Montageverzekering. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

Doorlopende CAR-/Montageverzekering

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1-13 Gegevens aanvraag Aofferte Anieuwe verzekering

uitgave juli 2007 Awijziging bestaande verzekering, polisnummer

MNNNNNNNP

Indien de aanvraag een nieuwe verzekering Anee betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht?

Aja, offertenummer MNNNNNNNP

Wilt u deze verzekering samen met uw bestaande bedrijfsverzekeringen onderbrengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?

Anee

Aja, polisnummer(s) MNNNNNNNP

Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Naam bedrijf/kantoor of beroep

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2-13 Aanvrager

Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

Avrouw

Geboortedata (ddmmjjjj)

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNONONNNP 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNONONNNP 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNONONNNP Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren

Postcode

Plaats

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 4 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Incassoadres


Postcode en plaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Internetadres

www. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Oprichtingsdatum (ddmmjjjj)

MNONONNNP

Rechtsvorm

ANV Astichting

ABV Avereniging

Aeenmanszaak Amaatschap

Avof

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (Post)bankrekeningnummer

MNNNNNNNNP

Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNP

671-20.0707

BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel)

MNNNNNP

Doorlopende CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3-13 Ingangsdatum Ingangsdatum (ddmmjjjj)

MNONONNNP

Hoe wilt u de premie betalen?

Aper jaar Aper kwartaal (5% opslag)

Aper halfjaar (3% opslag) Aper maand* (6% opslag)

* Let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische incasso door middel van machtiging.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-13 Machtiging* ADoor dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw (Post)bankrekeningnummer opgeven. (Post)bankrekeningnummer

MNNNNNNNNP

Ten name van

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb * Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5-13 Eerdere verzekeringen Is de aangevraagde verzekering momenteel elders ondergebracht?

Anee

Aja

Zo ja, graag opgave van : Maatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag

Reden opzegging

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Afloopdatum (ddmmjjjj) MNONONNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6-13 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?

Anee

Schadejaar

Omschrijving voorval

Maatschappij

Schadebedrag

Is de schade openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a)

AJa, vul schema in.

MNNNP aaaaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNP aaaaaaaaaaaaa



MNNNP aaaaaaaaaaaaa



MNNNP aaaaaaaaaaaaa



Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Anee

Aja

Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) Anee het plegen van een misdrijf?

Aja

Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2

Doorlopende CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7-13 Verzekeringstermijn Verzekeringstermijn 3 jaar doorlopend A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 10%) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8-13 Bedrijfsgegevens Afwijkende verzekeringstermijn

Hoofdactiviteiten van het bedrijf


Nevenactiviteiten


Wat is de jaaromzet excl. BTW?

¤ aaaaaaaaaaa

Heeft u werknemers in loondienst? Anee Aja, aantal personen MNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9-13 Bedrijfsactiviteiten In welke sector is uw bedrijf werkzaam?

Aburgerlijke en utiliteitsbouw Agrondwerken Awegenbouw Awaterbouw Aanders, namelijk aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Welke van de volgende activiteiten maken deel uit van uw werkzaamheden?

Abetonrenovatie/vloerstorten Adakbedekkingswerkzaamheden Abron-/diepwelbemaling/baggerwerkzaamheden Akabelwerkzaamheden Abruggen-/tunnel-/viaductenbouw Asloopwerkzaamheden sec Aheiwerken/funderingstechniek

Bent u gespecialiseerd in een of meer van de bovengenoemde activiteiten?

Anee

Aja, namelijk aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bij welke brancheorganisatie bent u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aangesloten? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10-13 Onderhanden werken Wilt u de onderhanden zijnde werken per ingangsdatum verzekeren?

Anee, ga door naar vraag 11-13 Aja

Zo ja, graag een specificatie van de werken die u op de ingangsdatum onder handen heeft: 1 Werkomschrijving

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bouwlocatie


Aanneemsom

¤ aaaaaaaaaaa

Reeds gefactureerd

¤ aaaaaaaaaaa

2 Werkomschrijving

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bouwlocatie


Aanneemsom

¤ aaaaaaaaaaa

Reeds gefactureerd

¤ aaaaaaaaaaa

Indien er meer dan twee werken onder handen zijn, graag specificeren op aparte bijlage.


Doorlopende CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11-13 Dekking Maakt uw bedrijf gebruik van onderaannemers?

Anee

Aja

Welk percentage van de jaaromzet wordt door uw onderaannemers gerealiseerd?

MNNP%

Maakt levering van materialen deel uit van de jaaromzet?

Anee

Aja

Zo nee, wilt u wel dekking voor de te verwerken materialen?

Anee

Aja

Verricht u of iemand namens u werkzaamheden in België, Luxemburg of Duitsland?

Anee

Aja

Zo ja, wilt u dekking voor deze werkzaamAnee Aja, jaaromzet ¤ aaaaaaaaaaa heden? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12-13 Te verzekeren Maak hieronder een keuze uit CAR of Montage en uit de standaard of maatwerk polis. Kruis de gewenste verzekering aan en beantwoord de bijbehorende vragen. AStandaard doorlopende CAR Voor bouwbedrijven in de burgerlijke en/of utiliteitsbouw met een jaaromzet tot ¤ 5.000.000,–. De verzekerde bouwtermijn is maximaal 12 maanden per werk. De verzekerde onderhoudstermijn is maximaal 6 maanden per werk (12 maanden voor technische installaties). – het werk – bestaande eigendommen opdrachtgever – persoonlijke eigendommen directie/ personeel – transport bouwcomponenten Wilt u het hulpmaterieel meeverzekeren?

Verzekerd bedrag ¤ 1.250.000,– maximum per werk ¤ 125.000,– maximum per gebeurtenis ¤ 5.000,– maximum per gebeurtenis ¤

50.000,–

Anee

maximum per gebeurtenis

Minimum eigen risico ¤ 500,– ¤ 500,– ¤ 250,– ¤ 500,–

Aja, verzekerd bedrag ¤ 50.000,– maximum per gebeurtenis, Aminimum eigen risico ¤ 500,–

Wilt u een hoger eigen risico tegen een Anee Aja, namelijk A¤ 1.000,– per gebeurtenis premiekorting? A¤ 2.500,– per gebeurtenis (het eigen risico voor persoonlijke eigenA¤ 5.000,– per gebeurtenis dommen van directie/personeel blijft ¤ 250,– per gebeurtenis) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb AMaatwerk doorlopende CAR Voor bouwbedrijven met hogere omzetten, afwijkende bouw-/onderhoudstermijnen, gewenste afwijkende verzekerde bedragen of werkzaamheden in andere sectoren. Binnen welke grenzen ligt meestal de aanneemsom en bouwtermijn per opdracht? – aanneemsom burgelijke en utiliteitsbouw

van

¤ aaaaaaaaaaa

tot

¤ aaaaaaaaaaa

– aanneemsom overige werken

van

¤ aaaaaaaaaaa

tot

¤ aaaaaaaaaaa

– bouwtermijn

van

MNP tot

Verzekerd bedrag

MNPmaanden Eigen risico

Minimum eigen risico

– het werk

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 567,–

– bestaande eigendommen opdrachtgever


– hulpmaterieel


– persoonlijke eigendommen directie/ personeel – transport bouwcomponenten

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 227,– ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,–

Maximale nieuwwaarde eigen en ingehuurd materieel op een werkterrein?

aaaaaaaaaaaaa

Wilt u de onderhoudstermijn meeverzekeren?

Anee

Aja, namelijk MNPmaanden maximaal per werk


Doorlopende CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb AStandaard doorlopende Montage Voor bouwbedrijven op het gebied van elektrotechniek, C.V.-/luchtbehandeling-, loodgieters-, fitters-, sanitairwerkzaamheden met een jaaromzet tot ¤ 5.000.000,–. De verzekerde montageen onderhoudstermijn is maximaal 12 maanden per werk. – het werk – bestaande eigendommen opdrachtgever – persoonlijke eigendommen directie/ personeel Wilt u het hulpmaterieel meeverzekeren?

Verzekerd bedrag ¤ 500.000,– maximum per werk ¤ 125.000,– maximum per gebeurtenis ¤ 5.000,– maximum per gebeurtenis Anee

Minimum eigen risico ¤ 500,– ¤ 500,– ¤ 250,–

Aja, verzekerd bedrag ¤ 25.000,– maximum per gebeurtenis, Aminimum eigen risico ¤ 500,–

Wilt u een hoger eigen risico tegen een Anee Aja, namelijk A¤ 1.000,– per gebeurtenis premiekorting? A¤ 2.500,– per gebeurtenis (het eigen risico voor persoonlijke eigenA¤ 5.000,– per gebeurtenis dommen van directie/personeel blijft ¤ 250,– per gebeurtenis) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb AMaatwerk doorlopende Montage Voor bouwbedrijven met hogere omzetten en/of afwijkende montage-/onderhoudstermijnen of gewenste afwijkende verzekerde bedragen. Binnen welke grenzen ligt meestal de aanneemsom en uitvoeringstermijn per werk? – aanneemsom

van

¤ aaaaaaaaaaa

– uitvoeringstermijn

van

MNP tot

Verzekerd bedrag

tot

¤ aaaaaaaaaaa

MNPmaanden Eigen risico

Minimum eigen risico

– het werk


– bestaande eigendommen opdrachtgever


– hulpmaterieel


– persoonlijke eigendommen directie/ personeel – transport

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 227,– ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,–

Maximale nieuwwaarde eigen en ingehuurd materieel op een werkterrein?

aaaaaaaaaaaaa

Wilt u de onderhoudstermijn meeverzekeren?

Anee

Aja, namelijk MNPmaanden maximaal per werk


Doorlopende CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 13-13 Ondertekening Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan NationaleNederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Mededelingsplicht Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering en/of Dekking te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Indien de reactie van verzekeraar niet tot een bevredigend resultaat leidt, kan de klacht worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats

Datum

Handtekening(en) van de aanvrager(s)

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Montageverzekering. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents