bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

NnL

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Particulieren Combinance Postbus 93604 2509 AV Den Haag E-mail [email protected] Telefoon (070) 513 99 70 Fax (070) 513 99 60 www.nn.nl bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Aanvraag Combinance Algemene gegevens

uitgave juni 2004 Anieuwe aanvraag Auitbreiding/verhoging bestaand Combinance-pakket

contractnummer MNNNNNNNNP Aspaarrekening Abeleggingsfondsen Akredieten Alevensverzekering1 Ahypothecaire lening (zie aanvraagform. Combinance Hypotheek) AMaandlasten AOV1 AZekerWonenCombinatie bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Gegevens aanvrager 1 Deze aanvraag geldt voor de producten

Als u kiest voor de internetmogelijkheden van Combinance, ontvangt u een digipas, die op naam van aanvrager 1 wordt gesteld. Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Adres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP

Postcode en woonplaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum

dag

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Wilt u uw Combinance-pakket beheren via internet ? Wilt u koersinformatie en opdrachtbevestigingen via e-mail ontvangen? Wilt u koersinformatie en opdrachtbevestigingen ontvangen via SMS?

Anee

Aja

Anee

Aja

E-mailadres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Anee

Aja

Mobielnummer

MNNNNNNNNNP

Beroep

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nationaliteit


MNP

maand

MNP

jaar

Avrouw

MNNNP

Sofinummer2 MNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Extra gegevens Niet-Ingezetene3 TIN-nummer Tax Identification Number (indien aanwezig)

MNNNNNNNNNP

Geboorteplaats


Geboorteland aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Bent u ingezetene en wilt u een lening aanvragen, vul dan de volgende vragen in, zo niet ga door naar onderdeel 2. Burgerlijke staat

Agehuwd Asamenwonend Ageregistreerd partnerschap

Gehuwd/samenwonend met


Huwelijkse-/partnerschapsvoorwaarden

Anee

Aantal kinderen dat ten laste van u komt

MNP

1

2

134-10.0406

3

Aongehuwd Agescheiden Abeëindigd partnerschap

Aja

Sluit de aanvrager zowel een levensverzekering met overlijdensrisico als een Maandlasten AOV af, dan dient de aanvrager slechts één gezondheidsverklaring in te vullen en te ondertekenen. Uw sofinummer is wettelijk verplicht in verband met het openen van de Combinance-rekening. In het kader van de Europese Spaarrenterichtlijn en de Wet op de Internationale bijstandsverlening zijn financiële instellingen verplicht met ingang van 1 januari 2004 van nieuwe Niet-Ingezetene klanten het zogenaamde TIN-nummer of de geboorte-gegevens vast te leggen. Met ingang van 1 januari 2005 worden de door Niet-Ingezetenen ontvangen rente betalingen doorgegeven aan de Nederlandse Belastingdienst.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Gegevens aanvrager 2 Naam en voorletter(s)


Adres


Postcode en woonplaats


Geboortedatum

dag

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Beroep


Nationaliteit


MNP

maand

MNP

jaar

Avrouw

MNNNP

Sofinummer1 MNNNNNNNNP Bent u ingezetene en wilt u een lening aanvragen, vul dan de volgende vragen in, zo niet ga door naar onderdeel 3 Burgerlijke staat

Agehuwd Asamenwonend Ageregistreerd partnerschap

Aongehuwd Agescheiden Abeëindigd partnerschap

Gehuwd/samenwonend met


Huwelijkse-/partnerschapsvoorwaarden

Anee

Aja

Aantal kinderen dat ten laste van u komt MNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Extra gegevens Niet-Ingezetene TIN-nummer Tax Identification Number (indien aanwezig)

MNNNNNNNNNP

Geboorteplaats


Geboorteland aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Vaststelling identiteit aanvrager 1 De adviseur verklaart hierbij de identiteit van Ageldig Nederlands paspoort, afgegeven onder nr. aaaaaaaaaaaaaaaa de aanvrager(s) te hebben vastgesteld aan de hand van een toegelaten, origineel en Ageldige Europese identiteitskaart, nr. aaaaaaaaaaaaaaaa geldig identiteitsbewijs Ageldig Nederlands rijbewijs, nr. aaaaaaaaaaaaaaaa Handtekening adviseur Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aanvrager 2 Ageldig Nederlands paspoort, afgegeven onder nr. aaaaaaaaaaaaaaaa Ageldige Europese identiteitskaart, nr.

aaaaaaaaaaaaaaaa

Ageldig Nederlands rijbewijs, nr.

aaaaaaaaaaaaaaaa

Aanders, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaa

Per aanvrager dient een kopie van het betreffende identiteitsbewijs te worden bijgevoegd. Als u een hypothecaire lening afsluit en de Nederlandse nationaliteit hebt, dient u zich te identificeren door middel van een paspoort of een Europese identiteitskaart. Als u een andere nationaliteit hebt, dient u zich te identificeren door middel van een op grond van de Vreemdelingenwet 2000 afgegeven verblijfsvergunning voor onbepaalde tijd.

1

2

Uw sofinummer is wettelijk verplicht in verband met het openen van de Combinancerekening. In het kader van de Europese Spaarrenterichtlijn en de Wet op de Internationale bijstandsverlening zijn financiële instellingen verplicht met ingang van 1 januari 2004 van nieuwe Niet-Ingezetene klanten het zogenaamde TIN-nummer of de geboortegegevens vast te leggen. Met ingang van 1 januari 2005 worden de door Niet-Ingezetenen ontvangen rente betalingen doorgegeven aan de Nederlandse Belastingdienst.


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Gegevens adviseur Kantoor


Contactpersoon


Rekeningnummer

MNNNNNNNNP

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Faxnummer

MNNNNNNNNNP

E-mailadres


Naam accountmanager NN aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Betalingswijze Combinance vereist een bank- of girorekening (geen spaarrekening) als tegenrekening. Door ondertekening van de Combinance-aanvraag machtig ik Nationale-Nederlanden om de maandelijkse- en/of eenmalig uit hoofde van deze Combinance-aanvraag door mij verschuldigde premie, rente en/of stortingen voor beleggingsfondsen en spaarrekeningen van de hieronder vermelde bank- of girorekening af te schrijven. Ik beschik over voldoende saldo op deze rekening om het (de) met deze transactie(s) gemoeide bedrag(en) te voldoen. Bank- of girorekening

MNNNNNNNNP

Op naam van aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Als u een hypothecaire lening en/of een Maandlasten AOV en/of een ZekerWonenCombinatie aanvraagt, vul dan onderdeel 6 en 7 in. Zo niet ga door naar onderdeel 8. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten te worden vermeld omtrent de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze financiering of verzekeringen, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden geleden door gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt?

Anee

Aja

Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade?


Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld?

Anee

Is er door een financier enige vorm van financiering geweigerd, opgezegd of opgeëist?

Anee

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, omdat

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, omdat

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, in dat geval zal aan u nadere informatie worden gevraagd. politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf ? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Overige mededelingen Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag of leningaanvraag van belang zouden kunnen zijn?

Aja, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Ondertekening van de Combinance-aanvraag Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van Combinance en verklaren met de toepassing van deze voorwaarden akkoord te gaan. De algemene voorwaarden van geldlening ontvangt u bij de aanbieding. De algemene (polis)voorwaarden worden na acceptatie van de aanvraag uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij. Deze kunnen op verzoek, vóór het afsluiten van de overeenkomst, worden toegezonden. De levensverzekering kan door de verzekeringnemer binnen 14 dagen na totstandkoming van de levensverzekering schriftelijk worden opgezegd. Indien de levensverzekering is verpand tot zekerheid voor een (hypothecaire) financiering brengt een eventuele opzegging mee dat de lening opeisbaar is. Nadat u de polis en de polisvoorwaarden van de schadeverzekering heeft ontvangen, geldt er voor verzekeringen met een contracttermijn van ten minste één jaar, een bedenktijd van zeven kalenderdagen. Dit betekent dat u binnen die periode de verzekering ongedaan kunt maken. Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktermijn zou zijn afgelopen, is de bedenktermijn niet meer van toepassing. Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit bestaan heeft. Op de overeenkomsten die voortvloeien uit deze aanvraag is het Nederlands recht van toepassing. Op het aanvraagformulier moet u een aantal persoonsgegevens vermelden. Deze worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of andere financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van de voorkoming en de bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Uw sofinummer wordt gevraagd in verband met het openen van de Combinance-rekening. Bij het openen van een nieuwe rekening zijn wij verplicht uw sofinummer te vragen. Op de verwerking van deze persoonsgegevens is de gedragscode ’Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. In deze gedragscode zijn de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking geregeld. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Als dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN te Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsman probeert de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico of de financiering kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen voor of namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis/aanbieding dat de vragen naar beste weten, juist, volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde lening/verzekering(en) te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, is de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw heeft gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. Indien de aanvrager/schuldenaar bij de aanvraag van de lening onvoldoende of onjuiste gegevens heeft verstrekt, zodanig dat de geldgever bij kennis daarvan de lening niet of niet op de overeengekomen voorwaarden zou hebben verstrekt, is de lening onmiddellijk opeisbaar. Aanvrager(s) verklaart/verklaren dit aanvraagformulier naar waarheid en volledig te hebben beantwoord inclusief de deelformulieren behorende bij de producten die op blz. 1 zijn aangekruist en het aanvraagformulier Combinance Hypotheek (indien van toepassing). Plaats

Datum

Handtekening aanvrager

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa


Plaats

Datum

Handtekening 2e aanvrager

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa



NnL

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Deze bijlage maakt deel uit van de Combinance-aanvraag van


Spaarrekening Aanvrager Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Aaanvrager 1 en/of 2 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Bestaande NNFD spaarrekening Heeft u een NNFD spaarrekening?

Anee

Aja

Wilt u deze spaarrekening ongewijzigd in het Combinance-pakket onderbrengen?

Anee

Aja1

Zo ja, wat is het spaarrekeningnummer?

MNNNNNNNNP

Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Nieuwe spaarrekening Bij storting geldt een minimum bedrag van ¤ 45,–. Eénmalige opdracht via overboeking door de notaris

Eénmalige opdracht via incasso privé-rekening2

Maandelijks incasso van uw privé-rekening

Te sparen bedrag ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Verpanding De rechten en vorderingen uit deze rekening zijn/worden verpand aan: ANationale-Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V. , gevestigd te Rotterdam Aanders nl. gevestigd te

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

kantoorhoudende te aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Als u meerdere spaarrekeningen wilt openen, verzoeken wij u een kopie van dit formulier in te vullen.

1 2

Uw NNFD spaarrekening zal worden opgeheven. Bij een éénmalige opdracht boven ¤ 1.000,– ten laste van uw bank- of girorekening, zal het incasso direct worden uitgevoerd.

NnL



Beleggingsfondsen Aaanvrager 1

Aanvrager

Aaanvrager 2

Aaanvrager 1 en/of 2

U dient voor elk beleggingsdepot een apart beleggersprofiel in te vullen. Het profiel kan per depot verschillen. Zie de bijlage Beleggersprofiel. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Bestaande NNFD Beleggingsrekening Heeft u een NNFD beleggingsrekening?

Anee

Aja

Wilt u het saldo van uw NNFD beleggingsrekening overboeken naar de beleggingsfondsen van Combinance?1

Anee

Aja

Zo ja, wat is uw beleggingsrekeningnummer MNNNNNNNNP bij NNFD? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Gegevens vrij beleggingsdepot Gebruik het bijgevoegde vragenformulier ’Wat is uw beleggersprofiel?’ om deze vragen te beantwoorden. Beleggingsdoel (stap 1, vraag 1) Apensioen Aaanvulling inkomen Aaflossing hypotheek Atoekomstige bestedingsdoeleinden Astudie kinderen Avrij (belegbaar) vermogen

Beleggingshorizon (stap 2) A< 2 jaar A 2 tot 4 jaar A 4 tot 8 jaar A 8 tot 12 jaar A12 tot 16 jaar A> 16 jaar

Beleggersprofiel (stap 3 en 4) advies uw keuze A1 A1 A2 A2 A3 A3 A4 A4 A5 A5

U wenst bij het openen van de rekening een bedrag te beleggen van (minimaal ¤ 45,– per fonds): Eénmalige opdracht via overboeking door de notaris2

Eénmalige opdracht via overboeking door uzelf2


NN IT Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Nederland Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Europa Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Wereld Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Maximum Mix Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Medium Mix Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Mix Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN Wereld Obligatie Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

NN EuropaRente Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

1 Overboeken kan alleen maar naar een vrij beleggingsdepot. Uw NNFD beleggingsrekening zal worden opgeheven. 2 Dit bedrag dient te worden gestort op uw beleggingsrekening. Bij onvoldoende saldo kunnen de participaties niet worden aangekocht.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Gegevens aflossingsdepot voor een hypothecaire lening Gebruik het bijgevoegde vragenformulier ’Wat is uw beleggersprofiel?’ om deze vragen te beantwoorden. Beleggingsdoel (stap 1, vraag 1) Aaflossing hypotheek

Beleggingshorizon (stap 2) A> 16 jaar

Beleggersprofiel (stap 3 en 4) A1 A2 A3 A4 A5

Bij het aflossingsdepot voor een hypothecaire lening dient uw eerste inleg altijd overeenkomstig uw beleggersprofiel te worden belegd. Gebruik het bijgevoegde vragenformulier ’Wat is uw beleggersprofiel?’ Om uw beleggingen af te stemmen op uw beleggersprofiel. U wenst bij het openen van de rekening een bedrag te beleggen van (minimaal ¤ 45,– per fonds): Eénmalige opdracht via overboeking door de notaris

Eénmalige opdracht via overboeking door uzelf


Afwijkend incasso na eerste 5 jaar

NN Nederland Plus Fonds

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

NN Europa Plus Fonds


NN Wereld Plus Fonds


NN Maximum Mix Plus Fonds


NN Medium Mix Plus Fonds


NN Mix Plus Fonds


NN Wereld Obligatie Plus Fonds


NN EuropaRente Plus Fonds ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Gegevens lastenverlichtingsdepot voor een hypothecaire lening Gebruik het bijgevoegde vragenformulier ’Wat is uw beleggersprofiel?’ om deze vragen te beantwoorden. Beleggingsdoel (stap 1, vraag 1) Aaanvulling inkomen

Beleggingshorizon (stap 2) A 2 tot 4 jaar A 4 tot 8 jaar A 8 tot 12 jaar A12 tot 16 jaar A> 16 jaar

Beleggersprofiel (stap 3 en 4) A1 A2 A3

Bij het lastenverlichtingsdepot voor een hypothecaire lening dient uw eerste inleg altijd overeenkomstig uw beleggersprofiel te worden belegd. Gebruik het bijgevoegde vragenformulier ’Wat is uw beleggersprofiel?’ om uw beleggingen af te stemmen op uw beleggersprofiel. U dient bij het openen van het lastenverlichtingsdepot een bedrag te beleggen van minimaal ¤ 25.000,–. Eénmalige opdracht via overboeking door de notaris

Eénmalige opdracht1 via overboeking door uzelf

Volgorde onttrekkingen fondsen

NN EuropaRente Plus Fonds (profiel 1)

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

MP

NN Mix Plus Fonds (profiel 2)

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

MP

NN Wereld Obligatie Plus Fonds (profiel 2)

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

MP

NN Medium Mix Plus Fonds (profiel 3)

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa

MP

Per maand wordt 0,5% van de inleg onttrokken en op de Combinance-rekening van de klant gestort. Hiermee zal vervolgens (een deel van) de verschuldigde premie en/of inleg van andere Combinanceproducten worden voldaan. De onttrekkingen kunnen alleen uit één fonds plaatsvinden. Wanneer u meerdere fondsen heeft gekozen, dan zullen de onttrekkingen, nadat een fonds leeg is, uit een ander fonds plaatsvinden. Wilt u de volgorde waarin u de fondsen wilt belasten hierboven aangeven?

1

Dit bedrag dient te worden gestort op uw beleggingsrekening. Bij onvoldoende saldo kunnen de participaties niet worden aangekocht.


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Ik verklaar kennis te hebben genomen van de informatie die Nationale-Nederlanden aan mij heeft verstrekt. Bovendien verklaar ik kennis te hebben genomen van de financiële bijsluiter van de beleggingsfondsen van Nationale-Nederlanden en, indien van toepassing, van de financiële bijsluiter van de Combinance Hypotheek. Ik verklaar mij bewust te zijn en aanvaard dat aan het beleggen in effecten risico’s zijn verbonden. Over de risico’s en de gevolgen van beleggen in effecten ben ik door Nationale-Nederlanden naar genoegen voorgelicht. Dit product is een zogenaamd ’execution-only’-product. Dit betekent dat Combinance de beleggingsorders aanneemt en uitvoert. Combinance geeft geen beleggingsadvies en toetst de aanen verkopen niet vooraf aan mijn beleggersprofiel. U ontvangt periodiek van ons bericht of uw beleggingen nog passen bij uw beleggersprofiel. Het profiel kan door verandering in uw situatie wijzigen. Ik verklaar bij belangrijke wijzigingen een nieuw beleggersprofiel op te stellen. Ik ben bekend met de risico’s van execution-only en de daaraan verbonden beperkte bescherming. De waarde van mijn belegging kan fluctueren. In het verleden behaalde rendementen bieden geen garantie voor de toekomst. Ik ben er mee bekend dat Nationale-Nederlanden geen aansprakelijkheid aanvaardt voor schade als gevolg van waardedaling, koersdaling, geleden verliezen of van welke andere oorzaak dan ook. Hierbij machtig ik Nationale-Nederlanden tot een éénmalig/maandelijks afschrijven van bovengenoemde bedragen van het door mij opgegeven bank- of girorekeningnummer. Ik beschik over voldoende saldo op deze rekening om het (de) met deze transactie(s) gemoeide bedrag(en) te voldoen. Anee

Aja

Mocht het incasso niet slagen, dan worden de eventuele gekochte participaties in beleggingsfondsen verkocht en de hiertoe gemaakte kosten aan mij in rekening gebracht. Als u meerdere beleggingsdepots wilt openen, verzoeken wij u een kopie van dit formulier in te vullen.



Wat is uw beleggersprofiel? Wat voor een belegger bent u? Accepteert u risico’s? Of speelt u liever op zeker? Door de onderstaande vragen te beantwoorden, brengt u uw risicoprofiel en uw beleggingshorizon in kaart. Zo komt u te weten welke beleggingen op dit moment het beste bij u passen. Natuurlijk is ook het doel waarvoor u belegt belangrijk én welk deel van uw vermogen u belegt. Al deze elementen samen bepalen uw beleggersprofiel. In vijf stappen bepaalt u uw beleggersprofiel, zodat u uw beleggingen daar op af kunt stemmen. Graag ontvangen wij uw uitkomst retour, om deze ook in onze systemen vast te kunnen leggen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Stap 1 - Bepaal uw risicoprofiel De vragen Voor elk antwoord krijgt u punten. Graag per vraag het aantal punten van uw antwoord aankruisen. De optelsom daarvan bepaalt uw persoonlijke risicoprofiel. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Wat is uw voornaamste beleggingsdoel? Punten A Oudedagsvoorziening. A0 B Aanvulling op mijn inkomen. A6 C Aflossing van de hypotheek. A8 D Toekomstige (bekende) bestedingsdoelen. A8 E Studie van kind(eren). A8 F Vrij (belegbaar) vermogen. A18 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Hoe lang heeft u ervaring met beleggen? A Geen. A7 B Korter dan 3 jaar. A8 C Tussen 3 en 10 jaar. A9 D Langer dan 10 jaar. A9 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Wat is uw mening over de verschillende beleggingscategorieën? Bedenk daarbij dat aandelen op lange termijn meer rendement kunnen opleveren, maar ook meer risico’s inhouden dan obligaties. Immers, de kans op een hoger rendement gaat gepaard met grotere risico’s. A Aandelen kennen een hoger risico dan obligaties, maar bieden A11 op lange termijn kans op een hoger rendement. Ik wil daarom in mijn portefeuille aandelen opnemen. B Met obligaties loop ik minder risico, maar ook kans op een lager A5 rendement dan op aandelen. Ik wil zekerheid en kies daarom voor obligaties. C Om mijn beleggingsdoel te bereiken, wil ik het risico spreiden. A8 Daarom wil ik beleggen in een combinatie van verschillende beleggingsvormen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Welke tussentijdse waardedaling op uw beleggingen accepteert u in een periode van 12 maanden? A Ik wil geen enkele waardedaling accepteren. A6 B Beperkte waardedalingen, maximaal 5%. A7 C Waardedalingen vergelijkbaar met neerwaartse beursfluctuaties. A9 D Grotere waardedalingen dan neerwaartse beursfluctuaties zijn A10 acceptabel als deze gepaard gaan met de kans op een hoger rendement. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Stel dat het opgebouwde vermogen lager uitkomt dan verwacht. Hoe makkelijk kunt u dit dan opvangen met andere inkomsten en/of vermogensbestanddelen? A Erg moeilijk; tegenvallers kan ik zeer moeilijk opvangen. A6 B Ik kan deze tegenvaller (deels) compenseren met andere A8 inkomsten, of ik kan mijn uitgaven verminderen. C Dit vormt voor mij niet of nauwelijks een probleem. A10 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 In elke van de drie onderstaande grafieken is een scenario van mogelijke eindrendementen bij een gelijke inleg weergegeven. Een scenario bestaat uit een hoog, gemiddeld en laag te verwachten rendement. Welk scenario heeft uw voorkeur?

Scenario 1

Scenario 2

Scenario 3

12%

16%

7%

10%

20% 12% inleg

inleg

3%

inleg

-2% -7%


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb A Scenario 1, met een verwacht rendement van 7% per jaar, een A7 kans op 12% per jaar, maar ook een kans op 3% per jaar. B Scenario 2, met een verwacht rendement van 10% per jaar, een A8 kans op 16% per jaar, maar ook een kans op minus 2% per jaar. C Scenario 3, met een verwacht rendement van 12% per jaar, een A9 kans op 20% per jaar, maar ook een kans op minus 7% per jaar. Let op: deze percentages zijn voorbeeldpercentages, uitsluitend bedoeld voor uw beeldvorming bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Welk deel van uw totale vermogen (behalve uw eigen woning) heeft u gereserveerd (bijvoorbeeld op spaar- en/of betaal rekeningen) voor (onvoorziene) uitgaven? A Vrijwel niets. A6 B 0 – 25%. A8 C 25 – 50%. A9 D Meer dan 50%. A10 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Hoe reageert u als uw beleggingen in korte tijd 10% in waarde dalen? A Ik lig daar wakker van. A6 B Ik vind het heel vervelend. A7 C Ik vind het jammer. A8 D Ik kan me er niet druk om maken. A10 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Uw risicoprofiel Bij een score van 56 of lager Adefensief Bij een score tussen 56 en 73 Aneutraal Bij een score van 73 of hoger Aoffensief Mijn risicoprofiel is: defensief/neutraal/offensief. Graag uw uitkomst aankruisen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Stap 2 - Bepaal uw beleggingshorizon 9 Wat is uw beleggingshorizon, met andere woorden, over welke periode wit u beleggen? A Korter dan 2 jaar AA B 2 tot 4 jaar AB C 4 tot 8 jaar AC D 8 tot 12 jaar AD E 12 tot 16 jaar AE F Langer dan 16 jaar AF bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Stap 3 - Bepaal het cijfer van uw beleggersprofiel Aan de hand van de door u gewenste beleggingsperiode en uw risicoprofiel (defensief, neutraal of offensief) vindt u in dit schema het cijfer van uw beleggersprofiel. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Beleggingsperiode < 2 jaar 2 tot 4 jaar 4 tot 8 jaar 8 tot 12 jaar 12 tot 16 jaar > 16 jaar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Risicoprofiel aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Defensief Sparen 1 1 2 3 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Neutraal Sparen 1 2 3 4 4 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Offensief 1 2 3 4 5 5 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Omcirkel het cijfer van uw beleggersprofiel. Bij elke beleggersprofiel hoort een bepaalde verdeling van beleggingen in aandelenfondsen en fondsen die beleggen in obligaties (en dus een bepaalde verhouding tussen rendement en risico). Bij het cijfer dat op u van toepassing is, vindt u hieronder de beschrijving van uw beleggersprofiel. – Beleggersprofiel 1: Beperkt Risico (zeer defensief) U vindt een laag risico belangrijker dan het behalen van een hoog rendement. Bij dit profiel past een verdeling van 90% obligaties en 10% aandelen. – Beleggersprofiel 2: Beheerst Rendement (defensief) U streeft naar een beleggingsportefeuille met een beheerst risico. Door een beperkt deel in aandelen te beleggen, wordt het te verwachten rendement verhoogd bij een gematigd risico. Bij dit profiel past een verdeling van 70% obligaties en 30% aandelen. – Beleggersprofiel 3: Rendement en Groei (matig offensief) U streeft naar een hoger verwacht rendement dan bij een defensieve portefeuille. Het percentage aandelen vereist een behoorlijke tolerantie voor waardedalingen. Bij dit profiel past een verdeling van 50% obligaties en 50% aandelen. – Beleggersprofiel 4: Groei (offensief) U richt zich vooral op vermogensgroei en minder op het genereren van inkomen. U realiseert zich dat de financiële markten zich grillig kunnen bewegen. Om toch zekerheid in te bouwen, belegt u bewust een gedeelte in obligaties. De waarde van het belegde vermogen kan, gezien het hoge percentage aandelen, sterk schommelen. Bij dit profiel past een verdeling van 30% obligaties en 70% aandelen.


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb – Beleggersprofiel 5: Vermogensgroei (zeer offensief) U bent een risicobewuste belegger, die voornamelijk is geïnteresseerd in groei van uw vermogen. Wat betreft inkomsten of andere doelstellingen bent u niet afhankelijk van dit gedeelte van uw vermogen. De waarde van het belegde vermogen kan, gezien het hoger percentage aandelen, sterk schommelen. Bij dit profiel past een verdeling van 10% obligaties en 90% aandelen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Stap 4 - Leg uw beleggersprofiel vast Wilt u de uitkomsten overnemen op de daartoe bestemde ruimte op het aanvraagformulier? Wij leggen deze dan vast in onze systemen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Stap 5 - Stem uw beleggingen af op uw beleggersprofiel Wij adviseren u uw beleggingen af te stemmen op uw beleggersprofiel. Bij het lastenverlichtingsdepot en het aflossingsdepot voor de hypothecaire lening dient uw eerste inleg altijd overeenkomstig uw beleggersprofiel belegd te worden. Door in meerdere fondsen te beleggen, kunt u uw risico’s afstemmen op uw profiel. U kunt uw beleggingen verder spreiden door verschillende obligatie- en aandelenfondsen te kiezen die aansluiten bij uw beleggersprofiel. Onderstaand ziet u hoe u uw beleggingen kunt spreiden over de fondsen van Nationale-Nederlanden, passend bij uw beleggersprofiel: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Obligatiefondsen Aandelenfondsen – EuropaRente Plus Fonds – Wereld Obligatie Plus Fonds

– Wereld Plus Fonds – Europa Plus Fonds – Nederland Plus Fonds – IT Plus Fonds aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 1 90% 10% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 2 70% 30% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 3 50% 50% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 4 30% 70% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 5 10% 90% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Minimaal ¤ 45,– per fonds

Nationale-Nederlanden biedt ook drie ’mixfondsen’. Dit zijn beleggingsfondsen die de beleggingen in verschillende verhoudingen spreiden over aandelen-, obligatie- en vastgoedfondsen. Onderstaand ziet u welk mixfonds bij uw beleggersprofiel past. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 2 Mix Plus Fonds (30 % aandelen, 60 % obligaties, 10% vastgoed) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 3 Medium Mix Plus Fonds (50% aandelen, 50% obligaties) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Profiel 4 Maximum Mix Plus Fonds (80% aandelen, 20% obligaties) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De hiervoor genoemde percentages zijn globale indicaties van de verhoudingen. In de brochure vindt u meer uitgebreide beschrijvingen van de beleggingsfondsen. Voor gedetailleerde informatie over de vermelde beleggingsfondsen verwijzen wij u naar de prospectussen van de betreffende beleggingsinstellingen. Deze prospectussen kunt u bij ons aanvragen.


NnL


Kredieten


ASpaar/Leenrekening

AVariabele Tweede Hypotheek1 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Inkomensgegevens aanvrager 1 Vast dienstverband

Anee

Aja

Afulltime

Aparttime

Netto-inkomen per maand

¤ aaaaaaaaaaa (exclusief reiskosten en overige vergoedingen)

Voorlopige teruggaaf IB

¤ aaaaaaaaaaa

Datum in dienst (d-m-j)

MNNNNNNNP

Werkgever2


Adres werkgever

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.

Postcode en plaats werkgever


Telefoonnummer werkgever

MNNNNNNNNNP

Verschuldigde alimentatie

¤ aaaaaaaaaaa

MNNNP

Einddatum alimentatie (d-m-j) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Inkomensgegevens aanvrager 2 Vast dienstverband

Anee

Aja

Afulltime

Aparttime

Netto-inkomen per maand

¤ aaaaaaaaaaa (exclusief reiskosten en overige vergoedingen)

Voorlopige teruggaaf IB

¤ aaaaaaaaaaa

Datum in dienst (d-m-j)

MNNNNNNNP

Werkgever2


Adres werkgever

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.

Postcode en plaats werkgever


Telefoonnummer werkgever

MNNNNNNNNNP

Verschuldigde alimentatie

¤ aaaaaaaaaaa

MNNNP

Einddatum alimentatie (d-m-j) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Woonlasten Eigen woning

Anee

Aja

Indien nee, huur/kostgeld per maand

¤ aaaaaaaaaaa

Indien ja, inschrijving hypotheek

¤ aaaaaaaaaaa Pro resto hoofdsom

Brutolasten hypotheek per maand

¤ aaaaaaaaaaa

Lasten levensverzekering per maand

¤ aaaaaaaaaaa

Executiewaarde

¤ aaaaaaaaaaa

Vrije verkoopwaarde

¤ aaaaaaaaaaa

Soort hypotheek

AAnnuïteiten

ALineair ALeven

ABeleggingshypotheek

¤ aaaaaaaaaaa

ASpaarhypotheek

Aanders, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Rentepercentage

aaaaaa %

Maatschappij


Adres onderpand

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1 2

Rentevast tot (d-m-j)

MNNNNNNNP

Vanaf ¤ 10.000,– limietbedrag. Als u meerdere werkgevers heeft, kunt u deze in de toelichting vermelden.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Gegevens over lopende leningen 1 2 3 Totaal Maatschappij

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Contractnummer

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Restbedrag

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

Maandtermijn


Inlossen

Anee

Aja

Anee

Aja

Anee

Aja

Bij de stichting Bureau Kredietregistratie (BKR) vindt toetsing plaats over financiële verplichtingen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Krediet Bedrag

¤ aaaaaaaaaaa

Eerste opname

¤ aaaaaaaaaaa

Spoedbetaling

Anee

Aja

Aflosmethode A2 % van de afgesproken limiet Mogelijk voor de Spaar/LeenA2% van het saldo rekening en de Variabele Tweede Arentebetaling over het saldo + Anieuw te openen beleggingsdepot1 Hypotheek Amaandelijkse incasso van ¤ aaaaaaaaaaa Astorting ineens van

¤ aaaaaaaaaaa

Aaflospolis 40R Flex W602 Avast incassobedrag bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1 2

ook bijlage ”beleggingsfondsen” invullen ook bijlage ”levensverzekering” invullen


NnL



AGemengde verzekering Ik heb kennis genomen van de financiële bijsluiter over de gemengde verzekering. AOverlijdensrisicoverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Bestaande Nationale-Nederlanden verzekering

Levensverzekering

Anee

Aja

Zo ja, wilt u deze verzekering(en) ongewijzigd Anee in het Combinance-pakket onderbrengen?

Aja

Heeft u al een gemengde verzekering of een overlijdensrisicoverzekering van Nationale-Nederlanden?

Dan betreft het polisnummer(s):

MNNNNNNNNP

verpanden1

Anee

Aja

MNNNNNNNNP

verpanden1

Anee

Aja

Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2a Gegevens verzekeringnemer(s) en verzekerde(n) Naam verzekeringnemer 1

Aaanvrager 1

Aaanvrager 2

Naam verzekeringnemer 2

Aaanvrager 1

Aaanvrager 2

Naam verzekerde 1

Aaanvrager 1

Aaanvrager 2

Aanders, dhr/mw


Geboortedatum

dag MNP

Adres


maand

MNPjaar MNNNP

Postcode/woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Naam verzekerde 2

Nationaliteit


Aaanvrager 1

Aaanvrager 2

Aanders, dhr/mw


Geboortedatum

dag MNP

Adres


maand

MNPjaar MNNNP

Postcode/woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Nationaliteit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2b Tariefomschrijving A60 (gemengde verzekering op één leven) U kunt hier slechts één keuze aankruisen. A60-Y (gemengde verzekering op twee levens) Als u meerdere verzekeringen wilt afsluiten, A20 (gelijkblijvende overlijdensrisicoverzekering op één leven) verzoeken wij u een kopie van dit formulier A20-D (lineair dalende overlijdensrisicoverzekering op één leven) in te vullen A20-DA (annuïtair dalende overlijdensrisicoverzekering op één leven) A20-Y (gelijkblijvende overlijdensrisicoverzekering op twee levens) A20-DY (lineair dalende overlijdensrisicoverzekering op twee levens) A20-DAY (annuïtair dalende overlijdensrisicoverzekering op twee levens) A40R Flex (Kapitaalverzekering met restitutie bij overlijden met winstvorm W60) A40 RW Flex (Kapitaalverzekering met restitutie bij overlijden met afwijkende winstvorm W60/20) Verzekerd kapitaal ¤ aaaaaaaaaaa Maandpremie

¤ aaaaaaaaaaa

Ingangsdatum (d-m-j)

MNNNNNNNP

Einddatum of duur in jaren

MNNNNNNNP

Winstvorm Alleen bij de gemengde verzekering

AW60(Y) AW60(Y)+W20(Y)

of

MNP

jaar

AW40(Y)+W20(Y)-Con; W20(Y)-Con ¤ aaaaaaaaa AW40(Y)+W20(Y)-Hyp

Rentepercentage aaaaaa % Alleen bij annuïtair dalende overlijdensrisicoverzekering 1 Geef aan welke van deze verzekering(en)

verpand dien(t)(en)te worden aan een hypothecaire lening.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2c Begunstigingsgegevens Onderstaande begunstiging zal gelden in de aangegeven volgorde, tenzij hier anders is aangegeven. A. 1. 2. 3. 4.

Standaardbegunstiging de verzekeringnemer(s); weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer(s); kinderen van de verzekeringnemer(s); erfgenamen van de verzekeringnemer(s).

B. Als een andere begunstiging wordt gewenst, geef dan hieronder de naam, voornamen (1e voluit) en de geboortedatum op. 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman

Avrouw

2. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman

Avrouw

3. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman

Avrouw

4. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman Avrouw bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2d Verpanding De rechten en vorderingen uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: ANationale-Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V. , gevestigd te Rotterdam Aanders nl. gevestigd te


kantoorhoudende te aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2e Kapitaalverzekering eigen woning Is deze verzekering een kapitaalverzekering Anee Aja eigen woning? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Overlijdensrisico Is er de afgelopen 3 jaar op het leven van de verzekerde een verzekering afgesloten met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd?

Anee

Zo ja, bij welke maatschappij(en)?

Verzekerde 1


Verzekerde 2


Verzekerde 1

¤ aaaaaaaaaaa

Verzekerde 2

¤ aaaaaaaaaaa

Voor welk(e) bedrag(en)?

Aja

Als het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de thans aangevraagde verzekering ¤ 160.000,– of meer bedraagt, zal medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde noodzakelijk zijn. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op de aanvangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen op de polis. Attentie: De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde binnen 10 jaar na het sluiten van de verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Als dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde te verstrekken. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Premiesplitsing in verband met successierecht Anee Aja Premieplichtige voor het overlijdensrisicodeel op het leven van de (eerste) verzekerde. Naam en voorletter(s)


Geboortedatum

dag

Handtekening premieplichtige


MNP

maand

MNP

jaar

Avrouw

MNNNP

Premieplichtige voor het overlijdensrisicodeel op het leven van de tweede verzekerde. Naam en voorletter(s)


Geboortedatum

dag

Handtekening premieplichtige


MNP

maand

MNP

jaar

Avrouw

MNNNP


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Premiesplitsing in verband met successierecht Premiesplitsing is alleen nuttig als er sprake is van ongehuwd samenwonen of van een huwelijk of geregistreerd partnerschap buiten gemeenschap van goederen. Als gevolg van de premiesplitsing is bij overlijden van de verzekerde de achterblijvende partner géén successierecht verschuldigd over de overlijdensuitkering. Bij de premiesplitsing dient de partner van de verzekerde in het aanvraagformulier te worden aangewezen als premieplichtige. Zijn er twee verzekerden, dan moet per verzekerde een premieplichtige worden aangewezen (telkens de partner van de verzekerde). De premieplichtige voor het overlijdensdeel hoeft feitelijk niet de premie te betalen. Doorgaans zal de verzekeraar de volledige premie voor de verzekering bij één van de beide partners innen. Hiervoor is wel zijn/haar toestemming nodig. De premieplichtige moet de verzekeraar hiertoe verzoeken. Alle premieplichtigen als gevolg van deze overeenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste verzekeringnemer. Iedere premieplichtige voor het overlijdensdeel verzoekt de verzekeraar zich voor het incasso van de verschuldigde premie te richten tot de eerste verzekeringnemer. De eerste verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Plaats

Datum

Handtekening (eerste) verzekeringnemer

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa


Plaats

Datum

Handtekening (tweede) verzekeringnemer

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa


Het gewenste effect van premiesplitsing kan door huwelijkse of partnerschapsvoorwaarden of door het samenlevingscontract teniet worden gedaan. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Ondertekening verzekerde Als de verzekerde niet gelijk is aan de aanvrager, dient de verzekerde apart te tekenen dat hij/zij akkoord gaat met de totstandkoming van deze verzekeringsovereenkomst. Plaats

Datum

Handtekening (eerste) verzekerde (indien geen verzekeringnemer)

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa


Plaats

Datum

Handtekening (tweede) verzekerde (indien geen verzekeringnemer)

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Ik verklaar een offerte met financiële bijsluiter (van de Combinance-adviseur) ontvangen te hebben. Deze verklaring is alleen van toepassing als er sprake is van een gemengde verzekering met winstdeling. Anee

Aja


NnL



Maandlasten AOV Contractsduur minimaal 5 jaar Aanvrager Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Bestaande Nationale-Nederlanden Maandlasten AOV Heeft u al een Nationale-Nederlanden Maandlasten AOV?

Anee

Aja

Wilt u deze verzekering ongewijzigd in het Combinance-pakket onderbrengen?

Anee

Aja

Zo ja, wat is het polisnummer?

MNNNNNNNNNNNP

Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Voorwaarden Maandlasten AOV Welk bedrag van uw lasten wilt u verzekeren? ¤ aaaaaaaaaaa (minimaal ¤ 325,– en maximaal ¤ 1.675,– p/mnd) (afronden op ¤ 25,–) Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage wenst u de uitkering?

Avanaf 80% (100% uitkering ) Avanaf 65% (100% uitkering, premieopslag 30%)

Welke looptijd wenst u (in hele jaren)?

A 5 jaar A20 jaar

A10 jaar A25 jaar

A15 jaar A30 jaar

Aanders, nl. MNPjaar bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Andere verzekeringen van de (kandidaat-)verzekerde Bent u in het verleden voor een levensverzekering, verzekering tegen ongevallen, ziektekosten of arbeidsongeschiktheid ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of met premieverhoging geaccepteerd?

Anee

Aja

Zo ja, welke verzekering?


– Polisnummer

MNNNNNNNNNNNP

– Maatschappij


– Reden en datum van opzegging


Vraagt u of uw werkgever thans ook elders een ongevallen-, ziekengeld-, arbeidsongeschiktheids- of een levensverzekering aan?

Anee

Aja

Zo ja, welke verzekering


– Maatschappij


– Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd?

Anee

– Zo ja, wanneer? (d-m-j)

MNNNNNNNP

Aja

Is de aanvrager ouder dan 44 jaar? Anee Aja, een medisch onderzoek is noodzakelijk bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Werkzaamheden van de kandidaat-verzekerde Welk(e) beroep/functie oefent u uit?


Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?

aaaaaa uren

Waaruit bestaan uw werkzaamheden?

aaaaaa % commercieel/administratief aaaaaa % reizen/bezorgen aaaaaa % toezichthoudend/leidinggevend aaaaaa % aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bij welk bedrijf bent u in loondienst?


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Sinds wanneer? (d-m-j)

MNNNNNNNP

Onder welke uitvoeringsinstelling valt u? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Andere activiteiten Welke sporten beoefent u? – als amateur


– (semi)professioneel


Bent u jonger dan 23 jaar en berijdt u een motorfiets of scooter?

Anee

Aja

– Zo ja, wilt u dit risico dan meeverzekeren? Anee Aja bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Ingangsdatum De verzekering gaat in op de overeengekomen datum, nadat er tussen de aanvrager en de verzekeraar overeenstemming is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of premie.


NnL



ZekerWonenCombinatie (ZWC) 1 Aanvrager Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Bestaande Nationale-Nederlanden ZWC Heeft u al een Nationale- Nederlanden ZWC? Anee

Aja

Wilt u deze verzekering ongewijzigd in het Combinance-pakket onderbrengen?

Anee

Aja

Zo ja, wat is het polisnummer?

MNNNNNNNNNNNP

Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Ingangsdatum (d-m-j) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Te verzekeren woonhuis/inboedel Risicoadres

Aals genoemd bij algemene gegevens onder adres aanvrager 1 Aanders, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is er sprake van splitsing in appartementsrechten?

Anee

Aja, en het gebouw (incl. bijgebouwen) dient uitsluitend voor particuliere bewoning

Zo ja, de huisnummers van het gebouw luiden aaaaaa t/m

aaaaaa

Bouwaard

A(grotendeels) steen/beton

A(grotendeels) hout

Dakbedekking

Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.)

A(grotendeels) riet

Onderhoudstoestand

Agoed

Aredelijk

Aslecht

Bent u de eerste eigenaar van het huis? (vanaf de oplevering)

Anee

Aja

Loopt er een hypotheek bij Nationale-Nederlanden?

Anee

Aja

Wilt u een afwijkend eigen risico? (standaard eigen risico is ¤ 113,– per gebeurtenis)

Anee

Aja, namelijk A¤ 45,– A¤ 227,– A¤ 340,– A¤ 454,–

Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen waarvoor een certificaat van het politiekeurmerk Veilig Wonen is afgegeven?

Anee

(premietoeslag 7,5%) (premiekorting 10%) (premiekorting 17,5%) (premiekorting 22,5%)

Aja certificaat meesturen s.v.p.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Andere verzekeringen Is het woonhuis/de inboedel/het glas op naam van u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, bij een andere maatschappij verzekerd? Zo ja, graag opgave van: – Maatschappij

Anee

Aja


– Polisnummer(s)

MNNNNNNP MNNNNNNP

– Soort dekking


– Verzekerde bedrag(en)

¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

Afloopdatum(data) (d-m-j) MNNNNNNNP MNNNNNNNP Indien nog niet opgezegd: opzegkaartje(s) meezenden s.v.p. MNNNNNNNP MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Voor de ZekerWonenCombinatie s.v.p. altijd bijgevoegde PremieMeter invullen bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb


Toelichting op de PremieMeter De PremieMeter is:

– Exclusief ontwikkeld voor de ZekerWonenCombinatie. Sterker nog: de één kan niet zonder de ander. – Het instrument om de premie vast te stellen en ons in staat te stellen uw woonsituatie te beoordelen. – Bedoeld voor iedereen die voor de ZekerWonenCombinatie kiest en dus eigenaar is van de door hem bewoonde woning. Puntensysteem De werking van de PremieMeter berust op de gemiddelde waarde van vele woonhuizen en inboedels daarin. De PremieMeter gaat uit van een puntensysteem, dat is gebaseerd op vijf vragen (A t/m E) met aan te kruisen standaardantwoorden. Elk antwoord geeft een aantal punten. Samen met een basisscore leidt het totale puntenaantal tot de bijbehorende premie. Naast deze vijf vragen worden er nog vijf andere vragen gesteld; de antwoorden daarop hebben geen invloed op de puntentelling, maar dienen toch te worden beantwoord.

Als de waarde van deze inboedelonderdelen hoger is dan hier genoemd, moet u dat aangeven en het bijbehorende aantal punten vermelden. Daarmee wordt dan bij de premievaststelling rekening gehouden. Is de waarde hoger dan het bereik van de puntentelling, dan kruist u het desbetreffende vakje aan en vult u de totale waarde in. Wij kunnen dan meer informatie vragen om de situatie te kunnen beoordelen. Geldigheid Een juist ingevulde PremieMeter is niet onbeperkt geldig. Immers, als uw persoonlijke situatie verandert, dan wijzigt ook het risico. Daarom zullen wij om herinvulling van de PremieMeter vragen als u verhuist of als u de woning verkoopt, maar ook na schade, na een periode van 5 jaar en bij elke verandering van de verzekering. Het is van belang de PremieMeter naar waarheid in te vullen. Doet u dat niet, dan kan dat consequenties hebben bij schade en bij voortzetting van de verzekering; in de polisvoorwaarden is dat precies beschreven.

In de uitkomsten van de PremieMeter is rekening gehouden met de volgende maxima voor: – lijfsieraden ¤ 3.403,– – audiovisuele en computerapparatuur ¤ 4.538,– – overige bijzondere bezittingen ¤ 11.345,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Een serre telt als één kamer, een doorzonkamer ook; een suite met Hoe vult u de PremieMeter in? schuifdeuren telt als twee kamers. Niet als kamer worden beschouwd: keuken, kelder, gang/vestibule, badkamer/douchecel, De in de PremieMeter gebruikte begrippen sluiten zoveel mogelijk toilet, garage/schuur/berging, vliering/zolder. aan op de bewoordingen die u ook tegenkomt bij de aangifte Inkomstenbelasting . Waarde van de woning volgens WOZ Waar begrippen niet duidelijk zouden kunnen zijn, worden ze Dit is het bedrag dat u moet opgeven bij uw aangifte inkomstenhieronder uitgelegd. belasting (dus inclusief het eventuele ophogingspercentage). Voor woonhuizen met een WOZ-waarde boven de ¤ 500.000,Hoofdkostwinner geldt dat de premie niet met de PremieMeter kan worden De hoofdkostwinner is de persoon die de grootste bijdrage levert vastgesteld. Neemt u in dit geval contact op met de maatschappij. aan het gezinsinkomen. In deze gevallen is er meer informatie noodzakelijk, zoals de nieuwwaarde van de inboedel en de herbouwwaarde van het Gezinssamenstelling woonhuis. Bij deze vraag gaat het alleen om de inwonende personen. Lijfsieraden Gezinsinkomen Volgens de polis zijn dit: Het bruto jaarinkomen van alle inwonende personen, bestaande sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het uit inkomsten die onder de loonbelasting vallen, winst uit lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit onderneming en alle inkomensvervangende en -aanvullende edel of ander metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed)koraal of uitkeringen. andere dergelijke stoffen, alsmede parels. Hieronder o.a. te verstaan: – loon, salaris, vakantiegeld, gratificaties, tantièmes, provisies, Audiovisuele en computerapparatuur winstdeling, 13e maand, commissarisbeloningen, privé-voordeel Volgens de polis zijn dit: auto werkgever – alle beeld-, geluids-, ontvangen zendapparatuur, zoals radio’s, – freelance-inkomsten, bijverdiensten en stagevergoedingen platenspelers, compactdiscspelers, televisietoestellen, video– inkomsten uit vermogen en uit bezit (verhuur) camera’s, band-, cassette- en videorecorders, met uitzondering – uitkeringen VUT, pensioen, lijfrente, AOW en Anw van muziekinstrumenten en foto- en filmapparatuur; – uitkeringen WW, wachtgeld, IOAW en IOAZ – alle soorten computerapparatuur, zoals micro- en spelcomputers; – uitkeringen WAO, Waz, Wajong en andere uitkeringen wegens alles met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en arbeidsongeschiktheid overige materiële hulpmiddelen, zoals platen, compactdiscs, – uitkeringen Ziektewet/ziekengeld en Bijstandswet, alsmede banden, cassettes, boxen, monitoren, schijf- en afdrukeenheden, alimentatie. alsmede standaardprogrammatuur. Geboortejaar inwonende kinderen Bijzondere bezittingen Het geboortejaar van de inwonende kinderen (tot vijf kinderen te Volgens de polis zijn dit: registreren, te beginnen bij het jongste kind). – verzamelingen – kunst Aantal kamers – antiek Onder een kamer verstaan wij in dit verband: elk vertrek dat – waardevolle muziekinstrumenten afzonderlijk in gebruik is als woon- of eetkamer, slaapkamer en studeer- of hobbykamer. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Postcodetabel behorende bij vraag D Postcode

Tariefregio 1000 t/m 1109 9 1110 t/m 1199 2 1200 t/m 1299 3 1300 t/m 1399 3 1400 t/m 1419 3 1420 t/m 1499 2 1500 t/m 1599 2 1600 t/m 1779 1 1780 t/m 1789 2 1790 t/m 1799 1 1800 t/m 1828 2 1829 t/m 1849 1 1850 t/m 1999 2 bbbbbbbbbbbbbbbbb 2000 t/m 2129 3 2130 t/m 2199 2 2200 t/m 2299 2 2300 t/m 2339 3 2340 t/m 2399 1 2400 t/m 2409 2 2410 t/m 2499 1 2500 t/m 2516 9 2517 3 2518 t/m 2547 9 2548 t/m 2559 3 2560 t/m 2563 9 2564 t/m 2570 3 2571 t/m 2580 9 2581 t/m 2599 3 bbbbbbbbbbbbbbbbb

Postcode

Tariefregio 2600 t/m 2629 3 2630 t/m 2699 2 2700 t/m 2999 3 bbbbbbbbbbbbbbbbb 3000 t/m 3099 9 3100 t/m 3199 3 3200 t/m 3299 2 3300 t/m 3329 5 3330 t/m 3399 3 3400 t/m 3499 4 3500 t/m 3599 9 3600 t/m 3699 2 3700 t/m 3799 3 3800 t/m 3889 3 3890 t/m 3899 1 3900 t/m 3999 3 bbbbbbbbbbbbbbbbb 4000 t/m 4119 4 4120 t/m 4299 3 4300 t/m 4599 1 4600 t/m 4629 2 4630 t/m 4699 1 4700 t/m 4708 3 4709 t/m 4799 2 4800 t/m 4839 8 4840 t/m 4899 5 4900 t/m 4999 5 bbbbbbbbbbbbbbbbb 5000 t/m 5049 8 5050 t/m 5099 5 bbbbbbbbbbbbbbbbb

Postcode

Tariefregio 5100 t/m 5199 5 5200 t/m 5220 8 5221 5 5222 t/m 5234 8 5235 t/m 5236 5 5237 t/m 5239 8 5240 t/m 5429 5 5430 t/m 5459 4 5460 t/m 5599 5 5600 t/m 5625 8 5626 t/m 5627 5 5628 8 5629 5 5630 t/m 5659 8 5660 t/m 5799 5 5800 t/m 5999 4 bbbbbbbbbbbbbbbbb 6000 t/m 6399 5 6400 t/m 6429 8 6430 t/m 6459 5 6460 t/m 6469 7 6470 t/m 6499 5 6500 t/m 6549 8 6550 t/m 6699 4 6700 t/m 6799 3 6800 t/m 6849 7 6850 t/m 6899 3 6900 t/m 6999 1

Postcode

Tariefregio 7000 t/m 7299 1 7300 t/m 7399 2 7400 t/m 7428 6 7429 t/m 7499 2 7500 t/m 7549 6 7550 t/m 7559 6 7560 t/m 7599 2 7600 t/m 7609 6 7610 t/m 7679 2 7680 t/m 7699 1 7700 t/m 7799 1 7800 t/m 7999 1 bbbbbbbbbbbbbbbbb 8000 t/m 8199 1 8200 t/m 8249 7 8250 t/m 8399 1 8400 t/m 8699 1 8700 t/m 8899 1 8900 t/m 8939 6 8940 t/m 8999 1 bbbbbbbbbbbbbbbbb 9000 t/m 9099 1 9100 t/m 9399 1 9400 t/m 9699 1 9700 t/m 9748 6 9749 t/m 9999 1

bbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbb

PremieMeter ZekerWonenCombinatie Polisnummer

MNNNNNNNNNNNP

Naam en voorletter(s)


Adres


Avrouw

Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Leeftijd hoofdkostwinner A29 jaar of jonger A30 t/m 39 jaar A40 t/m 49 jaar A50 t/m 59 jaar A60 t/m 69 jaar A70 jaar of ouder

2 1 0 –1 –3 –6

Tariefregio (zie postcodetabel) Aregio 1 –9 Aregio 2 –4 Aregio 3 –1 Aregio 4 1 Aregio 5 2

Aregio 6 Aregio 7 Aregio 8 Aregio 9

Aantal punten: Aantal punten:

MNPA

Gezinssamenstelling Alleenwonende zonder kinderen Ajonger dan 35 jaar A35 jaar of ouder Echtpaar/samenwonenden zonder kinderen Ahoofdkostwinner jonger dan 35 jaar Ahoofdkostwinner 35 jaar of ouder Alleenstaande/echtpaar/samenwonenden met kinderen Ajongste kind 0 t/m 5 jaar Ajongste kind 6 t/m 12 jaar Ajongste kind 13 t/m 17 jaar Ajongste kind 18 jaar of ouder Aantal punten: Aantal inwonende kinderen

–2 0 –1 1

3 4 5 2

MNPB

MNP

Geboortejaar inwonende kinderen MNNNP

MNNNP

MNNNP

MNNNP

MNNNP

Gezinsinkomen per jaar (bruto) (1) Aminder dan ¤ 9.076,– (2) A¤ 9.076,– - ¤ 18.151,– (3) A¤ 18.152,– - ¤ 27.227,– (4) A¤ 27.228,– - ¤ 36.302,– (5) A¤ 36.303,– - ¤ 45.378,– (6) A¤ 45.379,– - ¤ 54.454,– (7) A¤ 54.455,– of meer Type woning AFlat/appartement ATussen-/bovenhuis AParterre ADubbel bovenhuis AMaisonnette/penthouse AEengezinswoning ATussenwoning AHoekwoning A2 onder 1 kap AVrijstaand ABungalow AHerenhuis AGrachtenpand AVilla/landhuis/boerderij Aantal punten: Bouwjaar

MNNNP

Aantal kamers

MNP

MNPD

Waarde van de woning volgens WOZ (1) At/m ¤ 50.000,– (2) A¤ 50.001,– - ¤ 100.000,– (3) A¤ 100.001,– - ¤ 150.000,– (4) A¤ 150.001,– - ¤ 200.000,– (5) A¤ 200.001,– - ¤ 250.000,– (6) A¤ 250.001,– - ¤ 300.000,– (7) A¤ 300.001,– - ¤ 350.000,– (8) A¤ 350.001,– - ¤ 400.000,– (9) A¤ 400.001,– - ¤ 500.000,– (10) Ameer dan ¤ 500.000,– (zie Toelichting)

–2 –2 –1 1 3 5 8 10 11

Aantal punten: MNPE aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Puntentelling (alleen A, B, C, D en E) Aantal basispunten 100 Leeftijd hoofdkostwinner A aaaaa Gezinssamenstelling B aaaaa Type woning C aaaaa Tariefregio D aaaaa WOZ-waarde van de woning E aaaaa bbbbb + Totaal aaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Waarde lijfsieraden A¤ 2.269,– of minder 0 A¤ 2.270,– t/m ¤ 3.403,– 0 A¤ 3.404,– t/m ¤ 4.311,– 1 A¤ 4.312,– t/m ¤ 5.218,– 2 A¤ 5.219,– t/m ¤ 6.126,– 3 A¤ 6.127 ,– t/m ¤ 7.034,– 4 A¤ 7.035,– t/m ¤ 7.941,– 5 Ameer dan ¤ 7.941,–, nl. ¤ aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot maximaal ¤ 3.403,–. Wilt u de waarde boven ¤ 3.403,– tegen diefstal meeverzekeren? Aja Anee

2 6 4 5 7 8 9 10 13 11 12 16 MNPC

Waarde audiovisuele en computerapparatuur A¤ 2.269,– of minder 0 A¤ 2.270,– - ¤ 4.538,– 0 A¤ 4.539,– - ¤ 5.445,– 1 A¤ 5.446,–- ¤ 6.353,– 2 A¤ 6.354,– - ¤ 7.260,– 3 A¤ 7.261,– - ¤ 8.168,– 4 A¤ 8.169,– - ¤ 9.076,– 5 Ameer dan ¤ 9.076,–, nl. ¤ aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Waarde bijzondere bezittingen A¤ 4.538,– of minder 0 A¤ 4.539,– - ¤ 11.345,– 0 A¤ 11.346,– - ¤ 12.252,– 1 A¤ 12.253,– - ¤ 13.160,– 2 A¤ 13.161,– - ¤ 14.067,– 3 A¤ 14.068,– - ¤ 14.975,– 4 A¤ 14.976,– - ¤ 15.882,– 5 Ameer dan ¤ 15.882,–, nl. ¤ aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten:

Plaats

–3 0 5 4

Datum

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNP

Handtekening van de aanvrager/verzekeringnemer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Recommend Documents