ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Možnosti ortodontické léčby u dospělých pacientů S Chorobami pamdontU. Část 1 - Teoretická část
Orthodontic Treatment Possibilities in Adult Patients With Períodontal Diseases. Part 1 -TheoreticalPart
MUDr. lila Hrístov Ivanov Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Department of Orthodontics, Ist Faculty of Medicíně, Charles University in Prague Souhrn Studie přináší přehled současných zkušeností s metodami léčby ortodontických pacientů s nemocným parodontem. Posuzuje základní postupy z hlediska parodontologie a ortodoncie. Velmi důležitá je biomechanika, která ukazuje biologické hranice použití ortodontických sil u pacientů s oslabeným parodontem. (Ortodoncie 2003,12, č. 3, s. 26-37). Summary The study gives a survey of contemporary knowledge for treatment management in orthodontic patients with períodontal problems. It discusses the basic concepts from a periodontological-orthodontic point of view. Of great importance are biomechanics showing the biological border for orthodontic forces ušed in patients with períodontal involved tissues.(Ortodoncie 2003,12, č. 3, s. 26-37). Klíčová slova: Parodontologická péče o chrup, gingivální štépy, furkace, „ztracené" zuby, biomechanika, retence Key Words: Períodontal maintenance, gingival grafting, furcation, hopeless teeth, biomechanics, retention Úvod V současnosti ortodontisté ošetřují stále více dospělých pacientů. Mnozí z nich trpí onemocněním parodontu, které se může během ortodontického léčení zhoršit. Je důležité identifikovat tyto potíže ještě před začátkem léčby, zvolit správný léčebný plán ke zmírnění těchto potíží a načasovat ortodontickou a parodontologickou léčbu správně tak, aby se posílilo zdraví pacientova chrupu.
Introduction Orthodontists are currently treating an increasing number of adult patients. Many of these patients háve underlying periodontal problems that could worsen during orthodontictherapy. It is importantto identify periodontal problems before treatment, determine the correct treatment pian to ameliorate these problems, and sequence the orthodontic and periodontal therapy correctly to enhance the patienťs periodontal health.
Rizikové faktory onemocnění parodontu Na onemocnění parodontu se podílí několik nejčastějších faktorů: vznik zubního plaku a kamene, mikrobiální invaze, „virulentnífaktory", stejně jako humorální imunitní reakce a genetická predispozice (Listgartn, 1987) [1]. Faktory lze rozdělit na lokální a celkové.
Risk Factors for Periodontal Diseases There are a few predominant factors in periodontal diseases: dental plaque formation and calculus, microbial invasion, „virulence factors", as well as humoral immune response and genetic predisposition (Listgartn, 1987) [1]. The factors can be devided into a local factors and multiple factors.
26
ORTODONCIE
Odborná práce
K lokálním faktorům patří: tvoření zubního plaku a kamene, kvalita a množství slin, přítomnost mikrobů, dýchání ústy, chemické, mechanické, tepelné, alergické podráždění a podráždění z ozáření. Dále k nim patří trauma okluze (bruxismus, svalové parafunkce, ztráta zubů, nevyhovující výplně a protetické práce (korunky, můstky či zubní implantáty)). K celkovým faktorům řadíme: celkové onemocnění, jako jsou např. vrozené a dědičné poruchy, virové infekce, plísňové infekce, nemoci zažívacího traktu, parodontální manifestace aplikované medikace, metabolické a endokrinologické poruchy (nedostatečná funkce ledvin, diabetes, kurděje, puberta, těhotenství), hematologické poruchy (leukémie), infekce virem HIV, genetické zatížení, kouření, kvalita stravy, věk [2]. Zajímavé je pozorování, že různé faktory se uplatňují u různých skupin populace; např. zdá se, že rasa (Beck et al. 1990) nebo věk (Grossi et al. 1994) ovlivňují interakci mezi jistými faktory a manifestací nemoci [3]. Dřízhal et al. zjistil, že v České republice vyžaduje 85% populace ve věku od 20 do 70 let ošetření parodontu. Paradentóza postihuje přibližně 1/3 populace mezi 35 a 40 lety (Slezák) [4]. Zbytky bakterií na povrchu zubů známe pod názvem zubní plak. Mineralizace plaku počíná uprostřed, roste nitrobuněčně v koloniích bakterií a vně buňky z matrixu s krystalizujícími jádry. Tento mineralizovaný plak představuje zubní kámen neboli tartar [5]. V 1 mm 3 zubního plaku o hmotnosti 1 mg je přítomno více než 108 bakterií. Ve zbytcích bylo izolováno a identifikováno více než 300 druhů bakterií, avšak dosud se nepodařilo zjistit všechny přítomné druhy. Některé z nedávných studií Lindheho se týkají stavu, kdy byla přítomna destruktivní a progresivní periodontitida. Když byl odstraněn plak a chirurgicky odstraněny patologicky prohloubené choboty, nastolen správný režim ústní hygieny, ale stále přetrvávalo viklání zubů, došlo vždy k normálnímu hojení tkání parodontu, a to dokonce i v okolí těch zubů, které se kývaly. To napovídá, že hlavním faktorem je bakteriální plak, a to nejen u zánětu dásní a na počátku periodontitidy, ale i v případě progresivní leze, kdy může být součástí destruktivních prvků trauma způsobené vadnou okluzí [6].
ročník 12 č. 3. 2003
Local factors are as follows: dental plaque formation and calculus, quality and quantity of the saliva, microbial invasion, mouth breathing, chemical, mechanical, temperature, allergic and radiation irritations. Furthermore, trauma from occlusion (bruxism, masticatory parafunctions, teeth loss, poor fillings and prosthetics work (crowns, bridges or implants). The multiple factors are: systematic conditions [such as congenital and hereditary disorders, viral infections, fungal infections, gastrointestinal diseases, periodontal manifestation of medication, metabolic and endocrine disorders (renal insufficiency, diabetes, scurvy, puberty, pregnancy), hematological disorders (leukemia), HIV infections, genetic involvement, smoking, food quality, age [2]. An interesting observation is that different factors may be of importance in distinct population groups; hence, race (Beck et al. 1990) or age (Grossi et al. 1994) appears to influence the interaction between certain factors and disease expression [3]. In the Czech Republic, Dřízhal et al. discovered that probably 85% of the Czech population aged 20 to 70 years need periodontal maintenance. Periodontal disease affects approximately 1/3 of the population aged 35 to 40 years (Slezák) [4]. The bacterial deposits on the tooth surface háve been termed dental plaque. Mineralization into plaque begins in centers which arise intracellularly in bacterial colonies or extracellularly from matrix with crystallization nuclei. This mineralized plaque represents dental calculus or tartar [5]. Morethan 108 bacteria are present in 1 mm 3 of dental plaque weighing approximately 1mg. Although over 300 species háve been isolated and characterized in these deposits, it is still not possible to identify all the species present. Some recent studies by Lindhe were made when destructive and progressive periodontitis was present. If plaque was removed, pathologically deepened pockets surgically removed, and a proper oral hygieně regimen was established, but jiggling trauma was allowed to persist, normál healing of the periodontal tissues always occurred, even around the teeth which were subject to jiggling forces. This indicates that bacterial plaque is the main causative factor, not only in gingivitis and early periodontitis, but also in the progressive lesion where trauma from occlusion may act as co-destructive component [6].
Ortodontické vyšetření Při první konzultaci s pacienty by měl ortodontista provést zběžnou pětiminutovou prohlídku chrupu. Exams by the Orthodontist Podrobné vyšetření se týká zjištění zubních pilířů, vyThe orthodontist should incorporate a cursory 5 mihodnocení připojené gingivy a příslušných rentgeno- nuté periodontal examination during initial consultavých snímků. tion with the patients. The screening examination inParadentóza se u dospělých nalézá zejména v ob- volves probing key indicatorteeth, evaluating attached lastech mezi horními moláry, bukálnífurkace a u dol- gingiva, and studying appropriate radiographs. 27
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
nich špičáků (zejména laterálně), a to především u pacientů se stěsnaným chrupem. Důležité je nasměrování sondy. Sonda by měla mířit přímo do mezizubního prostoru a podél podélné osy kořene, aby bylo možno určit přesně hloubku chobotu [7]. Velice důležité je identifikovat vysoce rizikové pacienty a vysoce riziková místa. V současnosti nejlepším indikátorem aktivních a zřejmě progresivních chorob je trvalé krvácení při sondování. (PBI - Papillen - Blutungs - Index, Saxer a Můhlemann, 1975). Většina ortodontistů používá ortopantomogram, který je vynikající pro diagnostické účely obecně. Nicméněpro posouzení kostních leží nejsou panoramatické snímky tak diagnosticky průkazné jako vertikální snímky skusu. Na panoramatickém snímku většinou nejsou zachyceny mezizubní trychtýřky mezi horními moláry, kostní defekty na meziální straně prvního horního premoláru a defekty okolo dolních řezáků. U dospělých pacientů se středně rozvinutou až pokročilou paradentózou mají obyčejné snímky skusu (bitewings) jen malou diagnostickou hodnotu. Vertikální snímky jsou pro stanovení diagnózy vhodnější a jasně ukazují alveolární kost. Pro ortodonta je nanejvýš důležité identifikovat ty pacienty, kteří trpí bruxismem anebo zatínajízuby. Základem je zběžné hodnocení zvýšené mobility. Lidé, kteří skřípají zuby anebo zuby zatínají, mohou během ortodontické léčby zaznamenat značný úbytek kostní tkáně. Těmto pacientům se proto během aktivní ortodontické léčby dává aparát s nákusní deskou („noční hlídač") [8].
Common areas for periodontal disease in adults are found in the upper molar interproximal regions, buccal furcations, and in the lower canine/ lateral area, especially in patients with crowding. The orientation of the probe is important. The probe should be directed into the interproximal and along the long-axis of the root to determine accurate sulcular depths [7]. It is obviously important to identify high-risk patients and high-risk sites. At present, persistent bleeding on probing is the best indicator of active and presumably progressive disease. (PBI - Papillen - Blutungs- Index, Saxer a Můhlemann, 1975). Most orthodontists use a panoramic radiograph which is excellent for generalized screening. However, panoramic radiographs are not as diagnostic as a vertical bitewing radiograph forthe evaluation of periodontal osseous lesions. Common areas that are missed on the panoramic radiograph are interproximal craters between upper molars, infrabony defects on the mesial of the upper first bicuspid, and defects around the lower incisors. In adult patients with moderate to advanced periodontal disease, regular bitewings are of minimal diagnostic value. A vertical bitewing is more diagnostic and will show the crestal bone more clearly. It is extremely important forthe orthodontist to identify those patients who are bruxers or clenchers. A cursory evaluation of advanced mobility is imperative. Clenchers and bruxers can cause extensive osseous breakdown during orthodontic therapy. These patients may need a biteplate appliance (nightguard) while they are undergoing active orthodontic treatment [8].
Úroveň hygieny Bakteriální plak je hlavním etiologickým faktorem způsobující destrukci tkání, a zánět dásně způsobený plakem je prvním krokem k nástupu paradentózy [9]. U dětí a dospívajících gingivitida jako reakce na přítomnost ortodontického aparátu se téměř nikdy nerozvine v zánět periodontu. To však neplatí u dospělých a nezáleží na tom, jak dobrý byl počáteční stav jejich chrupu. Pro ortodonticky léčeného pacienta je obtížné vyčistit oblast každého zubu mezi zámky a okrajem gingivy. Protože dospělí mají delší klinickou korunku, je pro ně čištění snadnější. Je nezbytné používat mezizubní čistící nástroje, proximální (kratší) kartáčky a moderní elektrické zubní kartáčky.
Hygieně Status Bacterial plaque is the main etiologic factor in periodontal break-down, and plaque induced gingivitis is the first step in the disease process [9]. In children and adolescents, even if gingivitis develops in response to the presence of orthodontic appliances, it almost nevěr extends into periodontitis. This cannot be taken for granted in adults, no matter how good their initial periodontal condition. The difficult area for orthodontic patients to clean is the area of each tooth between the brackets and the gingival margins. Because of the greater length of the clinical crowns in adults, cleaning is easier for them. Use of interdental stimulators, proximal brushes and modern powered brushes is necessary.
Parodontální terapie U pacientů s lehkým postižením chrupu může předběžná léčba paradentózy zahrnovat všechny aspekty kromě chirurgického zákroku na kosti. Je důležité odstranit z parodontálních chobotů všechen zubní kámen a dalšídráždivé prvky dříve, než se pokusíme o jakýkoliv pohyb zubu. Je dobré vytvořit chirurgicky lalok,
Periodontal Maintenance In patients with moderate periodontal involvement preliminary periodontal therapy can include all aspects of periodontal treatment except osseous surgery. It is important to remove all calculus and other irritants from periodontal pockets before any tooth movement is attempted, and it is often wise to use surgical flap to
28
ORTODONCIE
Odborná práce
abychom odhalili tyto oblasti a zajistili nejlepší možné odstranění zubního kamene. Léčebné postupy umožňující dlouhodobou péči o pacienta, jako je nové vytvarování kostní tkáně či repozice laloku do správné polohy ke kompenzaci oblasti postižené ústupem dásně, je lépe odložit až na dobu, kdy jsou do konečné podoby nastoleny vztahy ve skusu. Léčení rovněž vyžaduje endodontické ošetření každého zubu, u nějž je postižena dřeň. Neexistují kontraindikace omezující ortodontický pohyb endodonticky ošetřeného zubu, takže léčba kořenového kanálku, jež předcházela ortodontickému ošetření, nepůsobí žádné potíže. Na počátku konzervační léčby by měla být na zub umístěna dočasná výplň, aby se tak zabránilo vzniku zubního kazu. Nyní se dává přednost kompozitům z pryskyřice. Definitivní výplně by se měly odložit až do doby, než se díky ortodontickému ošetření nastolí konečné vztahy ve skusu. U dospělých s involucí parodontu je výhodnější použít plně nalepený ortodontický přístroj (zámky i na molárech), protože okraje kroužků mohou znesnadňovat péči o chrup [10,11]. Pro uchycení ortodontických oblouků se dává přednost rovněž ocelovým vazbám anebo samovázacím zámkům před elastickými ligaturami. Pacienti s elastickými ligaturami totiž mívají v dásňovém plaku vyšší úroveň přítomných mikroorganismů. Obvykle se provádíošetřeníchrupu v intervalech od 2 do 4 měsíců. Hygiena se posiluje užitím elektrických zubních kartáčků a přídavné chemické činitele (např. chlorhexidin) lze také vzít v úvahu. Ortodontické ošetření defektů Estetické problémy dásně lze rozdělit do dvou kategorií: ty, jež jsou důsledkem přebytečné či nerovnoměrně odhalené dásně, a ty, které vznikají v důsledku ústupu dásně po ztrátě zubní kosti. Wennstróm a Prato [12] referují o případu spontánní obnovy recese měkké tkáně, která následovala po ortodontickém posunu zubu (obr.1). Zvláště rušivým problémem je ústup dásně po ztrátě zubní kosti, která dává vzniknout „černým dírám" mezi horními řezáky. Kokich (13) udává pět způsobů ošetření těchto „černých trojúhelníků": - papila vs. kontakt - sklon kořene - tvar zubu - poloha zubu (obnova tvaru zubů a stlačení) - prořezání zubu směrem dolů. Zuby, u nichž je méně než 2 mm dásně, mohou vyžadovat transplantaci gingivy. Zuby s dehiscencí kosti jsou náchylnější k recesi a ztrátě úponu dásně.
ročník 12 č. 3. 2003
exposé thess areas to ensure the best possible scaling. Treatment procedures to facilitate patients' long term maintenance, like osseous recontouring or repositioned flaps to compensate for areas of gingival recession, are best deferred until the finál occlusal relationships háve been established. Disease control also requires endodontic treatment of any pulpally involved teeth. There are no contraindications to the orthodontic movement of an endodontically treated tooth, so root canal therapy before orthodontics will cause no problems. For preliminary restorative treatment, temporary restorations should be put in pláce to control caries. Composite resin is nowthe preferred temporary restorative materiál while orthodontics is begin carried out. Cast restorations should be delayed until after the finál occlusal relationships háve been established by orthodontic treatment. For periodontal involved adults it is better to use a fully bonded orthodontic appliance, because the margins of bands can make periodontal maintenance more difficult [10,11]. Steel ligatures or self-ligating brackets are also preferred, rather than elastomeric rings, to retain orthodontic archwires, since patients with elastomeric rings háve higher levels of microorganisms in gingival plaque. Periodontal maintenance therapy at 2 to 4 month intervals is the usual approach. Hygieně control has been demonstrated with the use of electric toothbrushes, and adjunctive chemical agents (including chlorhexidine if needed) also should be considered. Orthodontic treatment of Periodontal Defects Gingival esthetic problems fall into two categories: those created by excessive or uneven display of gingiva and those created by gingival recession after periodontal bone loss. Wennstróm and Prato [12] showed a čase of the spontaneous repair of soft tissue recession following orthodontic tooth movement (Fig. 1) A particularly distressing problém is created by gingival recession after periodontal bone loss, which creates „black holes" between the maxillary incisor teeth. According to Kokich [13] there are 5 ways to treat „black spaces": - papi Na vs. contact - root angularity - tooth shape - tooth position (reshaping the teeth and squeezing in perio-restorative patients) - erupt the teeth down. Teeth with less than 2mm of gingiva may require gingival grafting. Teeth with underlying dehiscence are more prone to recession and loss of attachment. 29
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
Zuby, které budou vystaveny protruzi, jsou více ohroženy recesí (labiální posun může způsobit odbourání kosti (obr.2)) [14]. Pokud se transplantace provádíz kosmetických důvodů, pak je nejlepěji provádět po ukončení ortodontické léčby. Rozhodnutí kdy provést překrytí kořene závisí na estetických důvodech, citlivosti zubu, hloubce eroze kořene, gingivální poloze kompozitní výplně a na pacientově přání ohledně estetického výsledku. U jedince se zdravým parodontem je umístění zámku obvykle dáno anatomií korunky zubu. Přední zámky by se měly umísťovat s ohledem na okraje řezáků. Zadní kroužky a zámky se umísťují vzhledem k marginálnímu hřebenu. Pokud jsou okraje řezáků a marginální hřebeny na správné úrovni, CEJ (cemento-sklovinné spoje) budou na téže úrovni. Tento vztah vytvoří plochý tvar kosti mezi zuby. Ovšem u pacienta s oslabeným parodontem a značnou ztrátou alveolární kosti okolo určitých zubů by bylo umístění zámku podle anatomických poměrů korunky nesprávné [13]. Použití roviny kosti jako vodítka pro umístěnízámku na zub u pacientů s pokročilým úbytkem kosti v horizontální rovině může proto korigovat mnoho z těchto potíží (nezbytný je OPT snímek). V takových podmínkách budou zubní korunky vyžadovat značné zábrusy. (obr. 3) Pokud je zub vitální, měly by být tyto zábrusy prováděny postupně, aby dřeň mohla vytvořit sekundární zubovinu a izolovat tak zub během procesu vyrovnávání. Cílem je připravit umístěnízámku a zábrusem vytvořit výhodnější architekturu kosti a dobrý poměr korunky a kořene. U některých pacientů může dojít ktomu, že defekty, které byly viditelné na počátku, nemusí být po ortodontickém léčení již ošetřeny chirurgicky. V případě skloněných zubů kostní defekt vyrovná napřímení a erupce zubu [15,16] (obr. 4a, b). V případě příliš prořezaného zubu lze kostní defekt vyřešit intruzí a vyrovnáním připojených cemento-sklovinných spojů. Parodontolog by měl kontrolovat pacienta každé 2 či 3 měsíce během tohoto procesu, aby se zamezilo riziku vzniku zánětu v mezizubním prostoru. U případů defektů I. a II. třídy zasahujícído bifurkace se ukázalajako úspěšná regenerativníterapie používající polytetrafluoroetylénové membrány a/nebo kostní štěpy. U pacientů s třídou III se použití membrán neosvědčilo. Proto je možnou metodou léčby rozřezání korunky a kořene zubu napůl (tzv. hemisekce). Tento postup však vyžaduje endodontickou, parodontickou i konzervačníléčbu. Je dobré začít ortodontickým ošetřením, zejména u pacientů, jejichž kořeny nebudou odděleny či odsunuty. Během ortodontické léčby zů30
ORTODONCIE
Teeth that will be proclined orthodontically háve a greater risk of recession (labial movement can create bone dehiscence (Fig. 2) [14]. If grafting procedures are doně for cosmetic reasons, it is best to perform them when orthodontic treatment has been completed. The decision to perform a root coverage proceduře is based on esthetics, tooth sensitivity, the depth of erosion in the root, the presence of composite gingival restorations, and the patienťs wishes concerning the esthetic outcome. In a periodontally healthy individual, the position of the bracket is usually determined by the anatomy of the crown ofthetooth. Anteriorbracketsshould beplaced relativetotheincisal edges. Posteriorbandsorbracketsare positioned relative to the marginal ridges. If the incisal edges and marginal ridges are at the correct level, the CEJs (cementoenamel junctions) will also be at the samé level. This relationship will create a fiat bone contour between the teeth. However, if the patient has periodontal problems and significant alveolar bone loss around certain teeth, to use the anatomy of the crown to determine bracket placement would be inappropriate [13]. Therefore using the bone level as a guide to positioning the bracket on the teeth in patients with advanced horizontál bone loss can correct many of these problems (an OPT radiograph is necessary). In these situations, the crowns of the teeth may require considerable equilibration. (Fig. 3) If the tooth is vital, the equilibration should be performed gradually to allow the pulp to form secondary dentin to insulate the tooth during the equilibration process. The aim of creative bracket placement and equilibration is to provide a more favorable bone architecture as well as good crown to root ratio. In some of these patients, the periodontal defects that were apparent initially may not require periodontal surgery after orthodontic treatment. In the čase of the tipped tooth, uprighting and eruption ofthetooth will level the bony defect [15,16] (Fig. 4 a, b). In the čase of a supererupted tooth, intrusion and leveling of the adjacent cementoenamel junctions (CEJs) can help level the osseous defect. The periodontist should recall the patient every 2 to 3 months during the leveling process to control inflammation in the interproximal regions. In Class I and II furcation defects regenerative therapy using polytetrafluorethylene membranes and/or bone grafting has been successful. The use of membranes has not produced satisfactory results in patients with Class III furcations. Therefore hemisecting the crown and root of the tooth is a possible method of treatment. This proceduře will, however, require endodontic, periodontic and restorative treatment. It is advisable to perform the orthodontic treatment first, especially in patients where the roots of the teeth will
ORTODONCIE
Odborná práce
stává u těchto pacientů molár, jež má být rozpůlen, nedotčen. Extrakce zubu s rozvidlením třídy III a jeho nahrazení transplantátem integrovaným do kosti je vhodné u molárů, které jsou charakterizovány: krátkým kořenem, pokročilou ztrátou kosti, sloučenými kořeny či jsou u nich jiné problémy, které brání hemisekci a okorunkování fragmentů. V některých případech lze použít transplantátu jako ukotvení, pro usnadnění ortodontické léčby. Pokud zuby migrují, obvykle se tak neděje jednoduše sagitálním či horizontálním směrem. Obvykle pozorujeme kombinaci extruze a migrace sagitální či horizontální, jež vede ke zvětšení diastemy a k většímu otevřenému skusu a předkusu. K uzavřenítéto distemy je nezbytné upravit výšku skusu. Ovšem změny výšky obličejové části lebky nejsou obvykle stabilní. Pokud zuby vyčnívají v důsledku předkusu či diastemy, extruze recidivuje a mezera se pravděpodobně vytvoří znovu. Proto musíme do těchto zubů zasáhnout. Nečiníme tak nikdy u případů se silným úbytkem kosti ve vertikálním směru, ale jen u pacientů s horizontálním úbytkem kosti a bez patologických chobotů. K odstranění chobotů je nutný chirurgický zákrok s otevřenou kyretáží a vytvořením laloku. Intruze pak může následovat velmi rychle - 2-3 dny po operaci [17,18]. Během léčení by měl lékař pacienta prohlédnout každých šest až osm týdnů. Obecně lze říci, že přední zuby se sousedícími kořeny se ošetřujísnáze, protože jsou snadno přístupné a bukolingválníšířkaalveolu je menší. Při velkém stěsnání v horní a dolní oblasti jednoduché rozpletení otočených zubů zlepší postavení a zjednoduší tak domácí péči a použití nástrojů. Pokud se po ortodontickém léčení uvažuje o použití nějakých keramických náhrad, umožní to také jejich aplikaci. Rovněž to napomůže uchování normální, zdravé a estetické formy papil. Pokud jsou kořeny zadních zubů velmi blízkou sebe, může být jejich ošetřování a přístupnost pro aplikaci náhrady ztíženy. Pokud prvníhornímolár příliš prořeže, jeho distobukální kořen se může dotýkat meziobukálního kořene horního druhého moláru, čímž vzniká složitá situace, která se obtížně řeší chirurgicky bez amputace kořene. Tento stav lze řešit ortodonticky vtlačením prvního moláru, vyrovnáním kosti a otevřením mezery mezi kořeny prvního a druhého moláru. Pacienti s mírnou či pokročilou formou paradentózy mohou mít zuby, jež jsou považovány za ztracené a normálně by byly extrahovány ještě před ortodontickou léčbou. Tyto zuby však mohou být použity jako ortodontické kotvení, pokud je zánět parodontu pod kontrolou.
ročník 12 č. 3. 2003
not be separated or moved apart. In these patients, the molar to be hemisected remains intact during orthodontics. The extraction of the Class III furcation defecttooth and its replacement with an osseointegrated implant is advisable in molars with: short roots, advanced bone loss, fused roots or other problems which prevent hemisection and crowning of the fragments. In some situations, the implant could be ušed as an anchorto facilitate orthodontic treatment. When teeth migrate, they usually do not simply migrate in a saggittal or horizontál manner. We tend to see a combination of extrusion and a horizontál or saggittal migration, resulting in increased diastema and increased overbite and overjet. To close this diastema it is necessary to made changes in bite height. However, changes in facial height are not usually stable. When teeth are extruded as part of a large overjet or an anterior diastema, this extrusion will relapse and the diastema is likely to return. Therefore, we háve to intrude these teeth. In čase of severe vertical bone loss weshould nevěr try to intrude teeth, but only in patients with horizontál bone loss and no pathological pockets. To bring the pockets down periodontal surgery with open curettage and flap operation must be employed. Intrusion can start very quickly - 2-3 days after surgery [17, 18]. The patient must beseen by the periodontist every six weeks to two months throughout the treatment period. Generally, anterior teeth are easierto maintain with root proximity because of ease of access and the narrower buccolingual width of the alveolus. In a very crowded situation in the upper or lower anterior region, simply unraveling the rotated teeth will improve the embrasure form and simplify home care and instrumentation. Also, if any ceramic restorations are to be placed after orthodontic treatment, this will facilitate the restorative procedures. It will also help maintaining a more normál, healthy, and esthetic papillary form. When the roots of posterior teeth are in close proximity, the ability to maintain the periodontal health and accessibility for restoration of these adjacent teeth may be compromised. If the upper first molar supererupts, its distobuccal root can touch the mesiobuccal root of the upper second molar creating a difficult situation to treat surgically without root amputation. The situation can be solved orthodontically by intruding the first molar, leveling the bone, and opening up the embrasure space between the first and second molar roots. Patients with moderateto advanced periodontal disease may háve specific teeth that are deemed hopeless and normally would be extracted before orthodontics. However, these teeth can be ušed for orthodontic anchorage, if the periodontal inflammation is under control. 31
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
V okolí ztraceného zubu může být nezbytné provést chirurgický zákrok. Když jsou laloky ohnuty zpět, odstranění cizích těles a neživé tkáně z kořene zubu může postačit během ortodontické léčby ke kontrole zánětu. Důležité je zachovat zdravou kost sousedního zubu (kontrola po třech měsících je naprosto nezbytná). Po ukončení ortodontické léčby následuje půlroční obdobístabilizace před tím, než bude provedeno nové zhodnocenístavu chrupu. Občas se stane, že tzv. ztracený zub se po ortodontické léčbě natolik zlepší, že je zachován (obr. 4 b). Rozhodnutí, zda extrahovat či ne, musí být výsledkem konzultací mezi specialisty, protetikem a pacientem. Hlavní chirurgické zákroky na chrupu se doporučují po ukončení ortodontické léčby, jedná se zejména o gingivektomii a frenotomii (obr. 5).
Some periodontal surgery may be necessary around the hopeless tooth. When the flaps are reflected, debridement of the root of the tooth may be all that is necessary to control inflammation during the orthodontic process. The important factor is to maintain the health of the bone on the adjacent teeth (3 month periodontal recall is imperative). Following orthodontic treatment, there is a six month period of stabilization before reevaluation of the periodontal status. Occasionally, the hopeless tooth may be so improved after orthodontic treatment that it is retained (Fig. 4 b). The decision whether or not to extract needs to be negotiated between the specialists, restorative dentist and patient. The main periodontal surgical procedures recommended after completing orthodontic treatment are related to gingivectomy and frenotomy (Fig. 5).
Biomechanika a působení síly U dospělého není k dispozici stejné množství buněk na začátku léčby jako u mladého člověka. Proto musí být počáteční síla menší. Navíc, u dospělého je objem kosti, jež se musí resorbovat vzhledem k určitému pohybu zubu, obecně menší [17]. V každém jednotlivém případě je třeba stanovit nejvhodnější metodu pohybu zubu. Ačkoliv v některých případech je možné drobné či částečné ortodontické ošetření pomocí dílčích či snímatelných aparátů [19, 20, 21], ve většině případů se dává přednost metodě použití fixních aparátů v obou zubních obloucích umožňuje lepší kontrolu pohybu zubů ve třech rovinách. Síly užívané u pacientů se zdravou tkání: - neřízený sklon - 35-70g, M/F = 0/1 - pohyb tělem zubu - 100-150g, M/F = 10/1 - kroutivá síla (napřímení kořene) - 50 - 10Og, M/F = 12/1 - rotace - 35-70g - extruze-30-100g - intruze- 10-30g. U dospělého pacienta se zánětem ozubiceje síla redukována na zhruba 50% té, která je běžně doporučována u mladých lidí. Ortodontický pohyb zuby postiženými paradentózou je třeba konat s velkou pozorností věnovanou silám (jsou menší než obvykle) a momentům (jsou delší než běžně). [20] Při přípravě léčení ortodontického pacienta s paradentózou jsou k dispozici následující možnosti redukce působící síly: - užití segmentovaných oblouků (obr. 6) - nové materiály (NiTi, beta titanium) - systém s mnoha kličkami, tzv. multiloop systém (prodloužená vzdálenost mezi zámky a snížení míry pružné odchylky) - redukce síly elastického modulu
Biomechanics and Forces In the adult there is not the samé pool of celis available when treatment is initiated as in the young individual. Therefore, the initial force should be lower. In addition, the amount of bone that must resorb in relation to a particular tooth movement is generálly less in the adult [17]. The most appropriate method for tooth movement must be determined in each particular čase. Although minor or partial orthodontic treatment with sectional or removable appliances may be possible in some instances [19, 20,21], in the majority of cases a fully controlled technique with fixed appliances in both dental arches is preferred in orderto control carefully the movement of teeth in three planeš. Forces ušed in patients with healthy periodontal tissues are: - uncontrolled tipping - 35-70 g, M/F = 0/1 - bodily movement -100-150 g, M/F = 10/1 - torque (root uprighting)- 50-100 g, M/F = 12/1 - rotation - 35-70 g - extrusion - 30-100 g - intrusion -10-30 g. In the adult patient with periodontitis the force is reduced to about 50 percent of what is normally recommended in young individuals. Orthodontic movement of periodontally involved teeth can be carried out only with careful attention to forces (smaller than normál) and moments (largerthan normál). [20] Because of this, in managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems the following options for reducing forces are available: - use of segmented arches (Fig. 6), - new materials (NiTi, beta titanium), - multiloop systém (prolonged interbracket distance and lowing load deflection rate), - spring with lower load-deflection rate, - reduction of elastic module force,
32
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 3. 2003
- dobré kotvení(za použití „ztracených zubů" čitrans- - good anchorage control (using even „hopeless plantátů) teeth" or implants), - odstranění viklání a zlepšení ústní hygieny. - avoidance of juggling forces and improve oral hygieně. Retence Retence po ortodontické léčbě byla Moyersem de- Retention Retention after orthodontic treatment has been definována jako „udržení zubů po ortodontické léčbě v dané pozici po dobu nezbytnou k zachování vý- fined by Moyers as the holding of teeth following orthosledku" či Riedelem jako „udrženízubů v pozici ideální dontic treatment in the treated position for the period z hlediska estetického i funkčního" [22]. of time necessary for the maintenance of result or by Při plánování léčby je z hlediska stability nutno uva- Riedel as the holding of teeth in the ideál esthetic and functional position [22]. žovat o následujícím: The main areas of consideration when planning - dosažení pozitivního skusu všech zubů, treatment with stability in mind, are: - dosažení harmonické a funkční okluze, -Achieving a positive intercuspation of all teeth; - držet se v hranicích měkké tkáně, -Achieving harmonious occlusal function; - mít na paměti kosterní omezení. -Keeping within the soft tissue boundaries; Jedním z úkolů tradičního kotevního prvku je umo-Accepting skeletal limitations. žnit každému zubu, aby se během své funkce hýbal, nezávisle na sousedních zubech, a aby tak došlo ke Part of the purpose of the traditional orthodontic reznovunastolení normální architektury chrupu. To se tainer is to allow each tooth to move during function, samozřejmě netýká pacientů s výrazným stupněm independently of its neighbors, to produce a restoraztráty zubníkosti a pacientů s mobilními zuby. U těchto tion of normál periodontal architecture. This clearly pacientů je z krátkodobého i dlouhodobého hlediska does not apply to patients who háve had a significant nezbytné dlahování zubů [19]. degree of periodontal bone loss and who háve mobile U osob trpících paradentózou se vyžaduje trvalá re- teeth. In these patients, splinting of the teeth is necestence, takže obvyklé procedury ortodontické retence sary both short and long-term [19]. založené na postupném odstraňování kotevního prvku In periodontally involved adult individuals permanevyhovují. Ihned po odstranění ortodontického apa- nent retention is required, so the usual orthodontic rerátu se doporučují kotevní prvky vyrobené vakuově tention procedures based on gradual withdrawal of the z termoplastického materiálu, který je vytvarován retainer do not apply. Immediately upon appliance retěsně okolo zubů. Ať je použita po sejmutí aparátu ja- moval, the preferred retainer usually is one made from kákoliv metoda, po několika měsících by měl protetik, a vacuum-formed thermoplastic materiál that is tightly parodontolog či specialista na umělé zuby vyrobit trva- formed overthe teeth. Whateverthe method immedialejší dlahu [20,23]. tely after appliances are removed, after a few months Lepené lingvální anebo v některých případech pala- a more permanent splint should be made by a restoratální kotvy jsou metodou volby u pozitivní dlouhodobé tive dentist, periodontologist or prosthodontic [20,23]. retence oblouků. Tyto kotevní prvky se obvykle vyráBonded lingual and in some cases palatal retainers bějí z odolného širokého spirálovitého drátu a jsou le- are the method of choice for positive long-term retenpeny kompozitem za použití lehké vulkanizace či jiné tion of the arches. These are usually made of heavy metody. gauge spirál wire, and bonded with composite using Pokud je kotevní prvek umístěn tak, aby držel horní a light cure or othertechnique. oblouk palatinálně, je připevněn až k cingulům zubů, Ifafixed retainer is madeforthe upperarch palatal, it aby při skusu nedocházelo k interferenci s dolními ře- is held up to the cingulům to avoid occlusal interfezáky. Patrový kryt snímatelného patra, jakým je např. rence with the lower incisors. The palatal coverage of Hawleyho rovnátko pro horní čelist, umožňuje přičlenit a removable plate like the maxillary Hawley retainer lingvální rovinu skusu k horním řezákům a tak řídit makes it possible to incorporate a bite plane lingual hloubku skusu. Jako přední oblouk je možno použít to the upper incisors, to control bite depth. As an ante„van der Lindenovu" modifikaci, která umožňuje nejle- rior bow it is possible to use van der Linden modificapší kontrolu předních zubů z hlediska rotací a snížené tion, which gives the best control of the frontal teeth erupce. from the point of rotations or overeruptions.
33
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Obr. 1: Spontánní náprava recese měkké tkáně po ortodontickém pohybu zubu [25]. Fig. 1: Spontaneous repair of soft tissue recession after orthodontic tooth movement [25].
Obr. 2: Volný gingiválníštěp u pacienta (24 let)byl odebrán z pravé strany měkkého patra krátce po ortodontickém léčení (A) a nahrazen v oblasti dolních řezáků (B), půl roku před započetím jejich zařazením. Minimální připojená gingiva v oblasti dolních řezáků před líčením (C) a zařazené zuby bez recese dásně díky gingiválnímu štěpu po ukončeníléčby (D). Redukce hloubky skusu zamezila dalšímu opotřebenítvrdých tkání [24]. Fig. 2: Free gingival graft in 24-year-old patient from the right palatě side was taken shortly before orthodontic treatment (A) and replaced in the region of the lower incisors (B), 6 months before the start of their alignment. The animal gingivaattachment in the lower incisor area before treatment (C) and teeth aligned without any gingival recession due to gingival graft after treatment (D). Reduced deep bite has stopped further hard tissues wear [24].
Obr. 3: Pomalá erupce zubu použitá pro vyrovnáníCEJ a hřebene kosti. Snímky před léčením (A). NiTi drát použitý pro erupci moláru (B). RTG snímek po 8 měsících od zahájení léčby (C). Defekty angulámí kosti byly odstraněny. Během 4 měsíců se korunka zkrátila díky selektivním zábrusům [25]. Fig. 3: Slow tooth eruption proceduře ušed to level CEJ and angular bone crests. Pretreatment radiographs (A). NiTi wire ušed to erupt the moral (B). Radiograph taken 8 months after the start of treatment (C). The angular bone defects were eliminated. The crown was shortened over a period of 4 months by selective grinding [25]. 34
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 3. 2003
Obr. 4a: Panoramatické RTG snímky 36leté pacientky, které byly extrahovány první dolní moláry, aby se tak napřímily druhé premoláry (A). Stav 8 měsíců po napřímení (B). Povšimněte si oblasti nové kostní náplně na meziální straně narovnaných premolárů. Fig. 4a: Panoramic radiographs show a 36-years-old female patient in which the lower first molars were extracted in orderto straightened second premolars (A); 8 months after the straightening (B). Notě the area of newbone fill-in on the mesial of the uprighted premolars.
Obr. 4b: Oblast extenze připojené kosti je jasně viditelná na intraorálních RTG snímcích u téhož pacienta: 1. Levá strana, 2. Pravá strana. Všimněte si nově vytvořené kosti meziálně i distálně od počátku (A), v průběhu prvníetapy napřimování(B) a v dalším průběhu léčby (C). Na počátku léčení byly první premoláry diagnostikovány jako „ztracené zuby" určené k extrakci po dokončeníortodontické léčby. Nicméně během etapy C - jeden a půl roku po začátku léčby - parodontolog znovu vyhodnotil stav kosti a doporučuje použít augmentaci nebo polytetrafluoroetylénové membrány [24]. Fig. 4b: The area of extension of the bone attachment is clear in intraoral radiographs for the samé patient: 1. left side, 2. right side. Notě the new bone formation, both mesial and distal from the beginning (A), through first stage of uprighting (B), and continuing of the treatment (C). At the start of the treatment the firs premolars were indicated as „hopeless teeth" for extraction after completing orthodontic treatment. Nevertheless during stage C - 1y. 6m. after beginning of the treatment, the periodontologist reevaluates the bone condition and recommends using augmentation or polytetrafluoretlylene membranes [24].
Obr. 5: Dospělý muž s diastematem, drobnými zuby a nízko připojenou uzdičkou (A). Bylo provedeno několik drobných chirurgických zákroků (B) (gingivektomie nad čtyřmi řezáky zvýšila délku korunky, frenotomie afiberotomie s interdental ním vertikálním řezem). Povšimněte si hojení s neporušeným dolíčkováním o dva měsíce později (C) [25]. Fig. 5: Adult male patient with medián diastema, small teeth, and low atached frenum (A). Several different types of minor surgeries were performed (B) (gingivectomy overfour incisors increased crown length, frenotomy and fiberotomies with interdental vertical cut). Notě healing with intact stippling 2 months later (C) [25].
35
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Obr. 6: Použití segmentovaných obloukového drátu s multiloop systémem (lehká síla) po extrakci laterálních řezáků v horní i dolníčelisti (A) pro mesiální pohyb špičáků v horníčelisti, intruzi a vestibulárníposun dolních středních řezáků (B). IntraorálníRTG snímky (C-F) ukazujístav kosti na obou stranách horní i dolníčelisti během etapy (B) ortodontické léčby. Po počátečnífázi lze použít větší sílu a metodu straightwire tak, jak vidíme na intraorálních RTG snímcích (G-l) - špičáky a první premoláry obou čelistí jsou znovu vytvarovány, aby odpovídaly druhým řezákům a špičákům [24]. Fig. 6: Use of segmented multiloop archwires (light forces) after extraction of lateral incisors in both upper and lower jaws (A), for mesial movement of canines in the upper jaw, intrusion and vestibular movement of lower centrál incisors (B). Intraoral radiographs (C-F), showing bone conditionof both left and rightsidesin upper and lowerjawsduringstage(B)oftheorthodontictreatment.Aftertheinitialphase a higher force and straightwire technique may be ušed as shown on intraoral photographs (G-l) - canines and first premolars of the both upper and lower jowls are recontoured as corresponding second incisors and canines [24].
36
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 3. 2003
Literatura/References 1. Dušková, J., Broukal, Z.: Vztah orálních mikroorganizmů a hostitele, Přednáška PDD, Praha, 2001. 2. Kinane, D., F., Lindhe, J.: Pathogenesis of Periodontitis, In Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed. Lindhe J. et al., Munksgaard, Denmark 2000, 973 s. 3. Papapanou, P., N., Lindhe, J.: Epidemiology of Periodontal Disease, In Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed. Lindhe, J. et al., Munksgaard, Denmark, 2000, 973 s. 4. Vobrázková, Z.: Léčba fixním přístrojem u dospělých pacientů s onemocněním parodontu, Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Praha, 2000, 91 s. 5. Lang, N., P., Mombelli, A., Attstróm, R.: Dental Plaque and Calculus, In Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed. Lindhe J. et al., Munksgaard, Denmark, 2000, 973 s. 6. Zachrisson, B., U.: On latrogenic Damage in Orthodontic Treatment - Part 1, In JCO on CDRom, Volume 1979, Feb., s. 102-113. 7. Mathews, D., P., Kokish, V., G.: Seminars in Orthodontics, Vol. 3, No 1,1997, W. B. Saunders Company;s. 21-38. 8. Kokich, V., G. Estetics: The Orthodontic - Periodontic Restorative Connection, In Seminars in Orthodontics, Vol. 2, o 1 , 1996, W. B. Saunders Company, s. 21-30. 9. Zachrisson, B., U. :Cause and prevention of injuries to teeth and supporting structures during orthodontic treatment, In Am. J. Orthod., 1976, 69, s. 285-300. 10. Huser, M., C, Baehni, P., C, Lang, R.: Effects of orthodontic bands on microbiologic and clinical parameters, In Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1990; 97: s. 213-218. 11. Zachrisson, B., U.: Bonding in Orthodontics, In Orthodontics Current Principles and Techniques, ed. Graber, T. M., Swain, B., F., St. Louis, CV Mosby, 1985; 485 s. 12. Wennstróm, J., Pini Prato, G., P.: Mucogingival Therapy, In Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed. Lindhe, J et al., Munksgaard, Denmark, 2000, 973 s.
13. Kokich, V., G.: Finishing, modifikace u pacientů s onemocněním parodontu. Finishing, co by o něm měl orthodontista vědět, Kurz 2526.5.2001, Praha. 14. Steiner, G., G., Pearson, J., K., Ainamo, J.: Changes of the marginal periodontium as a result of marginal tooth movement in monkeys, In J. Periodontol., 1981,52, s. 314. 15. Brown, I., S.: The effect of orthodontic therapy in certain types of periodontal defects. I. Clinical findings, In J. Periodontol., 1973, 44, s. 742-756. 16. Ingber, J.: Forced eruption: Part I. A method of treating isolated one and two wall infrabony osseous defects - rationale and čase report, In J. Periodontol., 1974, 45, s. 199-206. 17. Melsen, B.: On Adult Orthodontics, jco/interviews, In JCO on CD-ROM, Vol. 1988, Oct, s. 630-641. 18. Melsen, B., Agerbak, A., Markenstam, G.: Intrusion of incisors of adult patients with marginal bone loss, In Am. J. Orthod., 1989,96, s. 232-241. 19. Fine, H., S.: Concept and Commentary: Adult Orthodontics; In JCO on CD - ROM, Volume 1972, July, s. 377-396. 20. Proffit, W., R., Fields, H., W.: ContemporaryOrthodontics, Mosby, St. Louis, 2000, s. 742. 21. Zachrisson, B., U.: Orthodontics and Periodontics, In Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed. Lindhe, J. et al., Munksgaard, Copenhagen, 2000, 973 s. 22. Moyers, R., E.: Handbook of orthodontics for the student and generál practitioner, Chicago: Year book, 1973, 442 s. 23. Nanda, R., Burstone, Ch., J.: Retention and Stability in Orthodontics, Philadelphia, London, Toronto, W. B. Saunders Company, 1993, s. 97106, 143-151. 24. Ivanov, I., H.: Unpublished pictures and X-rays of Patients from The First Dental Clinic of Charles University, Praha, 2000-2003. 25. Lindhe, J. et al.: Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Munksgaard, Denmark, 2000, s. 973 MUDr. Ilja Hristov Ivanov Ortodontické oddělení Stomatologická klinika, Kateřinská 32 120 00 Praha 2
37
