Možnosti konzervativní léčby IBD Michal Konečný
Etiopatogeneze IBD Genetické faktory Faktory prostředí Mikrobiální faktory
Léčba IBD Konzervativní
- režimová opatření - medikamentózní Miniinvazivní - endoskopie Chirurgická
Vliv diety na vznik ISZ Faktor
CN
UC
Rafinovaný cukr Nízká spotřeba ovoce a zeleniny Cereálie
Vyšší riziko
Není v.riziko
Vyšší riziko
Vyšší riziko
Není v.riziko
Není v.riziko
Vláknina
Různé výsledky
Různé výsledky
Alkohol
Není v.riziko
Není v.riziko
Fast food
Málo dat
Málo dat
Dieta u pacientů s ISZ Dietní
opatření se liší ve fázi relapsu a remise, rozdílný je efekt u CN a UC Neměla by být odlišná od racionální diety Měla by být lehce stravitelná, bohatá na plnohodnotné bílkoviny, vitamíny a minerálních látek (s ohledem na počet stolic) Jíst častěji menší porce rozmělněné stravy, vlažné tekutiny, v klidném prostředí
Výživa Jediný
zdroj příjmu energie člověka Nezbytná k udržení uspokojivého zdravotního stavu Způsoby stravování a výživové zvyklosti se mění v průběhu vývoje lidstva Klíčovou roli hraje trávicí trakt (GIT) a jeho správná funkce
Funkce GIT mechanické odbourávání potravy její rozpouštění a homogenizace pohyb tráveniny chemické odbourávání absorpce exkrece
celý proces je řízen nervově a hormonálně
CN ve stadiu relapsu Cíl: podpořit hojivé procesy a zabránit nutričním karencím Bezezbytková dieta s vyloučením nerozpustné vlákniny Lehce stravitelná sacharidová dieta s vysokým obsahem škrobů, bílkovin, minerálů a vitamínů U stenóz bezezbytková dieta po celou dobu Dostatek MCT tuků
Dietetické moduly Přípravky
založené na sacharidové nebo bílkovinné bázi. Pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství nutrientů v běžné stravě je vhodné doplnění stravy těmito moduly. Protifar – bílkovinný preparát Fantomalt – vysokoenergetický přípravek Fortimel - bílkovinný a vitamínový preparát Nutridrink - bílkovinný preparát s vlákninou
CN ve stadiu remise Cíl: zlepšení nutrice, udržení remise, prevence potíží Po nastolení remise postupná normalizace diety do obrazu racionální diety Individuální dieta dle snášenlivosti, dostatek tekutin Omezení nadýmavých pokrmů, nestravitelné, tuhé vlákniny Pro úpravu stravy je vhodné vaření, dušení, pečení, vaření v páře
UC Menší
efekt dietních intervencí než u CN U pacientů s relapsem snížit množství nerozpustné vlákniny až v závažných případech zcela vysadit perorální příjem stravy a podávat enterální či parenterální výživu a probiotickou floru Jinak se dieta neliší od racionální výživy podávaná v menších dávkách častěji
Vhodné potraviny v relapsu ISZ Masa
– mořské ryby, drůbež Obiloviny – bílé pečivo Ovoce, zelenina – šťávy, zbavené slupek, technologicky upravené Mléko a mléčné výrobky – jogurty, tvarohové sýry, jogurtová mléka s probiotiky Nemocní se stenózami musí vynechat především syrové ovoce a zeleninu
Vhodné potraviny v remisi ISZ Masa
a uzeniny- bílá masa, šunky, libové
párky Polévky – zeleninové a netučné masové Příkrmy – brambory, rýže, těstoviny Mléko a mléčné výrobky – zakysané Ovoce a zelenina – loupané, pyré, pěny Tuky – čerstvé máslo, rostlinné oleje
Nevhodné potraviny Masa
– tučná, smažená, uzená, škvarky Zelenina – houby, syrová, nadýmavá Ovoce – syrové se slupkami a zrníčky Mléko – sladké kravské Pečivo – celozrnné, čerstvé, kynuté Koření – agresivní ostré
Umělá výživa u ISZ Enterální
výživa – podávání nutričně definované výživy a to jak popíjením, tak sondou či gastrostomií Parenterální výživa – aplikace roztoků umělé výživy mimo trávicí trakt do žilního řečiště
Potravinové doplňky v léčbě ISZ Látky,
které nejsou v běžné stravě zastoupeny a kterých má organismus za určitých okolností nedostatek Minerály, vitamíny, stopové prvky, mikrobiální kultury, aminokyseliny, nenasycené mastné kyseliny Jejich podávání zlepší metabolické, imunologické a detoxikační pochody v organismu
Medikamentózní léčba IBD při
zachování standardních postupů jsou výsledky medikamentózní léčby neuspokojivé 42% pacientů s CN je v kompletní remisi během následujících 2 let při zachování maximální medikamentózní terapie 12% pacientů s CN je v kompletní remisi během následujících 10 let při zachování maximální medikamentózní terapie
Medikamentózní léčba IBD 5
ASA steroidy imunosupresiva antiboitika probiotika biologická terapie
Medikamentózní terapie v průběhu posledních desetiletí
30.-60.léta
70.-80.léta
90.léta
2000
Sulfasalazin (Swartz N ) Kortikoidy (Truelove 1955) 5-aminosalicylová kyselina (Azad Khan 1976) topické steroidy (budesonid) imunosuprese (azathioprin, 6-MP) biologická terapie
Empirie a patogeneza v terapii IBD BIOLOGICKÁ TERAPIE IMUNOSUPRESIVA KORTIKOSTEROIDY AMINOSALICYLÁTY
převaha poznatků v patogeneze převaha poznatků empirických
Aminosalicyláty účinné
lokálně i systémově podávané v léčbě lehkých až středně těžkých forem u chronicky aktivních nebo těžkých forem nevystačíme se samostatným podáváním aminosalicylátů
Komplikace léčby aminosalicyláty • intolerance • hematotoxicita • poruchy fertility • potenciální nefrotoxicita
Kortikosteroidy potlačují
vysokou zánětlivou aktivitu nemoci při systémovém i topickém podávání, mají řadu vedlejších projevů a nežádoucích účinků u 48% nemocných dojde k navození remise, u 32% nemocných dojde ke zlepšení stavu 20% nemocných je od počátku kortikorezistentních, 50% nemocných se postupně stává kortiko-dependentními
Nežádoucí účinky kortikoidů
Metabolické (DM, hyperetenze, hypokalemie, hypercholesterolemie)
Neuro-psychiatrické (neuropatie, insomnie, psychozy)
Kožní (akné, plethora, strie)
Muskuloskeletární (osteoporosa, myopatie, růstová retardace)
Oční (katarakta, glaukom)
Ostatní
Minimalizace nežádoucích účinků kortikosteroidů -
Alternativní podávání Koincidující profylaktická léčba Racionální podávání Imunosuprese
Imunosupresivní léčba azathioprin
(AZA), 6-merkaptopurin (6-MP) účinek je zajištěn metabolizmem na 6thioguanin, který je inkorporován do nově se tvořících nukleových kyselin a záměnou bází je zablokována syntéza důležitých proteinů doporučená dávka: AZA 2 – 3 mg/kg, 6-MP 1 – 1,5 mg/kg
Nežádoucí účinky léčby imunosupresivy 1. 2. 3.
kumulativní incidence nežádoucích účinků je 7 - 9,6% ročně během prvních 6 let léčby myelosupresivní účinky recidivující infekce lymfoproliferativní onemocnění
Antibiotika (chemoterapeutika) v terapii Crohnovy nemoci -
-
Často používaná – chinolony, nitroimidazoly Specifické indikace – vankomycin, cotrimoxazol Perspektivní – rifaximin, claritromycin RIZIKA – nežádoucí účinky, vznik rezistence
Probiotika v léčbě ISZ prokázán
příznivý účinek Lactobacilus sp., Lactobacilus plantarum a Escherichia coli Nissle 1917 (Kruis) příznivý efekt VSL-3 (směs bifidobakterií, lactobacilů a Streptococcus salivarius) na průběh pouchitidy prokázala italská studie
Probiotické bakterie I živé
mikroorganismy vykazující důležité regulační funkce v udržení hemostázy svého hostitele snadno adherují k epiteliálním buňkám a tak kolonizují střevo musí se snadno kultivovat a být stabilní po uvolnění z lékové formy by měly být odolné a schopné přežívat ve střevním lumen
Probiotické bakterie II antagonizují
přerůstání patogenních bakterií (produkce defenzínů???) restaurují porušenou střevní bariéru zvyšují nesp. humorální imunitu (IgG, IgA, IgM) Lactobacilus, Bifidobakterium, Bacilus, Streptococcus, Enterococcus, Sacharomyces, Aspergilus, Torulopsis
Biologická léčba IBD inhibice tvorby, uvolňování a účinku TNF-α • Infliximab - léčba středně a vysoce aktivní CN i UC • Adalimumab - s.c. aplikace, možnost podání po selhání IFX • Certolizumab - ve stadiu klinických zkoušek
Význam endoskopie u ISZ diagnostika
i diferenciální posuzování rozsahu, závažnosti, aktivity a komplikací i mimostřevních terapeutické výkony včetně některých mimostřevních komplikací
Terapeutické endoskopické výkony dilatace
stenóz endoskopická hemostáza léčba píštělí polypektomie intraoperační endoskopie hepatobiliární komplikace
Závěry 1.
2.
3.
Součástí konzervativní léčby IBD je nejen medikamentózní léčba, ale i režimová opatření a dieta. Velkým příslibem je postupné zavádění přípravků biologické léčby do klinické praxe. Nelze opomenout ani význam endoskopie a to jak pro diagnostiku, tak i pro terapii.
