A gyulladásos bélbetegség (IBD) Dr. Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika 2012. november 23.
9 éves fiú • Fél év alatt 8 kg fogyás • Fél éve hasmenés, görcsös hasfájás • Perianális vizsgálat fél év alatt nem történt
D. Erik, 9 éves Véres-nyákos hasmenés, láz, görcsös hasfájás, perianális lézió, fogyás Endoszkópia, MRI: L3+L4a, B3 (Párizsi) PCDAI:82,5 (0-100, 30 fölött súlyos) Terápia: steroid, azathioprine (AZA), mesalazin remisszió
Relapszusok, IFX indul 2009. február: infliximab (IFX) kezelés indult (PCDAI:50) 1 éves kezelés (PCDAI:15-57,5)
• 2010 június: újabb relapszus, PCDAI: 50 Ciprofloxacin, metronidazol, steroid, újabb IFX kurzus Nincs tartós állapotjavulás
Autológ őssejt-transzplantáció Szt. László Kh, Dr. Kriván G, Dr. Benyó G.
• I. Őssejt mobilizálás • II. Őssejt gyűjtés • III. Kondicionálás -5. naptól a -2. napig Ciklofoszfamid iv.50 mg/kg/nap -3. naptól a -1. napig 30 mg/kg/nap anti-timocita globulin
• IV. Hemopoetikus őssejttranszplantáció 2011.08.04.
Kolonoszkópia
Transzplantáció után 6 héttel Nincs véres széklet Remisszió LÁZ
5 éves lány, polip? • • • • •
3 hónapja friss véres széklet Nincs hasfájás Laborok normálisak Hasi UH: normális Dg: Colitis ulcerosa
HUPIR: HUngarian Pediatric IBD Registry
2007. január 1-től indult Prospektív, minden új IBD-s gyermek 27 intézmény •Terápia, aktivitási index, három hónapos követés • Egy éves követés (terápia, aktivitás, sebészet)
Gyermekkori IBD incidencia 2007-2010 IBD
10,0
Colitis ulcerosa Crohn
7,9 8,0
7,4
7,1
6,0
7,6
5,1
5,2
4,7
4,3 4,0 2,3
2,3
2,3
1,7
2,0
0,0 2007
2008
2009
2010
Portói kritériumok megvalósulása hazánkban Európai átlag 70%
87% 65%
62,0%
72%
60% 55%
61,3%
Felső endoszkópia; 50,4%
50% 45%
Ileoscopia; 48,1%
40% 35%
Képalkotó; 37,0%
35,2%
30% 25% 2007
2008
2009
2010
68%
M. Crohn
Patomechanizmus IFN-
Th1
Th0
UC
TNF-
IL-4
Th2
Th17/IL-23 Toll-like receptor SMAD 7
B sejt
Treg
Ig
Anamnézis • Hasfájás és a székelés viszonya • Széklet pontos leírása és megnézése • Tenezmus • Extraintesztinális manifesztációk
Perianális „skin tag”
Laboreltérések • Anemia és thrombocytosis: 90%-ban jellemző IBD-re • CRP, We • Leukocytosis • Vashiány • Széklet hemoteszt + • ASCA (M. Crohn), ANCA (CU) • ÚJ: széklet calprotectin
Morbus Crohn (Lengyelország: Lesniowkski-Crohn, 1904)
Crohn Leon Ginzburg Gordon Oppenheimer Burrill Bernard
1932 május 13, New Orleans: 14 eset, terminalis (regionális) ileitis
• Tápcsatorna
bármely része (felső endoscopia is!) • Rectalis vizsgálat „skin tag” („elefántfül”, „karfiol”) fistula, fissura, tályog
ENDOSCOPOS KÉP M. Crohn • • • • • •
Szakaszos elhelyezkedés Aftás lézió Mélyebb fekélyek Fissura, fistula „Utcakő rajzolat” (Szövettan: granuloma)
Felső endoscopia
M. Crohn
Aphta (duodenum)
Pylorus
Gyomor
Lokalizáció, aktivitási index • • • •
Crohn betegség (PCDAI) L1, L2, L3, L4a és b B1, B2, B3 G+/-
• Colitis ulcerosa (PUCAI) • E1, E2, E3 és (Új: párizsi klasszifikáció): E4 • S1
Granuloma
M. Crohn
Gyakoriság: 10-65% (HUPIR: 25%) Granuloma egyéb oka: • TBC • Sarcoidosis • CGD (Chronic granulomatous disease) • Gomba • Whipple-kór • Idegentest reakció • Vasculitis • Tumor okozta reaktív
Colitis ulcerosa Samuel Wilks, 1859
Infektív véres hasmenések erre hasonlítanak • Tenezmus, p-ANCA •
ENDOSCOPIA • Rectum (biopsia!) és a colon érintett, de: „back-wash ileitis • Felszínes fekély, „letörölhető mucosa” • Csőszerű colon, elsimult haustratio
Szövettan
(colitis ulcerosa)
• kripta-tályog Colitis ulcerosa: 40% DE M. Crohn: 10%
• kripta-destrukció • kripta disztorzió • kehelysejt depléció
Sclerotisalo cholangitis (SC) és IBD • • • • •
IBD 2,5-7,5%-ban SC SC gyerekek 80-85%-ban IBD Túlnyomó többség colitis ulcerosa (90%) Ha colectomia pouchitis (80%) Fiú dominancia (2/3)
Differenciáldiagnózis Polip, fissura (obstipáció)
Eosinophil colitis, ételallergia Enterális fertőzés • Baktérium (Cl. difficile) • Vírus, Parazita
Baktérium okozta fertőzés colitis ulcerosára hasonlít, kivéve Yersinia és TBC
• • • • •
Shigella Classen, GI Endoscopy, 2002 (Salmonella) Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica, TBC (M. Crohn-t utánoz) Klebsiella oxytoca, E. coli
• Clostridium difficile
Pseud. colitis
Pseudomembranosus colitis
• Antibiotikum terápiával kapcsolatos, de csak 50% • Penicillin, Cephalosporin, Clindamycin • Kórokozó: Clostridium difficile • Együtt járhat IBD-vel, PPI kezelés rizikófaktor !!!
Coecum, Colon asc.
Parazita Entamoeba histolytica • Véres hasmenés ~ CU • Veszély: szteroid disszeminálja az amoebiasist! • Dg: széklet (mikroszkópos) 3X enzim immunassay colonoscopia: nyh. alatt „kirágja” a szövetet, rányomva: váladék ürül
biopszia
Szövettan
Vírus
• •
•
•
CMV immunkompetensben is előfordulhat véres széklet (ritkábban hasmenés) + dysphagia Dg: CMV antigenémia (vér) Jellegzetes zárvány (biopszia) Th: Gancyclovir
Meckel divertikulum
• Abban
az életkorban gyakori, amikor az invagináció • Lakosság 2% érintett • Ileo-coecalis billentyűtől 100 cm-re • Tünet: melena, hasfájás (ulcus/ ectopias gyomormucosa) invagináció • Diagnózis: Szcintigráfia
Schönlein-Henoch purpura • Melena:
2% • Vékonybelet érinti • Invagináció (ileo-ilealis)
• Leggyakoribb:
6 éves korban • 75%-ban 8 év alatt • Probléma: GI tünet megelőzi a kiütést (esetek ötödében) • 50-75%-ban mikrovérzés Duodenum
Terápia (új szemlélet) • • • •
Enterális táplálás (folyékony tápszer) Imuran indítás, 2-3 hó múlva fog hatni Szteroid leépítés max. 3 hónapon belül Infliximab (Remicade) UC-ban is
• Őssejt TX és széklet TX
TNF (tumor necrosis factor) alfa • Crohn betegségben kulcscitokin • Crohn betegség: T helper 1 válasz GÁTLÁS • Infliximab (Remicade) 2007. márciustól • ÚJ: UC-ban 2012. márciustól
Saját adatok (I.sz. Gyermekklinka) • 65 gyermek (42 lány, 65%) • Fistula: 15 gyermek (23%) • Hatékony: 80% (49%: prolongál hatás) • Hatástalan (20%, 13 beteg) • Mellékhatás miatt leállás: 3 beteg
Széklettranszplantáció • Terápiarezisztens infekcióban (Gou, APT, 2012) • 124 beteg, 84% gyógyulás
• Donor, friss széklet • 6-8 kiskanál 1 liter vízben homogenizálva • Frakcionált beadás (60ml), kolonoszkópiánál, jobb kolonba
Terápia (UC) • Súlyos esetben: mint M. Crohn • Enterális táplálás nem hat (?) • Fenntartó kezelés: 5-ASA (Pentasa, Salofalk) • Distalis colitis: Entocort, Salofalk klizma • Csak rectum: kúp (nagyon ritka)
Műtét • 2 évvel a dg. után
15% (CD és UC) Newby, JPGN, 2008
• 8 évvel: resectio
368 gyermek, CD harmada
UC negyede colectomia Turunen, IBD, 2009
Összefoglalás • • • •
Perianalis vizsgálat kötelező Felső endoszkópia kötelező Enterális táplálás és Imuran Őssejt- és széklet TX
13 éves fiú • Fél éve görcsös hasfájás, 10kg fogyás, okkult vérzés • Nincs infekció, széklet bakt. negatív • Hasi UH: vastag falú colon (bal oldalon) • Legvalószínűbb diagnózis? • IBD (M. Crohn)
Colon descendens/sigma 40 cm-re az anustól
Fél éve fogadásból lenyelt toll (5000 Ft)
