bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Checklist voor aanvragen ZPP ZekerheidsPakket Particulieren. Let op dit is geen aanvraagformulier!!! Alle aanvragen voor nieuwe verzekeringen in het ZPP verlopen uitsluitend via Mijn.NN.nl. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Relatiegegevens Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Avrouw

Voorvoegsel(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Adresgegevens Straat

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP

Achtervoegsel(s)


Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Incassogegevens Betalingstermijn

AMaand

Betalingswijze (acceptgiro alleen bij jaarbetaling) AN.v.t.

AKwartaal

AJaar

AAcceptgiro

AAutomatisch incasso

Giro- of bankrekeningnummer MNNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Rubriek Recht en Plicht Aansprakelijkheid Gezinssamenstelling

AAlleenstaande AAlleenstaande met kind(eren) AGezin zonder kind(eren) AGezin met kind(eren)

Verzekerde som

A€ 1.000.000,-

A€ 2.500.000,-

Eigen Risico A€ 0,A€ 100,bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voorgeschiedenis (laatste 8 jaar) Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt?

ANee

Zo ja, aantal schaden

aaaaaa

Is door een verzekeraar enige vorm van ANee verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekeringnemer golden? Hieronder niet te verstaan groepsgewijze aanpassing van voorwaarden en/of tarieven, en evenmin individuele contractverlening voor een nieuwe termijn tegen andere voorwaarden en/of premie

AJa

ANee

AJa

Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Hieronder te verstaan het als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking gekomen zijn met politie en/of justitie in verband met een misdrijf. Hieronder vallen dus niet alle strafbare feiten, maar alleen die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt.

2356-10.0610

AJa

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Rubriek Wonen Woonhuis Woning Bouwjaar

bbbbbbbbbbbbb

Type woonhuis

AEengezinswoning (tussenwoning) AEengezinswoning (hoekhuis) A2-onder-1- kapwoning AVrijstaande woning AAppartement

Als het type woonhuis een appartement is, wat wilt u dan verzekeren?

Ahet volledige appartement Aalleen de aangebrachte verbeteringen

Bouwaard

Asteen Agrotendeels steen Ahout Agrotendeels hout Ahout/kunststof

Dakbedekking

Aharde dekking Aharde dekking waaronder stro Aharde dekking waaronder riet Agolfplaten Agedeeltelijk golfplaten Ariet Agedeeltelijk riet Amet metaal gedekt Amet metaal/kunststof gedekt

Ametaal Asteen/metaal Ametaal/kunststof Aglas op beton of metaal

Auitsluitend particuliere bewoning Arecreatiewoning alleen eigen gebruik bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Risicoadres (als dit afwijkt van woonadres verzekeringnemer) Gebruik Pand

Straat


Achtervoegsel(s)


Postcode en woonplaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Dekking

AAll-in, incl. glas (niet voor recreatiewoning) AExtra, incl. glas AExtra

Eigen risico (geldt niet voor glasdekking) Bij All-in ER minimaal € 50,- !!

A€ 0,A€ 50,A€ 100,-

Bepaling verzekerde som*

ABouwSomWijzer (garantie tegen onderverzekering) AHerbouwWaardeMeter (garantie tegen onderverzekering) AEigen opgave A(Gedeeltelijke) vaste taxatie

A€ 150,A€ 200,A€ 250,-

* BouwSomWijzer en HerbouwWaardeMeter zijn niet van toepassing op appartementen. (vul de waarden in op de bijlage)

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Leegstand/verbouwing Staat het woonhuis leeg op het moment van de aanvraagde wijzigingsdatum?

AJa

ANee

Zo ja, leegstand tot (dd-mm-jjjj)

MNNNNNNNP

Reden leegstand

AWordt eigen bewoning AVerkoop ASloop

Is er sprake van aanbouw of verbouw op het moment van de aangevraagde wijzigingsdatum?

AN.v.t. AAanbouw AVerbouw

Zo ja, is er sprake van open verbouwing?

AJa

ANee

Bij aan- of verbouw: wanneer is deze gereed? MNNNNNNNP (dd-mm-jjjj) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Houten woning (alleen indien van toepassing) Staan er binnen een straal van 10 meter nog andere houten woonhuizen?

AJa

ANee

Is er sprake van een gemetselde AJa ANee schoorsteen? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Rieten dak (alleen indien van toepassing) Staan er binnen een straal van 100 meter AJa nog andere woonhuizen met een rieten dak?

ANee

AJa

ANee

Steekt de schoorsteen meer dan een meter boven het dak uit?

Is er een vonkenvanger aanwezig? AJa ANee bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Overig Wat is de onderhoudstoestand van de woning?

A(redelijk tot) goed

A(matig tot) slecht

Verdiepingsvloer

Asteen/beton

Ahout/overig

Bent u de eerste eigenaar van het woonhuis? AJa

ANee

Hypotheek bij Nationale-Nederlanden? AJa ANee bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voorgeschiedenis (laatste 8 jaar) ANee

Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt?

AJa

Zo ja, hieronder invullen (bedragen in hele euro's) Aantal + bedrag brandschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag diefstal-/molestschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag vorstschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag neerslag/water schaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag glasschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag overige schaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa


AJa

Is er sprake geweest van aanraking met ANee AJa politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Hieronder te verstaan het als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking gekomen zijn met politie en/of justitie in verband met een misdrijf. Hieronder vallen dus niet alle strafbare feiten, maar alleen die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Rubriek Wonen Inboedel Dekking

AAll-in, incl. glas (niet voor recreatiewoning) AAll-in (niet voor recreatiewoning) AExtra, incl. glas AExtra

Eigen risico (geldt niet voor glasdekking) Bij All-in ER minimaal € 50,- !!

A€ 0,A€ 50,A€ 100,-

Bepaling verzekerde som*

AInboedelWaardeMeter (garantie tegen onderverzekering) AEigen Opgave A(Gedeeltelijke) vaste taxatie

A€ 150,A€ 200,A€ 250,-

* waardebepaling d.m.v. InboedelWaardeMeter is niet mogelijk indien gebruik recreatiewoning (vul de waarden in op de bijlage)

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Woning (Alleen opgeven als deze gegevens afwijken van de opgave bij woonhuis) Type woonhuis

AEengezinswoning (tussenwoning) AEengezinswoning (hoekhuis) A2-onder-1- kapwoning AVrijstaande woning AAppartement

Bouwaard

Asteen Agrotendeels steen Ahout Agrotendeels hout Ahout/kunststof

Dakbedekking

Aharde dekking Aharde dekking waaronder stro Aharde dekking waaronder riet Agolfplaten Agedeeltelijk golfplaten Ariet Agedeeltelijk riet Amet metaal gedekt Amet metaal/kunststof gedekt

Gebruik Pand

Auitsluitend particuliere bewoning Arecreatiewoning alleen eigen gebruik A(mede)pension of kamerverhuur Apartikculiere bewoning en horeca

Ametaal Asteen/metaal Ametaal/kunststof Aglas op beton of metaal

Bent u eigenaar of huurder van het AEigenaar AHuurder woonhuis? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Risicoadres (als dit afwijkt van woonadres verzekeringnemer) Straat


Achtervoegsel(s)


Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Houten woning (alleen indien van toepassing) Staan er binnen een straal van 10 meter nog andere houten woonhuizen?

ANee

AJa

Is er sprake van een gemetselde ANee AJa schoorsteen? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Rieten dak (alleen indien van toepassing) Staan er binnen een straal van 100 meter ANee nog andere woonhuizen met een rieten dak?

AJa

ANee

AJa

Steekt de schoorsteen meer dan een meter boven het dak uit?

Is er een vonkenvanger aanwezig? ANee AJa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Beveiliging Zijn er voor uw woning inbraak preventieve maatregelen genomen?

ANee AJa, conform Borg, of wordt binnen 2 maanden gerealiseerd AJa, conform Politiekeurmerk Veilig Wonen, of wordt binnen 2 maanden gerealiseerd

Indien Borgcertificaat, geconstateerde klasse

A1

A2

A3

A4

Indien Borgcertificaat, A1 A2 A3 A4 aangebrachte verzekerde klasse bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Overig Onderhoudstoestand A(redelijk tot) goed A(matig tot) slecht Is uw woning via de horecagelegenheid AJa ANee binnendoor te bereiken? (Indien van toepassing) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voorgeschiedenis (laatste 8 jaar) Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt?

ANee

AJa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Zo ja, hieronder in vullen (bedragen in hele euro's) Aantal + bedrag brandschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag diefstal-/molestschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag vorstschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag neerslag/water schaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag glasschaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal + bedrag overige schaden

MNNP

¤ aaaaaaaaaaa


AJa

Is er sprake geweest van aanraking met ANee AJa politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Hieronder te verstaan het als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking gekomen zijn met politie en/of justitie in verband met een misdrijf. Hieronder vallen dus niet alle strafbare feiten, maar alleen die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Rubriek Verkeer Personenauto Gebruik en eigendom Soort gebruik

AParticulier

ANiet particulier

Bestuurder in bezit rijbewijs?

ANee

Naam regelmatige bestuurder


Geboortedatum bestuurder(dd-mm-jjjj)

MNNNNNNNP

Geslacht

AMan

AJa

AVrouw

Eigenaar voertuig A(Partner van) aanvrager AAnders bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Kentekengegevens Kenteken

MNNNNNP

Meldcode aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Te verzekeren voertuig (Indien geen kenteken of meldcode) Merk


Model


Type


Gewicht in kg

MNNNP

Bouwjaar

MNNNP

Alleen bij Casco en Extra Oorspronkelijke catalogusprijs

¤ aaaaaaaaaaa

(incl. Standaardopties, zoals afgeleverd door fabrikant/importeur


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Dekkingsgegevens Alleen bij Casco Oorspronkelijke waarde onderdelen/ opties voor zover niet aangebracht door de fabrikant of de importeur. Bijv. andere velgen, LPG, open dak, excl. beelden/of geluidsapparatuur. Alleen bij Casco Waarde beelden geluidsapparatuur boven € 500,- meeverzekeren?

¤ aaaaaaaaaaa

AJa

ANee

(let op, dit betreft de waarden van zaken die niet door de fabrikant of importeur zijn aangebracht)

Zo ja, totale nieuwwaarde van de beelden/of geluidsapparatuur

¤ aaaaaaaaaaa

Dekking

AWA AWA+Casco AWA+Extra (beperkt casco)

Aanvullende dekkingen

AOVI ASVI of AVSV ARechtsbijstand of AVerhaalservice

Eigen risico (casco dekking)

A€ 150,A€ 300,A€ 400,-

A€ 500,A€ 750,A€ 1.000,-

Kilometers per jaar

At/m 12.000

At/m 20.000

Ameer dan 20.000

Brandstof

ABenzine

ADiesel

ALPG

Aantal schadevrije jaren op bonus/malus of no-claim verklaring

MNP

Komt auto in aanmerking voor ANee AJa 2e gezinsautoregeling? Zo ja, polisnummer 1e gezinsauto MNNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Financieringsclausule Financieringsclausule opnemen? (alleen mogelijk bij WA Extra of WA Casco)

ANee

AJa

Zo ja, naam van de financier


Woonplaats


Contractnummer v.d. financiering MNNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voorgeschiedenis (laatste 8 jaar) Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt? Zo ja, hieronder in te vullen

ANee

AJa

(bedragen in hele euro's)

Aantal personenautoschaden

¤ aaaaaaaaaaa

(onafhankelijk van de schuldvraag)

Aantal schaden dat van invloed is geweest ¤ aaaaaaaaaaa op het aantal schadevrije jaren (schuldschaden) Aantal ruit-, inbraak-, diefstalschaden etc.

¤ aaaaaaaaaaa

Aantal overige schaden (geen schuldschaden)

¤ aaaaaaaaaaa

Is er sprake geweest van een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid?

ANee

AJa

Is door een verzekeraar enige vorm van ANee AJa verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekeringnemer golden? Hieronder niet te verstaan groepsgewijze aanpassing van voorwaarden en/of tarieven, en evenmin individuele contractverlening voor een nieuwe termijn tegen andere voorwaarden en/of premie bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Is er sprake geweest van aanraking met ANee AJa politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Hieronder te verstaan het als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking gekomen zijn met politie en/of justitie in verband met een misdrijf. Hieronder vallen dus niet alle strafbare feiten, maar alleen die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9 Rubriek Vrije Tijd Doorlopende Reis Hebben de reizen een (deels) zakelijk AJa ANee karakter? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Verzekeringnemer Verzekeringnemer meeverzekeren AJa ANee bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Partnergegevens Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Voorvoegsel


Geboortedatum (dd-mm-jjjj) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Gegevens kind(eren) Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Voorvoegsel


Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

MNNNNNNNP

Naam en voorletter(s)


Voorvoegsel


Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

MNNNNNNNP

Naam en voorletter(s)


Voorvoegsel


Avrouw

Avrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Basisdekking (verplicht) AHulpverlening en extra uitgaven, Bagage, Geld & Geldswaardig papier Eigen Risico bij basisdekking

A€ 0,-

A€ 50,-

A€ 100,- (standaard)

Aanvullende dekkingen

AGeneeskundige/ tandheelkundige behandeling AOngevallen AAnnulering AAutomobilistenhulp

Verzekerde som annulering

A€ 1.250, - (standaard)

A€ 2.500, -

A€ 5.000, -

Automobilistenhulp: aantal en soort voertuig A1 zonder caravan of aanhanger A1 met caravan of aanhanger A2 zonder caravan of aanhanger A1 zonder en 1 met caravan of aanhanger A2 met caravan of aanhanger Ameer dan 2 Dekkingsgebied

AEuropa (standaard)

Wintersport

AJa

Dekkingsduur

A60 dagen (standaard)

AWereld

ANee A180 dagen

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voorgeschiedenis (laatste 8 jaar) Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt?

ANee

AJa

Zo ja, hieronder in te vullen (bedragen in hele euro's)

Aantal reisschaden aaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Is door een verzekeraar enige vorm van ANee AJa verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekeringnemer golden? Hieronder niet te verstaan groepsgewijze aanpassing van voorwaarden en/of tarieven, en evenmin individuele contractverlening voor een nieuwe termijn tegen andere voorwaarden en/of premie Is er sprake geweest van aanraking met ANee AJa politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Hieronder te verstaan het als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking gekomen zijn met politie en/of justitie in verband met een misdrijf. Hieronder vallen dus niet alle strafbare feiten, maar alleen die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Partner Zijn er bij de partner schaden veroorzaakt/ ANee AJa geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt? ¤ aaaaaaaaaaa

Zo ja, aantal reisschaden per partner ANee

AJa

Is er ten aanzien van de partner sprake ANee geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Hieronder te verstaan het als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking gekomen zijn met politie en/of justitie in verband met een misdrijf. Hieronder vallen dus niet alle strafbare feiten, maar alleen die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt.

AJa

Is de partner door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekeringnemer golden? Hieronder niet te verstaan groepsgewijze aanpassing van voorwaarden en/of tarieven, en evenmin individuele contractverlening voor een nieuwe termijn tegen andere voorwaarden en/of premie


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Bijlage bij checklist voor aanvragen. Let op dit is geen aanvraagformulier!!! Alle aanvragen voor nieuwe verzekeringen in het ZPP verlopen uitsluitend via Mijn.NN.nl. (Opgave van verzekerde sommen voor Woonhuis en/of Inboedel, evt. met BSW, HWM, IWM). bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Relatiegegevens Naam en voorletter(s)


Avrouw

Voorvoegsel(s)


Geboortedatum (dd-mm-jjjj) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Adresgegevens Straat


Achtervoegsel(s)


Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Rubriek Wonen Woonhuis BouwSomWijzer (indien gekozen) Type Dak

APlat

Fundering uitsluiten?

AJa

ANee

Zijn er plaatselijke problemen?

AJa

ANee

Oppervlakte in m2 Begane grond

MNNPm2

Verzekerde som

MNNPm2

Eerste verdieping

MNNPm2

Tweede verdieping

MNNPm2

Derde verdieping

MNNPm2

Vierde verdieping

MNNPm2

Zolderverdieping

MNNPm2

Kelder

MNNPm2

Garage/schuur

MNNPm2

Overige gebouwen

MNNPm2

Vloeren (gedeeltelijk) afgewerkt met hout, steen, tegels

AJa

ASchuin

ANee

Zo ja, aantal vierkante meter MNNPm2 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb HerbouwWaardeMeter (indien gekozen) Inhoud woonhuis

MNNPm3

Fundering uitsluiten?

AJa

Zo nee, type fundering

Amet heiwerk

Aop zand

Daken en constructie

Anormaal

A bijzonder

Gevel

ANormaal AHoogwaardig ABijzonder AKopgevel/hoekwoning

Afbouw keuken

AStandaard AHoogwaardig ALuxe (bij vrijstaande woning) ALuxe (bij niet vrijstaande woning)

Badkamer/toilet

AStandaard AHoogwaardig ALuxe (bij vrijstaande woning) ALuxe (bij niet vrijstaande woning)

ANee

Aplat


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Woonkamerafwerking AStandaard AHoogwaardig ALuxe (bij vrijstaande woning) ALuxe (bij niet vrijstaande woning) Korting/ toeslag in % Toeslag plaatselijke problemen

aaaaaa %

Regio toeslag

aaaaaa %

Regiokorting

aaaaaa %

Korting voor eenvoudige vrijstaande woning

aaaaaa %

Toeslag kleine woning AA10% (wordt op Mijn.NN berekend als de inhoud <250m3 is) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Eigen opgave (indien gekozen) Totaal te verzekeren bedrag

¤ aaaaaaaaaaa

Inclusief fundering AJa ANee bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb (Gedeeltelijke) vaste taxatie (indien gekozen) Taxatiedatum (maximaal 3 jaar oud)

MNNNNNNNP

Totaal te verzekeren bedrag getaxeerd

¤ aaaaaaaaaaa

Totaal te verzekeren bedrag ongetaxeerd

¤ aaaaaaaaaaa

Inclusief fundering AJa ANee bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Rubriek Wonen Inboedel InboedelWaardeMeter (indien gekozen) Leeftijd hoofdkostwinner

A30 jaar en jonger A31 t/m 40 jaar A41 t/m 45 jaar A46 t/m 50 jaar A51 t/m 60 jaar A61 t/m 70 jaar A71 jaar en ouder

Samenstelling huishouden

AAlleenstaande zonder inwonende kinderen AAlleenstaande met inwonende kinderen AEchtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen AEchtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen

Netto maandinkomen huishouden

At/m 1.100 euro A1.101 t/m 1.600 euro A1.601 t/m 2.100 euro A2.101 t/m 2.600 euro A2.601 t/m 3.100 euro A3.101 t/m 3.600 euro Ameer dan 3.600 euro

WOZ-waarde woning

At/m 110.000 euro A110.001 t/m 210.000 euro A210.001 t/m 270.000 euro A270.001 t/m 320.000 euro A320.001 t/m 370.000 euro A370.001 t/m 430.000 euro A430.001 t/m 600.000 euro

Geschat huurdersbelang

AGeen At/m 2.500 euro A2.501 t/m 4.000 euro Ameer dan 4.000 euro

Bijtellingen (bij InboedelWaardeMeter) Bedrag audiovisueel- en computerapparatuur ¤ aaaaaaaaaaa boven de € 12.000 Bedrag lijfsieraden boven de € 6.000

¤ aaaaaaaaaaa

Wilt u dit bedrag tegen diefstal meeverzekeren?

AJa

Bedrag bijzondere bezittingen boven de € 15.000

¤ aaaaaaaaaaa

ANee


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Eigen opgave (indien gekozen) Totaal te verzekeren bedrag ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb (Gedeeltelijke) vaste taxatie (indien gekozen) Taxatiedatum (maximaal 3 jaar oud)

MNNNNNNNP

Totaal te verzekeren bedrag getaxeerd

¤ aaaaaaaaaaa

Totaal te verzekeren bedrag ongetaxeerd

¤ aaaaaaaaaaa

(Onder het totaal te verzekeren bedrag (getaxeerd/ ongetaxeerd) dient te worden begrepen alle inboedel, inclusief de totale waarde voor lijfsieraden, audiovisueel- en computerapparatuur, bijzondere bezittingen én eventueel huurdersbelang.)

Bedrag audiovisueel- en computerapparatuur ¤ aaaaaaaaaaa boven de € 12.000 Bedrag lijfsieraden boven de € 6.000

¤ aaaaaaaaaaa

Wilt u dit bedrag tegen diefstal meeverzekeren?

AJa

Bedrag bijzondere bezittingen boven de € 15.000

¤ aaaaaaaaaaa

ANee

Uitsluitend ten behoeve van de administratie van de verzekeringsadviseur. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Naam aanvrager Plaats

Datum

Handtekening verzekeringnemer

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents