Možnosti cévní chirurgie při řešení kritické končetinové ischémie
M. Mazur, M. Pekař, T. Chovancová, A. Navrátilová, D. Kučera Vítkovická nemocnice, Ostrava
Chirurgická léčba CLI Vývoj • za poslední dvě dekády (přes nárůst věku a komorbidit) pokles mortality, vzestup záchrany končetiny
• 1. revaskularizace - zvýšen celkový počet revaskularizací (intervenční) • 2. bez revaskularizace (20-40% nevhodných k rekonstrukci, selhání) signifikantně klesla mortalita korespondující s vyšší záchranou končetiny při lepší celkové léčbě E. Benoit et al. Improved amputation-free survival in unreconstructable critical limb ischemia and its implications for clinical trial design and quality measurement From the Socienty fo Vascular Surgery, 2011
Chirurgická léčba CLI
Roční prognóza CLI • • • •
20% pokračující CLI 25% zemře 30% vysoká amputace 25% bez CLI
Slovut D P: Critical limb ischaemia: medical and surgical management, Vasc Medicine, 2008, 13, 281-291.
Chirurgická léčba CLI Léčba • konzervativní - eliminace rizikových faktorů (DM, hypertenze, hyperlipidemie, kardiální kompenzace, kouření), antiagregační terapie, betablokátory, statiny, analgetika, antibiotika • iv. prostaglandiny, hyperbaroxie, kmenové buňky, sympatektomie, žilní arterializace, intermitentní pneumatická komprese • lokální léčba – odlehčení, kontrola infekce, debridement, VAC terapie, larvoterapie • revaskularizace - intervenční, operační, hybridní - může odvrátit až 80% amputací • amputace Slovut D P: Critical limb ischaemia: medical and surgical management, Vasc Medicine, 2008, 13, 281-291.
Chirurgická léčba CLI
Srovnání
• typu cévních náhrad (žíla vs.protéza) • typu revaskularizace (endo vs. open)
• autologní žilní štěp - vena saphena magna - metoda 1. volby u infrainguinálních bypassů
Žilní štěp
• nejlepší • 1. volba včetně FP supragenuálních bypassů (CLI - primární průchodnost za 5 let 69,4% vs 48,3% u PTFE, p˂0,05, - sekundární průchodnost 71,9% vs 54%, p˂0.05), mortalita 2% • in-situ žilní štěp a reverzní bez rozdílu v průchodnosti Pereira CE. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J of Vas Surg 2006,44:.510-517. El-Sayed HF. Bypass surgery for lower extremity limb salvage: vein bypass. MDCVJ 2012,4:37-42.
• allogenní žilní štěp – horší průchodnost a častější komplikace – 1 letá primární 19%, primární asist. 29%, sekundární 42%, limb salvage 73% • kontralaterální velká saféna - u infragenuálních bypassů, pokud není na druhostranné končetině CLI či mutilující klaudikace budoucí nevelká potřeba VSM - jen 20% do budoucna potřebuje intervenci na druhostranné končetině, (4% riziko ztráty druhostranné DK za 3 roky, 2% potřeba VSM k CABG za 5 let)
• bez statistického rozdílu v průchodnosti (Dacron 49,2% vs PTFE 38,4% za 5let) • F-P supragenuální bypass – nižší riziko okluze u polyesterových protéz, preference?
Protetický graft • horší výsledky k žilnímu bypassu • při uzávěru častější zhoršení symptomatologie, 2x vyšší riziko ztráty končetiny Snaha : • 1. snížení trombogenicity - impregnace heparinem, karbonem • 2. ovlivnění myointimální hyperplazie dolní anastomozy úpravou konce protézy - (precuffed, všití žilní záplaty, Millerův límec) • 3. PTFE stentgraft (GoreHybrid graft) • 4. snížení krvácení z vpichů - úprava zevní vrstvy pleteným polyesterem (Fusion graft) • 5. zvýšení průtoku (A-V píštěl - bez efektu) Naoum JJ. Bypass surgery in limb slvage: PTFE prosthetic bypass. MDCVJ2012,4:43-46.
Žilní graft vs heparinem potahované PTFE • u diabetiků s CLI za 4roky - signifikantně lepší žilní štěp u primární průchodnosti, u sekundární a záchrany nesignifikantně Dorigo W. A Multicenter comparison between autologous saphenous vein and heparin-bonded ePTFE graft in treatment of critical limb ischemia in diabetics. J of Vas Surg 2011, 4: 1332-38.
• při špatné prognóze průchodnosti - signifikantně lepší žilní štěp, při dobré srovnatelné/2 roky Bataglia G. Retrospective comparison of a heparin bonded ePTFE graft and saphenous vein for infragenicular bypass: implication for standard treatment protocol. The Journal of Cardiovasc. Surgery 2006,47:41-7.
• FP-FC bypass- nesignifikantní rozdíly v průchodnosti a záchraně končetiny za 1 a 2 roky – slibné výsledky Daenens K. Heparin-bonded e PTFE grafts compared with vein grafts in femoropopliteal and femorocrural bypasses: 1 and 2year results. J of Vasc Surg 2009, 49: 1210-1216.
PTFE vs heparinem potahované PTFE vs precuffed PTFE • HBPTFE všeobecně signifikantně snižují risk primárního selhání graftu o 37%, u F-P bypassu při CLI snižuje riziko uzávěru o 50% Lindholt JS. The Scandinavian Propaten trial – 1 year patency of PTFE vascular prostheses with heparin bonded luminal surfaces compared to ordinary pure PTFE vascular prostheses. E J Vasc Endovasc Surg 2011,41:668-73.
• precuffed ePTFE vs HB PTFE u femorokrurálních bypassů stejná průchodnosti a záchrany končetiny za 2 roky lepší výsledky u pooperační antikoagulační léčby než antiagregační Bellosta R. Comparison of Precuffed ExpandedPTFE and Heparin-Bonded PTFE Graft in crural Bypass. Annals of Vasc Surg 2012, 27: 218-24.
PTFE s žilní manžetou
• PTFE s žilní manžetou vs precuffed PTFE – nesignifikantní rozdíl za 1 a 2 roky • PTFE s žilní manžetou vs PTFE - nesignifikantní rozdíl za 3 roky • PTFE s žilní manžetou vs spojený žilní štěp - sekundární průchodnost za 2 roky signifikantně lepší u žilního štěpu, záchrana končetiny stejná • PTFE s žilní manžetou s a bez A-V spojky – nesignifikantní rozdíl za 2 roky • Khalil AM. Interposition vein cuff for infragenicular prosthetic bypass graft. Intervention Review 2012.
• nedostatečná data k doporučení I dle EBM • slibné výsledky • průchodnost : žilní štěp vylepšené protézy
klasické protézy
Endo vs. open pro F-P postižení • operační mortalita stejná (3% vs. 3%, p= .720) • u intervencí - nižší morbidita (32% vs. 39%, p= .079) - nižší primární průchodnost (62% vs. 72%, p= .002) - vyšší technické selhání (1% vs. 9%, p= .001) - rychlejší progrese k amputaci (p= .778) - nižší klinické zlepšení (79% vs. 83%, p= .430) - nižší záchrana končetiny a přežívání (p= .214) • nedostatečná data k doporučení I dle EBM Antoniou GA et al. A meta-analysis of endovascular versus surgical reconstruction of femoropopliteal arterial disease. J Vasc Surg 2013:57242-53.
Endo vs. open pro infrapopliteální postižení
• intervence mají nižší primární průchodnost (48% vs. 72%), p˂0,05 (EBM 2a) • záchrana končetiny stejná (82% vs. 82%) (EBM 2a) • komplikace po operačních revaskularizacích nejsou mnohem vyšší než u intervencí (EBM 2b) • nedostatečná data k doporučení I dle EBM
Schamp K.B.C et al. The ongoing Battle Between Infrapopliteal Angioplasty and Bypass Surgery for Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg 2012:26:1145-1153.
Endo v.s.open • intervence – levnější, opakovatelné, nediskriminují následnou operační revaskularizaci, preference u pac. se signifikantními komorbiditami • operace – preference : 1. při expektaci pacienta přes 2 roky (při přijatelném operačním riziku, při vhodné VSM) 2. specifické indikace: - anatomie - výkony na AFC - patologie - uzávěry ze zevní komprese - fyziologie - extenzivní gangréna - stálost - rekonstrukce s lalokem na cévní stopce - uzávěr P3 a prox. bércových tepen s dobře průchodnou jednou bércovou tepnou a dobrým žilním štěpem •
Lawrence PF: When should Open Surgery be the Initial Option fo Critical Limb Ischaemia? Eur J Vas Endovasc Surg (2010),39,S32-S37
Výsledky chirurgické léčby CLI
• limb salvage – 74-95% za 5 let • operační mortalita - 0,5-9% (klesá) infrainguinální operace – do 2% • průchodnost primární 44%, sekundární 65% za 5 let
Schamp K.B.C et al. The ongoing Battle Between Infrapopliteal Angioplasty and Bypass Surgery for Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg.2012:26:1145-1153. Slovut D P: Critical limb ischaemia: medical and surgical management, Vasc Medicine, 2008, 13, 281-291.
1/2014 - 9/2015
…..
celkem aortofemorální bypass
1479 1479
laparoskopicky
127
infrainguinální rekonstrukce
315
aortoaortální náhrada
30
operace krkavic
151
operace varixů
535
resekce I. žebra transaxilárně
3
A-V shunt
73
trombektomie
93
CLI
123
4
( 28% )
n = 123 věk (medián) (roky)
65
follow-up (medián) (měsíce)
11
Fontaine III (klidové bolesti)
31
(25%)
Fontaine IV (defekty, gangréna)
92
(75%)
kouření
100
(81%)
hyperlipoproteinemie
71
(58%)
ICHS
40
(33%)
arytmie
14
(11%)
diabetes mellitus
61
(50%)
rerebrovaskulární insuficience
18
(15%)
CHOPN
21
(17%)
hypertenze
99
(80%)
renální insuficience
12
(10%)
celkem,
follow-up
exitus
123, ztraceno
8
1-21 měsíců (7%)
operační mortalita
0
hybridní výkon
28
(23%)
uzávěr rekonstrukce
24
(20%)
zprůchodněno
5
(4%)
asistence
1
(1%)
chronický uzávěr
18
(15%)
vysoká amputace
6
(5%)
5
(4%)
ve stehně v bérci
3 3
Průchodnost rekonstrukcí
Přežívání s končetinou, celková průchodnost
Možnosti cévní chirurgie při řešení kritické končetinové ischémie Závěr • aktivní přístup, maximální snaha o revaskularizaci • léčba je komplexní a vyžaduje úzkou multidisciplinární spolupráci, která je základem kvalitní péče • intervenční a operační revaskularizace si nejsou konkurenty, ale vhodně se doplňujícími modalitami • minimálně stejně efektivní jako endovaskulární revaskularizace • maximální využití autologních žilních štěpů • AFS (přežití s končetinou) – end point (ne průchodnost rekonstrukce) • nově zaváděné metody (DES, DEB, biodegradabilní stenty, stentgrafty, heparinem potahované protézy, precuffed protézy) jsou příslibem lepších výsledků
