bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Aanvraag bedrijfsschadeverzekering

uitgave januari 2002

1 Gegevens aanvraag Aofferte Anieuwe verzekering

Awijziging bestaande verzekering, polisnummer MNNNNNNNP Aaanvulling op bestaande ZekerheidsCombinatie, combinatienummer MNNNNNNNP

Wilt u deze verzekering(en) samen met uw bestaande bedrijfsverzekeringen onderbrengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?

Anee

Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Naam bedrijf/kantoor of beroep

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Rechtsvorm


Aja, graag opgave polisnummers en soorten verzekeringen


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Aanvrager

Namen, voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

Avrouw

geboortedata (d-m-j)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Incasso-adres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.

Postcode en plaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren

postcode

MNNNP

plaats

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Oprichtingsdatum (d-m-j)

MNNNNNNNP

Bank- of gironummer

MNNNNNNNNP

Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNP BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van MNNNNNP Koophandel) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Ingangsdatum Contracttermijn 10 jaar doorlopend Gewenste ingangs-/wijzigingsdatum(d-m-j)

MNNNNNNNP

Aper jaar Aper half jaar (3% opslag) Aper kwartaal (5% opslag) Aper maand (6% opslag) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Gegevens over het bedrijf

155-20.0201¤

Gewenste premiebetaling

Bij welke Kamer van Koophandel bent u ingeschreven?


Onder welk nummer?

MNNNNNNNNNNP

Sinds wanneer oefent u het opgegeven beroep of bedrijf uit? (d-m-j)

MNNNNNNNP


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Aantal medewerkers

aaaaaa vast

Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten?


Zijn er filialen resp. dochterondernemingen? Anee Zo ja, welke

aaaaaa los

Aja

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Heeft u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekering ooit een faillissement ondergaan dan wel surséance van betaling aangevraagd?

Anee

Aja

Zo ja, wilt u dan de bijzonderheden vermelden?


Vermeld s.v.p. naam en adres van uw externe accountant/boekhouder


Waartoe dient het gebouw?


Bouwaard

Asteen

Dakbedekking

Aharde dekking (beton, pannen, mastiek e.d.)


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Gegevens over het gebouw

Ariet

Ametaal Ahout

Aanders en wel

Aanders en wel

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Hoe oud is het gebouw?

MNNP jaar

Onderhoudstoestand

Agoed

Aredelijk Aslecht

Wordt er motorische kracht gebruikt?

Anee

Aja, nl.

Hoe wordt het gebouw verwarmd?


Ligt het gebouw in een winkelcentrum?

Anee

Zo ja, wat is hiervan de naam?


Ligt het gebouw afgelegen?

Anee

Aja

Ligt het gebouw in een saneringsgebied of Anee in een gebied waarvoor in de nabije toekomst gemeentelijke plannen tot sanering bestaan?

Aja

aaaaaa kW

Aja

Zijn er blusmiddelen aanwezig: – in de afvalruimte(n)?

Anee

Aja, welke?


– elders in het bedrijf?

Anee

Aja, welke?


Is er een onderhoudscontract voor de blusmiddelen afgesloten?

Anee

Aja

Zijn er nog andere bijzondere brandpreventieve maatregelen getroffen?

Anee

Aja, welke?

Zijn er veiligheidsvoorzieningen getroffen?

Anee

Aja

Zo ja, welke?

Ainbraakpreventieve maatregelen waarvoor een certificaat overeenkomstig de Regeling Technische Beveiliging is afgegeven. (Dit certificaat en bijbehorend bronformulier meesturen s.v.p.) Aanders en wel

Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? Anee Zo ja, wie en voor welke doeleinden?


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aja


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Belendende gebouwen Op welke afstand staan deze?

aaaaaa meter

Wat zijn de bouwaard en dakbedekking?


Waartoe dienen deze gebouwen?



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Gevraagde dekking Dekking

APerfect Aincl. koelschade (alleen voor winkels)

ABrand Aincl. schade door luchtverkeer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Te verzekeren Brutowinst

Ajaarbelang

¤ aaaaaaaaaaa Amax. 52 weken

Atweejaarsbelang

¤ aaaaaaaaaaa Amax. 78 weken Amax. 104 weken

Adriejaarsbelang

¤ aaaaaaaaaaa Amax. 130 weken Amax. 156 weken

Wilt u opname van de accres/decresclausule? Anee

Aja

Zo ja, met welk percentage?

A20

A25

Wilt u jaarlijks automatische aanpassing van de verzekerde som?

Anee

Aja

Wilt u meeverzekeren bedrijfsschade doordat een naburig bedrijf of winkelcentrum, dat geldt als publiekstrekker, geheel of gedeeltelijk tijdelijk moet worden gesloten door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering worden gedekt?

Anee

Aja

Zo ja, wilt u dan deze publiekstrekker met adres hiernaast vermelden?


Wilt u nader worden geïnformeerd over de Anee mogelijkheid het zgn. toeleveringsrisico mee te verzekeren? Hieronder te verstaan het risico, dat uw bedrijf stagneert als gevolg van bv. brand bij een belangrijke leverancier.

A30

Aja

Wilt u schade door overspanning/inductie Anee Aja als gevolg van bliksem meeverzekeren? Zo ja, dekking eerst mogelijk na overleg met de maatschappij. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9 Eerdere verzekeringen Is de bedrijfsschade op een andere polis verzekerd of verzekerd geweest?

Anee

Aja

Zo ja, graag opgaaf van: – polisnummer

MNNNNNNNNNNP

– maatschappij


– soort dekking

Auitgebreid

– verzekerd bedrag

¤ aaaaaaaaaaa Ajaarbedrag Ameerjaarsbedrag Aeffectief bedrag

– uitkeringstermijn

aaaaaa weken

– met accres/decresclausule

Anee

– afloopdatum (d-m-j)

MNNNNNNNP

Abrand

Aja, met een percentage van

aaaaaa

Opzegkaartje meesturen s.v.p. (indien nog niet opgezegd).

Waar zijn de gebouwen en inventaris/ aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa goederen verzekerd? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10 Schadeverloop Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over het schadeverloop van de aanvrager/het bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt?

Anee

Aja, vul het schema in.


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Schadejaar

maatschappij

schadebedrag

is de schade omschrijving voorval openstaand(0), betaald (b), of afgewezen (a)

MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa Ao Ab Aa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa









Indien er meerdere aanspraken zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Is er een verzekering, van welke aard dan ook, geweigerd, opgezegd of zijn er gewijzigde voorwaarden gesteld?

geweigerd Anee

Aja, toelichting

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa opgezegd Anee

Aja, toelichting


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa gewijzigd Anee

Aja, toelichting


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Soort verzekering


Maatschappij


Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake (van verdenking) van het plegen van een misdrijf?

Anee

Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd.

Zijn er andere feiten en/of omstandigheden te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?

Anee

Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd.

N.B. Bij de beantwoording van deze vragen is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Als u daaraan de voorkeur geeft, kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie sturen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12 Andere verzekeringen Heeft u belangstelling voor een: – bedrijfsgebouwenverzekering? – inventaris- en goederenverzekering? – glasverzekering? – computer-/elektronicaverzekering? – bedrijfsautoverzekering? – verzekering tegen veries en diefstal van geld? – aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen? – goederentransportverzekering? – rechtsbijstandverzekering voor bedrijven en beroepen? – vervoersaansprakelijkheidverzekering? – anders, nl.

A A A A A A A A A A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Zo ja, dan zullen wij u een aanvraagformulier sturen. Vanaf drie verzekeringen kunt u profiteren van de voordelen van onze pakketverzekering: de ZekerheidsCombinatie Bedrijven. Vraag uw verzekeringsadviseur!


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 13 Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) akkoord te gaan met de toepassing van de algemene (polis)voorwaarden, welke na acceptatie van deze aanvraag zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden. Op de verzekering die wordt gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. is Nederlands recht van toepassing. De in het kader van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door Nationale-Nederlanden gevoerde administratie. Dit is noodzakelijk in verband met het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Op deze administratie is een privacyreglement van toepassing dat u bij ons kunt opvragen. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekerings-bedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats

Datum

Handtekening(en) van de aanvrager(s)

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 14 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of gironummer

MNNNNNNNNP

ten name van

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Handtekening(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents