bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Particulieren Postbus 93604 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Fax (070) 513 06 75 www.nn.nl

Verzekeringsadviseur Adres

Rekeningnummer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Aanvraag verzekeringen in de grensstreek

uitgave november 2002

(Gecombineerd aanvraagformulier voor verzekeringen in België en Duitsland binnen een straal van 15 kilometer van de Nederlandse grens bij permanente bewoning) 1 Algemene gegevens verzekeringnemer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Aanvrager Altijd invullen Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr.

Postcode en woonplaats

MNNNNPMNP

Land van vestiging

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Giro- of bankrekeningnummer

MNNNNNNNNP

Geboortedatum

dag

Nationaliteit


Beroep


Machtigt u de maatschappij de premie af te schrijven van uw bank-/girorekening in Nederland?

Anee

MNP

maand

MNNNNNP

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNP

jaar

MNNNP

Aja (onderteken dan s.v.p. de machtiging op de laatste bladzijde van dit formulier (punt 15))

Welke verzekeringen wilt u aanvragen? Als deze verzekeringen reeds bij Nationale-Nederlanden lopen, wilt u deze dan eveneens aankruisen en het polisnummer invullen? Dan worden deze verzekeringen overgesloten. Ingangsdatum

Polisnummer

AAVP

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Awoonhuis

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Ainboedel

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Agezinsongevallen

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Adoorlopende reis

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Apersonenauto (in België)

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Azorg

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

Akostbaarheden

MNNNNNNNP

MNNNNNNNNNNNP

N.B. contractsduur verzekeringen 1 jaar doorlopend Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal De minimumpremie per termijn bedraagt ¤ 11,34,– per polis (exclusief kosten en wettelijke opslagen) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Specifieke gegevens m.b.t. de aansprakelijkheidsverzekering (AVP) Gezinssamenstelling

Aalleenstaande

Agezin / samenwonenden

Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis wenst u?

A¤ 908.000,–1)

A¤ 1.135.000,–

228-10.0211

Voor Duitsland: Wilt u schade aan een gehuurd woonhuis in Duitsland voor brand en/of ontploffing meeverzekeren voor een verzekerd bedrag van ¤ 113.445,– per gebeurtenis?

Anee

Aja

1) Voor België: altijd baseren op ¤ 908.000,–

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Gegevens over het woonhuis Altijd invullen t.b.v. woonhuis, inboedel en kostbaarheden Risico-adres

Aals onder 1

Gebruik van het hele gebouw, inclusief bijgebouwen

Auitsluitend particuliere bewoning Arecreatiewoning Aalleen eigen gebruik A(ook) verhuur aan derden Aanders, nl.

Aanders, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A(mede) pension of kamerverhuur Aparticuliere bewoning en horeca

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wordt het gebouw door u permanent bewoond?

Anee

Aja

Bouwaard

A(grotendeels) steen en beton

A(grotendeels) hout

Dakbedekking

Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.)

A(grotendeels) riet

Bouwjaar

MNNNP

Onderhoudstoestand

Agoed

Aredelijk Aslecht

Zijn alle (verdiepings)vloeren van beton /steen? Anee Aja (zoldervloeren buiten beschouwing laten) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Specifieke gegevens m.b.t. de woonhuisverzekering Wat is de herbouwwaarde van het woonhuis?

¤ aaaaaaaaaaa Ainclusief funderingen Aexclusief funderingen

Soort woonhuis

Aeengezinswoning Aanders, nl

Aetagebouw aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is het gebouw in aanbouw of wordt het verbouwd?

Anee

Aja, gereed op

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Staat het gebouw leeg?

Anee

Aja, leeg tot

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Specifieke gegevens m.b.t. de inboedelverzekering ¤ aaaaaaaaaaa

Nieuwwaarde van de inboedel (inclusief het eventuele huurdersbelang) Wilt u de waarde boven ¤ 2.269,– aan lijfsieraden op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren?

Anee

Aja, totale waarde lijfsieraden

¤ aaaaaaaaaaa

Bevinden zich onder de inboedel verzamelingen met een gezamenlijke waarde van meer dan ¤ 11.345,–

Anee

Aja, totale waarde verzamelingen

¤ aaaaaaaaaaa

soort

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Welke dekking wilt u?

APerfect-Extra en Glas

Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen waarvoor een BORG- of BVVOcertificaat is afgegeven?

Anee

APerfect-Extra

Aja (certificaat meesturen s.v.p.)

Huurdersaansprakelijkheid in België. Voor verzekerden die een woning huren, kan het Risque Locatif (of huurgevaar) verzekerd worden. De verzekerde som bedraagt 20 x de kale jaarhuur. Huurt men als enige huurder een heel pand, dan kan als verzekerde som ook de herbouwwaarde worden opgegeven. Wilt u de Risque Locatif verzekeren? Anee Aja, verzekerde som ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Specifieke gegevens m.b.t. de gezinsongevallenverzekering Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. Gezinssamenstelling

Aalleenstaande Aalleenstaande met kind(eren) Agezin / samenwonenden zonder kinderen Agezin / samenwonenden met kind(eren)

Welke verzekerde som per persoon wenst u voor blijvende invaliditeit?

A¤ 22.689,– A¤ 45.378,–

A¤ 68.067,– A¤ 90.756,–

Welke verzekerde som per persoon wenst u voor overlijden?

A¤ 4.537,–

A¤ 9.076,–

Wilt u een tandartsdekking voor kinderen tot 21 jaar?

Anee

Aja

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Specifieke gegevens m.b.t. de doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Aaanvrager Naam en voorletter(s)

Geboortedatum

Apartner

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP

Akind(eren)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Dekking Welk pakket wilt u?

Apakket 1

Apakket 2

Welke rubrieken – naast buitengewone kosten – wilt u verzekeren?

Abagage en schade aan logiesverblijven Ainclusief geld & cheques Akosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling (alleen mogelijk als er voor alle verzekerden in België/Duitsland een primaire dekking voor geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering van toepassing is) Aongevallen Aannulering

Wilt u een eigen risico voor bagage van ¤ 68,– (per gebeurtenis, per polis)?

Anee

Aja

Wilt u dekking voor wintersport? Anee Aja (alleen mogelijk voor verzekerden jonger dan 70 jaar) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Specifieke gegevens m.b.t. de personenauto-verzekering in België Alleen voor totaalrelaties. Niet mogelijk in Duitsland. Regelmatige bestuurder

Aaanvrager

Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Adres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr.

Postcode en woonplaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum

dag

Beroep


MNP

Aanders, nl.

maand

MNP

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

jaar

Avrouw

MNNNNNP

MNNNP

Bent u, of de regelmatige bestuurder, in het Anee Aja bezit van het vereiste geldige Nederlandse of Belgische rijbewijs? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb b Te verzekeren auto Merk, model en type


Kenteken

MNNNNNP

Volledig chassisnummer

MNNNNNNNNNNNNNNNNP

Bouwjaar

MNNNP

Brandstof

Abenzine

Vermogen

MNNPkw

Heeft u met betrekking tot de BTW recht op aftrek van voorbelasting?

Anee

Eigenaar (tevens kentekenhouder)

Aaanvrager

Aregelmatige bestuurder

Aanders, nl.


reden


Adiesel

ALPG

Aja, voor aaaaaa %

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Gebruik Auitsluitend particulier Alease Aander gebruik, nl. Hoeveel kilometer wordt er per jaar gereden? At/m 12.000

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa At/m 20.000

Ameer dan 20.000

Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar buiten Anee Aja Nederland en België? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Te verzekeren risico’s auto N.B. De W.A. en een eventuele rechtsbijstandsdekking dienen bij de ING Insurance te Antwerpen, België te worden verzekerd AW.A. (ING Insurance te Antwerpen, België) Aschadeverzekering voor inzittenden ACASCO (vul vraag e in) Aongevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag g in) AEXTRA (vul vraag f in) Averkeersschadeverzekering Aalleenstaande Agezin Arechtsbijstand (ING Insurance te Antwerpen, België) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb e CASCO Alle bedragen zijn

Ainclusief BTW

Aexclusief BTW (zie ook vraag b)

Wat is de oorspronkelijke Belgische catalogusprijs? (incl. standaard accessoires en de belasting op de inverkeersstelling)

¤ aaaaaaaaaaa

Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties excl. beelden/of geluidsapparatuur?

¤ aaaaaaaaaaa

Wilt u de waarde boven ¤ 454,– van beeld en/of geluidsapparatuur meeverzekeren?

Anee

Aja, totale nieuwwaarde verzekerd bedrag

¤ aaaaaaaaaaa + ¤ aaaaaaaaaaa

Astandaard (¤ 136,–) A¤ 385,– A¤ 726,– A¤ 272,– A¤ 499,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb f EXTRA Welk eigen risico wilt u voor CASCO?

Wat is de Belgische dagwaarde? ¤ aaaaaaaaaaa Ainclusief BTW Aexclusief BTW (In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerde beelden/of geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor beelden/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van ¤ 454,–). bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb g Ongevallenverzekering voor inzittenden Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? (inclusief de bestuurdersplaats)

aaaaaa zitplaatsen

Welke combinatie wilt u verzekeren AA AB AC AD Verzekerd bedrag bij overlijden ¤ 19.000,– ¤ 14.000,– ¤ 10.000,– ¤ 5.000,– Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit ¤ 91.000,– ¤ 69.000,– ¤ 46.000,– ¤ 23.000,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Andere verzekeringen Heeft u al eerder een verzekering voor een motorrijtuig gehad? Zo ja, graag opgave van maatschappij en polisnummer

Anee

Beschikt u over een royementsverklaring?

Anee

Aja

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNNNP Aja, bijgevoegd

Aja, volgt

Aantal schadevrije jaren MNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Overige mededelingen Is er sprake geweest van een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid?

Anee

Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik van medicijnen?

Anee

Aja, omdat


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, door



Tevens verklaart ondergetekende zich ermee akkoord dat de maatschappij na melding van diefstal of verduistering, om de kans op terugvinden te vergroten, zal zorgdragen voor opneming van de gegevens van het motorrijtuig in het Vermiste Auto Register (VAR).


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9 Specifieke gegevens m.b.t. de kostbaarheden Risico-adres

Aals onder 3

Aanders, nl.


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is er naast bovengenoemd adres nog een plaats waar de voorwerpen zich regelmatig kunnen bevinden? (zoals een tweede huis of ander verblijfadres)

Anee

Aja, adres en eventuele bijzonderheden

Specificatie kostbaarheden (b en c alleen verzekerbaar in combinatie met een totale collectie sieraden)

Aa sieraden

¤ aaaaaaaaaaa

Ab aanstekers, vulpennen, vulpotloden, balpennen en soortgelijke gebruiksvoorwerpen

¤ aaaaaaaaaaa

Ac horloges

¤ aaaaaaaaaaa

Ad bont

¤ aaaaaaaaaaa

Ae schilderijen, aquarellen, tekeningen e.d.

¤ aaaaaaaaaaa

Af

¤ aaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

kunst en antiek

Ag kostbare inboedelzaken

¤ aaaaaaaaaaa

Ah kostbaarheden van andere aard

¤ aaaaaaaaaaa

S.v.p. bijvoegen – Voor a t/m g: een gespecificeerd taxatierapport, ondertekend door een deskundige, of aankoopnota’s van recente datum. – Voor h: een gespecificeerde opgave van de te verzekeren voorwerpen met vermelding van merk, model, serienummer en huidige vervangingswaarde, onder bijvoeging van – indien aanwezig – aankoopnota’s of een kopie daarvan Zijn de voorwerpen uw eigendom?

Anee

Aja

Zo nee, wie behoren zij toe?


Door wie worden de te verzekeren zaken gedragen of gebruikt?

Aaanvrager

Apartner aanvrager

Aanders, nl.


Uitsluitend voor vermelde kostbaarheden van andere aard, zoals vermeld onder h Wilt u zoveel mogelijk gegevens vermelden over het gebruik van deze voorwerpen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (Alleen in gebruik in verband met hobby? Voor uitoefening van beroep? Vormt het aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa gebruik van de voorwerpen de voornaamste dagtaak?) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Gegegevens over het gebouw waarin de voorwerpen zich doorgaans bevinden, indien dit een ander gebouw is als onder 3 Gebruik van het gehele gebouw, inclusief bijgebouwen

Auitsluitend particuliere bewoning Aparticuliere bewoning en horeca Apension of kamerverhuur Arecreatiewoning Aalleen eigen gebruik A(ook) verhuur aan derden Aanders, nl.

Is het gebouw van steen met harde dekking? Aja Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen?

Anee


Anee, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, nl.

Akluis (s.v.p. gegevens of certificaat van installatie meezenden) Avoorzieningen waarvoor een beveiligingscertificaat is afgegeven (bijvoorbeeld BORG- of BVVOcertificaat) Aanders, nl.




bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10 Specifieke gegevens m.b.t. de zorgverzekering Te verzekeren personen Gezinslidnr. Aaanvrager (1) Naam en voorletter (s)

Geboortedatum

Apartner

(2)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

Akind(eren)

(3)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

(4)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

(5)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

(6)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

Komt één van de te verzekeren personen uit het ziekenfonds?

Anee

Aja, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen)

Van een particuliere maatschappij?

Anee

Aja, nl.


Welk eigen risico per kalenderjaar wilt u?

A¤ 226,– A¤ 454,–

A¤ 680,–

A¤ 907,–

Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand (indien afwijkend van vraag 1; maandbetaling alleen mogelijk bij automatische incasso) Een zorgverzekering wordt aangevraagd bij Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. Hiervoor dient tevens de gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te worden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11 Andere verzekeringen Invullen voorzover van toepassing Welke van de aangevraagde verzekeringen op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere maatschappijen ondergebracht?


Maatschappij(en)


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Polisnummer(s)

MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP

Soort dekking

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Verzekerd(e) bedrag(en)

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

Afloopdatum MNNNNNNNP MNNNNNNNP (indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12 Voorgeschiedenis Dit altijd invullen! Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt / geleden door gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade?

Anee

Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld?

Anee

Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?

Anee

Aja

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, omdat


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, nl.




bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 13 Overige mededelingen Dit altijd invullen! Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa kunnen zijn? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 14 Ondertekening De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V., met uitzondering van Zorgverzekeringen, welke worden gesloten met Nationale-Nederlanden Zorgverzekeringen N.V. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van algemene polisvoorwaarden, welke na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage en worden op verzoek toegezonden. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaadt. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats

Datum

Handtekening(en) van de aanvrager(s)

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 15 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of gironummer

MNNNNNNNNP

ten name van

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Handtekening(en)

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Gezondheidsverklaring Zorgverzekering Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. 1 Te verzekeren personen Verklaring volledig invullen en ondertekenen bij punt 6. Aaanvrager

Gezinslidnr. (1) Naam en voorletter (s)

Geboortedatum

Apartner

(2)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

Akind(eren)

(3)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

(4)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

(5)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

Aman

Avrouw

(6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Gezondheidstoestand Indien u bij een of meer van de navolgende vragen het antwoord ’ja’ aankruist, vermeldt u dan bij punt 5 Toelichting: – het nummer van de betreffen de vraag – het betreffende gezinslidnummer – een uitgebreide toelichting. Lengte / gewicht 1 2 MNNP cm MNNP cm

3 MNNP cm

MNNP kg

MNNP kg

MNNP kg

4 MNNP cm

5 MNNP cm

6 MNNP cm

MNNP kg

MNNP kg

MNNP kg

Zijn er klachten m.b.t. de geestelijke en lichamelijke gezondheid?

Anee

Aja

Zijn er gebreken, misvormingen of afwijkingen?

Anee

Aja

Is er ooit opname geweest in een ziekenhuis, Anee sanatorium, psychiatrische inrichting of een andere instelling?

Aja

Thans geheel hersteld?

Anee

Aja

Is één van de kandidaten ooit onder behandeling geweest van een huisarts, een beoefenaar voor alternatieve geneeswijzen, fysiotherapeut of een specialist?

Anee

Aja

Thans geheel hersteld?

Anee

Aja

Zijn er de laatste drie jaar klachten geweest waarvoor geen arts is geraadpleegd?

Anee

Aja

Zijn er de laatste drie jaar geneesmiddelen gebruikt?

Anee

Aja

Gebruikt u thans geneesmiddelen?

Anee

Aja

Is uw bloed weleens onderzocht bijvoorbeeld Anee op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), geelzucht, hepatitis A, B of C, syfilis of het HIV-virus?

Aja

Werd er weleens een dieet of rustkuur voorgeschreven?

Anee

Aja

Gebruikt één van de kandidaten alcohol en/of drugs?

Anee

Aja

Wie is uw huisarts? (naam en adres)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Algemene gezondheidstoestand Heeft één van de kandidaten geleden aan: Zenuw- of geestesziekten/overspannenheid; Anee zware hoofdpijn?

Aja

Hooikoorts; andere overgevoeligheidsziekten?

Anee

Aja

Oogziekten; oorziekten?

Anee

Aja

Eczeem; andere huidziekten?

Anee

Aja

Aandoeningen aan de rug, zoals hernia, ischias, spit?

Anee

Aja

Zenuwontsteking?

Anee

Aja

Aandoeningen aan de gewrichten waaronder Anee reumatische?

Aja

Anee

Aja

Ziekten van de longen of van de luchtwegen? Anee

Aja

Ziekten van het hart en/of bloedvaten; hoge bloeddruk?

Anee

Aja

Verhoogd cholesterol; jicht; suikerziekte?

Anee

Aja

Schildklieraandoening?

Anee

Aja

Aandoeningen van maag/darmen/galblaas en lever?

Anee

Aja

Aandoening van nieren; urinewegen/blaas; geslachtsorganen?

Anee

Aja

Spataderen; ’open been’?

Hierboven niet genoemde ziekten/ Anee Aja ongevallen? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Vragen voor te verzekeren vrouwen Bent u in verwachting?

Anee

Aja

Staat u onder gyneacologische controle?

Anee

Aja

Deden zich bij eventuele vorige zwangerschappen complicaties voor?

Anee

Aja

Zijn er kinderen buitenshuis geboren?

Anee

Aja

Heeft u uit eerdere zwangerschap(pen) of bevalling(en) afwijkingen overgehouden?

Anee

Aja

Heeft een van de aangemelde personen Anee Aja klachten (gehad) in verband met kinderwens? Zo ja, heeft in verband daarmee een Anee Aja vruchtbaarheidsonderzoek plaatsgevonden? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Ondertekening bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie van Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. zenden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Alvorens de medisch adviseur de maatschappij zal gaan adviseren omtrent de vraag of de kandidaatverzekerde voor acceptatie in aanmerking komt en zo ja, in hoeverre dat met of zonder afwijkende voorwaarden kan plaatsvinden, heeft deze het recht door hem hierover te worden geïnformeerd. Het gebruik maken van dit recht is echter alleen zinvol indien de medisch adviseur medische redenen aanwezig acht om de maatschappij acceptatie te ontraden of bepaalde afwijkende voorwaarden te adviseren. Indien de kandidaat-verzekerde van dit recht gebruik wenst te maken dan verzoeken wij dit kenbaar te maken door het invullen van de onderstaande vraag. Volledigheidshalve wijzen wij erop dat het gebruik maken van dit recht tot vertraging van de acceptatieprocedure zal leiden. Wenst u gebruik te maken van het hierboven vermeld recht, voor zover het advies ertoe zou kunnen leiden dat de aangevraagde verzekering niet of met toepassing van afwijkende voorwaarden geaccepteerd wordt?

Anee

Aja

Plaats

Datum

Handtekening van de aanvrager

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents