Gyulladásos bélbetegségek (IBD)

Gyulladásos bélbetegségek (IBD) Hunyady Béla SM KMOK Gasztroenterológiai Osztály PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika

Miért szükséges ismerni?

Crohn-betegség: intestinalis fisztulák

Műtéti és spontán hasfali sipolyok

Epidemiológia Gyakoriság (prevalencia): Crohn-betegség: 10-70 / 100 000 fő (ffi < nő) Colitis ulcerosa: 20-130 / 100 000 fő (ffi > nő)

Megbetegedési arányszám (incidencia): Crohn-betegség:

0,5 – 6,3

/ 100 000 fő / év

Colitis ulcerosa:

1,3 – 15,1

/ 100 000 fő / év

Magyarországon évente 1000 – 1200 új megbetegedés Növekvő incidencia: colitis ulcerosa 2x, Crohn 8x!

Idiopathiás bélgyulladások Colitis ulcerosa

Crohn-betegség

Véres-nyálkás székletürítés

Gyakori híg széklet vér nélkül

Tenezmus lehet, nem fő tünet

Hasi fájdalom vezető tünet

Csak a vastagbelet érinti

Elsősorban a vékonybelet érinti

Folytonos érintettség

Szegmentális érintettség

Fisztulák nem jellemzőek

Fisztulák, szűkületek, hasi tályog

Vérvesztés miatt anaemia

Felszívódási anaemia (vashiány)

Aktivitás idején fogyás

Tartós alultápláltság

Crypta-abscessus

Granuloma, epitheloid sejtek Láz, gyulladásos laborok (CRP) Szisztémás manifesztációk Colorectalis carcinoma rizikó

IBD: Extraintestinális manifesztációk Gyakoriság Izületek

Polyarthritis, monarthritis, arthritis sacroiliacalis

26%

Bőr

Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum

19%

Máj

Steatosis, krónikus aktív hepatitis, primér sclerotisalo cholangitis

7%

Szem

Iridocyclitis, uveitis

4%

Száj

Aphthák

4%

Tüdő

Alveolitis, pulmonaris fibrosis

<1%

CD: diagnosztika Colitis ulcerosa Első diagnózis

Colonoscopia (+Hx) (Colonographia)

Crohn-betegség Colonoscopia (+Hx) Felső GI endoscopia Izolált vékonybél rtg CT, MR, Rect. UH, Kapsz. endosc. Sebészet (fisztula)

Vérkép, vvt süllyedés, CRP Total protein, albumin, coagulatio, B12-vitamin Elektrolitok, Ca++, Mg++, Fe++, ALP, g-GT, GOT, GPT p-ANCA (perinuclear anti-neutrophyl cytoplasmic antibody) ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibody), Széklet bacteriológia, parazitológia, calprotectin, lactoferrin

Követés

Sigmoidoscopia Colonoscopia US, CT Vérkép, vvt süllyedés, CRP

Colonscopia US, CT

Differenciáldiagnosztika

Egyéb bélbetegségek  Infektív enterocolitisek  Clostridium difficile okozta pseudomembranosus colitis – antibiotikum szedése után (clindamycin, ampicillin, penicillin, cephalosporinok, erythromycin, sulfonamidok, chloramphenicol, tetracyclin) – Diagnózis: anamnézis, tünetek, Cl difficile Ag, toxin kimutatása – Kezelés: Metronidazol 4x250 mg po vagy Vancomycin 4x125 mg po

 Vascularis eredetű kórképek  Diverticulosis/itis  CRC

Pseuodomembranosus colitis

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa (UC) Definíció – Ismeretlen etiológiájú krónikus vastagbél gyulladás – Akut exacerbációk, remisszió (néha króniuks folyamatos aktivitás) – Szövettan: crypta abscessusok, csökkent kehelysejt, gyulladásos infiltráció

Kiterjedtség – proctitis, bal oldali colitis, pan-colitis (folyamatos gyulladás a bélben)

Tünetek, súlyosság Enyhe Híg széklet (/nap) <6 Vérzés enyhe Hgb (g/L) normál Láz (ºC) nincs Süllyedés (mm/h) <30 Albumin (g/l) normal

Közepes 6-10 kp. 80-100 >37,8 30-50 30–36

Súlyos 10-20 masszív 60-80 >38,8 50-80 24-30

Fulmináns >20 folyamatos <60 >38,8 >80 <24

Komplikációk: perforáció, toxikus megacolon, szepszis, carcinoma

UC: colonographia

Ulcerációk

Pseudopolypok

UC: endoscopia

Krónikus UC: pseudopolypok

CU: toxikus megacolon

Bal flexura

UC: kezelés

Oki terápia nem ismert (az ok sem ismert!) Cél: tünetmentesség (remisszió) az életminőség/munkaképesség javítása komplikációk megelőzése

UC: a kezelést befolyásoló tényezők Aktivitás – Fulmináns, súlyos, kp. aktív, kis aktivitású, remisszióban lévő

Kiterjedtség – proctitis, bal oldali, pan-colitis

Szövődmények – Akut: perforatio, toxicus megacolon, szepszis – Késői: dysplasia, carcinoma, osteoporosis

Szisztémás tünetek – Bőrjelenségek, szemészeti tünetek, PSC, izületi panaszok

Betegség fennállásának ideje – Frissen felismert vagy régen fennálló (perzisztáló vagy relabáló)

Korábbi kezelések tapasztalatai Egyéb szempontok – Életkor, nem, terhesség, laktáció, gyógyszer intolerancia, mellékhatások, a beteg preferenciája

UC: indukciós kezelés Kezelés eszközei: 5-ASA, steroid, immunszuppresszáns, szupportáció  Enyhe UC – Orális és/vagy rectalis 5-ASA

 Kp súlyos UC – Orális és/vagy rectalis 5-ASA +/- orális és/vagy rectalis steroid, budesonid

 Súlyos UC – – – –

Hospitalizáció, szupportív kezelés (folyadék, elektrolitok, vér, fehérjék) Orális/iv steroid, +/- rectalis steroid, +/- orális/rectalis 5-ASA, ± antibiotikum Ha nincs javulás: immunszuppresszív szer (cyclosporin, methotrexate) Steroid refrakter UC: anti-TNF-alfa, golimumab, vedolizumab vagy colectomia

 Fulmináns UC – – – – –

ICU hospitalizáció, szupportív kezelés (folyadék, elektrolitok, vér, fehérjék) Parenterális táplálás Parenterális gyógyszerelés (gyógyszerek: mint súlyus UC + antibiotikum) Ha nincs javulás 72-96 óra alatt: anti-TNF-alfa, cyclosporin Ha nincs javulás, vagy szövődmény jelentkezik: colectomia

 Toxikus megacolon – Ha nincs javulás 24-48 óra alatt, vagy szövődmény: colectomia

UC: fenntartó kezelés 5-ASA (sulphasalazin, mesalazin, olsalazin) – Folsav kiegészítés szükséges Steroid (prednisolon po, methylprednisolon po, iv): lehetőleg kerülni! – a minimálisan szükséges dózist adjuk (ha lehet, leépítendő) – budesonid: lokálisan ható steroid → nincs steroid mellékhatás

– azathioprin, cyclosporin, methotrexat, mycophenolate mofetil Biológiai kezelés: anti-TNF-alfa (infiliximab, adalimumab), h-IgG1ĸ antitest (golimumab) h-α4β7-integrin antitest (vedolizumab) – Steroid refrakter betegségben, vagy steroid spórolás

Colectomia – Krónikus-aktív betegség, vagy jelentős gyógyszer mellékhatások

Relapszusok – korai erélyes kezelés – társ-fertőzés kizárandó!

Osteoporosis megelőzés – calcium (1-1.5 gr naponta), D3 vitamin, alendronat, risedronat

Colorectalis carcinoma szűrés – CU 8-10 éves fennállása után két- háromévente colonoscopia

CU: colorectalis carcinoma rizikója

Cumulative cancer risk (%)

100

10

1

0,1 0 Gyde et al. (1988)

5

10

15

20 years

25

30

35

CRC kemoprevenciója IBD-ben

Salicylátok – aspirin1,2

Gyógyszere k

5-ASA – mesalazine3

5 CRC Adenoma Sejt proliferáció

Apoptosis NSAID-ok - Sulindac4

1

5 CRC Adenoma

Thun 1991; 2Kune 1988; 3Allgayer 2002; 4Giardiello 1993; 5Reddy 2000

5 CRC Adenoma

Crohn-betegség

Crohn-betegség: endoscopia

Crohn-betegség: endoscopia

Crohn-betegség (CD) Definíció: – Ismeretlen etiológiájú krónikus bélgyulladás, főként a terminális ileumban – Valamennyi bélfali réteget érinti; akut exacerbációk és remissziók

Diagnózis: – – – –

Hasi fájdalom, terime, tályog, fisztula, perianális betegség, hasmenés Radiológia Endoscopia Szövettan: mély penetráció, kissejtes infiltráció, epitheloid sejtes granulóma

Komplikációk: – Szűkületek, fisztulák, tályog, perforáció, colorectális rák – Extraintesztinális manifesztációk

Endoscopia: – Mély szabálytalan ulcerációk, aphtosus fekélyek, utcakő rajzolat – Szegmentális gyulladás – Strikturák, fisztulák

Differenciáldiagnózis: – UC, infektív-, ischaemiás-, pseudomembranosus colitis, etc.

Crohn-betegség: etiológia

Genetika

Specifikus védekezés

Környezet

Nem-specifikus védekezés

Módosítva Fiocchi C.:  Inflammatory bowel disease: Etiology and Pathogenesis,  Gastroentrology, 115:182­205, 1998

Kapszulla endoscopia (M2A, Pill-Cam)

Kapszulla endoscopia (M2A, Pill-Cam)

Crohn-betegség: hasfali fisztula

Crohn-betegség: osztályozás Életkor – I: < 40 év – II: ≥ 40 év

Lokalizáció – – – –

I: Terminális ileum II: Colon III: Ileocolon IV: Felső GI traktus

A betegség viselkedése – I: Nem-sztenotizáló, nem-penetráló gyulladás (B1) – II: Sztenotizáló (B2) – III: Penetráló (B3)

World Congress of Gastroenterology, Vienna, 1998

Crohn-betegség: aktivitási index CDAI: Laza/híg székletek száma az elmúlt hét napon Hasi fájdalom az elmúlt hét napon Általános állapot az elmúlt hét napon Extraintesztinális manifesztációk Arthritis, arthralgia Iritis, uveitis Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, szájüregi fekélyek Fisszura, fisztula, perianális tályog Más abdominális fisztula Láz az elmúlt héten (>38 °C)

Hasmenés elleni kezelés (loperamid, ópiát) Hasi tapintható terime Hematocrit (eltérés a nemnek megfelelőtől) Testsúly (eltérés a nemnek megfelelő optimálistól) PDAI: Perianal disease activity index

Crohn-betegség indukciós kezelése 5-ASA készítmény önmagában ritkán elégséges 5-ASA + kp dózisú szisztémás steroid kezeléssel kombinálva Ha nem elégséges, azathioprinnel kombinálva – Ha nem hatásos, methotrexate hatékony lehet

Nem reagáló beteg, nem gyógyuló fisztula: biológiai kezelés – Anti-TNFalfa: infliximab, adalimumab – H-α4β7-integrin antitest: vedolizumab – Számos új készítménnyel zajlanak klinikai vizsgálatok

Antibiotikum, vitaminok, táplálás, hiányállapotok rendezése Tályogok sebészi megnyitása szükséges! Szűkületek, sipolyok sebészi megoldása lehet szükséges!

Crohn-betegség fenntartó kezelése 5-ASA készítmény önmagában ritkán elégséges Tartós steroid kerülendő → azathioprin Egyes esetekben biológiai fenntartó kezelés Hiányállapotok pótlása Osteoporosis megelőzése Követés

Immunszuppressszánsok IBD-ben  Azathioprin – Steroid spórolás UC és CD fenntartó kezelésében – Önállóan alkalmas CD fenntartó kezelésére – Infliximab kezelése előtt bevezetve csökkenti a mellékhatásokat

 Ciclosporin – UC-ben hatásos lehet

 Metothrexat – Kedvező hatású CD-ben (nem hatékony UC-ban)

 Tacrolymus  Mycophenolate mofetil

sebészet Colitis ulcerosa – Szövődmények: perforatio, toxicus megacolon, CRC, neoplasiák – Terápia rezisztens CU: nem reagáló fulmináns CU, krónikus aktív CU

Crohn-betegség – Akut: „appendicitis”, mechanikus ileus, vérzés (20%) – Elektív: stenosis (50%), fisztula, tályog (30%)

Sebészi stratégia: – Individuális döntés a beteg bevonásával – Limitált resectio, end-to-end anastomosis » Stricturo-plastica, segmentális resectio

– A betegek 30-45%-ában újabb műtét szükséges

Üzenet  A gyulladásos bélbetegségek nem ritkák Magyarországon sem.  Mindkét forma gyakran jár extraintesztinális manifesztációkkal (köztük bőrtünetekkel) és hiányállapotokkal.  Nem gyógyíthatók, de kezelhetők; gondozás szükséges!  Mindkét forma kezelése lépcsőzetes, melynek során biológiai kezeléseket is alkalmazunk.  Az időben végzett biológiai kezelések igen hatékonyak, javítják az életminőséget, a munkaképességet, és csonkító műtéteket tesznek elkerülhetővé.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET