Možnosti ovlivnění poruch chování ve stáří

Možnosti ovlivnění poruch chování ve stáří H. Matějovská Kubešová

Souhrn Autorka v práci předkládá přehled poruch chování, které se mohou vyskytnout ve starším věku, jejich příčiny, faktory zvyšující pravděpo‑ dobnost jejich výskytu a možnosti ovlivnění. Pozornost je věnována poruchám chování v souvislosti s depresí, demencí, zevními faktory, růz‑ nými typy základních onemocnění. Zdůrazněny jsou některé méně očekávané souvislosti, jako vztah tyreopatií a poruch chování, okolnosti doprovázející subdurální hematom apod. Zvláštní pozornost je věnována delirantním stavům a možnostem jejich terapeutického ovlivnění z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. Je podán přehled možností využití atypického neuroleptika tiapridu. V závěru článku jsou disku‑ továny aspekty alkoholové závislosti seniorů a problémy pečovatelů o starší nemocné s poruchami chování.

Klíčová slova poruchy chování – deprese – demence – delirium – pooperační stavy u seniorů – poskytovatel péče – syndrom vyhoření

Abstract Options for modifying behavioural problems in old age. The author presents an overview of behavioural disturbances that might occur in older age, their causes, factors increasing probability of their occurrence and options for their management. Links are explored between behavioural disturbances and depression, dementia, external factors and various primary disorders. Some less expected associations, such as a link between thyreopathies and behavioural disturbances, circumstances accompanying subdural hematoma etc., are emphasised. Special attention is paid to delirant states and approaches to their short- as well as long‑term therapeutic management. An overview of options for the use of the atypical neuroleptic tiapride is presented. Finally, the paper discusses the various aspects of alcohol dependence among seniors and problems carers encounter when caring for older patients with behavioural problems.

Keywords behavioural disturbances – depression – dementia – delirium – post‑operative states in seniors – carer – burnout syndrome

Úvod Obecně je spontánní stárnutí bez výrazného podílu chorob nazýváno stárnutím úspěšným. Zkušenost však ukazuje, že i přes tzv. úspěšné stárnutí dochází ke změnám mentálním. Tyto změny nastávají u jednotlivých jedinců v různém věku a postupují různou rychlostí, čímž dosahují rozdílné inten‑ zity. Rychlý úbytek mentálních schopností je vždy podezřelý z podílu organického postižení. Stabilní zůstává během stárnutí schopnost obecné pozor‑ nosti, běžné komunikace a zachována zůstává i slovní zá‑ soba. Naopak klesá schopnost selektivní pozornosti, po‑ jmenovávání okolních objektů, plynulé řeči, prostorové představivosti a logické analýzy. Obtížnější se stávají akti‑ vity vyžadující rychlou reakci nebo vysokou míru přesnosti provedení – tyto nedostatky mohou však být úspěšně kom‑ penzovány poskytnutím delšího časového intervalu k jejich provedení [1]. Z komplexních charakteristik zůstávají zachovány osob‑ nostní rysy, z nichž některé se stávají s postupujícím věkem

čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137

výraznější a mají odraz ve změnách chování. Typickým pří‑ kladem je např. spořivost, která se ve vyšším věku stává až harpagonstvím. Dominantní osobnosti, zvláště muži, kteří pl‑ nili funkci hlavy rodiny, se mohou procesem stárnutí stát až despotickými. Obecně lze říci, že změny chování přinášené úspěšným stárnutím, i když jsou rodinou vnímány mnohdy negativně, nevybočují z normálního rozmezí, posuzujeme‑li situaci z hlediska celé populace. Zda jsou změny chování součástí normálního stárnutí nebo projevem choroby, je stále předmětem diskuzí. Za ob‑ vyklých okolností zůstává myšlenková adaptivita a přizpů‑ sobivost chování zachována, rigidita nebo regrese v této ob‑ lasti již není považována za projev normálního stárnutí [2]. Z pohledu každodenního kontaktu se staršími nemocnými a péče o ně je podstatné na jedné straně rozpoznat příslušnou změnu chování a na druhé straně odlišit, zda se jedná o přiro‑ zený projev stárnutí či o projev přidružené nemoci, případně jiného vlivu.

131

Možnosti ovlivnění poruch chování ve stáří

Tab. 1. Diferenciální diagnostika deprese a zármutku. Deprese

Zármutek

pláč, váhový úbytek, snížené libido, nespavost, podráž‑ děnost, hypoprosexie, sociální stažení

pláč, váhový úbytek, snížené libido, nespavost, podrážděnost, hypoprosexie, sociální stažení

autoakuzace, snížené sebevědomí, pocity špatnosti a bezcennosti

autoakuzace se zaměřují specificky na léčbu a péči o zesnu‑ lou osobu

časté jsou sebevražedné myšlenky

sebevražedné myšlenky jsou vzácnější

je patologická identifikace se zesnulým, popř. podvě‑ domá agrese vůči němu

normální identifikace se zesnulým

příznaky se nezmenšují, mohou se naopak ještě zhoršit a přetrvávat po léta

příznaky většinou vymizí do půl roku

nepomáhá podpůrná terapie a ujišťování, odmítá sociální kontakty

pomáhá ujištování, sociální kontakty

léčba antidepresivy je účinná

léčba antidepresivy je většinou neúčinná, k tlumení obtíží na‑ pomáhají sedativa – diazepam, alprazolam

Změny chování způsobené depresí Zvyšující se věk nemocných přináší řadu situací a událostí, které narušují duševní rovnováhu a vyžadují určitou míru schopnosti přizpůsobení se a smíření. Sled těchto událostí za‑ číná pro mnohé již v okamžiku, kdy si děti založí vlastní ro‑ dinu a zbude tzv. prázdné hnízdo vyvolávající pocit smutku. U žen se v tomto období může stát významným faktorem ovlivňujícím duševní rovnováhu obava ze ztráty atrakti‑ vity [3]. Dalším mezníkem bývá odchod do důchodu, který zvláště u lidí plně zaujatých zaměstnáním a s minimem ko‑ níčků může znamenat závažnou zátěž až vznik pocitu neuži‑ tečnosti a zbytečnosti. I další situace charakteristická pro toto věkové údobí – úbytek výkonnosti, zvláště jde‑li v těsném ča‑ sovém sledu za předchozím – vyvolává dlouhodobou změnu nálady v negativním slova smyslu. Již dříve byl tento stav na‑ zván běžným smutkem všedního života. Při trvání negativ‑ ních podnětů však může vést u 8– 15 % starších pacientů ve vlastním prostředí a až u 30 % pacientů v institucích k plné manifestaci deprese včetně rizika suicidia. Přitom deprese ve stáří má mnohdy atypický obraz nebo se projevuje jako lar‑ vovaná – např. chronická bolest může být jedním z projevů deprese. U polymorbidního nemocného musíme na depresi myslet prakticky vždy [4]. Ve stáří je zvýšena sebevražednost a procento dokonaných sebevražd vyšší ve srovnání s mladšími věkovými skupinami. Suicidia jsou více plánovaná, méně násilná a senioři dávají na‑ jevo méně varovných signálů [5]. Pravděpodobnost suicidia narůstá nepřímo úměrně se ztrátou zájmu o okolí, dále vyja‑ dřuje‑li nemocný beznaděj, pocit křivdy nebo hodnotí‑li sám sebe velmi nízko. Na druhé straně nebyla prokázána žádná závislost mezi suicidálními tendencemi depresivních nemoc‑ ných a pohlavím, partnerstvím či manželstvím nebo psycho‑ sociální situací [6]. Výskyt deprese jevil významnou reciproční závislost na dosaženém vzdělání – výskyt deprese ve vyšším věku byl až

132

dvojnásobný u starších nemocných s nižším než středoškol‑ ským vzděláním [7]. Stále přetrvává ve výskytu deprese tzv. North- South gradient, kdy je výskyt deprese v severských stá‑ tech až dvojnásobný oproti státům jihoevropským [7]. Při ztrátě partnera se tento smutek všedního života pro‑ hlubuje v tzv. zármutek. Právě smutek či zármutek staršího člověka všeobecně přijímaný jako atribut vyššího věku může svými projevy překrýt vznikající depresi, která potom není di‑ agnostikována ani léčena. Z tohoto důvodu je velmi důležité odlišit příznaky zá‑ rmutku od příznaků již vznikající deprese (tab. 1) [5]. Pro orientační diagnostiku deprese je i v současné době stále považována za nejvhodnější škála deprese pro geriatrické pacienty podle Sheikha a Yesavage, která byla zavedena do kli‑ nického užívání již v roce 1986. Má jednoduchou formu do‑ tazníku, velmi pohotově použitelného v praxi (tab. 2), který formou otázek vyžadujících odpovědi ano/ ne hodnotí bodově aktuální stav a je schopen rozlišit tři skupiny nemocných – bez deprese, s mírnou symptomatologií a nemocné, kteří vyžadují psychiatrickou intervenci [8]. Pro ještě rychlejší použití v am‑ bulanci praktického lékaře jsou navrhována i jiná schémata [9]. Poruchy chování doprovázející depresi vyplývají z celko‑ vých změn – pacient je sklíčený, utlumený, bez zájmu, zau‑ jímá spíše schoulený postoj, jeho psychomotorické tempo je zpomalené, rychleji se unaví, jeho řeč je tichá, bez intonace. Depresivní lidé nejsou schopni se pro nic rozhodnout, často pláčí bez příčiny. Méně obvyklá je agitovanost nebo podráž‑ děnost, úzkost je také příznakem řidčeji se vyskytujícím, může však přejít až ve vztahovačnost nebo podezřívavost [10]. Léčba deprese, která vede i k normalizaci odchylek cho‑ vání, potom probíhá ve třech základních rovinách – farma‑ koterapeutické, psychoterapeutické a fyzikální. Škála farmak pro léčbu deprese je dnes velmi široká, obecně u starších ne‑ mocných upřednostňujeme antidepresiva 2. generace, která mají méně nežádoucích účinků, není nutné sledování jejich

čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137


Tab. 2. Geriatrická škála deprese hodnotící přítomnost a stupeň deprese u geriatrických pacientů. Otázky 1. Jste v zásadě spokojen se svým životem? 2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? 3. Máte pocit, že Váš život je prázdný? 4. Cítíte se často sklíčený a smutný? 5. Máte vesměs dobrou náladu? 6. Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého? 7. Cítíte se převážně šťastný? 8. Cítíte se často bezmocný? 9. Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? 10. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než Vaši vrstevníci? 11. Myslíte, že je krásné být ještě naživu? 12. Napadá Vás někdy, že Váš život nestojí za nic? 13. Cítíte se plný elánu a energie? 14. Myslíte si, že Vaše situace je beznadějná? 15. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy?

Odpověď ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne ano/ne

Hodnocení: za odpověď „ano“ u otázky 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 po jednom bodu a za odpověď „ne“ u zbývajících otázek, tj. 1, 5, 7, 11 a 13, také po jednom bodu. Podle výsledků celkového skóre hodnotíme: 0–5 bodů: normální efekt bez deprese | 6–10 bodů: mírná deprese | nad 10 bodů: manifestní deprese vyžadující podrobné vyšetření

hladiny a méně interferují s další medikací seniorů. V sou‑ časné době je patrně optimální léčba někter ým z preparátů ze skupiny fluoxetin, citalopram, fluvoxamin. Escitalopram prokázal minimálně stejný terapeutický efekt při nižším vý‑ skytu nežádoucích vedlejších účinků [11]. Někteří nemocní se stavy na rozmezí zármutku, úzkosti a deprese dobře rea‑ gují na alprazolam. Přístupy psychoterapeutické vyžadují zachování určité úrovně kognitivních funkcí – schopnost zapamatování nové informace. Výsledky skupinové psychoterapie jsou významně závislé na postoji nemocného k danému způsobu a k dané skupině pacientů [12]. V poslední době se objevují i výsledky studií zabývajících se možnostmi preventivního působení – skupina autorů ze středozemí referuje o nižším výskytu de‑ prese u starších mužů i žen při dlouhodobém zvýšeném pří‑ jmu rybího masa [13].

Změny chování při demenci S prodlužující se délkou života a z toho vyplývajícím nárůs‑ tem starších osob v populaci stoupá i počet nemocných s de‑ mencí. Výskyt demence stoupá z 5 % u 65letých na 20– 25 % u 80letých, přičemž 50– 60 % nemocných trpí demencí Alz‑ heimerovou, dalších asi 30 % vaskulárními demencemi a jen malou část tvoří demence sekundární a smíšené. Změny cho‑ vání se dostavují u Alzheimerovy demence v mírné až středně těžké fázi onemocnění, u demence frontotemporální před‑ chází všem ostatních projevům [14]. Počáteční změny se pro‑ jevují opakováním otázek, opakováním vět či celých historek, nespolupracováním při běžných úkonech, jako je oblékání či umývání, emočním oploštěním, změnami nálady – zejména

čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137

Tab. 3. Výskyt poruch chování u pacientů s Alzheimerovou demencí. Porucha chování apatie agitovanost anxieta irritabilita poruchy nálady bludy halucinace

Zastoupení 72 % 60 % 48 % 42 % 38 % 22 % 10 %

depresí a úzkostí, nekontrolovanými afekty. Později se dosta‑ vují halucinace, iluze, bludy, neklid a agitovanost, bloudění, agresivita a inverze či jiná porucha spánku. Projevuje‑li se takto nemocný během dne, je stav pro okolí snesitelný. Pře‑ jdou‑li projevy do nočních hodin, stávají se pro pečovatele podstatně obtížnějšími. Rizikovou denní dobou pro dekom‑ penzaci projevů je západ slunce, tento jev je obecně nazýván sundowning. V této době je akutně hospitalizováno 12– 14 % nemocných s poruchami chování [15]. Právě poruchy chování vedou nakonec k vyčerpání pečovatelů v domácím prostředí a následnému trvalému umístění nemocných do zařízení soci‑ ální péče, i zde však výrazná porucha chování může vážně na‑ rušit chod zařízení. Zkušenost říká, že až 50 % přijetí k trvalé hospitalizaci do instituce je zapříčiněno poruchami chování. Tab. 3 ukazuje procentuální zastoupení jednotlivých po‑ ruch chování u nemocných s Alzheimerovou demencí [16]. Demence je však z hlediska diagnostiky problémem ve zjiš‑ ťování a vyhodnocování příznaků deprese – musíme zde oče‑

133


Tab. 4. Diferenciální diagnostika demence a deprese. Demence

Deprese

demence u příbuzných I. stupně

deprese u příbuzných I. stupně

plíživý začátek, trvání > 6 měsíců

relativně náhlý začátek, trvání < 6 měsíců

plochá, proměnlivá nálada

trvající apatická nálada

poruchy orientace

plně orientovaný

výkon horší večer, bagatelizuje poruchy

výkon horší ráno, zdůrazňuje poruchy

odpovědi typu „těsně vedle“, chybuje, ale snaží se

odpovědi typu „nevím“, nesnaží se

bludné představy: okrádání, cizí lidé v bytě

bludné představy: vina, hřích, bída, nemoc

ztížené řešení problémů

zpomalené nebo inhibované myšlení

ztížené vyjadřování se, pojmenovávání, plynulost řeči je snížena

omezená pohotovost ke komunikaci

porucha vizuálně konstrukčních schopností

vizuálně konstrukční schopnosti neporušeny

apraxie

praktické zručnosti nejsou omezené

kávat překrývání symptomatologie – příznaky deprese jsou skryty v postupující demenci. I tady existuje několik mož‑ ností rozlišení (tab. 4) [17]. Léčba poruch chování při demenci je součástí komplexní léčby demence společně s léčbou kognitivních funkcí, ne‑ klidu, nespavosti, event. deprese. Z farmak jsou používána k léčbě poruch chování nejčastěji tzv. atypická neuroleptika – tiaprid nebo risperidon. V posledních letech přibývá dobrých zkušeností zvláště s použitím tiapridu, byť v jeho oficiálních indikacích nacházíme pouze krátkodobou terapii poruch cho‑ vání u starších nemocných [18]. Již téměř desetiletá zkušenost s rutinním používáním tiapridu však říká, že tento preparát se osvědčuje i v dlouhodobé terapii poruch chování, jeho dávko‑ vání lze vytitrovat v kontinuu 50 mg denně (1/ 2 tbl na noc) až 400 mg denně (1– 1– 2 tbl) dle aktuálního stavu nemoc‑ ného. Není vůbec výjimkou zahájení terapie parenterálně po‑ dávaným tiapridem v dávkách až 1 200 mg/ den při akutním delirantním stavu a poté postupná úprava dávky dle vývoje stavu nemocného až na udržovací dlouhodobu terapii např. 50– 0– 100 mg. U někter ých starších nemocných v akutním delirantním stavu může být nástup i parenterálně podaného tiapridu poněkud opožděný, je tedy vhodné ve snaze o rychlý zásah použít v úvodu i typická neuroleptika, optimálně halo‑ peridol a po zvládnutí akutního stavu pokračovat dále v dlou‑ hodobé terapii tiapridem. Z metod nefarmakologických byl u nemocných s pokroči‑ lou Alzheimerovou demencí již trvale hospitalizovaných pro‑ kázán např. významný příznivý vliv hudby na agresivitu vy‑ volanou koupáním a systematickým nácvikem bylo dosaženo podstatného zlepšení samostatnosti při oblékání [19– 20]. Cel‑ kově je doporučováno upřednostňovat výcvik ošetřujícího per‑ sonálu jak ve vlastním prostředí, tak v institucích, zabezpečení a přizpůsobení prostředí – tedy metody nefarmakologické před metodami farmakologickými [21]. Jako faktor zlepšující stabilitu psychického stavu seniorů s kognitivními poruchami se ukázala přítomnost psa jako domácího zvířete [22].

134

Změny chování vyvolané jinou chorobou či jiným zevním vlivem Tento typ poruch chování je velmi obtížně rozlišitelný od po‑ ruch vyvolaný předchozími příčinami, jako rozlišovací znak by mohla v někter ých případech sloužit rychlost nástupu po‑ ruchy či rychlost zhoršení poruchy stávající. Nejnápadnější změnou tohoto typu, která se týká současně stavu vědomí i poruch chování, je delirium (dříve užívaná sy‑ nonyma: akutní zmatenost, akutní amentní stav, amentně‑de‑ lirantní stav, akutní encefalopatie atd). Činnost mozkové buňky staršího nemocného je vlivem stavu cévního zásobení mozku jednou z nejzranitelnějších oblastí a může citlivě rea‑ govat na jakýkoli děj odehrávající se v organizmu. Diagnózu deliria stanovujeme, projevuje‑li se u nemocného kvalitativní porucha vědomí s neschopností se soustředit, změna kognitivních funkcí (porucha paměti, orientace, řeči, percepce) a tyto změny se rozvíjí během kratší doby a kolísají během dne [6]. Deliriem různé intenzity se může projevovat probíhající močová infekce – až u 30 % nemocných, septické stavy, pneu‑ monie a další infekce – až u 34 % nemocných [23], zmatenost může být v úvodu kardiálního selhání i infarktu myokardu. Obecně lze předpokládat, že třetina starších nemocných za‑ reaguje na hospitalizaci z různých příčin delirantním stavem, přičemž za hospitalizace na specializovaných geriatrických odděleních je výskyt delirantních stavů výrazně redukován [19,24]. Samostatnou důležitou kapitolu tvoří v této oblasti chronický subdurální hematom, kdy změny jím vyvolané mohou být pouze prohloubením již existujících poruch – určitá kri‑ téria deliria byla ve studii zabývající se doprovázejícími okol‑ nostmi přítomna podle sdělení praktických lékařů u 42 % nemocných již před vznikem subdurálního hematomu, nej‑ častějším novým příznakem v souvislosti se vznikem subdu‑ rálního hematomu byly pády a progresivní neurologický de‑ ficit [25].

čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137


Z chronických chorob je v literatuře často zmiňována v sou‑ vislosti s poruchami chování tyreopatie. Hypotyreóza může potencovat rozvoj deprese, ale zároveň symptomy deprese překrývá, naopak v příznacích deprese může zaniknout sym‑ ptomatologie hypotyreózy [16]. Další závažnou kapitolou jsou pooperační stavy, kdy 10– 50 % starších nemocných může projít kteroukoli ze zmi‑ ňovaných poruch, většinou v trvání do několika desítek hodin. Tíže poruchy i její trvání závisí na druhu operace, dále na tom, zda byla operace plánována nebo zda se jednalo o akutní zákrok, kdy např. u nemocných s akutní poúrazovou implantací kyčelní endoprotézy jsou ohroženi až v 78 % [19]. Změna prostředí i např. charakteru plánované hospitalizace může být u křehkého (frail) seniora také příčinou vzniku de‑ lirantního stavu, dokonce po přestěhování z pokoje na pokoj u trvale hospitalizovaných nemocných s demencí byly zazna‑ menány porucha nálady až psychotické komplikace po dobu jednoho měsíce [26]. Názory na prognózu deliria se u starších nemocných vy‑ víjejí. Zatímco roce 1998 se můžeme dočíst, že prognóza je poměrně dobrá, jedná se ve většině případů o vratné stavy, jen 5– 10 % nemocných přechází do chronicity a demence. Proto je všeobecně doporučováno vždy považovat staršího nemocného s akutně vzniklou kvalitativní poruchou vědomí či kognitivních funkcí za nemocného s deliriem jako vratným stavem a jako takový tento stav řešit [27]. V současné době převládá a je klinickými studiemi podložen názor, že deli‑ rantní stav celkově zhoršuje jednoroční mortalitu starších ne‑ mocných. Čím delší delirium, tím horší jednoroční prognóza, tedy je nutno využít všech možností, jak deliriu předejít či, pokud už vznikne, zkrátit jeho trvání na minimální míru [28]. Lékem volby byla po dlouhá léta pro akutní delirantní stavy neuroleptika (haloperidol, thioridazin, chlorprotixen, chlor‑ promazin), u starších nemocných je však třeba brát v úvahu možnost nežádoucích účinků, jako je ortostatická hypotenze, srdeční arytmie, extrapyramidové příznaky. V posledních le‑ tech se uplatňuje, jak bylo již zmíněno, stále více tiaprid, který má méně nežádoucích vedlejších účinků ve srovnání s klasic‑ kými neuroleptiky. Součástí léčby však musí být i řešení vyvo‑ lávajícího stavu, vyloučení dalších nepříznivých faktorů, jako je léčba jinými psychofarmaky, přítomnost stresujících fak‑ torů apod. Léčbě napomáhá také klidné prostředí s přítom‑ ností známých předmětů a pravidelným režimem respektují‑ cím den a noc.

Poruchy chování způsobené medikací Medikace a zvláště její kombinace u polymorbidních starších nemocných může často vést ke změnám chování – známé souvislosti uvádí tab. 5.

Alkoholové a lékové závislosti u seniorů Výskyt závislosti mezi starší populací je vyšší, než se všeo‑ becně předpokládá. Příležitostně konzumuje alkohol 50 % starších ve vlastním prostředí, u 2– 10 % starších ve vlast‑

čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137

Tab. 5. Poruchy chování u starších nemocných jako nežádoucí účinky medikace. Druh poruchy deprese manie delirantní stavy agresivita

Vyvolávající skupina či preparát beta-blokátory kortikoidy alfa1-sympatolytika antidepresiva anticholinergika anxiolytika kortikoidy antidepresiva hypnotika neuroleptika antagonisté H2 PAD, NSA indometacin

PAD – perorální antidiabetika, NSA – nesteroidní antirevmatika.

ním prostředí se již jedná o alkoholovou závislost, obecně lze předpokládat vyšší konzumaci u sociálně aktivních se‑ niorů. Překvapivě vysoký je výskyt závislosti u hospitalizova‑ ných nemocných – 10– 21 %, překvapivě vysoké jsou v litera‑ tuře reference o výskytu alkoholové závislosti u nemocných v institucích – údaje kolísají mezi 3– 49 %. Počet hospitalizací u starších nemocných způsobených alkoholem je dokonce mírně vyšší než počet hospitalizací pro infarkt myokardu. Sle‑ dování výskytu s ohledem na stoupající věk ukazuje spíše po‑ kles závislosti způsobený převahou žen vyššího věku, dále kumulací chorob a kratším průměrným věkem pijáků [29]. Zajímavé výsledky přinesla longitudinální studie souboru starších nemocných, kdy pravidelný příjem alkoholických ná‑ pojů mírného až středního stupně nesignifikantně snižoval mortalitu. U příležitostných a lehkých pijáků alkoholu bylo významně nižší riziko zhoršení celkového funkčního stavu [30]. Odhalit byť i závažný abúzus u seniorů je obtížnější než u mladších, protože méně řídí dopravní prostředky a větši‑ nou nechodí systematicky do zaměstnání. Abúzus může sig‑ nalizovat zhoršená úroveň sebeobsluhy, malnutrice, opouš‑ tění obvyklých aktivit – což jsou však příznaky překrývající se s kognitivní poruchou. Obtížné bývá také motivovat starší ne‑ mocné k řešení jejich abúzu. Ke spontánnímu rozhodnutí ra‑ zantně snížit příjem alkoholu může vést změna zdravotního stavu, nejčastěji onemocnění onkologické či zahájení antipsy‑ chotické terapie [31].

Odraz poruch chování seniorů u jejich pečovatelů Že je péče o seniora s ubývající soběstačností, a zvláště se‑ niora s pokračující demencí, pro pečovatele vysilující, je ze zkušenosti známo již dlouho, nicméně pojem respitní péče se v naších podmínkách ještě ani nezačal oficiálně zabydlovat. Přitom respitní péče určená pečovatelům může podstatně od‑ dálit vznik syndromu vyhoření, a tím prodloužit i dobu, po kterou může nemocný setrvat ve vlastním prostředí. Pečova‑ telé se většinou tak pohrouží do své role, že nemají čas sami

135


na sebe ani na vyřizování svých záležitostí. Podvědomě na sebe přebírají veškerou odpovědnost za nemocného samého, za vývoj jeho stavu a progredující změny pociťují jako vlastní selhání. Pouze ti z pečovatelů, kteří mají celoživotně značnou míru sebekontroly, zachovávají v redukované formě systém péče i o sebe sama a svůj mikrosvět [32]. Po určité době péče o dementního nemocného se u pečo‑ vatele může projevovat nespavost, úzkost, deprese, tendence k sociální izolaci. Čím bližší je vztah mezi nemocným a pečo‑ vatelem, tím intenzivněji prožívá i poučený pečovatel regresi nemocného jako svůj neúspěch. Tato dlouhodobá zátěž pra‑ videlně vyúsťuje do syndromu vyhoření, který se stává fak‑ torem významně zhoršujícím i vztahy profesionálních pečo‑ vatelů s rodinnými příslušníky [33]. Projev míry zátěže byl pozorován u pečovatelů v prvním půlroce po institucionali‑ zaci nemocných s Alzheimerovou demencí, tedy od chvíle, kdy zátěž pečovatele skončila. Za tuto dobu se podstatným způsobem zlepšila sociální dysfunce, příznaky jako úzkost, nespavost, deprese, psychosomatické symptomy se pod‑ statně nezlepšily ani během sledovaných šesti měsíců. Zlep‑ šení spánku a úzkosti bylo nejzřetelnější, pokud pečovatel‑ kou byla snacha [34].

Závěry pro praxi • Poruchy chování nastupují ve vyšším věku obvykle s dis‑ krétně zvyšující se intenzitou, kdy je mnohdy obtížné sig‑ novat překročení hranice normy. • Skoková změna chování obvykle doprovází zhoršení zdra‑ votního stavu, vzhledem ke specifikům symptomatologie ve vyšším věku může být i jediným symptomem signalizují‑ cím závažnou patologii. • Delirantní stavy jako doprovodný jev zhoršují významným způsobem jednoroční mortalitu starších nemocných. Čím déle delirium trvá, tím významněji se prognóza nemocného zhorší. • K léčebnému ovlivnění delirantních stavů je kromě ovliv‑ nění základního onemocnění vhodný a doporučovaný tiap‑ rid ze skupiny atypických neuroleptik vzhledem k nízkému výskytu nežádoucích účinků a možnosti vytitrování dávky v širokém rozmezí podle aktuálního stavu seniora. Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ č. NS/ 10029- 4/ 2008

Literatura 1. Mobbs Ch. Biology of ageing. Merck manual of geriatrics. http:/ / www.merck.com/ pubs/ mm_geriatrics/ sec1/ ch1.htm. 2. Cohen GD. Aging and mental Health. Merck manual fo geriatrics. http:/ / www.merck.com/ pubs/ mm_geriatrics/ sec4/ ch32.htm 3. Barrett AE, Robbins C. The Multiple Sources of Women‘s Aging Anxiety and Their Relationship With Psychological Distress. Journal of Aging and Health 2008; 20 (1): 32– 65. 4. Kim J. Examining Physical Impairment and Depressive Sympto‑ matology. Journal of Aging and Health 2008; 20(6): 671– 693. 5. Hoschl C. Psychiatrie pro praktické lékaře. H&H Jinočany 1996: 301– 308.

136

6. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005. 7. Ladin K. Risk of Late- Life Depression Across 10 European Union Countries: Deconstructing the Education Effect. Journal of Aging and Health 2008; 20(6): 653– 670. 8. Sheikh JL, Yesavage JA. Geriatric Depression scale: recent evi‑ dence and development of a shorter version. Clin Gerontol 1986; 5: 165– 172. 9. Laňková J. Depression screening in general practice – The Scre‑ endep study. Abstracts 18th Wonca World Konference. Singapore 2007; 7: 304. 10. Wetherell JL, Petkus AJ, McChesney K et al. Older adults are less accurate than younger adults at identifying symptoms of anxi‑ ety and depression. J Nerv Ment Dis 2009; 197(8): 623– 626. 11. Kornstein SG, Li D, Mao Y et al. Escitalopram versus SNRI anti‑ depressants in the acute treatment of major depressive disorder: in‑ tegrative analysis of four double‑blind, randomized clinical trials. Neurology 2009; 73(4): 294– 301. 12. McCallum M, Piper WE, O’Kelly J. Predicting patient benefit from a group- oriented, evening treatment program. Int J Group Psy‑ chother 1997; 47(3): 291– 314. 13. Bountziouka V, Polychronopoulos E, Zeimbekis A et al. Long‑Term Fish Intake Is Associated With Less Severe Depressive Symptoms Among Elderly Men and Women. Journal of Aging and Health 2009; 21(6): 864– 880. 14. Mendez MF, Perryman KM, Miller BL et al. Behavioral diffe‑ rences between frontotemporal dementia and Alzheimer disease: a comparison on the BEHAVE- AD scale. Int Psychogariatr 1998; 10(2): 155– 162. 15. Beers MH. Behavior disorders in dementia. http:/ / www.merck. com/ pubs/ mm_geriatrics/ sec5/ ch41.htm. 16. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004. 17. Topinková E. Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Praha: UCB Pharma s.r.o. 1999. 18. AISLP – 0048577 TIAPRIDAL 68/ 171/ 85– C 2008. 19. Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review. Postgrad Med J 2009; 85(1006): 405– 413. 20. Beck C, Heacock P, Walls RC et al. Improving dressing beha‑ vior in cognitively impared nursing home residents. Nurs Res 1997; 46(3): 126– 33. 21. Perron BE, Zeber JE, Kilbourne AM et al. A brief measure of per‑ ceived clinician support by patients with bipolar spectrum disor‑ ders. J Nerv Ment Dis 2009; 197(8): 574– 579. 22. Knight S, Edwards V. In the Company of Wolves. The Physi‑ cal, Social, and Psychological Benefits of Dog Ownership. Journal of Aging and Health 2008; 20 (4): 437– 455. 23. Kubešová H. Úskalí infekčních komplikací ve vyšším věku. Čes Ger Rev 2008; 6(1): 6– 13. 24. Bo M, Martini B, Ruatta C et al. Geriatric ward hospitalization re‑ duced incidence delirium among older medical inpatients. Psycho‑ somatics 2009; 50(4): 309– 316. 25. Jones S, Kafetz K. A prospective study of chronic subdu‑ ral haematoma in elderly patients. Age Ageing 1999; 28(6): 519– 521. 26. Holten KB, Itticheria AS. Delirium and acute problematic beha‑ vior in LTC patients: what‘s the best approach? Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2009. 27. Espino DV, Jules- Bradley AC, Johnston CL. Diagnostic appro‑ ach to the confused elderly patient. Am Fam Physician 1998; 57(6): 1358– 1366.

čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137


28. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV et al. Days of Delirium are Asso‑ ciated with 1‑year Mortality in an Older Intensive Care Unit Popula‑ tion. J Fam Pract 2009; 58(9): E1. 29. Adams W. Substance abuse and dependence. http:/ / www. merck.com/ pubs/ mm_geriatrics/ sec4/ ch37.htm. 30. Chen LY, Hardy CL. Alcohol Consumption and Health Status in Older Adults. A Longitudinal Analysis Journal of Aging and Health 2009; 21 (6), 824– 847. 31. Pringle KE, Keller DA, Ahern FM el al. The Role of Me‑ dication Use and Health on the Decision to Quit Drinking Among Older Adults Journal of Aging and Health 2006; 18 (6): 837– 851. 32. Burton LC, Newsom JT, Schulz R et al. Preventive health beha‑ viors among spousal caregivers. Prev med 1997; 26 (2): 162– 169. 33. Abrahamson K, Suitor JJ, Pillemer K. Conflict Between Nursing Home Staff and Residents’ Families Journal of Aging and Health 2009; 21(6): 895– 912.

34. Erb T, Sluga M, Hampl KF et al. Longitudinal study of the men‑ tal health of caregivers carin for elderly patients with dementia, ef‑ fect of institutional placement on mental health. Psychiatry Clin Neurosci 1997; 42 (1): 289– 293.

Doručeno do redakce 2. 10. 2009 Schváleno k publikování 14. 10. 2009

prof. MU Dr. Hana Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno [email protected]

www.geriatrickarevue.cz čes Ger rev 2009; 7(3–4): 131–137

137

Možnosti ovlivnění poruch chování ve stáří

Recommend Documents