Allianz Nederland Schadeverzekering
Standaard Doorlopende Bouw-/Montageverzekering Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Standaard Doorlopende Bouw- en Montageverzekering Dit aanvraagformulier is geschikt voor bedrijven in de burger- en utiliteitsbouw met een omzet tot € 1.000.000 per jaar, werkzaam in Nederland. 1. Verzekeringnemer (aanvrager)
3. Gewenste verzekering
Rechtspersoon
Kies onderstaand de groep die behoort bij uw jaaromzet.
Rechtsvorm
Groep 0, jaaromzet tussen € 0
Oprichtingsdatum
Groep 1, jaaromzet tussen € 200.001 en € 375.000
Beroep/activiteiten
Groep 2, jaaromzet tussen € 375.001 en € 700.000
(uitvoerig
Groep 3, jaaromzet tussen € 700.001 en € 1.000.000
beschrijven)
Rubriek
BTW-plichtig
Ja
Groep 0
en € 200.000
Groep 1 Groep 2 Groep 3
Het werk (exclusief BTW) € 50.000 € 150.000 € 250.000 € 500.000
Nee
Incassoadres Postcode
Bestaande eigendommen opdrachtgever* € 50.000 € 100.000 € 100.000 € 150.000
Plaats
Aannemersmaterieel* €
5.000 €
5.000 €
5.000 €
5.000
Telefoon
Eigendommen bouwdirectie en personeel*
5.000 €
5.000 €
5.000
E-mailadres KvK nummer
BIK-code
Bouwtermijn
IBAN
Onderhoudstermijn (conform bestek met een maximum van)
BIC* *Alleen invullen als IBAN niet begint met NL
Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u/ verzekeringnemer/ aanvrager is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager);
€
Termijnen, eigen risico en premie
Internetadres
6 mnd 12 mnd
12 mnd
3 mnd 3 mnd
3 mnd
12 mnd
3 mnd
Eigen risico per gebeurtenis €
500
€ 1.000 €
1.250 €
1.250
Jaarpremie €
500
€
1.250 €
2.000
750 €
* Genoemde bedragen secundair premier risque
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij
Voor een verzekering met andere rubrieken en/of verzekerde bedragen
ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en
dient het aanvraagformulier doorlopende Bouw- en montageverzekering te
de VOF.
worden ingevuld.
De vragen gelden dan ook voor:
-
de statutair(e) directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze
4. Andere verzekeringen a. Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering?
zelf (een) rechtsperso(o)n(en) is (zijn) - de statutair(e) directeur(en)/
bestuurder(s) daarvan.
2. Soort bedrijf
Ja, polisnummer(s)
tegelzetbedrijf, bouwkundig klusbedrijf.
5. Schadeverleden a. Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde
- Voorbeeld: elektrotechnisch installatiebedrijf, installatie systeemwanden en systeemplafonds, loodgieters, cv-installateurs.
verzekering(en) dekking zal (zullen) geven?
- Voorbeeld: timmerman, plaatsen kozijnen, dakkapellen.
Ja
Nee
b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden?
Timmerbedrijf in de burger- en utiliteitsbouw
Nee
- Voorbeeld: metselaar/voegbedrijf, aannemersbedrijf, stukadoor, Installatiebedrijf in de burger- en utiliteitsbouw
Ja, verzekerd bedrag Kopie polis toevoegen.
b. Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering?
Geef onderstaand aan in welke branche u werkzaam bent: Aannemers-/klusbedrijf in de burger- en utiliteitsbouw
Nee
c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade
te voorkomen?
6.
8. Verzekeringsvoorwaarden
Vroegere verzekeringen
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
a. Lopen er elders voor de aangevraagde dekking(en) nog verzekeringen?
Ja
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage
Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek
Polisnummer
voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het
Tot welke datum loopt die verzekering?
afgeven van de polis.
b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot een soortgelijke verzekering:
- een verzekering geweigerd?
Ja
Nee
9. Regeling informatieverstrekking
- een verzekering opgezegd?
Ja
Nee
a. Nederlands recht
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Ja
Nee
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het
Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
b. Klachtbehandeling
Klachten over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering dienen in eerste instantie schriftelijk te worden voorgelegd aan
7. Slotvraag
de directie van de verzekeraar.
a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de
c. Onafhankelijke klachtenbehandeling
maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door
van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
Nee
de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen
Ja, welke informatie
aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V.
Statutair gevestigd te Brussel.
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
AFM nummer 12042158.
acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)-
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Wet Financieel Toezicht
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
en het Besluit Gedragstoezicht Financiële ondernemingen Wft.
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
10. Privacyverklaring
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij
Ja
Nee
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadi-ging,
om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw
mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de per-
verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit
soonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klan-
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak
tenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons
is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)
gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om
maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak
zorgvuldig met uw gegevens om te gaan.
is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking
Wij houden ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële
totstandkwam.
Instellingen’ van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL
Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een
verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook
gegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacy-
reglement van de Stichting CIS.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze
persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze functionaris
vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 11)
gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op
onder punt b omschreven personen.
www.allianz.nl. Het komt voor dat ons privacybeleid wijzigt. Op www.allianz.nl/privacy vindt u de volledige en actuele tekst. Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier
aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven
11. Fraudepreventie en mededelingsplicht
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschapsleden,
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit
zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) (en
geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij
aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer):
het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden
1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen
wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij
deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar
2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden
dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet
tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft
3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden
de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
12. Ingangsdatum en opzegtermijn
- de leden van de maatschap;
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
■ Nieuwe verzekering ingaande ■ Wijziging polisnummer
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
(Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf
voor dezelfde termijn. Als opzegtermijn geldt 2 maanden voor het aflopen van de
een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en
per
contractperiode.
aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
13. Premiebetaling
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
Premiebetaling per
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
* bij betaling per maand is automatische incasso verplicht. Vergeet u in dat geval
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
niet de machtiging aan het eind van dit aanvraagformulier in te vullen?
jaar
halfjaar
kwartaal
maand*
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde
Als u per jaar, halfjaar of kwartaal wilt betalen, kan dat ook d.m.v. acceptgiro. U
voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
hoeft in dat geval de machtiging niet in te vullen.
d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien
van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende
14. Handtekening
uitgangspunten:
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 11 van het
zijn beantwoord;
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstan
Kandidaat-verzekeringnemer
digheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager,
Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer
bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde
vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot
Naam
hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid
Functie
moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering
Plaats
aangeboden risico van belang konden zijn.
Datum
Verzekeringnemer Naam bedrijf
(naam en functie hieronder invullen)
Handtekening Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer
Honig en Honig 7305
In geval van collectiviteit: Naam werkgever Collectiviteitsnummer
Lees voor het vervolg verder op de volgende pagina.
20. Machtiging incasso* Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso.
X
Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ5939543500020
Incasso door uw Tussenpersoon
Straat en huisnummer
Postcode Woonplaats Land
Incassant ID tussenpersoon
In te vullen door tussenpersoon
* Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het betaalverkeer in euro’s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die richtlijnen. Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.
Plaats Datum Handtekening
Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. 088 - 577 19 11, Fax 088 - 577 13 10, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435
S1557.80
