bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Particulieren

Verzekeringsadviseur

Postbus 93604 Adres 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Fax (070) 513 07 07 Rekeningnummer www.nn.nl bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Aanvraag ZekerheidsCombinatie Particulieren

uitgave december 2003

1 Algemene gegevens verzekeringnemer Gebruikt u deze aanvraag voor een Anee Aja uitbreiding / wijziging van een bestaande ZekerheidsCombinatie voor Particulieren? 2 0 0 Zo ja, graag opgave van polisnummer MNNNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Aanvrager Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Adres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP

Telefoon overdag

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Postcode en woonplaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum

dag

Bank- of girorekeningnummer

MNNNNNNNNP

Beroep


Machtigt u de maatschappij de premie af te schrijven van uw bank- /girorekening?

Anee

Betalingstermijn

Ajaar

MNP

maand

MNP

jaar

Avrouw

MNNNP

Aja (onderteken dan s.v.p. de machtiging op de bladzijde na vraag 14 in dit formulier) Ahalf jaar

Akwartaal

Amaand

Indien zorg deel uitmaakt van de ZCP, is uitsluitend maandbetaling mogelijk. Welke verzekering wilt u aanvragen? Als deze verzekeringen reeds bij Nationale-Nederlanden lopen, wilt u deze dan eveneens aankruisen en het polisnummer invullen? Dan worden deze verzekeringen opgenomen in de ZekerheidsCombinatie voor Particulieren. Ingangsdatum (d-m-j)

Polisnummer

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

A5 jaar doorlopend

A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%)

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

A5 jaar doorlopend


MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

A5 jaar doorlopend


MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

contracttermijn

A5 jaar doorlopend


AMaandlasten AOV

A5 jaar doorlopend

(afzonderlijk aanvraagformulier invullen)

Aongevallen voor particulieren

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

A5 jaar doorlopend


MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

AAVP contracttermijn AZekerWonenCombinatie contracttermijn Awoonhuis contracttermijn Ainboedel

contracttermijn Adoorlopende reis voor particulieren

224-10.0312

contracttermijn

1 jaar doorlopend (geen premietoeslag)

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Ingangsdatum (d-m-j) Polisnummer Apersonenauto contracttermijn Amotor contracttermijn Arechtsbijstand voor particulieren contracttermijn Azorg contracttermijn

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

1 jaar doorlopend (geen premietoeslag) MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

1 jaar doorlopend (geen premietoeslag) MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

A5 jaar doorlopend


MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

1 jaar doorlopend (geen premietoeslag)

Indien u uw ZekerheidsCombinatie wilt uitbreiden met onderstaande verzekeringen, dan verzoeken wij u hiervoor de afzonderlijke aanvraagformulieren in te vullen. Akostbaarheden

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Ahuiselektronica

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Acaravan

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Akampeerauto

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Aoldtimer

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Apleziervaartuig

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Awoonschip MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Specifieke gegevens m.b.t. de aansprakelijkheidsverzekering (AVP) Gezinssamenstelling

Aalleenstaande

Agezin /samenwonenden zonder kinderen Agezin /samenwonenden met kinderen

Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis A¤ 454.000,– A¤ 908.000,– A¤ 1.135.000,– wenst u? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Gegevens over het woonhuis Altijd invullen t.b.v. de ZekerWonenCombinatie en de afzonderlijke woonhuis- en inboedelverzekering Risico-adres

Aals onder 1

Gebruik van het hele gebouw, inclusief bijgebouwen

Auitsluitend particuliere bewoning Arecreatiewoning Aalleen eigen gebruik A(ook) verhuur aan derden Aanders, nl.

Aanders, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A(mede) pension of kamerverhuur Aparticuliere bewoning en horeca

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bouwaard

A(grotendeels) steen en beton

A(grotendeels) hout

Dakbedekking

Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.)

A(grotendeels) riet

Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Specifieke gegevens m.b.t. de ZekerWonenCombinatie Is er sprake van splitsing in appartementsrechten? Anee

Aja, en het gebouw (incl. bijgebouwen) dient uitsluitend voor particuliere bewoning

Zo ja, alle huisnummers van het gebouw luiden MNNNPt/m

MNNNP

Bent u de eerste eigenaar van het huis? (vanaf de oplevering)

Anee

Aja

Loopt er een hypotheek bij Nationale-Nederlanden?

Anee

Aja

Wilt u een afwijkend eigen risico? (standaard eigen risico is ¤ 113,–)

Anee

Aja, nl.: A¤ 45,– A¤ 227,– A¤ 340,– A¤ 454,–

(premietoeslag 7,5%) (premiekorting 10%) (premiekorting 17,5%) (premiekorting 22,5%)

Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja (certificaat meesturen s.v.p.) getroffen waarvoor een BORG-certificaat of een certificaat van het politiekeurmerk Veilig Wonen is afgegeven? Voor de ZekerWonenCombinatie s.v.p. ook altijd de PremieMeter in deze aanvraag invullen! bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb


DEZE PREMIEMETER ALLEEN INVULLEN ALS U KIEST VOOR DE ZEKERWONENCOMBINATIE.

Toelichting op de PremieMeter De PremieMeter is:

– Exclusief ontwikkeld voor de ZekerWonenCombinatie. Sterker nog: de één kan niet zonder de ander. – Hét instrument om de premie vast te stellen en ons in staat te stellen uw woonsituatie te beoordelen. – Bedoeld voor iedereen die voor de ZekerWonenCombinatie kiest en dus eigenaar is van de door hem bewoonde woning. Puntensysteem De werking van de PremieMeter berust op de gemiddelde waarde van vele woonhuizen en inboedels daarin. De PremieMeter gaat uit van een puntensysteem, dat is gebaseerd op vijf vragen (A t/m E) met aan te kruisen standaardantwoorden. Elk antwoord geeft een aantal punten. Samen met een basisscore leidt het totale puntenaantal tot de bijbehorende premie. Naast deze vijf vragen worden er nog vijf andere vragen gesteld; de antwoorden daarop hebben geen invloed op de puntentelling, maar dienen toch te worden beantwoord.

Als de waarde van deze inboedelonderdelen hoger is dan hier genoemd, moet u dat aangeven en het bijbehorende aantal punten vermelden. Daarmee wordt dan bij de premievaststelling rekening gehouden. Is de waarde hoger dan het bereik van de puntentelling, dan kruist u het desbetreffende vakje aan en vult u de totale waarde in. Wij kunnen dan meer informatie vragen om de situatie te kunnen beoordelen. Geldigheid Een juist ingevulde PremieMeter is niet onbeperkt geldig. Immers, als uw persoonlijke situatie verandert, dan wijzigt ook het risico. Daarom zullen wij om herinvulling van de PremieMeter vragen als u verhuist of als u de woning verkoopt, maar ook na schade, na een periode van 5 jaar en bij elke verandering van de verzekering. Het is van belang de PremieMeter naar waarheid in te vullen. Doet u dat niet, dan kan dat consequenties hebben bij schade en bij voortzetting van de verzekering; in de polisvoorwaarden is dat precies beschreven.

In de uitkomsten van de PremieMeter is rekening gehouden met de volgende maxima voor: – lijfsieraden ¤ 3.403,– – audiovisuele en computerapparatuur ¤ 4.538,– – overige bijzondere bezittingen ¤ 11.345,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb afzonderlijk in gebruik is als woon- of eetkamer, slaapkamer en Hoe vult u de PremieMeter in? studeer- of hobbykamer. Een serre telt als één kamer, een doorzonkamer ook; een suite met De in de PremieMeter gebruikte begrippen sluiten zoveel mogelijk schuifdeuren telt als twee kamers. Niet als kamer worden aan op de bewoordingen die u ook tegenkomt bij de aangifte beschouwd: keuken, kelder, gang/vestibule, badkamer/douchecel, Inkomstenbelasting . toilet, garage/schuur/berging, vliering/zolder. Waar begrippen niet duidelijk zouden kunnen zijn, worden ze hieronder uitgelegd. Waarde van de woning volgens WOZ Dit is het bedrag dat u moet opgeven bij uw aangifte inkomstenHoofdkostwinner belasting (dus inclusief het eventuele ophogingspercentage). De hoofdkostwinner is de persoon die de grootste bijdrage levert Voor woonhuizen met een WOZ-waarde boven de ¤ 500.000,- geldt aan het gezinsinkomen. dat de premie niet met de PremieMeter kan worden vastgesteld. Neemt u in dit geval contact op met de maatschappij. Gezinssamenstelling Bij deze vraag gaat het alleen om de inwonende personen. Lijfsieraden Volgens de polis zijn dit: Gezinsinkomen sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het Het bruto jaarinkomen van alle inwonende personen, bestaande lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit uit inkomsten die onder de loonbelasting vallen, winst uit edel of ander metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed)koraal of onderneming en alle inkomensvervangende en -aanvullende andere dergelijke stoffen, alsmede parels. uitkeringen. Hieronder o.a. te verstaan: Audiovisuele en computerapparatuur – loon, salaris, vakantiegeld, gratificaties, tantièmes, provisies, Volgens de polis zijn dit: winstdeling, 13e maand, commissarisbeloningen, privé-voordeel – alle beeld-, geluids-, ontvangen zendapparatuur, zoals radio’s, auto werkgever platenspelers, compactdiscspelers, televisietoestellen, video– freelance-inkomsten, bijverdiensten en stagevergoedingen camera’s, band-, cassetteen videorecorders, met uitzondering – inkomsten uit vermogen en uit bezit (verhuur) van muziekinstrumenten en foto- en filmapparatuur; – uitkeringen VUT, pensioen, lijfrente, AOW en Anw – alle soorten computerapparatuur, zoals micro- en spelcomputers; – uitkeringen WW, wachtgeld, IOAW en IOAZ alles met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en – uitkeringen WAO, Waz, Wajong en andere uitkeringen wegens overige materiële hulpmiddelen, zoals platen, compactdiscs, arbeidsongeschiktheid banden, cassettes, boxen, monitoren, schijf- en afdrukeenheden, – uitkeringen Ziektewet/ziekengeld en Bijstandswet, alsmede alsmede standaardprogrammatuur. alimentatie. Bijzondere bezittingen Volgens de polis zijn dit: – verzamelingen – kunst – antiek Aantal kamers – waardevolle muziekinstrumenten Onder een kamer verstaan wij in dit verband: elk vertrek dat bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Geboortejaar inwonende kinderen Het geboortejaar van de inwonende kinderen (tot vijf kinderen te registreren, te beginnen bij het jongste kind).

Postcodetabel behorende bij vraag D Postcode

Tariefregio 1000 t/m 1109 9 1110 t/m 1199 2 1200 t/m 1299 3 1300 t/m 1399 3 1400 t/m 1419 3 1420 t/m 1499 2 1500 t/m 1599 2 1600 t/m 1779 1 1780 t/m 1789 2 1790 t/m 1799 1 1800 t/m 1828 2 1829 t/m 1849 1 1850 t/m 1999 2 bbbbbbbbbbbbbbbbb 2000 t/m 2129 3 2130 t/m 2199 2 2200 t/m 2299 2 2300 t/m 2339 3 2340 t/m 2399 1 2400 t/m 2409 2 2410 t/m 2499 1 2500 t/m 2516 9 2517 3 2518 t/m 2547 9 2548 t/m 2559 3 2560 t/m 2563 9 2564 t/m 2570 3 2571 t/m 2580 9 2581 t/m 2599 3 bbbbbbbbbbbbbbbbb

Postcode

Tariefregio 2600 t/m 2629 3 2630 t/m 2699 2 2700 t/m 2999 3 bbbbbbbbbbbbbbbbb 3000 t/m 3099 9 3100 t/m 3199 3 3200 t/m 3299 2 3300 t/m 3329 5 3330 t/m 3399 3 3400 t/m 3499 4 3500 t/m 3599 9 3600 t/m 3699 2 3700 t/m 3799 3 3800 t/m 3889 3 3890 t/m 3899 1 3900 t/m 3999 3 bbbbbbbbbbbbbbbbb 4000 t/m 4119 4 4120 t/m 4299 3 4300 t/m 4599 1 4600 t/m 4629 2 4630 t/m 4699 1 4700 t/m 4708 3 4709 t/m 4799 2 4800 t/m 4839 8 4840 t/m 4899 5 4900 t/m 4999 5 bbbbbbbbbbbbbbbbb 5000 t/m 5049 8 5050 t/m 5099 5 bbbbbbbbbbbbbbbbb

Postcode

Tariefregio 5100 t/m 5199 5 5200 t/m 5220 8 5221 5 5222 t/m 5234 8 5235 t/m 5236 5 5237 t/m 5239 8 5240 t/m 5429 5 5430 t/m 5459 4 5460 t/m 5599 5 5600 t/m 5625 8 5626 t/m 5627 5 5628 8 5629 5 5630 t/m 5659 8 5660 t/m 5799 5 5800 t/m 5999 4 bbbbbbbbbbbbbbbbb 6000 t/m 6399 5 6400 t/m 6429 8 6430 t/m 6459 5 6460 t/m 6469 7 6470 t/m 6499 5 6500 t/m 6549 8 6550 t/m 6699 4 6700 t/m 6799 3 6800 t/m 6849 7 6850 t/m 6899 3 6900 t/m 6999 1

Postcode

Tariefregio 7000 t/m 7299 1 7300 t/m 7399 2 7400 t/m 7428 6 7429 t/m 7499 2 7500 t/m 7549 6 7550 t/m 7559 6 7560 t/m 7599 2 7600 t/m 7609 6 7610 t/m 7679 2 7680 t/m 7699 1 7700 t/m 7799 1 7800 t/m 7999 1 bbbbbbbbbbbbbbbbb 8000 t/m 8199 1 8200 t/m 8249 7 8250 t/m 8399 1 8400 t/m 8699 1 8700 t/m 8899 1 8900 t/m 8939 6 8940 t/m 8999 1 bbbbbbbbbbbbbbbbb 9000 t/m 9099 1 9100 t/m 9399 1 9400 t/m 9699 1 9700 t/m 9748 6 9749 t/m 9999 1

bbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbb

PremieMeter ZekerWonenCombinatie Polisnummer

MNNNNNNNNNNNP

Naam en voorletter(s)


Adres


Avrouw

Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Leeftijd hoofdkostwinner A29 jaar of jonger A30 t/m 39 jaar A40 t/m 49 jaar A50 t/m 59 jaar A60 t/m 69 jaar A70 jaar of ouder

2 1 0 –1 –3 –6

Tariefregio (zie postcodetabel) Aregio 1 –9 Aregio 2 –4 Aregio 3 –1 Aregio 4 1 Aregio 5 2

Aregio 6 Aregio 7 Aregio 8 Aregio 9

Aantal punten: Aantal punten:

MNPA

Gezinssamenstelling Alleenwonende zonder kinderen Ajonger dan 35 jaar A35 jaar of ouder Echtpaar/samenwonenden zonder kinderen Ahoofdkostwinner jonger dan 35 jaar Ahoofdkostwinner 35 jaar of ouder Alleenstaande/echtpaar/samenwonenden met kinderen Ajongste kind 0 t/m 5 jaar Ajongste kind 6 t/m 12 jaar Ajongste kind 13 t/m 17 jaar Ajongste kind 18 jaar of ouder Aantal punten: Aantal inwonende kinderen

–2 0 –1 1

3 4 5 2

MNPB

MNP

Geboortejaar inwonende kinderen MNNNP

MNNNP

MNNNP

MNNNP

MNNNP

Gezinsinkomen per jaar (bruto) (1) Aminder dan ¤ 9.076,– (2) A¤ 9.076,– - ¤ 18.151,– (3) A¤ 18.152,– - ¤ 27.227,– (4) A¤ 27.228,– - ¤ 36.302,– (5) A¤ 36.303,– - ¤ 45.378,– (6) A¤ 45.379,– - ¤ 54.454,– (7) A¤ 54.455,– of meer Type woning AFlat/appartement ATussen-/bovenhuis AParterre ADubbel bovenhuis AMaisonnette/penthouse AEengezinswoning ATussenwoning AHoekwoning A2 onder 1 kap AVrijstaand ABungalow AHerenhuis AGrachtenpand AVilla/landhuis/boerderij Aantal punten: Bouwjaar

MNNNP

Aantal kamers

MNP

MNPD

Waarde van de woning volgens WOZ (1) At/m ¤ 50.000,– (2) A¤ 50.001,– - ¤ 100.000,– (3) A¤ 100.001,– - ¤ 150.000,– (4) A¤ 150.001,– - ¤ 200.000,– (5) A¤ 200.001,– - ¤ 250.000,– (6) A¤ 250.001,– - ¤ 300.000,– (7) A¤ 300.001,– - ¤ 350.000,– (8) A¤ 350.001,– - ¤ 400.000,– (9) A¤ 400.001,– - ¤ 500.000,– (10) Ameer dan ¤ 500.000,– (zie Toelichting)

–2 –2 –1 1 3 5 8 10 11

Aantal punten: MNPE aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Puntentelling (alleen A, B, C, D en E) Aantal basispunten 100 Leeftijd hoofdkostwinner A aaaaa Gezinssamenstelling B aaaaa Type woning C aaaaa Tariefregio D aaaaa WOZ-waarde van de woning E aaaaa bbbbb + Totaal aaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Waarde lijfsieraden A¤ 2.269,– of minder 0 A¤ 2.270,– t/m ¤ 3.403,– 0 A¤ 3.404,– t/m ¤ 4.311,– 1 A¤ 4.312,– t/m ¤ 5.218,– 2 A¤ 5.219,– t/m ¤ 6.126,– 3 A¤ 6.127 ,– t/m ¤ 7.034,– 4 A¤ 7.035,– t/m ¤ 7.941,– 5 Ameer dan ¤ 7.941,–, nl. ¤ aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot maximaal ¤ 3.403,–. Wilt u de waarde boven ¤ 3.403,– tegen diefstal meeverzekeren? Aja Anee

2 6 4 5 7 8 9 10 13 11 12 16 MNPC

Waarde audiovisuele en computerapparatuur A¤ 2.269,– of minder 0 A¤ 2.270,– - ¤ 4.538,– 0 A¤ 4.539,– - ¤ 5.445,– 1 A¤ 5.446,–- ¤ 6.353,– 2 A¤ 6.354,– - ¤ 7.260,– 3 A¤ 7.261,– - ¤ 8.168,– 4 A¤ 8.169,– - ¤ 9.076,– 5 Ameer dan ¤ 9.076,–, nl. ¤ aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Waarde bijzondere bezittingen A¤ 4.538,– of minder 0 A¤ 4.539,– - ¤ 11.345,– 0 A¤ 11.346,– - ¤ 12.252,– 1 A¤ 12.253,– - ¤ 13.160,– 2 A¤ 13.161,– - ¤ 14.067,– 3 A¤ 14.068,– - ¤ 14.975,– 4 A¤ 14.976,– - ¤ 15.882,– 5 Ameer dan ¤ 15.882,–, nl. ¤ aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten:

Plaats

–3 0 5 4

Datum

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNP

Handtekening van de aanvrager/verzekeringnemer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Specifieke gegevens m.b.t. de afzonderlijke woonhuisverzekering Wat is de herbouwwaarde van het woonhuis? ¤ aaaaaaaaaaa Ainclusief funderingen Aexclusief funderingen Soort woonhuis

Aeengezinswoning Aetagebouw

Bent u de eerste eigenaar van het huis? (vanaf de oplevering)

Anee

Aja

Is er sprake van splitsing in appartementsrechten?

Anee

Aja

Zo ja, alle huisnummers van het gebouw luiden

MNNNPt/m

Bouwjaar

MNNNP

Zijn alle (verdiepings)vloeren van beton/steen? (zoldervloeren buiten beschouwing laten)

Anee

Aja

Is het gebouw in aanbouw of wordt het verbouwd?

Anee

Aja, gereed op

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Staat het gebouw leeg?

Anee

Aja, leeg tot


Loopt er een hypotheek bij Nationale-Nederlanden?

Anee

Aja

MNNNP

Onderstaande twee vragen zijn alleen van toepassing voor bestaande bouw; niet invullen als u de eerste eigenaar bent van een nieuwbouwwoning. Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Specifieke gegevens m.b.t. de afzonderlijke inboedelverzekering Als u de InboedelWaardeMeter heeft ingevuld, hoeft u de vragen onder vraag 6a niet te beantwoorden. ¤ aaaaaaaaaaa

a Nieuwwaarde van de inboedel (inclusief het eventuele huurdersbelang) Wilt u de waarde boven ¤ 2.269,– aan lijfsieraden op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren?

Anee

Aja, totale waarde lijfsieraden

¤ aaaaaaaaaaa

Bevinden zich onder de inboedel verzamelingen met een gezamenlijke waarde van meer dan ¤ 11.345,–?

Anee

Aja, totale waarde verzamelingen

¤ aaaaaaaaaaa

soort


Wilt u de waarde boven ¤ 2.269,– aan Anee Aja, totale waarde apparatuur audiovisuele en computerapparatuur op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren? Geldt alleen voor inboedels in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht. b Welke dekking wilt u?

APerfect-Extra en Glas

¤ aaaaaaaaaaa

APerfect-Extra

Ainclusief garantie tegen onderverzekering (s.v.p. de ingevulde InboedelWaardeMeter meesturen) c Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen waarvoor een BORG-certificaat of een certificaat van het politiekeurmerk Veilig Wonen is afgegeven?

Anee

Aja (certificaat meesturen s.v.p.)

Indien u garantie tegen onderverzekering wenst s.v.p. de InboedelWaardeMeter in deze aanvraag invullen!


DEZE INBOEDELWAARDEMETER ALLEEN INVULLEN ALS U KIEST VOOR DE AFZONDERLIJKE INBOEDELVERZEKERING

Toelichting Gezinssamenstelling. In deze vraag gaat het alleen om inwonende personen. Netto gezinsinkomen per maand. Hieronder wordt verstaan: het netto maandinkomen van alle tot het gezin behorende personen. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, AOW of andere sociale uitkeringen. Waarde woning o.b.v. herbouwwaarde. Onder herbouwwaarde wordt het bedrag verstaan dat nodig is om de woning geheel nieuw te bouwen (excl. fundering en grond). Eigenaren kunnen deze waarde veelal overnemen van het laatste polisblad of de premiekwitantie van de woonhuisverzekering. Voor etagewoningen en appartementen geldt de herbouwwaarde van het desbetreffende gedeelte van het gebouw. Als de herbouwwaarde meer dan ¤ 226.890,– bedraagt, kan de InboedelWaardeMeter niet worden toegepast. Huurdersbelang. Onder huurdersbelang verstaan wij de door de huurder voor eigen rekening aangebrachte veranderingen en verbeteringen aan de woning, zoals c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parketen tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Audiovisuele en computerapparatuur. - alle beeld-, geluids-, ontvangen zendapparatuur, zoals radio’s, platenspelers, compactdiscspelers, televisietoestellen, videocamera’s, band-, cassetteen videorecorders met uitzondering van muziekinstrumenten en foto- en filmapparatuur; - alle soorten computerapparatuur, zoals micro- en spelcomputers; alles met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige materiële hulpmiddelen, zoals platen, compactdiscs, banden, cassettes, boxen, monitoren, schijf- en afdrukeenheden en de standaardprogrammatuur. Lijfsieraden. Dit zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit edel of ander metaal, gesteente, mineraal, (bloed) koraal of andere dergelijke stoffen. Ook parels worden als lijfsieraden beschouwd. Overige bijzondere bezittingen. Hieronder worden verstaan: - verzamelingen; - antiek; - kunst; - (bijzondere) muziekinstrumenten.

InboedelWaardeMeter

Polisnummer:

Niet van toepassing voor inboedel woonschip Naam:

Adres:

Postcode/Woonplaats: 1. leeftijd hoofdkostwinner. 29 jaar of jonger 30 t/m 39 jaar 40 t/m 49 jaar 50 t/m 59 jaar 60 t/m 69 jaar 70 jaar of ouder

2,5 12,5 22,5 30,0 17,5 7,5

4. netto gezinsinkomen per maand. ¤ 681,– of minder ¤ 682,– - ¤ 908,– ¤ 909,– - ¤ 1.361,– ¤ 1.362,– - ¤ 1.815,– ¤ 1.816,– - ¤ 2.269,– ¤ 2.270,– - ¤ 2.723,– meer dan ¤ 2.723,–

aantal punten: 2. gezinssamenstelling. a. alleenwonende zonder kinderen jonger dan 35 jaar 2,5 35 jaar t/m 54 jaar 5,0 55 jaar of ouder 7,0 of b. echtpaar/samenwonenden zonder kinderen hoofdkostwinner jonger dan 35 jaar 9,5 hoofdkostwinner 35 jaar t/m 54 jaar 17,0 hoofdkostwinner 55 jaar of ouder 19,0 of c. alleenstaande/echtpaar/samenwonenden met kinderen jongste kind 0 t/m 5 jaar 12,0 jongste kind 6 t/m 12 jaar 14,5 jongste kind 13 t/m 17 jaar 22,0 jongste kind 18 jaar of ouder en/of andere inwonende meerderjarige(n) 30,0 aantal punten: 3. type woning. a. eengezinswoning hoek- of tussenwoning 4,5 twee onder een kap 6,5 of b. eengezinswoning geheel vrijstaand, boerderij, deel bedrijfspand 9,0 bungalow, villa, grachtenhuis, herenhuis 11,0 of c. overig (w.o. boven- / benedenwoning, flat) 2,0

2,5 5,0 10,0 15,0 20,0 27,5 35,0

aantal punten: 5. waarde woning op basis van herbouwwaarde. bij huurhuis ¤ 45.378,– of minder ¤ 45.379,– - ¤ 68.067,– ¤ 68.068,– - ¤ 90.756,– ¤ 90.757,– - ¤ 113.445,– ¤ 113.446,– - ¤ 158.823,– ¤ 158.824,– - ¤ 226.890,– meer dan ¤ 226.890,–

0,0 1,5 3,5 5,0 7,0 8,5 10,0 zie toelichting

aantal punten: 6. geschat huurdersbelang. ¤ 0,– of koopwoning ¤ 1.134,– of minder ¤ 1.135,– - ¤ 2.269,– ¤ 2.270,– - ¤ 3.403,– ¤ 3.404,– - ¤ 4.538,– meer dan ¤ 4.538,– (zie voorts bij “Eventuele bijtellingen”)

0,0 1,5 3,0 4,0 5,5 5,5

aantal punten:

Totaal aantal punten: 1 t/m 6 x ¤ 862,18

Subtotaal:

¤ ___________________

aantal punten:

Eventuele bijtellingen (voorzover niet apart verzekerd) Heeft u voor meer dan ¤ 2.269,– aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven ¤ 2.269,–? De diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot maximaal ¤ 2.269,–. Wilt u nee de waarde boven ¤ 2.269,– op de inboedelpolis meeverzekeren? ja Heeft u voor meer dan ¤ 4.538,– aan audiovisuele en computerapparatuur? Zo ja, welk bedrag boven ¤ 4.538,–? Voor inboedelpolissen in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht is de diefstaldekking voor audiovisuele en computerapparatuur beperkt tot maximaal ¤ 2.269,–. Wilt u de waarde boven ¤ 2.269,– op de inboedelpolis meeverzekeren? ja, waarde boven ¤ 2.269,–: ¤__________ nee Heeft u voor meer dan ¤ 11.345,– aan overige bijzondere bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven ¤ 11.345,–? Is het huurdersbelang meer dan ¤ 4.538,–? Zo ja, welk bedrag boven ¤ 4.538,–?

De totale geschatte waarde van mijn inboedel is: De InboedelWaardeMeter is door mij naar waarheid ingevuld. Wilt u de geschatte waarde als verzekerd bedrag opnemen? Plaats: Handtekening:

datum:

¤ ___________________

¤ ___________________

¤ ___________________ ¤ ___________________ ¤ ___________________ ___________________

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Specifieke gegevens m.b.t. de ongevallenverzekering Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. Gezinssamenstelling

Aalleenstaande Aalleenstaande met kind(eren) Agezin /samenwonenden zonder kinderen Agezin /samenwonenden met kind(eren)

Welke verzekerde som per persoon wenst u voor blijvende invaliditeit?

A¤ 22.689,– A¤ 45.378,–

A¤ 68.067,– A¤ 90.756,–

Welke verzekerde som per persoon wenst u voor overlijden?

A¤ 4.538,–

A¤ 9.076,–

Wilt u een tandartsdekking voor kinderen Anee Aja tot 21 jaar? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Specifieke gegevens m.b.t. de doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Aaanvrager Naam en voorletter(s)

Geboortedatum (d-m-j)

Apartner

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP

Akind(eren)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Dekking Welk pakket wilt u ?

Apakket 1

Welke rubrieken – naast buitengewone kosten – wilt u verzekeren?

Abagage en schade aan logiesverblijven Ainclusief geld & cheques Akosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling (alleen mogelijk als er voor alle verzekerden in Nederland een primaire dekking voor geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering van toepassing is) Aongevallen Aannulering

Wilt u een eigen risico voor bagage van ¤ 68,– (per gebeurtenis, per polis)?

Anee

Aja

Wilt u dekking voor wintersport? (alleen mogelijk voor verzekerden jonger dan 70 jaar)

Anee

Aja

Wilt u een automobilistenhulpverzekering? Anee Alleen mogelijk indien vervoermiddel jonger dan 9 jaar.

Apakket 2

Aja

Merk en type


Bouwjaar

MNNNP

Kenteken

MNNNNNP

Met aanhangwagen /caravan?

Anee

Merk en type aanhangwagen /caravan


Aja


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9 Specifieke gegevens m.b.t. de personenauto- /motorverzekering a Regelmatige bestuurder

Aaanvrager

Aanders, nl.

Naam en voorletter(s)


Adres


Postcode en woonplaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum

dag

Beroep


MNP

maand

MNP

jaar

Avrouw

MNNNP

Bent u, of de regelmatige bestuurder, Anee Aja in het bezit van het vereiste geldige Nederlandse rijbewijs? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb b Te verzekeren auto of motor (zie kentekenbewijs) Merk, model en type


Kenteken

MNNNNNP meldcode MNNNP

Gewicht

MNNNPkg

bouwjaar MNNNP

Brandstof (bij auto)

Abenzine

Adiesel

Cilinderinhoud (bij motor)

MNNNPcc

Heeft u met betrekking tot de BTW recht op aftrek van voorbelasting?

Anee

Eigenaar (tevens kentekenhouder)

Aaanvrager

Aregelmatige bestuurder

Aanders, nl.


ALPG

Aja

reden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb c Gebruik Auitsluitend particulier lease? Anee Aja Aander gebruik, nl. Hoeveel kilometer wordt er per jaar gereden? At/m 12.000

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa At/m 20.000

Ameer dan 20.000

Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar Anee Aja in het buitenland? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb d Te verzekeren risico’s auto AW.A. AVerhaalsservice autoschade ACASCO (vul vraag f in) ASchadeverzekering voor inzittenden AEXTRA (vul vraag g in) AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag h in) ARechtsbijstand AVerkeersschadeverzekering Aalleenstaande Agezin bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb e Te verzekeren risico’s motor AW.A. ACASCO (vul vraag f in) AEXTRA (vul vraag g in)

ARechtsbijstand AOngevallenverzekering voor opzittenden (altijd combinatie D van vraag h) aantal te verzekeren opzittenden aaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb f CASCO Alle bedragen zijn inclusief /exclusief BTW (doorhalen wat niet van toepassing is) Wat is de oorspronkelijke catalogusprijs? (incl. standaard accessoires)

¤ aaaaaaaaaaa

Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties, excl. beelden/of geluidsapparatuur?

¤ aaaaaaaaaaa

Wilt u de waarde boven ¤ 454,– van beelden/of geluidsapparatuur meeverzekeren?

Anee

Aja, totale nieuwwaarde verzekerd bedrag

¤ aaaaaaaaaaa + bbbbbbbbbbbbb ¤ aaaaaaaaaaa

Welk eigen risico wilt u voor CASCO? Auto

Astandaard (¤ 136,–) A¤ 272,–

A¤ 386,– A¤ 499,–

A¤ 726,–

Astandaard (¤ 91,–) A¤ 340,– A¤ 681,– A¤ 227,– A¤ 454,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Motor

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb g EXTRA Wat is de dagwaarde? ¤ aaaaaaaaaaa Ainclusief BTW Aexclusief BTW (In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerde beelden/of geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor beelden/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van ¤ 454,–.) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb h Ongevallenverzekering voor inzittenden Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? (inclusief de bestuurdersplaats)

aaaaaa

Welke combinatie wilt u verzekeren? AA AB AC AD Verzekerd bedrag bij overlijden ¤ 19.000,– ¤ 14.000,– ¤ 10.000,– ¤ 5.000,– Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit ¤ 91.000,– ¤ 69.000,– ¤ 46.000,– ¤ 23.000,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb i Andere verzekeringen Heeft u al eerder een verzekering voor een motorrijtuig gehad? Zo ja, graag opgave van maatschappij en polisnummer

Anee

Beschikt u over een royementsverklaring?

Anee

Aja

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNNNP Aja, bijgevoegd

Aja, volgt

Aantal schadevrije jaren MNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb j Overige mededelingen Is er sprake geweest van een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid?

Anee

Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik van medicijnen?

Anee

Aja, omdat

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, door


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Tevens verklaart ondergetekende zich ermee akkoord dat de maatschappij na melding van diefstal of verduistering, om de kans op terugvinden te vergroten, zal zorgdragen (ook indien uitsluitend WA-dekking wordt aangevraagd) voor opneming van de gegevens van het motorrijtuig in het Vermiste Auto Register (VAR). bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10 Specifieke gegevens m.b.t. de rechtsbijstandverzekering Gezinssamenstelling

Agezin (ook één-ouder gezin) / samenwonend Aalleenstaand bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Dekking Wilt u onderdelen van de standaarddekking uitsluiten?

Anee

Aja, namelijk Aeigen woning Amotorrijtuigen

Wilt u de dekking uitbreiden?

Anee

Aja, met Afiscaal recht / vermogensbeheer Astatutair directeur

Indien de eigen woning wordt meeverzekerd: Staat de woning uitsluitend op uw naam, of Aja Anee, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa als u gehuwd bent of duurzaam samenwoont, op naam van u en/of uw partner? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Zijn er andere feiten en/of omstandigheden te melden over de eigen woning die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?

Anee

Aja, toelichting


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Andere verzekeringen Heeft u of een andere belanghebbende al Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa eerder een soortgelijke verzekering gesloten als nu wordt aangevraagd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anee, omdat

Zo ja, is deze nog van kracht?


Aja, graag opgave van maatschappij en polisnummer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Afloopdatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) toesturen bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure?

Anee

Aja, nl.


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bijv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/ of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?

Anee

Is er sprake geweest van een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid?

Anee

Aja, nl.


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aja, omdat


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Overige mededelingen Verwacht u of een gezinslid in de directe werkomgeving binnen afzienbare tijd fusies, reorganisaties, saneringen of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden?

Anee

Aja, toelichting

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Heeft u of een gezinslid een bijzondere en/of Anee dure hobby?

Aja, nl.



aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11 Specifieke gegevens m.b.t. de zorgverzekering Te verzekeren personen Aaanvrager

Gezinslidnr. (1) Naam en voorletter(s)


Apartner

(2)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av

Akind(eren)

(3)


(4)


(5)


(6)


Komt één van de te verzekeren personen uit het ziekenfonds?

Anee

Aja, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Uit het IZA/IZR/DGVP/IZZ?

Anee

Aja, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen)

Van een particuliere maatschappij?

Anee

Aja, nl.


Is één van de te verzekeren personen momenteel verzekerd op een Standaardpakketpolis?

Anee

Aja, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (s.v.p. kopie van het verzekeringsbewijs meesturen)

Komt één van de te verzekeren personen uit het buitenland?

Anee

Aja, nl.


Is/zijn deze perso(o)n(en) in het bezit van een (voorlopige) verblijfsvergunning?

Anee

Aja

(s.v.p. kopie verblijfsvergunning meesturen)

Was/waren deze perso(o)n(en) verzekerd tot Anee het moment van vertrek naar Nederland?

Aja

(s.v.p. schriftelijk bewijs meesturen)

Aja, nl.


Verblijft één van de te verzekeren personen korter dan 12 maanden in Nederland?

Anee

Zijn alle te verzekeren personen ingeschreven Anee bij de Nederlandse burgerlijke stand?

Aja

Zo nee, wie niet? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Dekking Verzekeringsvorm Verpleegklasse (kinderen uitsluitend klasse 3) ABasis Garant 3 AGarant exclusief tandarts A3 A2 AGarant inclusief tandarts A3 A2 AGarant Plus exclusief tandarts A3 A2 AGarant Plus inclusief tandarts A3 A2 AGarant Top exclusief tandarts A3 A2 AGarant Top inclusief tandarts A3 A2 Welk eigen risico per kalenderjaar wilt u?

A¤ 0,– A¤ 125,– A¤ 250,–

A¤ 375,– A¤ 500,– A¤ 625,–

A¤ 750,– A¤ 875,– A¤ 1000,–

Een zorgverzekering wordt aangevraagd bij Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. Hiervoor dient tevens de gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te worden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12 Andere verzekeringen Invullen voorzover van toepassing Welke van de aangevraagde verzekeringen op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere maatschappijen ondergebracht?


Maatschappij(en)


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Polisnummer(s)

MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP

Soort dekking

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Verzekerd(e) bedrag(en)

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

Afloopdatum (d-m-j) MNNNNNNNP MNNNNNNNP (Indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 13 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt /geleden door gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade?

Anee

Aja aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld?

Anee

Aja, omdat



Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja politie / justitie ter zake van (verdenking van) In dat geval zal aan u nadere informatie worden gevraagd. het plegen van een misdrijf? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 14 Overige mededelingen Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa kunnen zijn? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene (polis)voorwaarden, welke na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden. De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V., met uitzondering van zorgverzekeringen, welke worden gesloten met Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V.. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen klachten door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats

Datum

Handtekening van de aanvrager

bbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. / Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. de premie voor de aangevraagde verzekeringen van het hiervoor genoemde bank- of girorekeningnummer af te schrijven. Plaats

Datum


bbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb


NnL


Gezondheidsverklaring Zorgverzekering

uitgave december 2003

Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. 1 Te verzekeren personen Alleen invullen wanneer u deze verklaring afzonderlijk verstuurt Aaanvrager

Gezinslidnr. (1) Naam en voorletter(s)


Apartner

(2)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av

Akind(eren)

(3)


(4)


(5)


(6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Gezondheidstoestand Indien u bij een of meer van de navolgende vragen het antwoord ‘ja’ aankruist, vermeldt u dan bij punt 5 Toelichting: – het nummer van de betreffende vraag – het betreffende gezinslidnummer – een uitgebreide toelichting a

Lengte/gewicht

1 MNNPcm

2 MNNPcm

3 MNNPcm

MNNPkg

MNNPkg

MNNPkg

4 MNNPcm

5 MNNPcm

6 MNNPcm

MNNPkg

MNNPkg

MNNPkg

b

Zijn er klachten m.b.t. de geestelijke en lichamelijke gezondheid? c Zijn er afwijkingen aan het gebit? Heeft u het voornemen (gehad) tot orthodontische behandeling? d Zijn er gebreken, misvormingen of afwijkingen? e Is er ooit opname geweest in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of een andere instelling? Thans geheel hersteld? f Is één van de kandidaten ooit onder behandeling geweest van een huisarts, een beoefenaar voor alternatieve geneeswijzen, fysiotherapeut of een specialist? Thans geheel hersteld? g Zijn er de laatste 3 jaar klachten geweest waarvoor geen arts is geraadpleegd? h Zijn er de laatste 3 jaar geneesmiddelen gebruikt? Gebruikt u thans geneesmiddelen? i Is uw bloed weleens onderzocht bijvoorbeeld op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), geelzucht, hepatitus A, B of C, syfilis of het HIV-virus? j Werd er weleens een dieet of rustkuur voorgeschreven? k Gebruikt één van de kandidaten alcohol en/of drugs? l Wie is uw huisarts? (naam en adres)

Anee

Aja

Anee Anee

Aja Aja

Anee Anee

Aja Aja

Anee Anee

Aja Aja

Anee Anee

Aja Aja

Anee Anee Anee

Aja Aja Aja

Anee Anee

Aja Aja


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Algemene gezondheidstoestand

224-10.0312

Heeft één van de kandidaten geleden aan: a Zenuw- of geestesziekten/overspannenheid; zware hoofdpijn b Hooikoorts; andere overgevoeligheidsziekten c Oogziekten; oorziekten d Eczeem; andere huidziekten e Aandoeningen aan de rug zoals hernia, ischias, spit f Zenuwontsteking g Aandoeningen aan de gewrichten waaronder reumatische

Anee

Aja

Anee Anee Anee Anee Anee Anee

Aja Aja Aja Aja Aja Aja

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Spataderen; ’open been’ Anee Aja Ziekten van de longen of van de luchtwegen Anee Aja Ziekten van hart en/of bloedvaten; hoge bloeddruk Anee Aja Verhoogd cholesterol; jicht; suikerziekte Anee Aja Schildklieraandoening Anee Aja Aandoeningen van maag/darmen/galblaas en lever Anee Aja Aandoening van nieren; urinewegen/ blaas; Anee Aja geslachtsorganen o Hierboven niet genoemde ziekten/ongevallen Anee Aja bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Vragen voor te verzekeren vrouwen h i j k l m n

a Bent u in verwachting? Anee Aja b Deden zich bij eventuele vorige zwangerschappen Anee Aja complicaties voor? c Heeft een van de aangemelde personen klachten Anee Aja (gehad) in verband met kinderwens? Zo ja, heeft in verband daarmee een Anee Aja vruchtbaarheidsonderzoek plaatsgevonden? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Tandartsverzekering volwassenen Was er, direct voorafgaand aan deze vraag, voor alle betrokkenen een tandartsverzekering van kracht?

Aja Waren hierop beperkingen van toepassing? Zo ja, welke en voor wie? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Wilt u een kopie van het polisblad en/of de actuele polisvoorwaarden bijvoegen waaruit blijkt welke vergoedingen er werden verleend? Na ontvangst hiervan laten wij u zo spoedig mogelijk weten of de acceptatie kan plaatsvinden zonder keuring. Hiervoor hoeft u dus nog geen afspraak te maken bij uw tandarts.

Anee Wilt u uw Garant Plus of Garant Top Polis uitbreiden met een verzekering voor tandheelkundige kosten? Dan verzoeken wij u ons een keuringsrapport van uw tandarts, voorzien van bite-wingfotos, toe te sturen. De kosten hiervan komen voor onze rekeking. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie van Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. zenden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Alvorens de medische adviseur de maatschappij zal gaan adviseren omtrent de vraag of de kandidaatverzekerde voor acceptatie in aanmerking komt en zo ja, in hoeverre dat met of zonder afwijkende voorwaarden kan plaatsvinden, heeft deze het recht door hem hierover te worden geïnformeerd. Het gebruik maken van dit recht is echter alleen zinvol indien de medisch adviseur medische redenen aanwezig acht om de maatschappij acceptatie te ontraden of bepaalde afwijkende voorwaarden te adviseren. Indien de kandidaat-verzekerde van dit recht gebruik wenst te maken dan verzoeken wij u dit bij de toelichting (zie punt 5) aan onze medisch adviseur kenbaar te maken. Veiligheidshalve wijzen wij u erop dat het gebruik maken van dit recht tot vertraging van de acceptatieprocedure zal leiden. Plaats

Datum


aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents