bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

Computer-/Elektronicaverzekering

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1-16 Gegevens aanvraag Aofferte Anieuwe verzekering

uitgave februari 2008 Awijziging bestaande verzekering, polisnummer

MNNNNNNNP

Indien de aanvraag een nieuwe verzekering Anee betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht?

Aja, offertenummer MNNNNNNNP

Wilt u deze verzekering samen met uw bestaande bedrijfsverzekeringen onderbrengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?

Anee

Aja, polisnummer(s) MNNNNNNNP

Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Naam bedrijf/kantoor of beroep

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNNNNNP

MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2-16 Aanvrager

Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

Avrouw

Geboortedata (ddmmjjjj)

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNONONNNP 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNONONNNP 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNONONNNP Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren

Postcode

Plaats

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 4 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Incassoadres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Postcode en plaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Internetadres

www. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Oprichtingsdatum (ddmmjjjj)

MNNNNNNNP

Rechtsvorm

ANV Astichting

ABV Avereniging

Aeenmanszaak Amaatschap

Avof

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (Post)bankrekeningnummer

MNNNNNNNNP

Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNP

313-20.0802

BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel)

MNNNNNP

Computer-/Elektronicaverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3-16 Ingangsdatum Verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend Ingangsdatum (ddmmjjjj)

MNONONNNP

Hoe wilt u de premie betalen?

Aper jaar Aper kwartaal (5% opslag)

Aper halfjaar (3% opslag) Aper maand* (6% opslag)

* Let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische incasso door middel van machtiging.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-16 Machtiging* ADoor dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw (Post)bankrekeningnummer opgeven. (Post)bankrekeningnummer

MNNNNNNNNP

Ten name van

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb * Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5-16 Eerdere verzekeringen Is de aangevraagde verzekering momenteel elders ondergebracht?

Anee

Aja

Zo ja, graag opgave van : Maatschappij

Polisnummer

Soort dekking

Verzekerd bedrag

Indexering

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa Anee

Aja

Afloopdatum (ddmmjjjj) MNONONNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6-16 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?

Anee

Schadejaar

Omschrijving voorval

Maatschappij

Schadebedrag

Is de schade openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a)

AJa, vul schema in.

MNNNP aaaaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNP aaaaaaaaaaaaa



MNNNP aaaaaaaaaaaaa



MNNNP aaaaaaaaaaaaa



Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Anee

Aja

Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) Anee het plegen van een misdrijf?

Aja

Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2

Computer-/Elektronicaverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7-16 Kantoorpakket verzekering Uitsluitend geschikt voor kantoorrisico’s Wilt u een kantoorpakketverzekering?

Anee, ga door naar vraag 8-16 (maatwerk) Aja, vraag 8-16 t/m 14-16 kunt u overslaan

Welk kantoorpakket wilt u?

Apakket 1 (apparatuur tot ¤ 10.000,–) Apakket 2 (apparatuur tot ¤ 20.000,–) Apakket 3 (apparatuur tot ¤ 30.000,–) Apakket 4 (apparatuur tot ¤ 40.000,–)

Welk dekkingsgebied wilt u? Avast adres AEuropa Awereld (diefstal uit motorrijtuigen is niet verzekerd) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8-16 Te verzekeren apparatuur (maatwerk) De te verzekeren nieuwwaarde dient inclusief rechten, transport- en montagekosten, bekabeling en exclusief eventuele handelsvoorraad te zijn Computer Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten de verzekering laten?

Anee

Aja

Nieuwwaarde van de computer- en randapparatuur

¤ aaaaaaaaaaa

Bevindt zich Apple en/of DTP apparatuur onder de te verzekeren apparatuur?

Anee

Aja, ongeveer

Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten de verzekering laten?

Anee

Aja

Nieuwwaarde van de elektronische apparatuur

Akantoorelektronica

¤ aaaaaaaaaaa

Aaudiovisuele apparatuur

¤ aaaaaaaaaaa

Afoto-/filmapparatuur

¤ aaaaaaaaaaa

Awinkelelektronica

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

Elektronica

Aanders (specificatie verplicht) ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9-16 Overdekking De hoogte van de standaard overdekking is afhankelijk van de hoogte van de verzekerde som Anee, ga door naar vraag 10-16 Aja, percentage overdekking A10% A25% A(de standaard overdekking vervalt) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10-16 Eigen gebrekdekking Wilt u aanvullingen en wijzigingen meeverzekeren?

Anee, ga door naar vraag 11-16 Aja, nl. Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 2.500,– Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 12.500,– per object en tot ¤ 125.000,– per netwerk (specificatie verplicht) Aandere elektronische apparatuur (specificatie verplicht) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11-16 Dekking voor extra kosten Wilt u eigen gebrek verzekeren?

Wilt u extra kosten verzekeren?

Anee, ga door naar vraag 12-16 Aja

Uitkeringstermijn (in weken)

A4

Eigen risicotermijn (in werkdagen)

MNP(minimaal 2)

Op basis van premier risque?

Anee, verzekerde som (volle waarde) Aja

Voor welke apparatuur?

Acomputer Aelektronica Abeide

A8

A13

A26

A52

¤ aaaaaaaaaaa


Computer-/Elektronicaverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12-16 Dekking voor data Reconstructiekosten Wilt u data verzekeren?

Anee, ga door naar vraag 13-16 Aja, verzekerde som

Om de hoeveel tijd worden gegevens gedupliceerd?

MNPkeer per week

Hoe en waar worden de kopieën opgeborgen?

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Wilt u programmatuur verzekeren?

Anee, ga door naar vraag 14-16 Aja, verzekerde som (nieuwwaarde)

¤ aaaaaaaaaaa

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 13-16 Dekking voor programmatuur Software ¤ aaaaaaaaaaa

Is (een deel van) de te verzekeren programAnee Aja matuur voorzien van een kopieerbeveiliging, toegangsbescherming, zoals dongels, sleutels of vergelijkbare maatregelen? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 14-16 Dekkingsgebied Diefstal uit motorrijtuigen is niet verzekerd Welk dekkingsgebied wilt u?

Avast adres

AEuropa

Awereld

Tot welk percentage (van de te verzekeren A5% A10% A15% A25% apparatuur) wilt u dekking? A50% A75% A100% bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 15-16 Gegevens van het gebouw Omschrijving van het te verzekeren bedrijf

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Gevel-/dakconstructie van het gebouw

Asteen/hard

Ametaal/hard

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Welke inbraakpreventieve voorzieningen zijn er getroffen?

Ageen

Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?

Anee

ABORG beveiliging aanwezig

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, soort bedrijven: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Computer-/Elektronicaverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 16-16 Ondertekening Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan NationaleNederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Mededelingsplicht Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering en/of Dekking te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats

Datum

Handtekening(en) van de aanvrager(s)

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents