IBD (táplálás)terápiája, a szarkopénia fennállásának függvényében
Miheller Pál1 Molnár Andrea2, Piri Zsolt1, Katona Balázs1, Farkas Klaudia3, Kui Róbert4, Molnár Tamás3, Csontos Ágnes Anna1 1Semmelweis
Egyetem, II. Sz. Belgyógyászati Klinika Egyetem Doktori Iskola, Patológiai tudományág, Egészségtudományok program 3Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika 4Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika 2Semmelweis
Malnutríció - evidenciák Általános kórházi osztályon 44-48%
IBD-ben? - USA felmérés 1994-2008 között Definíció: ? („BNO” alapú keresés nemzeti USA
adatbázisban…) CD: 6.1%; UC: 7.2% vs. egyéb betegek (1.8%) P < 0.0001),
esély hányados: 5.57 [95% confidence interval (CI): 5.295.86]. Parenterális táplálási szükséglete: 26% vs. 6%, P < 0.0001
Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis. 2008 Aug;14(8):1105-1
Malnutríció - evidenciák Nagyobb kockázat: sipoly (OR 1.65; 95% CI: 1.50-1.82) bélrezekált (OR 1.37; 95% CI: 1.27-1.48).
Következményei: Nagyobb kórházi mortalitás (RR: 3.49 (95% CI: 2.89-
4.23), Hosszabb ápolási idő (11.9 vs. 5.8 nap, P < 0.00001), Költségek ($45,188 vs. $20,295, P < 0.0001)
Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis. 2008 Aug;14(8):1105-1
Sarcopenia - evidenciák Definíció: izomtömeg csökkenése és az izom-működés romlása (DE:definíció első sorban idős embereknél lett kialakítva, idült betegségekre adaptálták)
Schneider és mtsi: 80 CD és 50 egészséges Módszer: appendicular skeletal muscle index (ASMI) 5.45kg/m2 és 7.26 kg/m2 (nő és ffi) CD: 60% sarcopenia , 30% osteopenia, vs 16% és 4% a kontrollokban (P < 0.01). Sarcopenia és BMD szoros korrelációt mutatott Schneider et al.: Inflamm Bowel Dis. 2008 Nov;14(11):1562-8.
Tápláltsági állapot IBD-ben Gyulladásos bélbetegeknél magas a
rizikója a malnutríció és a szarkopénia kialakulásának
Ideális esetben: a malnutríció és a
szarkopénia szűrése, valamint a tápláltsági állapot folyamatos monitorozása a betegellátás szerves része kellene, hogy legyen
Dietetikai szolgálat átszervezése a SE-n: Zsírmentes testtömeg és az izomtömeg jelentősége LBM (zsírmentes testtömeg) és csökkenés következménye: > 15% LBM vesztés: sebgyógyulási folyamatok károsodnak > 30% LBM vesztés: spontán, új sebek keletkeznek
Felmerülő kérdések az IBD betegek kezelése során: A különböző kezelések hatással vannak a LBM-re? Befolyásolja a kezelés sikerességét a LBM mennyisége és a szarkopénia? Szükséges a dozírozást módosítani az LBM-től függően? Táplálásterápia során befolyásolja a tápszerválasztást a LBM mennyisége, és a
szarkopénia?
1, Biolo G et al.: Clin Nutr. 2014; Oct;33(5): 737-48; 2, Merryfield C. : Wound healing, tissue viability and pressure sores. In: Gandy J.(ed.): Manual of Dietetic Practice, 5th ed.
IBD betegek tápláltsági állapotára vonatkozó vizsgálatok (2013-2015) 1.
Szűrések: IBD betegek alultápláltságának szűrése (BMI
módszerrel) IBD betegek malnutríciójának szűrése (MUST módszerrel) IBD betegek szarkopéniájának szűrése (BIA módszerrel)
Egyedi esetek követések (n=12) Biol. th. csoport követése (n=40)
2. Szűrések (n=173)
1
Követések: Biológiai terápia hatásának vizsgálata a
betegek tápláltsági állapotára, testösszetételére Egyedi esetek vizsgálata: súlyos malnutríciós betegeknél a táplálásterápia hatékonyságának monitorozása
Szűrések
Eredmények 1.: Rizikós csoportba kerültek aránya Alultáplátság rizikója:
n= 173 fő (CD: 126, UC: 47) Malnutríció rizikója:
Szarkopénia rizikója:
1
Eredmények 2.: szignifikáns különbségek típus, lokalizáció alapján CD vs UC kórosan alacsony BMI: 18.25% vs 10.64% FFMI (kg/m2) férfiaknál: 18.62±2.16 vs 19.85±2.22; p=0.020 SMI (kg/m2) férfiaknál: 10.49±1.33 vs 11.20±1.34 p=0.027 CD lokalizáció, vékonybél érintett vs nem érintett kórosan alacsony BMI: 14.28% vs 13.96% FFMI (kg/m2): 16.91±2.41 vs 18.24±2,56 SMI (kg/m2): 9.37±1,57 vs 10.16±1,59 Rövidítések: FFMI (fat-free mass index): zsírmentes testtömeg index; SMI (skeletal muscle mass index): vázizom-tömeg index;
p=0.050 p=0.009
Következtetések BMI: csak az alultápláltságot szűri
(nem elegendő IBD betegeknél!) MUST: ideális a malnutríció szűrésére IBD betegeknél (nem ad információt a testösszetételre vonatkozóan!) BIA: ideális a testösszetétel mérésére, a szarkopénia szűrésére (önállóan nem alkalmas a malnutríció rizikójának szűrésére!) Javasoljuk a különböző szűrési módszerek kombinált
alkalmazását!
MUST+BIA (Egymást jól kiegészítik, de egymást nem helyettesítik!)
Csoportos követések
Biológiai terápiában részesülő betegek követése • Biológiai terápia hatásának vizsgálata a betegek • tápláltsági állapotára • testösszetételére • Felmerülő kérdések: • Hogyan befolyásolják a testösszetétel paraméterei a szérumszintet? • Optimalizálható-e a dozírozás, növelhető-e a hatékonyság a testösszetételtől függően? 1
TNF-alfa szerepe és gátlása Gyulladás létrejötte és fenntartása: Proinflammatorikus
citokinek termelése (IL-1, IL-6, IL-8), Katabolikus hatás:
lipolízist, proteolízis ↑ ↑ „cachetin”
Anti-TNF alfa kezelés IBD-ben Anti-TNF alfa terápia hatékonysága IBD-ben Anti-TNF alfa kezelésnek gyulladásgátláson túl
metabolikus hatása is van?
Módszerek 40, biológiai kezelést kezdő gyulladásos bélbeteg
(33 Crohn beteg, 7 colitis ulcerosa, átlag életkor 33 ± 12 év) Adalimumab (Humira): 24 fő
(160/80mg a 0 és 2. héten, majd 40mg kéthetente) Infliximab (Remicade): 16 fő
(5 mg/kg a 0., 2. és 6. héten, majd 8 hetente) Testösszetétel vizsgálat 0. és 12. héten
BIA • Különböző frekvenciájú elektromos áram használatával történő impedancia
mérés: - FFM (fat free mass) - SMM (skeletal muscle mass) - BFM (body fat mass) - TBW (total body water) - extra és intracelluláris tér víztartalma • A mért adatokból számolt indexek (pl.FFMI, SMI) kg/m2 –ben megadva,
így függetlenek a magasságtól • Testfelszín:=(testtömeg 0,425 x magasság 0,725) x 0,007184
Szérum szintek mérése Adagolás: 160/80 mg 0/2 hét, majd 40 mg minden 2. héten
Vérmintavétel: a 6. és 12. héten a következő adag beadása előtt Minta centrifugálása Tárolás és szállítás -10 °C-on Szérum szint mérés: ELISA (SHIKARI® Q-ADA)
Eredmények 1. A kiindulási BMI és izomparaméterek szignifikánsan javultak
(BMI: 23,8±7,2kg/m2 vs. 24,5±7,3kg/m2 p<0,001) Zsírparaméterekben nem volt szignifikáns változást Férfiak esetében jelentős változás, nőknél nem
Eredmények 2. A kezelés kezdetéhez képest csökkent a sarkopenia rizikója
FFMI: 30% → 25% SMI: 12,5% → 5%
Eredmények 3. CD-ben jelentősebb javulás, mint UC-ban (∆FFMI: 0,6±0,7 vs. -0,04±0,7, p=0,038; ∆ SMI: 0,3±0,4 vs. -0,2±0,3, p=0,002)
Adalimumab és infliximab hatása között nincs különbség (∆ FFMI: 0,6±0,8 vs. 0,4±0,7; ∆SMI:0,5±0,8 vs. 0,1±0,4; ∆BFMI: 0,2±0,8 vs. 0,2±1,0; NS)
Korábbi gyógyszeres terápia nem befolyásolta a változást (Szteroidot szedők (n=15) vs nem szedők (n=25): ∆FFMI:0,4±0,8 vs 0,6±0,7, p=0,577; ∆SMI: 0,2±0,5 vs 0,3±0,5, p=0,412; ∆BFMI:0,4±1,1 vs 0,1±0,7, p=0,679)
Aktivitási indexek szignifikánsan javultak (0. vs. 12 hét: CDAI: 270,5±98,7 vs. 96,7±80,9 p=0.0001; pMayo: 7,3±0,8 vs 2,3±2,4, p=0.005)
Eredmények 4. Testfelszín és ADA szérumkoncentráció változásai 2,5
Testfelszín (m2)
2
1,5
1
0,5
0 -5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Változások az ADA szérumkoncentrációban (12. hét - 6. hét) (µg/mL)
Összefüggés az ADA szérum szintek változása és a testfelszín között (r=-0,682; p=0,002)
Eredmények 5.
Mérsékelt összefüggés a szérum szintek változása és az izom paraméterek között SMI: r=-0,508, p=0,038)
Eredmények 6. A szérum szintek nem függtek az extra,- és intracelluláris víz arányától és a testzsír paraméterektől (BFMI: r=-0,099 és extracelluláris/intracelluláris víz r=0,089)
Következtetések Az ADA szérumszintek első sorban a testfelszínnel
mutatnak összefüggést A testösszetétel (izom/zsír/vízterek aránya)
befolyásolhatja az ADA szérumszint változékonyságát
Egyedi esetek követése
Műtét után a táplálásterápia hatékonyságának követése 1. Klinika: SE II. sz. Bel. Klinika
BETEGPROFIL:
Gondozásban részt vevők:
Beteg: 26 éves, férfi. Diagnózis: Crohn-betegség
Dr. Miheller Pál , Dr. Csontos
Status: ileostoma utáni állapot Terápia: anti-TNF kezelés
Ágnes Anna, Molnár Andrea
Táplálásterápia: stoma output csökkentő diéta, 400 ml Nutridrink
Az 1 éves kontroll vizsgálat eredménye (2015.01.28.)
Postoperatív állapot követése 2. Klinika: SE II. sz. Bel. Klinika
BETEGPROFIL: Beteg: 30 éves, férfi.
Gondozásban részt vevők:
Diagnózis: sztenotizáló Crohn-betegség
Dr. Miheller Pál , Dr. Csontos
Anamnézis: 2008 óta Crohn-betegség, a terminális ileumot, és a
Ágnes Anna, Molnár Andrea
duodenumot is érinti, öbb alkalommal is került subileusos állapotba. Megtörtént a műtét, GEA (gasztro-entero-anasztomózis).
Tápláltsági állapot: BMI: 17
kg/m2
Terápia: anti-TNF kezelés.
FFMI: 16,5 kg/m2
STÁTUSZ
FMI: 2,3 kg/m2
1.
Műtét utáni állapot.
Izom-zsír analízis:
2.
Étvágy jó, a dietetikussal fokozatosan bővítik a diétát.
TÁPLÁLÁSTERÁPIA Étrendmódosítás: Táplálási terv: E: 35 kcal/ ttkg , Feh.: 1,5 g/ttkg
Tápszer megnevezése: Nutridrink, Protifar Dózis: 400 ml Nutridrink (600 kcal), 10 adagolókanál Protifár (22 g fehérje)
FOLYAMATOS MONITOROZÁS AZ IDEÁLIS TÁPLÁLTSGI ÁLLAPOT ELÉRÉSÉIG!
Műtét után táplálásterápia elrendelve
Kontroll vizsgálat
Kontroll vizsgálat
Táplálásterápia leállítása (ideális testtömeg, és izomtömeg elérése után)
Következtetések Malnutríció magas rizikója, illetve szarkopénia
fennállása esetén: szükséges mielőbb elkezdeni a táplálásterápiát javasolt a táplálásterápia hatékonyságának rendszeres
időközönként (pl. 1-3 havonként) történő monitorozása táplálásterápia leállítása akkor javasolt, ha a teljes testtömeg és a zsírmentes testtömeg is elérte az ideális mértéket
BMI >20 kg/m2, BIA-val mérve a FFMI nőknél: > 15 kg/m2, férfiaknál > 17 kg/m2
Összefoglalás IBD betegek gondozása során: szükséges a malnutríció és szarkopénia rizikójának szűrése és a rizikós betegek követése Biológiai kezelés során: a kezdetéhez képest a 12. héten jelentős javulást észleltünk a BMI és izomparaméterek terén (testzsír nem változott jelentősen) Az anti-TNF kezelés kedvezően befolyásolta betegeink tápláltsági állapotát és testösszetételét. Táplálásterápia során: javasolt a hatékonyság követése hatékonyságot befolyásolja a napi dózis és a terápiás hossz
Köszönöm a figyelmet!
