N ,W a d d e l lG , G r a n tI C .S u r g e r yf o r d e generative l u m b a rs p o n d y l o s i sT. h e C o c h r a n e Databaseof SystematicReviews2000;lssue 3. G o e iT h e H S .T h e c l i n i c a ls p e c t r u mo f c h r o n i ci n flammatoryback pain in hospital referredpat i e n t s I P r o e f s c h r i f tL] .e i d e n :R ij k s u ni v e r s i t e i t Leiden,1987. , l a e y e nl W S ,P o r t e g i i sP J M .H e t G o o s s e n sM E J BV r u g b o e k j eo, m g a a nm e t l a g er u g p i j nl p a t i é n t e n b r o c h u r e lM . a a s t r i c h tP: i i n K e n n i s C e n t r u m ,2 0 0 0 . G u z m a nJ ,E s m a i lR , I ( a r j a l a i n e In( , M a l m i v a a r a r . M u l t i d i s c i p l i n a rrye ' A , l r v i n E , B o m b a r d i eC h a b i l i t a t i o nf o r c h r o n i cl o w b a c kp a i n :s y s . M J2 0 0 1; 3 2 2I: 5 l l - ó . t e m a t i cr e v i e w B Hanssonï Bigos S, BeecherP,Wortley M. The l u m b a rl o r d o s i si n a c u t ea n d c h r o n i cl o w b a c kp a i n .S p i n e1 9 8 5 ; 1 0 : 1 5 4 - 5 . H e n d r i k sD C H I ,S i e b e nJ M ,t u e r l i n c k xS , P o r t e g i j sP I M V l a e y e nl W S .P s y c h o s o c i a Íl ies i c o f a c t o r e en n c h r o n i s c h er u g p i l n .H u i s a r t s Nu 2003;32:238-47. e , M a n n i c h eC . L o w H e s t b a e kL , L e b o e u f - Y dC c o u r s e ?A b a c kp a i n ,w h a f i s t h e l o n g - L e Í m l a t i e n tp o p u l a r e v i e wo f s t u d i e so f g e n e r a p t i o n s .E u rS p i n eJ 2 0 0 3 ; 1 2 : 1 4 9 - ó 5 . Hilde G, Bo K. Effectof exercisein the treatment of chronic low back pain: a systematicreview, t y p e a n d d o s eo f e x e r c i s eP. h y s emphasising T h e rR e v 1 9 9 8 ; 3 : 1 0 7 ' 1 7 . H i l d e G , H a g e nI ( 8 , J a m t v e dG t , W i n n e mM . Adviceto stay activeas a singletreatment for low back pain and sciatica.The Cochrane Databaseof SystematicReviews200I ; lssue 4. s . G o o dp r o g n o s i s I n d a h lA , V e l u n dL , R e i k e r a aO f o r l o w b a c kp a i nw h e n l e f t u n t a m p e r e dA. randomizedcl inical trial. Spine 1995;20:473'7. JarviklG, Deyo RA. Diagnosticevaluationof low . nn b a c kp a i n w i t h e m p h a s i so n i m a g i n g A :586-97. Intern Med 2002;137 K e n d r i c kD , F i e l d i n gK , B e n t l e yE , K e r s l a k eR , M i l l e r P P r i n g l eM . R a d i o g r a p hoyf t h e l u m ' b a r s p i n ei n p r i m a r yc a r ep a t i e n t sw i t h l o w b a c kp a i n ,r a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l . B M J 2001,322:400-5. King M, DavidsonO, TaylorF, HainesA, Sharp D, T u r n e rR . t Í l e c t i v e n e s so [ t e a c h i n gg e n e r a l p r a c t i t i o n e rs k i l l si n b r i e fc o g n i t i v eb e h a v iour therapyto treat patientswith depress i o n ,r a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l . B M i 2002;324:947'50. K o e sB W ,S c h o l t e nR L M e n sJ M ,B o u t e ÍL M . E f f i c a c yo f n o n - s t e r o i d aal n t i - i n f l a m m a t o r y drugs for low back painr a systematicreview o f r a n d o m i s e dc l i n i c a lt r i a l s .A n n R h e u mD i s 1997,56:214'23. K o e sB W S a n d e r sR L T u u t M K . C B o - r i c h t l i i n vanacute v o o r d i a g n o s t i e ke n b e h a n d e l i n g e n c h r o n i s c h ea s p e c i f i e klea g er u g k l a c h t e n . Ned TijdschrGeneeskd2004;148:310'4. r .M o d i f i e d r K , N e u h a u s eF K r a u s eN , D a s i n g e L work and return to work: a reviewof the lit: l3 ' 4 . e r a t u r e J. O c c u pR e h a b1 9 9 8 ; B 1 Kwaliteitsinstituutvoor de gezondheidszorg C B O .R i c h t l i i nA s p e c i f i e k lea g er u g k l a c h t e n . A l p h e na / d R i l n :V a nZ u i d e n C o m m u n i c a t i o n s2,0 0 3 . L a n i e rD C .C l i n i c a lp r e d i c t o r so f o u t c o m eo f acute episodesof low back pain. J Fam Pract 19BB;27:483-9. L i n d s t r o mI , O h l u n d C , E e kC , W a l l i n L , P e t e r s o n A . M o b i l i t y ,s t r e n g t ha, n d f i t LE,Nachemson nessafter a gradedactivltyprogram for pat i e n t sw i t h s u b a c u t el o w b a c kp a i n .A c l i n i c a ls t u d yw i t h a r a n d o m i z e dp r o s p e c t i v e . pine b e h a v i o r atlh e r a p ya p p r o a c hS 1992;17:641'52. L i n t o n S J ,H a l l d e nK . C a n w e s c r e e nf o r p r o b l e m ' for a t i c b a c kp a i n ?A s c r e e n i n gq u e s t i o n n a i r e
Huisarts & Wetenschap
M54 p r e d i c t i n go u t c o m ei n a c u t ea n d s u b a c u t e b a c kp a i n .C l i n J P a i n 1 9 9 8 ; 1 4 : 2 0 9 - 1 5 . L i n t o n S J ,B o e r s m aK . E a r l yi d e n t i f i c a t i o n of pat i e n t sa t r i s ko f d e v e l o p i n ga p e r s i s t e nbt a c k p r o b l e m :t h e p r e d i c t i v ev a l i d i t yo f t h e O r e b r o M u s c u l o s k e l e t aPla i nO u e s t i o n n a i r eC. l i n J P a i n2 0 0 3l;9 : 8 0 - ó . L ó t t e r sF , B u r d o r fA , K u i p e rJ ,M i e d e m aH . M o d e l for the work-relatedness of low-backpain. S c a n dJ W o r k E n v i Í o nH e a l t h2 0 0 3 2 9 : 4 3 1 - 4 0 . Malmivaara A , H a k k i n e nU , A r o I H e i n r i c h sM L , K o s k e n n i e mLi , K u o s m aE , e t a l . T h et r e a t ment of acute low back pain-bed rest, exerc i s e s ,o r o r d i n a r ya c t i v i t y ?N E n g l J M e d 1 9 9 5 ; 3 3 2 : 3-55I. M a n i a d a k i sN , C r a yA . T h e e c o n o m i cb u r d e no [ b a c kp a i n i n t h e U I ( .P a i n2 0 0 0 ; 8 4 : 9 5 ' 1 0 3 . M e c h a n i cD . T h e c o n c e p to f i l l n e s sb e h a v i o rc: u l i redisposition. t u r e ,s i t u a t i o na n d p e r s o n a p -7. PsycholMed 1986;16:l M i e d e m aH S . R e u m a - o n d e r z o e mke e r d e r ee c h e r asisrapporL l o n s( R O M E )b t .e i d e n : N e d e r l a n d si n s t i L u uvl o o r p r a e v e n l i e vgee z o n d h e i d s z o rTgN O , 1 9 9 4 . M o o r eJ E ,V o n K o r f fM , C h e r k i nD , S a u n d e r sK , L o r i gK . A r a n d o m i z e d trial of a cognitiveb e h a v i o r apl r o g r a mf o r e n h a n c i n gb a c kp a i n p r i m a r y s e l fc a r ei n a c a r es e t t i n g .P a i n 2000:88:145-53. N a c h e m s o nA , V i n g a r dE . l n f l u e n c e so f i n d i v i d u a lf a c t o r sa n d s m o k i n go n n e c ka n d l o w b a c kp a i n .l n : N a c h e m s o n A , J o n s s o nE , e d i t o r s . N e c ka n d b a c kp a i n :t h e s c i e n t i f i ce v i d e n c eo f c a u s e sd, i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t . P h i l a d e l p h i aL: i p p i n c o t tW , i l l i a m s& W i l k i n s , 2000. N e l e m a n sP J ,D e B i e R A ,D e V e t H C ,S t u r m a n sF . l n i e c t i o nt h e r a p yf o r s u b a c u t ea n d c h r o n i c b e n i g nl o w b a c kp a i n .T h e C o c h r a n e o f S y s t e m a t i cR e v i e w s1 9 9 9 I; s s u e ,Database 4. N e wZ e a l a n dC u i d e l i n e sG r o u p .G u i d et o a s s e s , s i n g p s y c h o s o c i ayle l l o wf l a g si n a c u t el o w b a c kp a i n : r i s kf a c t o r sf o r l o n g - t e r md i s a b i l i t y a n d w o r k l o s s .W e l l i n g t o nN : a t i o n a lH e a l t h C o m m i t t e e ,1 9 9 7 . http://www.ch iro.org/LINKS/cUIDELINES/FU L L/NEW_ZEALAN D/cu ide_to_Assessing/ purpose.html N i e m i s t oL , K a l s oE , M a l m i v a a r a A , S e t s a l oS , H u r r i H . R a d i o f r e q u e n cdye n e r v a t i o nf o r n e c k a n d b a c kp a i n .T h e C o c h r a n eD a t a b a s eo f SystematicReviews2002;lssue3. O l i v i e r iI , V a nT u b e r g e nA , S a l v a r a nCi , V a nd e r L i n d e nS . S e r o n e g a t i vsep o n d y l o a r t h r i t i d e s . Best Pract ResClin Rheumatol2002;16:72339 Oner FC,De l(leuverM, Van Ooy A, VerboutAJ. Dediscusprothese m: y t h e ne n f e i t e n .N e d Tijdschr Geneeskd2002;1 46:1625-3 |. O s t g a a r dH C , R o o s - H a n s s oE n , Z e t h e r s t r o mG . R e g r e s s i oonf b a c ka n d p o s t e r i o rp e l v i cp a i n a f t e rp r e g n a n c yS. p i n e 1 9 9 6 ; 2:12 7 77 - 8 0 . PapageorgiouAC, Croft PR,FerryS, JaysonMl, ef l o w S i l m a nA J .E s t i m a t i n gt h e p r e v a l e n c o l opulation. b a c kp a i n i n t h e g e n e r a p Evidencefrom the South ManchesterBack P a i nS u r v e yS. p i n e 1 9 9 5 ; 2 0 l B: B 9 - 9 4 . PedersenPA. Prognosticindicatorsin low back p a i n .j R C o l lG e n P r a c tl 9 8 l ; 3 1 : 2 0 9 - l ó . PengeL l H , H e r b e Í tR D ,M a h e rC C ,R e f s h a u g e KM. Acute low back pain: systematicreview of its prognosis.BMI 2003;327:323. P i c a v eH t S ,S c h o u t e nJ S .M u s c u l o s k e l e t a p la i n i n t h e N e t h e r l a n d sp:r e v a l e n c e sc ,o n s e q u e n c e s a n d r i s kg r o u p s ,t h e D M C ( 3 ) - s t u d yP.a i n 2 0 0 3 ; 1 0 2 : 1-6778 . Pincusï Burton AK, VogelS, Field AP A systematic reviewof psychologicalfactorsas predic, tors of chronicity/disabilityin prospectivecoh o r t so f l o w b a c kp a i n .S p i n e2 0 0 2 ; 2 7 : E 1 0 9 E120. R e i sS , H e r m o n iD , B o r k a nJ M ,B i d e r m a nA , TabenkinC, PoratA. A new look at low back c o m p l a i n t si n p r i m a r yc a r e :a R A M B A M IsraeliFamily PracticeResearchNetwork
H u i s a r t s& W e t e n s c h a p
study. J Fam Pract 1999;48:299-303. R o l a n dM , M o r r i sR .A s t u d yo f t h e n a t u r a lh i s t o r y o f b a c kp a i n .P a r tI : d e v e l o p m e not f a r e l i a b l e a n d s e n s i t i v em e a s u r eo f d i s a b i l i t yi n l o w - b a c kp a i n .S p i n e 1 9 8 3 ; 8 : 1 -44l . S a n d e r sH W K l i n i s c h eb e t e k e n i sv a n d e g e n e r a t i e v ea f w i l k i n g e n v a n d e l u m b a l ew e r v e l k o , l o m e n c o n s e q u e n t i evsa n h e t a a n t o n e ne r v a n rr a d i o d i a g n o s t i s c haes p e c t e nN . ed TiidschÍGeneeskdI9B3;127 : 1374-7. S c h i o t t z - C h Í i s t e n sB en , N i e l s e nG L , H a n s e nV l ( , Schodt ï SorensenHT OlesenF Long,term p r o g n o s i so f a c u t el o w b a c kp a i n i n p a t i e n t s seen in generalpractice:a l-yeaÍ prospective follow-up study. Fam PracÍ 1999t16:223-32. SchonsteinE, Kenny DT,KeatingJ, I(oes BW W o r kc o n d i t i o n i n gw , o r k h a r d e n i n ga n d f u n c tional restorationfor workerswith backand n e c kp a i n .T h e C o c h r a n eD a t a b a s eo f S y s t e m a t i cR e v i e w s2 0 0 2 ; l s s u4e. S e f e r l i sT , N e m e t hG , C a r l s s o nA M . P r e d i c t i o no f f u n c t i o n ad l i s a b i l i t yr, e c u r r e n c e a s ,n d c h r o n i c i t y a f t e r I y e a ri n l B 0 p a t i e n t sw h o r e q u i r e d s i c kl e a v ef o r a c u t el o w - b a c kp a i n .J S p i n a l D i s o r d2 0 0 0I; 3 r 4 7 0 - 7 . S i n g e rJ ,G i l b e r tJ R ,H u t t o n T ,T a y l o rD W P r e d i c t i n go u t c o m ei n a c u t el o w b a c kp a i n . Can Fam Physician1987:33:655-9. SymmonsDP,Van FlemertAM, Vandenbroucke H A . A l o n g i t u d i n asl t u d yo t J Pt / a l k e n b u r g b a c kp a i n a n d r a d i o l o g i c acl h a n g e si n t h e l u m b a rs p i n e so f m i d d l e a g e dw o m e n .l l . R a d i o g r a p h ifci n d i n g sA . n n R h e u mD i s l99l;50:162-66. T h o m a sE , S i l m a nA l , C r o f tP R ,P a p a g e o r g i o u A C , J a y s o nM I , M a c f a r l a n e Gl.Predicting who d e v e l o p cs h r o n i cl o w b a c kp a i n i n p r i m a r y careia prospectivestudy. BMI ]1999:318:16627. T u r n e rl A . E d u c a t i o n aal n d b e h a v i o r ailn t e r v e n t i o n s f o r b a c kp a i n i n p r i m a r yc a r e .S p i n e 1996;2t12851-7 . TurnerJA,LeRescheL, Von Korff M, Ehrlich I(. B a c kp a i n i n p r i m a r yc a r e .P a t i e n tc h a r a c t e r , i s t i c s ,c o n t e n to f i n i t i a lv i s i t ,a n d s h o r t - t e r m outcomes.Sptne | 998;23:463-9. V a n d e L i s d o n kE H , H u i s m a nI A . L a g e - r u g p i i en n b e n z o d i a z e p i neee: n r e l a t i ev o l s p a n n i n g . H u i s a r tW s e Ll g q 8 ; 4| : 7 5 - s . Van den Hoogen HM, Koes BW Van Eiik JT, B o u t e rL M . O n t h e a c c u r a c o y f h i s t o r yp , hysic a l e x a m i n a t i o na, n d e r y t h r o c y t se e d i m e n t a t i o n r a t e i n d i a g n o s i n gl o w b a c kp a i n i n g e n eral practice.A criteria-basedreviewof the lit e r a t u r eS . p i n e 1 9 9 5 ; 2 0 l:83- 2 7 . Van den Hoogen HJ,I(oes BW,DevilleW, Van Eilk JT,Bouter LM. The prognosisof low back pain . p i n e1 9 9 7 ; 2 2 : 1 5 l r 5 - 2 1 . i n g e n e r a lp r a c t i c eS Van der Linden MW WestertGP,De BakkerDH, S c h e l l e v i fsC . T W e e d eN a L i o n a l S e fu d i e n a a r z i e k t e ne n v e r r i c h t i n g e inn d e h u i s a r t s p r a k t i l k : k l a c h t e ne n a a n d o e n i n g e inn d e b e v o l k i n ge n i n d e h u i s a r t s p r a k t i j k . utrecht/BilthovenrNIVEL/RIVM,2004. Van der Klift M, De Laet CE, McCloskeyEV, H o f m a nA , P o l sH A . T h e i n c i d e n c eo f v e r t e b r a l f r a c t u r e si n m e n a n d w o m e n :t h e RotterdamStudy.J Bone Miner Res 2002;17:1051-6. Van TulderMW, Koes BW Bouter LM. A cost-ofi l l n e s ss t u d yo f b a c kp a i n i n T h e N e t h e r l a n d s . P a i n 1 9 9 56 2 : 2 3 3 - 4 0 . Van Tulder MW, Koes BW,AssendelftWJJ,Bouter LM. The effectivenessof conservativetreatm e n t o f a c u t ea n d c h r o n i cl o w b a c kp a i n . A m s t e r d a mE : M G OI n s t i t u u t ,1 9 9 9 a . Van TulderMW Oefentherapiebij acute en chron i s c h el a g er u g p ; l n re e n s y s t e m a t i s clhi t e r a t u u r o n d e r z o e kT.ij d s c h rO e f e n t h e r M e n s e n d i e c Ik9; 9 9 b : 1 2 - 9 . VanTulderMW ScholtenPIPM,KoesBW,DeyoRA. Non-steroidalanti-inflammatorydrugsfor non-specificlow backpain.TheCochrane Databaseof SystematicReviews2000a;lssue 2. V a nT u l d e rM W ,M a l m i v a a r a A , E s m a i lR , K o e s BW.Exercisetherapyfor low back pain. The
48(3) maart 2005
CochraneDatabaseof SystematicReviews 2 0 0 0 b ; l s s u2e. V a nT u l d e rM W ,J e l l e m aP ,V a n P o p p e lM N M , Nachemson A L , B o u t e rL M . L u m b a rs u p p o r t s for preventionand treatment of low back p a i n .T h eC o c h r a n eD a t a b a s eo f S y s t e m a t i c R e v i e w s2 0 0 0 c ; l s s u3e. Van Tulder MW Ostelo RW,VlaeyenlW Linton S J ,M o r l e yS J ,A s s e n d e l fW t J .B e h a v i o u r a l t r e a t m e n tf o r c h r o n i cl o w b a c kp a i n .T h e CochraneDatabaseof SystematicReviews 2 0 0 0 d ; l s s u2e. Van TulderMW,TourayT, FurlanAD, SolwayS, Bouter LM. Muscle relaxantsfor non-specific l o w b a c kp a i n .T h e C o c h r a n eD a t a b a s eo f SystematiR c e v i e w s2 0 0 3 ; l s s u le. V a nT u l d e rM W E s m a i lR , B o m b a r d i eC r , Koes BW Backschools for non-specificlow back p a i n .T h e C o c h r a n eD a t a b a s eo f S y s t e m a t i c R e v i e w s2 0 0 4 a ; l s s u2e. Van TulderMW, Koes BW Evidence-based hand e l e nb i j i a g er u g p i j n .H o u t e n :B o h n S t a f l e u V a n L o g h u m ,2 0 0 4 b . V e r b o u tA J .W e r v e l k o l o m a a n d o e n i n g Iennr. VerhaarJAN,Van der Linden AJ,redactie. O r t h o p e d i eH . o u t e n :B o h n S t a f l e uV a n L o g h u m ,2 0 0L VerbuntJA,WesterterpKR,Van der Heijden GJ, SeelenHA, VlaeyenJW,KnottnerusJA. P h y s i c aal c t i v i t yi n d a i l y l i [ e i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i cl o w b a c kp a i n .A r c h P h y sM e d R e h a b i l2 0 0I ; 8 2 : 7 2 ó - 3 0 . V l a e y e nl W D e l o n g J ,G e i l e nM , H e u t sP H ,V a n B r e u k e l e nG . T h e t r e a t m e n to f f e a ro f m o v e m e n t / ( r e ) i n j u riyn c h r o n i cl o w b a c kp a i n :f u r ther evidenceon the effectivenessof expos u r ei n v i v o .C l i n l P a i n2 0 0 2 ; 1 8 : 2 5 1 - 6 1 . VoaklanderDC, BeaulneAP,LessardRA. Factors relatedto outcome following a work harden, i n g p r o g r a m I. O c c u pR e h a b2 0 0 4 ; 5 : 7 1 - 2 . Von l(orff M, Deyo RA,CherkinD, BarlowW Back pain in primary care.Outcomesat I year. S p i n e1 9 9 3 ; l B r 8 5 5 - ó 2 . W a d d e l lG , M c C u l l o c hj A , K u m m e lE , V e n n e rR M . N o n o r g a n i cp h y s i c a sl i g n si n l o w - b a c kp a i n . S p i n e1 9 8 0 ; 5I:7l - 2 5 . W a d d e l lC , M a i n C J ,M o r r i sE W ,D i P a o l aM , C r a y l C . C h r o n i cl o w - b a c kp a i n ,p s y c h o l o g i dc i s , t r e s s ,a n d i l l n e s sb e h a v i o rS p i n e l 9 8 4 ; 9 : 2 0 9 13 W a d d e l lG , P i l o w s k yÍ , B o n d M . C l i n i c a la s s e s s mentand interpretatioo n f a b n o r m a li l l n e s s b e h a v i o ri n l o w b a c kp a i n .P a i n 1 9 8 9 ; 3 9 : 4 1 53. W a d d e l lG , N e w t o nM , H e n d e r s o nl , S o m e r v i l l e D, Main CJ.A Fear-Avoidance Beliefs ) nd the roleof fearO u e s t i o n n a i r (eF A B O a a v o i d a n c eb e l i e f si n c h r o n i cl o w b a c kp a i n and disability. p ain 1993;52: | 57-68. W a d d e l lG , M a i n C l , I l l n e s sb e h a v i o rI n r W a d d e l l G . T h e b a c kp a i n r e v o l u t i o nE . dinburgh: C h u r c h i l lL i v i n g s t o n e1, 9 9 8 . W i l l i a m sA C , P i t h e rC E , R i c h a r d s o n PH,Nicholas M I ( ,l u s t i n sD M , M o r l e yS , e t a l . T h e e f f e c t so f c o g n i t i v e - b e h a v i o u tr ha el r a p yi n c h r o n i c pain. Pain lr996;65:282-4. W u W H , M e i j e rO C , U e g a k K i , M e n sf M A , V a n D i e ë nJ H ,W u i s m a nP I J Me, t a l . P r e g n a n c y r e l a t e dp e l v i cg i r d l ep a i n ( P P P )l.: Terminology,clinical presentation,and preval e n c e .E u r S p i n eJ 2 0 0 4I; 3 : 5 7 5 - 8 9 .
123
