A gyulladásos bélbetegség (IBD) Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika 2013. november 21.
9 éves fiú • Fél év alatt 8 kg fogyás • Fél éve hasmenés, görcsös hasfájás • Perianális vizsgálat fél év alatt nem történt
D. Erik, 9 éves Véres-nyákos hasmenés, láz, görcsös hasfájás, perianális lézió, fogyás Endoszkópia, MRI: L3+L4a, B3 (Párizsi) PCDAI:82,5 (0-100, 30 fölött súlyos) Terápia: steroid, azathioprine (AZA), mesalazin
remisszió
Relapszusok, IFX indul 2009. február: infliximab (IFX) kezelés indult (PCDAI:50) 1 éves kezelés (PCDAI:15-57,5) • 2010 június: újabb relapszus, PCDAI: 50 Ciprofloxacin, metronidazol, steroid, újabb IFX kurzus Nincs tartós állapotjavulás
Autológ őssejt-transzplantáció Szt. László Kh, Dr. Kriván G, Dr. Benyó G.
• I. Őssejt mobilizálás • II. Őssejt gyűjtés • III. Kondicionálás -5. naptól a -2. napig Ciklofoszfamid iv.50 mg/kg/nap -3. naptól a -1. napig 30 mg/kg/nap anti-timocita globulin
• IV. Hemopoetikus őssejttranszplantáció 2011.08.04.
Kolonoszkópia
Transzplantáció után 6 héttel Nincs véres széklet Remisszió LÁZ
5 éves lány, polip? • • • • •
3 hónapja friss véres széklet Nincs hasfájás Laborok normálisak Hasi UH: normális Dg: Colitis ulcerosa
HUPIR: HUngarian Pediatric IBD Registry
2007. január 1-től indult Prospektív, minden új IBD-s gyermek 27 intézmény •Terápia, aktivitási index, három hónapos követés • Egy éves követés (terápia, aktivitás, sebészet)
HUPIR (2007-2012) HUPIR eredményei - Incidencia 20%-kal növekedett - Felső endoszkópia, ilealis intub. hasonló az európai IBD centrumokéhoz! - 5 év alatti IBD-sek száma növekszik
HUPIR: új megkeresések, célok • Cigányokban is gyakori • 5 év alatti IBD (Philadelphia, USA) • EUROKIDS: mortalitás, daganat IBD-ben 25 ország HUPIR és a Felnőttek: WEB-alapú regiszter
Gyermek IBD incidenciája (100.000 gyermekre) 2007-2011
9
8,5 8
20%
7,5 7 6,5 6 5,5 5 2007
2008
2009
2010
2011
5 év alatti IBD-sek száma NŐ 25
21 20
16 15 10
3x
8
5 0 2007-2008.
2009-2010.
2011-2012.
2013-ban Philadelphia, európai országos regisztert kerestek: HUPIR
Diagnosztikus gyakorlat javítása 81,3%
90,0% 80,0% 70,0% 60,0%
Esophagogastroduodenoscopia Ileo-colonoscopia
Európai átlag
87%
MRI
73,8%
61,0%
72%
50,0%
52,4% 40,0%
33,8%
30,0% 20,0% 10,0%
8,5%
0,0% 2007
2008
2009
2010
2011
Portói kritériumok még mindig csak 30%-ban teljesülnek!
87%
M. Crohn
Patomechanizmus IFN-
Th1
Th0
UC
TNF-
IL-4
Th2
Th17/IL-23 Toll-like receptor SMAD 7
B sejt
Treg
Ig
Anamnézis • Hasfájás és a székelés viszonya • Széklet pontos leírása és megnézése • Tenezmus • Extraintesztinális manifesztációk
Perianális „skin tag”
Laboreltérések • Anemia és thrombocytosis: 90%-ban jellemző IBD-re • CRP, We • Leukocytosis • Vashiány • Széklet hemoteszt + • ASCA (M. Crohn), ANCA (CU) • ÚJ: széklet calprotectin
Morbus Crohn (Lengyelország: Lesniowkski-Crohn, 1904)
Crohn Leon Ginzburg Gordon Oppenheimer Burrill Bernard
1932 május 13, New Orleans: 14 eset, terminalis (regionális) ileitis
• Tápcsatorna
bármely része (felső endoscopia is!) • Rectalis vizsgálat „skin tag” („elefántfül”, „karfiol”) fistula, fissura, tályog
ENDOSCOPOS KÉP M. Crohn • • • • • •
Szakaszos elhelyezkedés Aftás lézió Mélyebb fekélyek Fissura, fistula „Utcakő rajzolat” (Szövettan: granuloma)
Felső endoscopia
M. Crohn
Aphta (duodenum)
Pylorus
Gyomor
Lokalizáció, aktivitási index • • • •
Crohn betegség (PCDAI) L1, L2, L3, L4a és b B1, B2, B3 G+/-
• Colitis ulcerosa (PUCAI) • E1, E2, E3 és (Új: párizsi klasszifikáció): E4 • S1
Granuloma
M. Crohn
Gyakoriság: 10-65% (HUPIR: 25%) Granuloma egyéb oka: • TBC • Sarcoidosis • CGD (Chronic granulomatous disease) • Gomba • Whipple-kór • Idegentest reakció • Vasculitis • Tumor okozta reaktív
Colitis ulcerosa Samuel Wilks, 1859
Infektív véres hasmenések erre hasonlítanak • Tenezmus, p-ANCA •
ENDOSCOPIA • Rectum (biopsia!) és a colon érintett, de: „back-wash ileitis • Felszínes fekély, „letörölhető mucosa” • Csőszerű colon, elsimult haustratio
Szövettan
(colitis ulcerosa)
• kripta-tályog Colitis ulcerosa: 40% DE M. Crohn: 10% • kripta-destrukció • kripta disztorzió • kehelysejt depléció
Sclerotisalo cholangitis (SC) és IBD • • • • •
IBD 2,5-7,5%-ban SC SC gyerekek 80-85%-ban IBD Túlnyomó többség colitis ulcerosa (90%) Ha colectomia pouchitis (80%) Fiú dominancia (2/3)
Differenciáldiagnózis Polip, fissura (obstipáció) Eosinophil colitis, ételallergia Enterális fertőzés • Baktérium (Cl. difficile) • Vírus, Parazita
Baktérium okozta fertőzés colitis ulcerosára hasonlít, kivéve Yersinia és TBC
• • • • •
Shigella Classen, GI Endoscopy, 2002 (Salmonella) Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica, TBC (M. Crohn-t utánoz) Klebsiella oxytoca, E. coli
• Clostridium difficile
Pseud. colitis
Pseudomembranosus colitis
• Antibiotikum terápiával kapcsolatos, de csak 50% • Penicillin, Cephalosporin, Clindamycin • Kórokozó: Clostridium difficile • Együtt járhat IBD-vel, PPI kezelés rizikófaktor !!!
Coecum, Colon asc.
Parazita Entamoeba histolytica • Véres hasmenés ~ CU • Veszély: szteroid disszeminálja az amoebiasist! • Dg: széklet (mikroszkópos) 3X enzim immunassay colonoscopia: nyh. alatt „kirágja” a szövetet, rányomva: váladék ürül
biopszia
Szövettan
Vírus
• • •
•
CMV immunkompetensben is előfordulhat véres széklet (ritkábban hasmenés) + dysphagia Dg: CMV antigenémia (vér) Jellegzetes zárvány (biopszia) Th: Gancyclovir
Meckel divertikulum
• Abban
az életkorban gyakori, amikor az invagináció • Lakosság 2% érintett • Ileo-coecalis billentyűtől 100 cm-re • Tünet: melena, hasfájás (ulcus/ ectopias gyomormucosa) invagináció • Diagnózis: Szcintigráfia
Schönlein-Henoch purpura • Melena:
2% • Vékonybelet érinti • Invagináció (ileo-ilealis)
• Leggyakoribb:
6 éves korban • 75%-ban 8 év alatt • Probléma: GI tünet megelőzi a kiütést (esetek ötödében) • 50-75%-ban mikrovérzés Duodenum
„Deep remission” • „Mély remisszió”: klinikai gyógyulás (PCDAI < 10) ÉS mukózális gyógyulás (nincs fekély) • Ultra-mély remisszió: szövettan is ép • Kezelés dilemmái: alulkezelés vagy túlkezelés • Kalprotektin
Kizárólagos enterális táplálás • Folyékony tápszer 6-8 hétig • Súlyos forma: Imuránnal (2mg/kg, 5 év alatt 3mg/kg) vagy nélküle
• Szteroiddal egyenértékű hatás • Mukózális gyógyulás enterális táplálásban jobb (6 vizsgálat: 19-75%) • Egyetlen randomizált : 74% vs. 33% Borrelli et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn's disease: a randomized controlled open-label trial. Clinical Gastroenterology & Hepatology 2006;4(6):744-53.
Terápia (új szemlélet) • • • •
Enterális táplálás (folyékony tápszer) Imuran indítás, 2-3 hó múlva fog hatni Szteroid leépítés max. 3 hónapon belül Infliximab (Remicade) UC-ban is
• Őssejt TX és széklet TX
TNF (tumor necrosis factor) alfa • Crohn betegségben kulcscitokin • Crohn betegség: T helper 1 válasz GÁTLÁS • Infliximab (Remicade) 2007. márciustól • ÚJ: UC-ban 2012. márciustól
Saját adatok (I.sz. Gyermekklinka) • 65 gyermek (42 lány, 65%) • Fistula: 15 gyermek (23%) • Hatékony: 80% (49%: prolongál hatás) • Hatástalan (20%, 13 beteg) • Mellékhatás miatt leállás: 3 beteg
Széklettranszplantáció • Terápiarezisztens infekcióban (Gou, APT, 2012) • 124 beteg, 84% gyógyulás • Donor, friss széklet • 6-8 kiskanál 1 liter vízben homogenizálva • Frakcionált beadás (60ml), kolonoszkópiánál, jobb kolonba
Terápia (UC) • Súlyos esetben: mint M. Crohn • Enterális táplálás nem hat (?) • Fenntartó kezelés: 5-ASA (Pentasa, Salofalk) • Distalis colitis: Entocort, Salofalk klizma • Csak rectum: kúp (nagyon ritka)
Műtét • 2 évvel a dg. után
15% (CD és UC) Newby, JPGN, 2008
• 8 évvel: resectio
368 gyermek, CD harmada UC negyede colectomia Turunen, IBD, 2009
Összefoglalás • • • •
Perianalis vizsgálat kötelező Felső endoszkópia kötelező Enterális táplálás és Imuran Őssejt- és széklet TX
13 éves fiú • Fél éve görcsös hasfájás, 10kg fogyás, okkult vérzés • Nincs infekció, széklet bakt. negatív • Hasi UH: vastag falú colon (bal oldalon) • Legvalószínűbb diagnózis? • IBD (M. Crohn)
Colon descendens/sigma 40 cm-re az anustól
Fél éve fogadásból lenyelt toll (5000 Ft)
