Moederwachthuizen als instrument in de strijd tegen moedersterfte in Sub- Sahara Afrika: literatuuronderzoek en case-study

Academiejaar 2013-2014

Moederwachthuizen als instrument in de strijd tegen moedersterfte in SubSahara Afrika: literatuuronderzoek en case-study

Annabelle Deturck

Promotor: Prof. Dr. Kristien Roelens Co-promotor: Dhr. Dirk Van Braeckel

Masterproef voorgedragen in de 2deMaster in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

 

 

 

Academiejaar 2013-2014

Moederwachthuizen als instrument in de strijd tegen moedersterfte in SubSahara Afrika: literatuuronderzoek en case-study

Annabelle Deturck

Promotor: Prof. Dr. Kristien Roelens Co-promotor: Dhr. Dirk Van Braeckel

Masterproef voorgedragen in de 2deMaster in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

 

 

 

 

 

Voorwoord In de voorbije twee jaren kon ik bij het schrijven van deze masterproef op een heel aantal mensen rekenen en daarvoor zou ik hen graag bedanken. Ik bedank het ICRH Gent omdat ze me de kans hebben gegeven om over dit onderwerp te schrijven. Gezondheidszorg in de derde wereld ligt me nauw aan het hart omdat ik zelf de eerste jaren van mijn leven in ontwikkelingslanden heb gewoond. Het was heel boeiend om dieper in te gaan op zorg voor zwangere vrouwen in de soms moeilijke context van een ontwikkelingsland. Mijn oprechte dank gaat ook uit naar mijn promotor Prof. K. Roelens die mijn werk met zorg heeft begeleid. Mijn bijzondere dank gaat uit naar Mr. D. Van Braeckel van ICRH Gent voor het duiden van het onderwerp, voor de sturing en het begeleiden van praktische zaken en voor de waardevolle feedback. Samen met ICRH Kenya wil ik hem ook bedanken voor het ter beschikking stellen van de dataset van de wachthuizen in Kilifi en Malindi. Daarnaast bedank ik ook Dr. V. Mochache uit Kenia voor het verstrekken van de achtergrondinformatie over het gezondheidssysteem in Kenia. Ten slotte ook veel dank aan mijn ouders en vriend voor het nalezen van de tekst en voor de onvoorwaardelijke steun.

 

                                             

Inhoudsopgave Abstract...................................................................................................................................................1   Inleiding...................................................................................................................................................3   -  

Moedersterfte................................................................................................................................4  

-  

Belang van beschikbaarheid van gezondheidsinstellingen in het voorkomen van moedersterfte8  

-  

Belang van afstand en tijd in het voorkomen van moedersterfte .................................................9  

-  

Moederwachthuizen ...................................................................................................................10  

Methodes ..............................................................................................................................................11   -  

Case study...................................................................................................................................11  

-  

Literatuurstudie...........................................................................................................................11  

-  

Flowchart literatuurstudie...........................................................................................................13  

Resultaten .............................................................................................................................................14   -  

Methodes om vrouwen betere toegang te verlenen tot medische zorg.......................................14  

-  

Wat is een moederwachthuis? ....................................................................................................14  

-  

Voor welke vrouwen zijn de moederwachthuizen bedoeld? – Risicoselectie............................17  

-  

Door wie moet deze risicoselectie uitgevoerd worden? .............................................................19  

-  

Wat is de impact moederwachthuizen op moedersterfte? ..........................................................20  

-  

Voordelen ...................................................................................................................................28  

-  

Moeilijkheden.............................................................................................................................29   o  

Gebrek  aan  informatie ..........................................................................................................29  

o  

Weerstand  door  omgeving  en  cultuur ..................................................................................30  

o  

Kosten ...................................................................................................................................31  

o  

Duur  van  het  verblijf..............................................................................................................31  

o  

Accommodatie  en  aangeboden  diensten .............................................................................31  

o  

Afhankelijkheid  van  andere  componenten  van  zorg.............................................................32  

-  

Moederwachthuizen in praktijk: Case study Kenia....................................................................32   o  

Gezondheidszorg  in  Kenia .....................................................................................................32  

o  

Moederwachthuizen  Kilifi  en  Malindi ...................................................................................35  

Discussie................................................................................................................................................41   -  

Beperkingen in onderzoek naar effect van moederwachthuizen ................................................41  

-  

Overwinnen van barrières...........................................................................................................42  

 

o  

Factoren  buiten  het  moederwachthuis.................................................................................42  

o  

Dateren  van  zwangerschappen:............................................................................................44  

o  

Aanpassen  aan  lokale  noden.................................................................................................44  

o  

Vergroten  van  kennis  en  verschaffen  van  informatie ...........................................................44  

-  

Case study .................................................................................................................................. 45  

-  

Besluit ........................................................................................................................................ 48  

Referenties ............................................................................................................................................49   Bijlage .......................................................................................................................................................i  

 

-  

Lijst van afkortingen ..................................................................................................................... i  

-  

Interview met Dr. Vernon Mochache (12/12/2013) ..................................................................... i  

Overzicht figuren en tabellen -Overzicht figuren Figuur 1: Wereldwijde evolutie van MMR’s: 1990, 2000, 2010 en MDG target Figuur 2: Oorzaken van maternale sterfte, figuur aangepast uit Kinney et al., 2010 Figuur 3: The Three Delays Framework Figuur 4: Risicoselectie en verwijzing naar het moederwachthuis Figuur 5: Gebruik van gezondheidsdiensten in Kenia in 2005 Figuur 6: Oorzaken van maternale sterftes in Kilifi volgens de studie van Bauni Figuur 7: Maandelijkse opnames in de moederwachthuizen in Kilifi en Malindi Figuur 8: Aantal vrouwen per reden van opname, Kilifi Figuur 9: Aantal vrouwen per redenen van opname, Malindi Figuur 10: Verwijzingen naar het moederwachthuis, Kilifi Figuur 11: Verwijzingen naar het moederwachthuis, Malindi -Overzicht tabellen Tabel 1: Vergelijking van kenmerken tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in het Willis Pierce Hospitaal (Zimbabwe) Tabel 2: Vergelijking van kenmerken tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in Zimbabwe Tabel 3: Vergelijking van mortaliteitsratio’s tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in Zimbabwe Tabel 4: Vergelijking tussen thuisbevallingen en bevallingen in het ziekenhuis in het Mberengwa disctrict (Zimbabwe) Tabel 5: Vergelijking van kenmerken tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in het RCZ hospitaal (Zambia) Tabel 6: Vergelijking van de bevallingsuitkomst bij MWH gebruiksters en niet-wachtenden in het Attat hospitaal (Ethiopië) Tabel 7: Vergelijking van zwangerschapsuitkomsten in gemeenschappen met MWH en zonder MWH in Zimbabwe Tabel 8: Aantal instellingen per niveau, Kenia Tabel 9: Wijze van bevalling, Kilifi en Malindi Tabel 10: Geboortegewicht, Kilifi Tabel 11: Status van de zuigeling na geboorte, Kilifi Tabel 12: Geboortegewicht, Malindi Tabel 13: Status van de zuigeling na geboorte, Malindi Tabel 14: Status van de moeder na bevalling, Kilifi Tabel 15: Status van de moeder na bevalling, Malindi

Overzicht bijlages -Lijst van afkortingen -Interview met Dr. Vernon Mochache

 

Abstract Inleiding: Moedersterfte is anno 2013 nog altijd een groot gezondheidsprobleem, vooral voor arme bevolkingsgroepen in het Zuiden. De grootste directe medische oorzaken van moedersterfte zijn bloedingen, sepsis, hypertensie en dystocie. De belangrijkste parameter in het reduceren van moedersterfte is het verzekeren van tijdige toegang tot gezondheidsinstellingen en obstetrische noodzorg. In dit eindwerk wordt nagegaan in hoeverre moederwachthuizen (voorzieningen binnen handbereik van een hospitaal of gezondheidscentrum dat obstetrische noodhulp aanbiedt, waar vrouwen op het eind van hun zwangerschap de bevalling kunnen afwachten) een instrument kunnen zijn in de strijd tegen moedersterfte in Sub-Sahara Afrika. Methodes: Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd door het opzoeken van artikels via de databases PubMed en WHO. Overige artikels werden met behulp van de sneeuwbalmethode uit de referenties van de primaire artikels geïdentificeerd. Als case study werden twee moederwachthuizen in Kilifi en Malindi (Kenia) van nabij bekeken. Data hiervoor werden door ICRH Kenya ter beschikking gesteld onder de vorm van ‘Maternity Shelter Project Quarterly Reports’ en een SPSS bestand. Achtergrondinformatie over het gezondheidssysteem in Kenia werd bekomen a.d.h.v. een interview met Dr. Mochache (ICRH Kenya). Daarnaast werden artikels over moedersterfte en het moederwachthuis in Kilifi gebruikt. Resultaten: Er werden in de literatuur 8 cohortestudies geïdentificeerd die de perinatale uitkomsten van vrouwen uit een moederwachthuis rapporteren. Hoewel het bewijs van het effect van moederwachthuizen op dit moment nog niet van het hoogste niveau is, kunnen aan moederwachthuizen veel voordelen toegedicht worden. Er zijn echter ook een aantal barrières voor het gebruik van moederwachthuizen. Tijdens de periode van datacollectie werden in de moederwachthuizen van de case study 646 zwangere vrouwen opgenomen. In de loop van het project werd een duidelijke stijging van het aantal opnames gezien. Overige parameters die in de wachthuizen werden bekeken zijn: redenen voor opname, verwijzing, bevallingswijze, status van de zuigeling na geboorte (aantal doodgeboortes), geboortegewicht van de zuigeling en status van de moeder na geboorte (maternale sterftes). Discussie: Het is moeilijk om het effect van een moederwachthuis op moedersterfte te bewijzen. Beperkingen in het onderzoek naar het effect van moederwachthuizen werden blootgelegd en suggesties voor verder onderzoek werden uitgewerkt. Verder werden suggesties gedaan om barrières in het gebruik van de wachthuizen te reduceren.

 

1  

Besluit:  Het  voorzien  van  Emergency  Obstetric  Care  is  de  belangrijkste  factor  in  het  verminderen  van   moedersterfte.  Moederwachthuizen  kunnen  vrouwen  helpen  om  deze  obstetrische  noodzorg  tijdig   te  bereiken.                                                              

2    

 

Inleiding Moedersterfte is anno 2013 nog steeds een groot gezondheidsprobleem. Het is vooral een probleem voor arme bevolkingsgroepen in het Zuiden, veel minder voor mensen met voldoende financiële armslag en toegang tot goede gezondheidszorg. Tevens is het één van de meest vermijdbare oorzaken van vrouwensterfte wereldwijd (1, 2). In september 2000 ondertekenden 189 regeringsleiders de United Nations Millennium Development Goals (MDG). De 5e millenniumdoelstelling heeft betrekking op het verbeteren van de gezondheid van moeders en het tegengaan van moedersterfte. Men heeft als doel om tegen 2015 de maternale mortaliteitscijfers met drie kwart te verminderen in vergelijking met 1990 en om wereldwijd algemene toegang tot reproductieve zorg te voorzien (3, 4). Wereldwijd daalde de maternale mortaliteitsratio (MMR) met 47% gedurende de laatste twee decennia. Alle regio’s hebben vorderingen gemaakt, met de hoogste reducties in Oost-Azië, Noord-Afrika en Zuid-Azië (5). (Zie figuur 1) In Sub-Sahara Afrika staat men het minst ver en zal de doelstelling waarschijnlijk niet gehaald worden.  

MMR  

Progressie  maternale  mortaliteitsra0o's  

900   800   700   600   500   400   300   200   100   0  

Sub-­‐ Zuid-­‐ Sahara   Azië   Afrika  

Caucas Ontwik Zuid-­‐ La]jns-­‐ Caraïb Noord-­‐ West-­‐ us  en   Oost-­‐ kelings Oost   Amerik Wereld   en   Afrika   Azië   Centra Azië   -­‐ Azië   a   al  Azië   landen  

1990  

850  

590  

410  

280  

230  

130  

170  

71  

120  

440  

400  

2000  

740  

400  

240  

220  

120  

96  

110  

62  

61  

350  

320  

2010  

500  

250  

150  

190  

78  

72  

71  

46  

37  

240  

210  

70  

57,5  

32,5  

42,5  

17,75  

30  

110  

100  

Target  MDG  5   212,5   147,5   102,5  

Figuur  1:  Wereldwijde  evolutie  van  MMR’s:  1990,  2000,  2010  en  MDG  target  (maternale  sterftes     per  100,000  levend  geborenen  bij  vrouwen  tussen  15-­‐49  jaar  (4)  

In veel ontwikkelingslanden is er geen adequate gezondheidszorg of contraceptie voorhanden voor iedereen die het nodig heeft. Zwangere vrouwen hebben er slechts toegang tot minimale

 

3  

obstetrische noodzorg. Een aantal noodinterventies zoals een instrumenteel geassisteerde vaginale bevalling en/of sectio of een basispakket met medicijnen zoals antibiotica, oxytocine en anticonvulsiva zijn essentieel om de kans op overleving te verhogen (6). De noodzakelijke technische vaardigheden om het overgrote deel van de moedersterfte te voorkomen zijn al jaren bekend. Wat echter vaak ontbreekt in ontwikkelingslanden is de logistiek, de structuur en de financiële middelen om mensen met de nodige technische vaardigheden tot bij zwangere vrouwen te brengen of vice versa (7).

-

Moedersterfte

In de 10e editie van “the International Classification of Diseases (ICD-10)” wordt moedersterfte gedefinieerd als de dood van een vrouw, tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na beëindiging van de zwangerschap. Er wordt geen onderscheid gemaakt in duur of plaats van de zwangerschap. Elke oorzaak van sterfte ontstaan door de zwangerschap of door slechte begeleiding wordt in rekening gebracht, met uitzondering van accidentele of incidentele oorzaken (8). In 2010 stierven hierdoor volgens schattingen van WHO 287 000 moeders (3). Dit betekent dat er elke dag om de twee minuten een vrouw sterft aan de complicaties van een zwangerschap. 99% van de slachtoffers wonen in ontwikkelingslanden (9). Het grootste deel van deze sterfgevallen (49%) zien we in Sub-Sahara Afrika terwijl dit gebied slechts 11 procent van de wereldbevolking vertegenwoordigt. Binnen de regio kennen landen in West- en Centraal-Afrika in het algemeen hogere cijfers van moedersterfte dan de overige landen (10). De meest gebruikte indicator voor moedersterfte is de maternal mortality ratio (MMR). Dit cijfer geeft het aantal gevallen van moedersterfte weer gedurende een bepaalde periode, per 100 000 levendgeborenen in diezelfde periode (1, 10). In 2010 werd de MMR in Sub-Sahara Afrika geschat op bijna vijfhonderd per honderdduizend levendgeborenen. Dit is twee keer hoger dan de MMR van Zuid-Azië, zes keer hoger dan in Latijns-Amerika en de Caraïben, en bijna dertig keer hoger dan in de geïndustrialiseerde landen (3, 5). (Zie figuur 1) Moedersterfte wordt veroorzaakt door een combinatie van biologische, medische en sociale factoren die vaak onderling verband houden. De onmiddellijk medische oorzaken zijn goed gekend en vergelijkbaar voor vrouwen over de hele wereld (11). De WHO maakt in het definiëren van die medische oorzaken een onderscheid tussen directe en indirecte moedersterfte. 4    

 

Directe sterfte wordt veroorzaakt door obstetrische complicaties van de zwangerschap, fout gelopen interventies, verkeerde behandeling of een opeenvolging van voorgenoemde problemen. Maar ook bij de beste zorgen kan een moeder sterven, bijvoorbeeld als gevolg van een bloeding. Voorbeelden van oorzaken van directe sterfte zijn postpartumbloedingen, zwangerschapshypertensie of complicaties van de anesthesie bij keizersnede (3). Indirecte sterfte is te wijten aan reeds vooraf aanwezige ziektes of ziektes die zich ontwikkelden tijdens de zwangerschap. Deze aandoeningen worden niet veroorzaakt door de zwangerschap zelf, maar worden verergerd door de fysiologische effecten ervan. Hieronder kan bijvoorbeeld sterfte gerekend worden die veroorzaakt wordt door het verslechteren van een onderliggende hart- of nierziekte tijdens de zwangerschap (3). De meeste maternale overlijdens zijn te wijten aan directe obstetrische complicaties die zich voordoen rond en tijdens de geboorte. In Sub-Sahara Afrika zijn de meest frequente directe oorzaken van moedersterfte postpartum bloedingen, hypertensie, sepsis en dystocie. Daarnaast spelen onveilige abortussen en niet-zwangerschap gerelateerde infecties als HIV, AIDS en pneumonie ook een grote rol (8, 10). (Zie figuur 2)

Oorzaken  van  maternale  ster6e   Bloeding   Hypertensie   17%   34%   7%  

Sepsis/Infec]e   Dystocie   Onveilige  abortus  

6%  

HIV/aids  

6%   4%   4%  

9%   10%  

Ongeclassificeerde   doden   Andere  direct   obstetrische  oorzaken  

Figuur 2: Oorzaken van maternale sterfte in Sub-Sahara Afrika (10)

De grootste oorzaak van maternale mortaliteit in Sub-Sahara Afrika is bloeding, verantwoordelijk voor 34% van de sterfgevallen. Het is tevens de grootste oorzaak van ernstige maternale morbiditeit (12). In de literatuur vindt men verschillende definities voor obstetrische bloeding. Bloedverlies van meer dan 500 ml bij een vaginale bevalling of van

 

5  

meer dan 1000 ml bij een keizersnede wordt als abnormaal beschouwd. Praktisch wordt van een majeure bloeding gesproken wanneer er een geschat bloedverlies is van meer dan 2500 ml, wanneer een transfusie nodig is van 5 of meer eenheden bloed, of wanneer behandeling voor coagulopathie nodig is (9). Bloedingen kunnen tevens onderverdeeld worden op basis van het tijdstip waarop ze optreden. Antepartum bloedingen worden vaak veroorzaakt door placenta praevia of door placentaloslating. Postpartum bloedingen worden meestal veroorzaakt door uteriene atonie, placentarest of trauma van de genitale tractus (9). Andere grote oorzaken van maternale sterfte zijn infectie en sepsis, die verantwoordelijk zijn voor 10% van de gevallen van moedersterfte. Sepsis is een systemische inflammatoire reactie tegen een infectie in een weefsel dat normaal steriel is. Wat soms als een banale infectie begint, kan evolueren naar een breed scala van complicaties met zelfs de dood tot gevolg. Zwangere vrouwen of vrouwen in het peripartum zijn hiervoor intrinsiek meer kwetsbaar. Dit kan verklaard worden door immunologische factoren. Gedurende de zwangerschap verminderen de immunologische reacties bij de moeder om zo de foetus tegen de immunologische respons van de moeder te beschermen. Er is bijvoorbeeld reductie van de cellulaire immuniteit, meer bepaald van de T-cel proliferatie. Een andere factor die bijdraagt tot de verhoogde vatbaarheid voor infecties en sepsis is het verbreken van de natuurlijke fysische barrières bij het begin van de arbeid (13). Verder zijn ook hypertensie en de hieruit voortvloeiende complicaties een grote oorzaak van moedersterfte. Het is verantwoordelijk voor 9% van de sterftes. Voor omschrijving van hypertensie tijdens de zwangerschap worden verschillende classificaties gebruikt. Zwangerschapshypertensie wordt gedefinieerd als hypertensie die voor het eerst vastgesteld werd na 20 weken zwangerschap en waarbij geen proteïnurie aanwezig is. Men spreekt van hypertensie als de bloeddruk systolisch ≥ 140 mm Hg of diastolisch ≥ 90 mm Hg is. Deze vorm van hypertensie verdwijnt tijdens de eerste 3 maanden postpartum. Pre-eclampsie wordt gedefinieerd als hypertensie mét proteïnurie, voor het eerst vastgesteld na 20 weken zwangerschap. Men spreekt van proteïnurie bij ≥ 1+ op urine dipstick, ≥ 300 mg/dag, of ≥ 30 mg/dl. Men spreekt van eclampsie bij het verschijnen van tonisch-clonische aanvallen bij een patiënte met pre-eclampsie (14). Chronische hypertensie is een te hoge bloeddruk die reeds aanwezig was voor de zwangerschap of voor de 20ste week van de zwangerschap. Indien hierbij geen onderliggende 6    

 

oorzaak gevonden kan worden, spreekt men van essentiële hypertensie. Wanneer er wel een onderliggende oorzaak gevonden wordt, wordt dit secundaire hypertensie genoemd (14). Pre-eclampsie gesuperponeerd op chronische hypertensie is het ontstaan van nieuwe kenmerken van pre-eclampsie na 20 weken zwangerschap bij een patiënte met reeds bestaande chronische hypertensie (14). De laatste grote directe oorzaak van moedersterfte is dystocie, oorzaak van 4% van de sterfgevallen. Dystocie is een discongruentie tussen kind en geboortekanaal, gekarakteriseerd door een moeilijke progressie van het kind tijdens de bevalling ondanks sterke uteriene contracties (15). Deze verstoorde progressie kan veroorzaakt worden door absolute foetopelvische disproportie of door een ongunstige ligging van de foetus. Uitzonderlijk kunnen andere factoren zoals pelvische tumoren of littekens door vrouwenbesnijdenis de voortgang van de zwangerschap belemmeren (16). Dystocie veroorzaakt maternale morbiditeit, zowel op korte termijn (vooral uterusruptuur en postpartum sepsis) als op lange termijn (vooral obstetrische fistels en stressincontinentie) (17). Naast deze directe oorzaken van moedersterfte ondermijnen ook armoede en ongelijkheid de overlevingskansen van moeders, pasgeborenen en kinderen (10). Achter diagnostische categorieën en medische oorzaken moeten de echte redenen gezocht worden waarom moeders in ontwikkelingslanden de dag van vandaag nog sterven. Hieronder vallen in de eerste plaats falende gezondheidssystemen die er niet in slagen om ongewenste of ongeplande zwangerschappen te vermijden en die niet of onvoldoende toegankelijk zijn voor arme bevolkingsgroepen. Deze problemen worden veroorzaakt door sociale, economische, culturele en politieke factoren die leiden tot het verwaarlozen van de gezondheid van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen, vrouwen in het bijzonder (11). Genderdiscriminatie, beperkt onderwijsniveau en een gebrek aan autonomie verhinderen vrouwen om zorg te zoeken, beslissingen te nemen en gezondheidsinstellingen te bereiken. Dit resulteert in ernstige vertragingen om hulp te bereiken en daaruit volgen onnodige sterftes (10). Geschoolde vrouwen hebben minder risico om te sterven tijdens de bevalling. Kinderen van wie de moeders naar de lagere school geweest zijn, hebben 50% minder risico om te sterven vóór de leeftijd van 5 jaar dan kinderen van vrouwen zonder opleiding (10, 18). Specifieke gezondheidseducatie voor families en aanstaande moeders is dan ook een sleutelcomponent in moeder-, zuigelingen- en kinderzorg. Daarnaast is ook het veranderen van tradities die vrouwen ernstig benadelen cruciaal. Het beëindigen van praktijken als genitale verminking  

7  

door vrouwenbesnijdenis bijvoorbeeld zou een prioriteit moeten zijn. Vrouwen met genitale mutilatie lopen een veel groter risico tijdens de bevalling. Hoe ernstiger de mutilatie, hoe groter het risico op obstetrische complicaties (10, 19). Ook contraceptie is een belangrijke factor in het voorkomen van moedersterfte. Naast antenatale zorg, veilige bevalling en postnatale zorg is het één van de vier pijlers  van ‘The Safe Motherhood Initiative’ om de moedersterfte in ontwikkelingslanden te reduceren. Contraceptie vermindert het aantal maternale sterftes omdat het de kans op zwangerschap en complicaties verkleint, omdat het onveilige abortussen voorkomt, omdat het de eerste zwangerschap bij jonge vrouwen kan uitstellen en omdat het de nadelen van hoge pariteit en snel op elkaar volgende zwangerschappen kan beperken. Een studie van Ahmed et al. gaf aan dat het aantal moedersterftes in 2008 zonder contraceptie wellicht 1,8 keer groter zou geweest zijn (20). De strijd tegen maternale sterfgevallen is dus een strijd die op verschillende fronten dient gestreden te worden: toegang tot onderwijs voor meisjes, opwaardering van de sociale status van vrouwen, gemakkelijke toegang tot contraceptie en effectieve prenatale zorg in aangepaste gezondheidsinstellingen (11). Maar omdat de bevalling op zich een groot risico met zich meebrengt kan moedersterfte niet gereduceerd worden zonder het voorzien van tijdige en adequate medische zorg voor zwangeren die medische complicaties ondervinden (11). Daarom is het organiseren van toegang tot Emergency Obstetric Care voor iedereen op het moment van de bevalling cruciaal.

-

Belang van beschikbaarheid van gezondheidsinstellingen in het voorkomen van moedersterfte

Beschikbaarheid van maternale gezondheidszorg is een sleutelelement in het voorkomen van maternale sterfte. Naast het BNP per capita in een land is het zelfs de belangrijkste beïnvloedende factor op moedersterfte. Toegang tot een gezondheidsinstelling met obstetrische faciliteiten is de beste manier om het risico op moedersterfte in te dijken. Daarnaast leidt toegang tot deze instellingen ook automatisch tot een significante daling van de perinatale morbiditeit en mortaliteit. In gebieden met hoge maternale sterftecijfers ziet men vaak dat er slechts minimale gezondheidsvoorzieningen voor handen zijn. Verschillen in de kwaliteit van maternale gezondheidszorg tussen hoge- en lage inkomenslanden zijn enorm, maar kunnen ook binnenin landen sterk verschillen (21, 22).

8    

 

-

Belang van afstand en tijd in het voorkomen van moedersterfte

Terwijl het risico op complicaties tijdens de zwangerschap gelijkaardig is over de hele wereld, is het risico op sterfte na complicaties dit niet. 99% van de maternale sterftes komen voor in ontwikkelingslanden (2). De huidige verschillen in maternal mortality ratios (MMR) tussen ontwikkelde- en ontwikkelingslanden zijn veelal te wijten aan verschillen in de tijd waarbinnen obstetrische complicaties behandeld kunnen worden. Maternale sterfte vermijden gebeurt dus niet enkel door het verbeteren van medische hulp bij complicaties, maar ook door het verkleinen van het tijdsinterval tussen het begin van de complicatie en de aanpak ervan (23). De gemiddelde tijdsspanne tussen het begin van een majeure obstetrische complicatie en het overlijden van een moeder varieert van 2 tot 5,7 uur bij postpartumbloeding en tussen de 3,4 tot 6 dagen bij sepsis. Hieruit volgt dat hoe sneller een probleem geïdentificeerd en behandeld wordt, hoe groter de kans is dat de complicatie effectief aangepakt wordt en ernstige morbiditeit en mortaliteit vermeden wordt (18). Uit een studie van Das et al. bleek dat vrouwen die een hospitaal bereikten binnen 4 uur (OR 1,49; 95% BI, 0,27- 1,07) na de beslissing om hulp te zoeken een grotere kans hadden op een goede uitkomst dan vrouwen die deze hulp na 8 uur bereikten (OR 9,43; 95% BI 0,71–3,77) (24). Volgens Thaddeus en Maine is het niet tijdig krijgen van adequate hulp bij zwangerschap en bevalling de grootste reden van sterfte bij vrouwen in de derde wereld. Er is namelijk geen primaire preventie voor de meeste obstetrische complicaties die tot de dood leiden en de primaire gezondheidszorg is op zichzelf niet in staat maternale mortaliteit te reduceren. Ze werkten het ‘Three Delays’ Framework’ uit. Dit is een schema dat de lacunes in de toegang tot obstetrische noodzorg schetst en onderverdeelt in drie verschillende fases. (zie figuur 3) Dit schema schept een duidelijk kader om moedersterfte -voorbij de louter medische oorzaken- te bestuderen door het bundelen van zowel sociale oorzaken als gedragingen binnen huishoudens, gemeenschappen en gezondheidssystemen (2, 23).

 

9  

Fase 1: Vertraging in de beslissing hulp te zoeken bij een obstetrische noodsituatie Oorzaken: o.a. gebrek aan kennis, geloofovertuiging, gebrek aan financiële middelen, geringe kwaliteit van zorg, gebrekkige organisatie van medische diensten, moeilijke bereikbaarheid van zorginstellingen

Fase 2: Vertraging in het bereiken van geschikte obstetrische hulp Oorzaken: o.a. afwezigheid of hoge kost van transportmiddelen, lange afstand/lange reisduur naar gezondheidsinstellingen, onveilige wegen 's nachts, geringe autonomie van vrouwen

Fase 3: Vertraging in het krijgen van adequate hulp in de zorginstelling Oorzaken: o.a. tekort aan personeel in gezondheidsinstellingen, ongeschoold personeel, tekort aan essentiële middelen in de gezonheidsinstellingen: bijvoorbeeld bloedproducten, medicatie en technische infrastructuur Figuur 3 : The Three Delays Framework (23)

De 3 fases zijn sequentieel en intergerelateerd. Zo beïnvloedt vrees voor vertragingen bij het transport (fase 2) of voor slechte zorg in de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling (fase 3) ook de initiële beslissing om hulp te zoeken (2, 23). De meeste maternale doden zijn dus niet te wijten aan één enkele vorm van vertraging, veelal leidt een combinatie van factoren uiteindelijk tot de dood van een zwangere (2).

-

Moederwachthuizen

Het concept van moederwachthuizen is in het leven geroepen om deze fatale vertragingen te kunnen reduceren. Moederwachthuizen zijn opvangcentra nabij een hospitaal waar vrouwen kunnen verblijven in afwachting van hun bevalling. Ze worden beschouwd als een sleutelelement in de strategie om de kloof tussen het platteland -waar geen adequate obstetrische noodzorg aanwezig is- en de stedelijke gebieden -waar medische faciliteiten voor obstetrische zorg wel aanwezig zijn- te overbruggen. Het is immers in rurale gebieden dat de nood aan adequate gezondheidsvoorzieningen het hoogst is. Moederwachthuizen vormen een relatief goedkope schakel in een uitgebreide keten van obstetrische voorzieningen. Ze kunnen de afstand in tijd en ruimte tussen obstetrische zorg en zwangere vrouwen aanzienlijk verkleinen (7). In dit eindwerk worden de mogelijkheden, moeilijkheden en impact van moederwachthuizen als instrument in de strijd tegen moedersterfte in Sub-Sahara Afrika besproken aan de hand van een literatuuronderzoek en een case study.

10    

 

Methodes -

Case study

Voor de case study werd via verschillende kanalen informatie verzameld. Achtergrondinformatie over het gezondheidssysteem in Kenia werd verschaft door Dr. Vernon Mochache, Project Doctor van ICRH Kenya. Cijfers omtrent maternale mortaliteit, gebruik van gezondheidsvoorzieningen en verdeling van gezondheidsinstellingen werden opgezocht in rapporten van WHO. Achtergrondinformatie over moedersterfte in Kilifi werd verkregen via een artikel van Bauni et al. (25). Informatie over het moederwachthuis in Kilifi werd gevonden in het artikel van Lazarus Mramba et al. (26). Data van de huidige projecten in de moederwachthuizen in Kilifi en Malindi werden door ICRH Kenya en ICRH Gent ter beschikking gesteld, in de vorm van de ‘Maternity Shelter Project Quarterly Reports’ van augustus 2012 tot juni 2013 en een SPSS bestand met alle verzamelde gegevens uit de periode januari 2011 tot december 2013. De data zelf werden verzameld door medewerkers van ICRH Kenya, door middel van manuele patiëntendossiers en een elektronisch registratiesysteem.

-

Literatuurstudie

Het literatuuronderzoek werd uitgevoerd door het opzoeken van artikels van verschillende databases: PubMed en WHO. Voor het schrijven van de inleiding en het beschrijven van het concept van moedersterfte werden volgende zoektermen gebruikt: ‘causes of maternal mortality in developing countries’ ‘obstetric haemmoraghe management and timing’ ‘obstetric haemmoraghe guidelines’ ‘implications of delay in obstetric emergencies’ ‘maternal mortality and sepsis management’ ‘hypertensive disorders pregnancy management’ ‘management of obstructed labour’ ‘delay in obstetric emergencies’ ‘skilled care and maternal mortality’ ‘contraception and maternal mortality.

Vervolgens werd literatuuronderzoek over moederwachthuizen uitgevoerd. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de termen ‘maternity waiting home’ ‘mother shelter’ ‘mother waiting area’ en ‘maternity shelter’. Zo werden telkens te veel resultaten bekomen die niet van toepassing waren voor deze masterproef. Een eerste selectie op relevantie gebeurde via het nalezen van de titels. Enkel artikels die effectief moederwachthuizen als onderwerp hadden  

11  

werden behouden. Daarna werden de abstracts van de bekomen titels beoordeeld en werden de artikels geselecteerd. Artikels die enkel betrekking hadden op landen uit andere continenten dan Afrika werden uitgesloten. Algemene overzichtsartikelen en artikelen uit landen in Sub-Sahara Afrika werden behouden. Daarnaast werd ook de sneeuwbalmethode toegepast door het screenen van de primaire artikels op zinvolle referenties. Ten slotte werd ook gebruikt gemaakt van de functies ‘related artikels’ en ‘cited by’ op PubMed. Het ingeven van de term ‘maternity waiting home’ op PubMed gaf 35 resultaten. Hiervan werden na selectie nog 11 artikels overgehouden (21, 26-33). De andere artikels waren niet relevant voor deze masterproef. 2 studies werden bij deze zoekactie uitgesloten, omdat ze niet over landen in Sub-Sahara Afrika handelden (Wild, Eckermann). Na het zoeken op de term ‘mother shelter’ werden 120 resultaten bekomen, hiervan werden slechts 2 artikels weerhouden (34, 35). De overige artikels hadden geen betrekking op moederwachthuizen. Het ingeven van de term ‘mother waiting area’ gaf 196 resultaten, hierbij werd ook slechts 1 artikel weerhouden (34). Dit artikel werd door opzoeken van de vorige termen echter ook al gevonden. De overige artikels werden uitgesloten omdat ze niet van toepassing waren op het onderwerp van deze masterproef. Het zoeken op de term ‘maternity shelter’ leverde 14 resultaten. 10 artikels handelden niet over moederwachthuizen en werden dus uitgesloten. 2 artikels over moederwachthuizen werden uitgesloten omdat ze in de jaren ’50 werden geschreven en dus niet relevant waren. 1 artikel werd uitgesloten omdat het moederwachthuis alleen adolescente vrouwen toeliet. Het laatste artikel (34) werd al gevonden door het zoeken met de term ‘mother waiting area’. Het ingeven van de term ‘maternity waiting homes’ op de WHO-database gaf 385 resultaten. Hiervan werd slechts 1 artikel geïncludeerd (7). Ook hier hadden de overige artikels geen betrekking op moederwachthuizen. Het screenen van de referenties van de primaire artikels gaf 13 relevante artikels (11, 26, 2939), hierbij kwamen echter ook artikels naar boven die via het zoeken op de databases al gevonden waren. Na het uitsluiten van deze artikels werden nog 5 extra artikels geïncludeerd (11, 36-39).

12    

 

-

Flowchart literatuurstudie

 

   

 

13  

Resultaten  

-

Methodes om vrouwen betere toegang te verlenen tot medische zorg

De MDG’s 4 en 5 hebben beiden deels betrekking op bevalling. Als deze bereikt willen worden moeten vrouwen een vlotte toegang krijgen tot kwalitatieve medische verzorging. Daarvoor zijn nabijheid en bereikbaarheid van gezondheidsinstellingen essentieel. Voor vaccinaties en andere primaire gezondheidsdiensten kunnen afgelegen gebieden vrij gemakkelijk bereikt worden met mobiele gezondheidsdiensten. Maar door het onvoorspelbare karakter van bevallingen is dit in het kader van obstetrische zorg geen optie (23, 37). Om fatale vertragingen in de periode rond de bevalling te voorkomen is er dus nood aan een goed functionerende ketting van zorg tussen thuis en hospitaal. Strategieën om dit thuis-tothospitaal continuüm te verzekeren zijn grotendeels gebaseerd op 2 benaderingen. Ten eerste kan vertraging worden verminderd door de gemeenschap zelf in de richting van gezondheidsvoorzieningen te bewegen. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door geboorteplannen op te maken, transportsystemen uit te bouwen en financiële strategieën uit te werken om kosten van transport en hospitaal te drukken. Ten tweede kan het gezondheidssysteem vertragingen reduceren met behulp van goede communicatie en efficiënte verwijssystemen. Hierbij kan de aanwezigheid van vroedvrouwen in de gemeenschappen zelf bijvoorbeeld een rol spelen of kunnen vrouwen met een hoog obstetrisch risico naar een moederwachthuis worden verwezen (39). Bestaande middelen moeten zoveel mogelijk worden uitgespreid om zo ook rurale gebieden te bereiken met essentiële obstetrische zorg. Dit kan gebeuren door het decentraliseren van obstetrische zorg, het snel transporteren van moeders met zwangerschapscomplicaties naar een gekwalificeerde instelling of door het vroeg doorverwijzen van geselecteerde zwangere vrouwen naar een moederwachthuis (11). De focus van deze masterproef zal op deze laatste strategie liggen.

-

Wat is een moederwachthuis?

Een moederwachthuis is een voorziening binnen handbereik van een hospitaal of een gezondheidscentrum dat obstetrische noodhulp aanbiedt. Vrouwen verblijven er op het eind van hun zwangerschap en wachten er de bevalling af. Eens de arbeid begonnen is, verhuizen de vrouwen naar de gezondheidsinstelling waar de bevalling onder supervisie van een gekwalificeerde gezondheidsmedewerker kan plaatsvinden (21).

14    

 

Het concept van wachthuizen voor zwangere vrouwen met obstetrische of sociale problemen is niet nieuw. Sinds het begin van de 20ste eeuw bestaan er in Noord-West Europa, Canada en de Verenigde Staten moederwachthuizen voor vrouwen uit geografisch afgelegen gebieden met weinig obstetrische faciliteiten. In Sub-Sahara Afrika werd het idee van moederwachthuizen voor het eerst geïmplementeerd in de jaren ’50 in Oost-Nigeria. Deze eerste moederwachthuizen waren oorspronkelijk enkel toegankelijk voor vrouwen met majeure obstetrische abnormaliteiten bij wie een operatieve bevalling werd geanticipeerd, maar die deze niet tijdig zouden kunnen krijgen omdat hun woningen in te afgelegen gebieden lagen. Later werd het concept gradueel uitgebreid en werden alle vrouwen met een hoog obstetrisch risico geïncludeerd. Zo werden vanaf dan ook vrouwen die voor het eerst zwanger waren, vrouwen met hoge pariteit, heel jonge of oudere vrouwen, en vrouwen met problemen zo als hoge bloeddruk toegelaten (7). Omdat er bij het ontstaan van de moederwachthuizen geen specifieke richtlijnen bestonden, zijn de huidige moederwachthuizen onderling verschillend wat vorm en aangeboden diensten betreft. Het oorspronkelijke concept van de moederwachthuizen werd aangepast aan de plaatselijke noden en culturele gebruiken (7). De aard van obstetrische zorg die de vrouwen tijdens hun verblijf in een moederwachthuis krijgen verschilt bijgevolg van plaats tot plaats. Deze obstetrische zorg hangt vooral af van de plaatselijk beschikbare middelen. In de meeste Afrikaanse moederwachthuizen wordt obstetrische supervisie uitgevoerd door vroedvrouwen tijdens vaste, geplande rondes. Als algemene regel geldt dat in het moederwachthuis minimaal één keer per week een visite door een getrainde vroedvrouw of algemene arts wordt voorzien. Patiëntes met bepaalde problemen (bijvoorbeeld hoge bloeddruk of premature arbeid) krijgen meer specifieke zorg (11). Ook de frequentie en het type van de laboratoriumtesten die uitgevoerd worden in het moederwachthuis hangen af van de lokaal beschikbare middelen. Hospitalen die uitgerust zijn om bevallingen te doen zijn meestal ook uitgerust met een basislaboratorium. Routine laboratoriumonderzoek (hemoglobinebepaling, urine analyse, bloedtypering) worden in het algemeen gedaan bij álle vrouwen die voor prenatale zorg en/of bevalling naar het hospitaal komen, dus vrouwen in het moederwachthuis zijn hierop geen uitzondering (11). Medische procedures dienen in het ziekenhuis uitgevoerd te worden. Moederwachthuizen zijn te kleinschalig om over al het nodige materiaal en personeel hiervoor te beschikken. Aangezien de wachthuizen per definitie in de onmiddellijke nabijheid van een

 

15  

gezondheidsinstelling liggen, kunnen vrouwen daar beter opgevangen worden voor medische ingrepen. Daarom is de medische technologie aanwezig in moederwachthuizen slechts rudimentair. Het volstaat om zaken als een kalender om de zwangerschapsduur uit te rekenen, meet- en weegapparatuur, een thermometer, een klok/uurwerk om de uteriene contracties te timen en een bloeddrukmeter te voorzien. Educatief materiaal zoals posters, boeken en video’s kunnen voorlichtend werk ondersteunen. Daarnaast kan ook eventueel materiaal voor vrijetijdsactiviteiten en handwerk worden voorzien (11). Sommige moederwachthuizen hebben hun doelstellingen uitgebreid. Naast het louter doen dalen van moedersterfte leggen ze ook de nadruk op het verbeteren van de gezondheid van moeders en neonaten. In zulke moederwachthuizen wordt dan ook educatie en begeleiding gegeven omtrent zwangerschap, bevalling en zorg voor de zuigeling en familie (7). Zo voorzag een moederwachthuis in Eritrea bijvoorbeeld antenatale zorg, vaccinatie en immunisatie voor de moeders en hun kinderen. Er werd ook voorlichting gegeven over zorg tijdens de bevalling, contraceptie en HIV/AIDS (23, 37). De kosten van een moederwachthuis worden op verschillende manieren gedragen. Gemeenschappen worden vaak betrokken bij het bouwen van hutten, terwijl ministeries van gezondheid en niet-gouvernementele organisaties aan de bouwkosten bijdragen. Werkingskosten kunnen gedeeltelijk gefinancierd worden door de gebruiksters zelf of door fondsenwerving die eventueel mede gecoördineerd wordt door de wachtende vrouwen (21). Waar de flexibiliteit m.b.t. de toepassing van moederwachthuizen zo zijn voordelen heeft, heeft het echter ook verwarring gecreëerd over wat nu precies de essentiële elementen van een moederwachthuis zijn. Om dit te bepalen, is het belangrijk te begrijpen dat moederwachthuizen niet louter fysieke instellingen zijn en dat ze niet effectief kunnen functioneren in een vacuüm (7). De effectiviteit van een moederwachthuis in het verlagen van morbiditeit en mortaliteit hangt af van verschillende factoren buiten het wachthuis. De validiteit van de criteria die gebruikt worden om vrouwen te identificeren die een risico hebben op gecompliceerde bevallingen is cruciaal. Ook de effectiviteit van de screening en verwijzing door gezondheidswerkers is een belangrijke factor. Daarnaast spelen de beschikbaarheid van obstetrische noodhulp en de aanvaarding van het concept van moederwachthuizen door vrouwen met een hoog obstetrisch risico en hun sociale omgeving een elementaire rol (32).

16    

 

-

Voor welke vrouwen zijn de moederwachthuizen bedoeld? – Risicoselectie

Bij het oprichten van een moederwachthuis moet men zich enkele vragen stellen: ‘Welke vrouwen worden toegelaten in het moederwachthuis?’ ‘Moeten alle vrouwen zonder toegang tot obstetrische zorg worden toegelaten of slechts enkele geselecteerde gevallen?’ Bij het beantwoorden van deze vragen moet men de doelstellingen van het programma waarvan het moederwachthuis deel uitmaakt voor ogen houden. Als dit als doel heeft om adequate zorg in een institutionele setting bij bevalling te garanderen, dan moeten alle vrouwen met gelimiteerde toegang tot zo’n setting toegelaten worden (11). Deze benadering is vandaag de dag in veel ontwikkelingslanden nog niet haalbaar. De middelen van de gezondheidszorg en van de mensen zelf zijn vaak te beperkt om een vroege transfer van alle vrouwen naar hospitaal toe te laten. Daarom wordt in veel gevallen beslist om vooral vrouwen met een groot obstetrisch risico op te nemen in een moederwachthuis. In zo’n programma hangt het succes van het moederwachthuis af van de ‘risicobenadering’ in de moederzorg. In dit geval moet aan- of afwezigheid van bepaalde obstetrische risicofactoren, waarvan men weet dat ze gerelateerd zijn aan een slecht verloop van de zwangerschap bij een vrouw worden ingeschat (10). Vrouwen met een keizersnede of uteriene ruptuur in de voorgeschiedenis hebben bijvoorbeeld een hoger risico op ruptuur tijdens de arbeid, wat bijna onvermijdbaar leidt tot doodgeboorte en vaak maternale sterfte (38). Een moederwachthuis in Zimbabwe gebruikte volgende antenatale risicofactoren: pariteit van 0 of meer dan zes, een voorgeschiedenis van perinatale dood, gecompliceerde of operatieve bevalling, lichaamslengte van < 150 cm, hypertensie, hartziekten, diabetes, anemie, polyhydramnion, preeclampsie (PET), niet-cephalische presentatie en meerlingzwangerschappen. In principe werden vrouwen bij wie deze factoren geïdentificeerd werden in een primair gezondheidscentrum of in een hospitaal aangeraden om in het moederwachthuis te verblijven vanaf 36 weken zwangerschap. Maar in praktijk werd uiteindelijk toch iedere vrouw die dit wenste toegelaten om in het MWH (moederwachthuis) te verblijven (32). Het succes van deze risicobenadering hangt volledig af van een juiste inschatting van deze risicofactoren en de mogelijkheden van het gezondheidssysteem om vrouwen met een risico te bereiken en hun aangepaste zorg te bieden. De risicobenadering werd toegepast en uitgetest in verschillende ontwikkelingslanden. De doeltreffendheid is echter laag. Limieten van deze benadering werden vooral duidelijk bij obstetrische complicaties die moeilijk te voorspellen zijn, zoals bijvoorbeeld postpartumbloeding (11). Sinds 1997 werd de risicobenadering voor zorg tijdens de zwangerschap dan ook wijd  

17  

bekritiseerd en verlaten door de Safe Motherhood programma’s. Veel van de vroeg-prenatale risicoscreening algoritmes gebruikten immers veel voorkomende laagrisico karakteristieken met lage predictieve waarden. Dit resulteerde in te hoge graden van verwijzing. Toch moet het kind niet met het badwater worden weggegooid. Er zijn bepaalde risicofactoren en zwangerschapscomplicaties die vroeger niet in een checklist werden gebruikt -zoals meerlingzwangerschap, malpresentatie, hypertensie, en late vaginale bloeding- die geassocieerd zijn met een substantieel verhoogd risico op moedersterfte. Deze hebben een hoog positief voorspellende waarde, komen relatief weinig voor en kunnen gemakkelijk geïdentificeerd worden tijdens de routine prenatale zorg. De kwaliteit van bewijs hiervoor is voorlopig echter nog laag en is nog onvoldoende om de implementatie van screening naar deze risicofactoren op grote schaal aan te bevelen (39).

Prenatale zorg in afgelegen gebieden en selectie van vrouwen met hoog obstetrisch risico

Geen verhoogd risico

Thuisbevalling met opgeleide vroedvrouw of TBA

Noodtransport via ambulance bij optreden van een complicatie

Hoger obstetrisch risico

Verwijzing naar het moederwachthuis

Directe transfer naar het hospitaal bij optreden van arbeid

Figuur 4: Risicoselectie en verwijzing naar het moederwachthuis (11)

Als per moederwachthuis bepaald is welke vrouwen zullen worden toegelaten, stelt zich een nieuwe vraag: ‘Op welk tijdstip in de zwangerschap sturen we vrouwen door naar het moederwachthuis?’ De duur van het verblijf van een vrouw is niet alleen belangrijk vanuit financieel standpunt, maar ook vanuit het standpunt van aanvaardbaarheid van het verblijf voor de vrouwen zelf en voor hun sociale omgeving. Een vrouw zal misschien wel bereid zijn om naar een moederwachthuis te gaan in de laatste weken van haar zwangerschap, maar ze 18    

 

zal wellicht aarzelen om veel vroeger binnen te gaan. Een bijkomend probleem hierbij is dat het in een ontwikkelingsland vaak moeilijk is om de exacte zwangerschapsduur vast te stellen (11). Daarom worden vrouwen vaak al doorverwezen naar het moederwachthuis, op het moment dat hun zwangerschapsduur op 36 weken wordt geschat.

-

Door wie moet deze risicoselectie uitgevoerd worden?

Een volgende belangrijk punt is: ‘Wie doet de doorverwijzing naar de moederwachthuizen?’ Op plaatsen waar ziekenhuizen zijn, kunnen vrouwen vanuit het ziekenhuis naar het moederwachthuis verwezen worden. Daarnaast kunnen vrouwen vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg (primary health centers) worden doorverwezen (32, 33). In lage inkomenslanden spelen mond-aan-mond reclame en verwijzingen door sociale netwerken een belangrijke rol in hoe gezondheidsinformatie wordt doorgespeeld (27). Dit geldt ook voor informatie betreffende de moederwachthuizen. Op basis daarvan kunnen vrouwen zichzelf aanbieden in moederwachthuizen. In omgevingen waar moederwachthuizen nodig zijn is er echter vaak een tekort aan gezondheidswerkers die voldoende opgeleid zijn om vrouwen met een risico te definiëren en daarna te verwijzen naar een moederwachthuis. Veel landen hebben daarom een netwerk van prenatale zorg ontwikkeld, vaak door het trainen van TBAs (traditional birth attendants) en gezondheidspromotoren (11). Een gezondheidspromotor voorziet gezondheidseducatie, verwijzing en opvolging, basis preventieve gezondheidszorg en huisbezoeken in specifieke gemeenschappen. Hij ondersteunt personen en families en wijst hen de weg naar de juiste gezondheidsinstellingen (40). Een TBA is een persoon die een moeder begeleidt tijdens de bevalling en die zijn/haar vaardigheden oorspronkelijk heeft verworven door zelf pasgeborenen ter wereld te brengen of deze heeft aangeleerd van een andere TBA (41, 42). TBA’s zijn meestal bereid om zich via trainingen bij te scholen. Ze zouden echter minder enthousiast kunnen reageren op ziekenhuisbevallingen en het doorverwijzen van patiënten naar moederwachthuizen omdat hun inbreng op deze manier wordt verminderd. Hiervoor werden in enkele landen oplossingen bedacht. In Colombia werken gezondheidspromotoren van de overheid nauw samen met de TBA’s. De beslissing om een vrouw door te verwijzen voor een institutionele bevalling wordt pas genomen na consultatie en overeenstemming tussen gezondheidspromotor, TBA en de vrouw zelf (11). Ook in een project in Eritrea worden TBA’s ingeschakeld. Ze krijgen een training in levensreddende vaardigheden, in het

 

19  

erkennen van vroege tekens van complicaties en in het erkennen van situaties waarbij doorverwijzing noodzakelijk is. De getrainde TBA’s moedigen hun cliënten aan om naar de moederwachthuizen te gaan en vergezellen hen daar zelfs indien nodig (23, 37). Deze voorbeelden tonen aan dat het noodzakelijk is -vooral een MWH kan worden opgestart- om een gezondheidsnetwerk uit te bouwen van mensen met technische vaardigheden en geloofwaardigheid in de gemeenschap. Het zou hun taak moeten zijn om zwangere vrouwen te identificeren en door te verwijzen naar het moederwachthuis. Geloofwaardigheid is belangrijk, omdat vrouwen en hun families niet makkelijk te overtuigen zijn om vóór de bevallingsdatum van huis weg te gaan. In sommige settings zal het gebruik van moederwachthuizen pas mogelijk zijn na veranderingen in de culturele patronen. Dit zijn gevoelige zaken die een goede kennis van de lokale cultuur vereisen (11).

-

Wat is de impact moederwachthuizen op moedersterfte?

De oorzaken van moedersterfte zijn multifactorieel. Daarom is het moeilijk om de invloed van juist één factor -zoals bijvoorbeeld een moederwachthuis- hierop te bepalen. Er bestaan momenteel 8 cohortestudies die de perinatale uitkomsten van vrouwen opgenomen in een moederwachthuis rapporteren. Een eerste studie is die van Millard uit 1987 en beschrijft de ervaringen in het moederwachthuis bij het Willis Pierce Hospitaal in Mt. Selinda, in ruraal Zimbabwe (36). Het is een vergelijkende studie over de zwangerschapsuitkomsten tussen vrouwen die het moederwachthuis gebruikten, en vrouwen die rechtstreeks in het ziekenhuis opgenomen werden. Er waren geen selectiecriteria waaraan vrouwen moesten voldoen om opgenomen te worden in het moederwachthuis. Elke vrouw die ver woonde of een hoog risico had werd aangemoedigd om gedurende de laatste 2 weken van haar zwangerschap in het wachthuis te verblijven. De eindpunten van de studie waren geboortegewicht, perinatale mortaliteit en graad van obstetrische interventie (36).                 20    

 

Tabel 1: Vergelijking van kenmerken tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in het Willis Pierce Hospitaal (Zimbabwe) (36) MWH gebruiksters Niet-wachtenden P-Waarde Aantal zwangeren 486+16* 336+16* Aantal vrouwen zonder antenatale 407 (83,7%) 261 (77,7%) P = 0,04 risicofactor Aantal prenatale consultaties Mediaan 8 Mediaan 5 P < 0,01 Perinatale mortaliteit 17 (35/1000) 24 (71/1000) Niet gegeven Gemiddeld geboortegewicht (g) 3112 (± 416) 3003 (± 561) Niet gegeven Totaal geassisteerde bevallingen** 69 (14,2%) 78 (23,3%) Niet gegeven *: Tweelingzwangerschappen werden apart geanalyseerd (16 zwangerschappen in elke groep) **: Geassisteerde bevallingen: a.d.h.v. oxytocine-infusie, vacuüm, verlostang, keizersnede of symfysiotomie

Er werden 854 geboortes geanalyseerd. Bij het vergelijken van de 2 groepen bleken er in het moederwachthuis significant meer vrouwen te zijn zonder antenatale risicofactoren. Wanneer vrouwen met slechts één risicofactor werden vergeleken, werd er tussen de 2 groepen geen significant verschil gevonden. Vrouwen die het wachthuis gebruikt hadden kenden een betere zwangerschapsuitkomst dan vrouwen die direct opgenomen waren in het ziekenhuis: het geboortegewicht was groter, de perinatale mortaliteit kleiner en er waren minder obstetrische interventies nodig. Echter moet men voorzichtig zijn met veralgemening over het effect van moederwachthuizen buiten deze specifieke setting. De studie kende geen randomisatie, er waren tussen de 2 groepen verschillen in antenatale risicofactoren (doodgeboorte in de voorgeschiedenis, vroegere keizersnede, kleine lengte, …) en er was geen informatie over de socio-economische status van de vrouwen (36). De studie van Chandramohan uit 1994 is een prospectieve, hospitaal gebaseerde cohortestudie (32). Een moederwachthuis nabij een district hospitaal in Zimbabwe werd over een periode van 2 jaar geëvalueerd. De studie vergeleek de uitkomst na bevalling in het ziekenhuis bij een groep van vrouwen die het moederwachthuis gebruikt hadden en bij een groep van vrouwen die het moederwachthuis niet gebruikt hadden. De vrouwen uit deze laatste groep bleven thuis voor de bevalling, maar werden tijdens de bevalling bij complicaties door een traditionele vroedvrouw doorverwezen of kwamen uit zichzelf naar het ziekenhuis. Elke zwangere vrouw werd toegelaten in het moederwachthuis. Vrouwen die in antenatale klinieken of in primary health centers (PHCs) met een antenatale risicofactor werden geïdentificeerd, kregen het advies om vanaf 36 weken zwangerschap in het wachthuis te verblijven (32).

 

21  

Tabel 2: Vergelijking van kenmerken tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in Zimbabwe (32) MWH gebruiksters Niet-wachtenden P-Waarde Aantal zwangeren 1573 2915 Primiparae (%) 42 38 P < 0,001 Pariteit > 6 (%) 7 5 P < 0,001 Voorgeschiedenis operatieve 12 7 P < 0,001 bevalling (%) Non-cephalische presentatie 4% 2% P < 0,05 Woning > 5 km 95% 65% P < 0,001 Antenatale bezoeken (> 2) 88% 71% P < 0,001 Presentatie in vroeg stadium 95% 88% P < 0,001 van arbeid (stadium 0-1) Bevalling m.b.v. vacuüm of 4,2% 3,6% Geen significant verlostang verschil Bevalling via keizersnede 18% 15% P = 0,004 Kans op dystocie 0,06% 1% P < 0,005 Geruptureerde uterus 0 0,3% Niet gegeven Subgroep: vrouwen met 950 1488 minstens 1 antenatale risicofactor Subgroep: bevalling m.b.v. 5,3% 5,1% Geen significant vacuüm of verlostang verschil Subgroep: bevalling via 23,7% 22,4% Geen significant keizersnede verschil Subgroep: kans op dystocie 0,1% 1,2% P < 0,005

De leeftijd van de moeders, medische risicofactoren, lengte van de moeders en geschiedenis van vroegere perinatale sterfte verschilde niet tussen de 2 groepen. Andere risicofactoren waren echter talrijker aanwezig bij vrouwen die het moederwachthuis gebruikten: primiparae, pariteit > 6, voorgeschiedenis van operatieve bevalling, non-cephalische presentatie van de foetus en woning > 5 km van het hospitaal. Vrouwen uit het moederwachthuis ontvingen echter meer antenatale zorg en presenteerden zich op een vroeger stadium van de arbeid. In de studie werd ook een tweede analyse uitgevoerd bij een subgroep van vrouwen die minstens één antenatale risicofactor hadden (de obstetrische risicogroep). In de twee analyses werden de risico’s op geassisteerde bevalling, dystocie, geruptureerde uterus en maternale sterfte vergeleken tussen de moederwachthuisgebruiksters en de nietwachtenden. Men zag dat het risico op dystocie bij niet-gebruikers 16 keer hoger was dan bij gebruikers en 12 keer hoger bij de obstetrische risicogroepen. Vrouwen uit het moederwachthuis bevielen vaker via keizersnede. Binnen de obstetrische risicogroepen werd hiervoor echter geen verschil gevonden. Bij de niet-gebruikers werden 6 craniotomieën en 4 hysterectomieën uitgevoerd, terwijl er geen werden uitgevoerd in de groep van moederwachthuisgebruikers. Twee vrouwen stierven in de groep van niet-gebruikers (door een geruptureerde uterus en door sepsis na keizersnede) en 1 vrouw in de groep van 22    

 

gebruikers (door bloeding na de keizersnede). Het aantal negatieve uitkomsten was te klein om een multivariatie analyse uit te voeren om het effect van moederwachthuizen in te schatten na correctie voor confounding risicofactoren. Omdat de controlegroep ook geen vrouwen die thuis of in een primair gezondheidscentrum waren bevallen bevatte, werd het effect van het moederwachthuis echter mogelijks ook onderschat. Tijdens de studieperiode werden er in het district 31 maternale doden gerapporteerd bij het register voor maternale doden, wat een mortaliteitsratio geeft van 124/100.000 levendgeborenen. De MMR’s van de vrouwen in de studie (64/100.000 voor gebruiksters van het wachthuis en 69/100.000 voor de andere groep) zijn veel lager dan de geschatte MMR voor Sub-Sahara Afrika (570/100.000) en lager dan de geschatte MMR voor de regio (21, 32). In dezelfde studiepopulatie werd in een volgende studie ook het effect van het moederwachthuis op perinatale uitkomsten nagegaan (21). De perinatale mortaliteitsratio was 1,7 keer groter in de groep van vrouwen die rechtstreeks in het ziekenhuis opgenomen werden. In de subgroep van hoog risico zwangerschappen was deze zelfs 2,1 keer groter. Wanneer gecorrigeerd werd voor andere risicofactoren was de risico ratio 1,9 (95% CI: 1,1 tot 3,9). In de groep van laag risico zwangerschappen zonder antenatale risicofactoren werd er geen verschil in perinatale sterfte gevonden (21). Tabel 3: Vergelijking van mortaliteitsratio’s tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in Zimbabwe (21) MWH gebruiksters Niet-wachtenden RR 95% BI Perinatale 19,1/1000 geboortes 32,2/1000 1,7 1,1-2,6 mortaliteitsratio geboortes Perinatale 21/1000 geboortes 43/1000 2,1 1,1-3,6 mortaliteitsratio in geboortes subgroep

Ook Tumwine deed een studie over een moederwachthuis in ruraal Zimbabwe (34). Er werden 1053 geboortes in een periode van 2 jaar onderzocht. 280 vrouwen gebruikten hierbij het moederwachthuis. De auteurs vonden geen significante verschillen in risico status of zwangerschapsuitkomsten tussen gebruikers en niet-gebruikers. In totaal werden er 4 maternale doden geïdentificeerd: 3 bij niet-gebruikers en 1 bij de gebruikers van het moederwachthuis. Dit komt overeen met een MMR van 380 per 100.000 levendgeborenen (21, 34).

 

23  

Een studie van Spaans onderzocht gedurende een periode van 2 maanden in 1994 alle geboortes in het Mberengwa district in Zimbabwe (30). Op basis van het officiële geboortecijfer en de populatie in het district werd er voor die periode geschat dat er ongeveer 1772 geboortes zouden plaatsvinden. Daarvan werden er in de studie 1092 gedetecteerd en konden er 1041 geanalyseerd worden. Thuisbevallingen en ziekenhuisbevallingen werden vergeleken (30). Tabel 4: Vergelijking tussen thuisbevallingen en bevallingen in het ziekenhuis in het Mberengwa disctrict (Zimbabwe) (30) Thuisbevalling Bevalling in OR 95% BI het ziekenhuis* Aantal bevallingen

228 (21,9%)

Perinatale mortaliteit Primipara

39/1000 35

Vroegere keizersnede

1

Vroegere perinatale sterfte

11

Vroegere postpartum bloeding

13

Stuitligging

0

813 (78,1%), MWH: 616 22/1000 248, MWH: 195 38, MWH: 22 49, MWH: 31 18, MWH: 12

0,6

0,2-1,4

13,9

2,3-566

0,6

0,3-1,3

0,5

0,2-1,0

12, P = 0,08 (Fischer MWH: 7 exact test) Tweelingzwangerschap 7 13, 0,5 0,2-1,5 MWH: 11 *MWH: Het aantal vrouwen die eerst het moederwachthuis gebruikten, alvorens in het hospitaal te bevallen.

Het aantal vrouwen met een vroegere perinatale sterfte, postpartum bloeding, stuitligging of tweelingzwangerschap verschilde niet significant tussen de 2 groepen. Twee vrouwen stierven thuis t.g.v. een postpartum bloeding, één vrouw stierf in het ziekenhuis door cerebrale malaria. Perinatale mortaliteit verschilde niet significant tussen de hospitaal- en thuisbevallingen. Er werden geen bijkomende analyses over perinatale mortaliteit gedaan voor subgroepen van vrouwen met dezelfde risicofactoren. Primiparae en vrouwen met een vroegere keizersnede brachten hun kind significant vaker ter wereld in het hospitaal, terwijl vrouwen met minstens 4 voorgaande geboortes en vrouwen zonder toegang tot antenatale zorg vaker thuis bevielen. Van de vrouwen die het moederwachthuis gebruikten, beviel 78% in het ziekenhuis. De auteurs concludeerden hieruit dat moederwachthuizen een succes waren 24    

 

in het Mberengwa district. De moederwachthuizen werden door veel vrouwen (59%) gebruikt en waren volgens hen effectief in het verbeteren van de toegang tot obstetrische zorg voor vrouwen (78% hospitaalgeboortes), vooral voor vrouwen die vroeger al een keizersnede gehad hadden. Daarom moeten volgens hen moederwachthuizen gebouwd worden, zolang toegang tot obstetrische noodzorg gelimiteerd is t.g.v. slechte transport mogelijkheden (21, 30). Van Lonkhuijzen en zijn team onderzochten tussen mei en november 1994 een moederwachthuis naast het RCZ hospitaal in Nyanje, Zambia (29). Risicostatus en zwangerschapsuitkomsten van ziekenhuisbevallingen werden vergeleken tussen vrouwen die het moederwachthuis hadden gebruikt en vrouwen die direct in het ziekenhuis werden opgenomen (niet-wachtenden) (29). Tabel 5: Vergelijking van kenmerken tussen MWH gebruiksters en niet-wachtenden in het RCZ hospitaal (Zambia) (29) MWH gebruiksters Niet-wachtenden P-Waarde Aantal bevallingen 218 292 Geen maternale 17% 47% P < 0,001 risicofactoren Geen antenatale 78% 85% P < 0,05 risicofactoren Geen intrapartum 77% 89% P < 0,001 risicofactoren Afstand tot hospitaal 22 km (2km-80km) 13 km (0km-66km) P < 0,001 Nullipara 54% 31% P < 0,001 Vroegere keizersnede 7% 2% P < 0,01 Stuit- of dwarsligging 12% 7% P < 0,05 Hypertensie tijdens 6% 1% P < 0,001 bevalling Spontane vertex 86% 95% P < 0,001 bevalling Keizersnede 4 1 P < 0,05 Vacuüm extractie 5 1 P < 0,001 Perinatale mortaliteit 53/100.000 54/100.000 NS Maternale mortaliteit 0 1 NS 342/100.000 Gemiddeld 2857g 2873g NS geboortegewicht NS: Verschil is niet significant

  Er waren significant meer niet-wachtenden zonder enige maternale of antenatale risicofactor. Vrouwen uit het moederwachthuis waren vaker nullipara, hadden een voorgeschiedenis van keizersnede of hadden een stuit- of dwarsligging. Hoewel de verschillen in risicostatus tussen de 2 groepen statistisch significant waren, werden toch geen verschillen gevonden in  

25  

zwangerschapsuitkomsten zoals geboortegewicht, maternale mortaliteit en perinatale mortaliteit, met uitzondering van het aantal geassisteerde bevallingen. Niet-wachtenden hadden significant vaker een spontane vaginale bevalling. Dit kan volgens de auteurs gerelateerd worden aan het groter obstetrisch risico bij de wachtenden. Hierbij namen ze ook aan dat de wachtende vrouwen op basis van gegronde redenen op operatieve manier bevielen. Wanneer zij beslist zouden hebben om thuis te bevallen, zou de perinatale uitkomst wellicht veel slechter zijn geweest. De gelijkaardige obstetrische uitkomst van wachtenden –met meer hoogrisico zwangerschappen- en niet-wachtenden kan dus geïnterpreteerd worden als een mogelijke positief effect van het moederwachthuis (29). Kelly et al beschreven de ervaringen van een moederwachthuis nabij het Attat hospitaal in Ethiopië (38). In deze retrospectieve cohortestudie werden alle bevallingen in het hospitaal tussen de periode van 1987 en 2008 geanalyseerd. De zwangerschapsuitkomsten werden vergeleken tussen een groep vrouwen die het moederwachthuis hadden gebruikt en een groep vrouwen die direct in het ziekenhuis werden opgenomen. Het is de studie met het grootste aantal moederwachthuisgebruiksters tot nu toe, waardoor de mortaliteit beter kon worden ingeschat (38). Tabel 6: Vergelijking van de bevallingsuitkomst bij MWH gebruiksters en niet-wachtenden in het Attat hospitaal (Ethiopië) (38) MWH gebruiksters Niet-wachtenden Aantal bevallingen 6805 17 343 MMR (/100.000 89,9 1333,1 levendgeborenen) Doodgeboortes (/1000 17,6 191,2 geboortes) Keizersnede 38,5% 20,3%

Voor een onderzoekspopulatie van 1714 vrouwen die in 2008 werden opgenomen waren de verschillen in sociodemografische karakteristieken, afstand van woonplaats tot ziekenhuis en antenatale zorg tussen de 2 groepen niet significant. Vrouwen van het moederwachthuis ondergingen vaker een keizersnede en hun maternale mortaliteitsratio was aanzienlijk lager. De onderzoekers concludeerden dat tenminste een deel van deze verschillen verklaard konden worden door de tijdige en adequate obstetrische hulp voor de vrouwen die het moederwachthuis gebruikten. De auteurs erkenden echter ook dat slechts 5% van de in die regio verwachtte bevallingen in het ziekenhuis plaatsvonden (21, 38).

26    

 

De meest recente studie is die van Lori et al. en werd uitgevoerd in Zimbabwe (28). Men gebruikte een cohortedesign en vergeleek de resultaten van 10 primaire gezondheidsinstellingen in landelijke gebieden, 5 instellingen zonder moederwachthuis en 5 instellingen waarbij tijdens de studie een wachthuis werd gebouwd. De instellingen in elke groep werden gematched qua grootte, locatie, afstand tot verharde wegen en demografie van de populatie. De gemeenschappen konden echter niet volledig gerandomiseerd worden, omdat de moederwachthuizen om budgettaire redenen enkel op reeds bestaande funderingen gebouwd konden worden. In alle instellingen werden de bevallingen begeleid door een gediplomeerde vroedvrouw. In overleg met de gemeenschap werd besloten dat iedere shelter geleid zou worden door een kerngroep van TBA’s, begeleid door de vroedvrouwen van de respectievelijke klinieken. Aan iedere zwangere vrouw werd toegang verleend, onafhankelijk van de reden van verwijzing of afstand tot de kliniek. De studie onderzocht het effect van moederwachthuizen op het aantal geassisteerde bevallingen en de maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit (28). Tabel 7: Vergelijking van zwangerschapsuitkomsten in gemeenschappen met MWH en zonder MWH in Zimbabwe (28) Gemeenschappen met MWH Gemeenschappen zonder MWH Aantal geboortes vóór de 166 195 opstart van de wachthuizen Aantal geassisteerde 18 (10,8%) 40 (20,5%) bevallingen vóór de opstart van de wachthuizen Aantal geboortes ná de opstart 248 255 van de wachthuizen Aantal geassisteerde 236 (95,2%) 178 (69,8%) bevallingen ná de opstart van (Stijging: P < 0,001) (Stijging: P = 0,053) de wachthuizen Maternale sterftes 3* 12* Perinatale sterftes 43 60 *: Significant verschil (P = 0,040)

  Hieruit bleek dat de proportie van geassisteerde bevallingen in beide groepen steeg, maar dat de stijging statistisch niet significant was in de groep zonder moederwachthuizen. De auteurs maakten hierbij echter de kanttekening dat de gemeenschappen zonder moederwachthuizen al startten met een hoger aantal geassisteerde bevallingen. Dit kan volgens hen verklaard worden door ofwel een beter relatie tussen de traditionele vroedvrouwen en de gediplomeerde

 

27  

vroedvrouwen op die plaatsen ofwel door een artefact van de registratie. Daarnaast was er minder maternale sterfte in de gemeenschappen met een moederwachthuis in vergelijking met deze zonder (P = 0,040). De verschillen in perinatale sterfte waren niet significant. Uit deze resultaten concludeerden de auteurs dat moederwachthuizen een aantrekkelijke optie vormen voor vrouwen op het einde van hun zwangerschap en dat ze leiden tot een stijging van het aantal geboortes onder toezicht van een gediplomeerde gezondheidsmedewerker wat een reductie van maternale en perinatale sterfte tot gevolg heeft (28).

-

Voordelen

Hoewel het effect van moederwachthuizen op dit moment nog niet overdonderend is, kunnen aan moederwachthuizen veel voordelen toegedicht worden. Een MWH heeft geen nood aan ingewikkelde technologie en vertrouwt grotendeels op (humane) middelen die al aanwezig zijn in de gemeenschap. Ze zijn laagdrempelig en zichtbaar, eigenschappen die steun van zowel overheden als gemeenschappen aantrekt (11). Deze steun van de gemeenschap is een belangrijk aspect. Het mobiliseren van de gemeenschap en de bouw van een moederwachthuis kunnen zo hand in hand gaan om de moedersterfte te reduceren. Idealiter zorgt dit 2sporenbeleid voor het voorlichten en motiveren van vrouwen en families, zodat ze zelf preventieve zorgen kunnen voorzien en hulp zoeken bij zwangerschapscomplicaties. Er werd vastgesteld dat mobilisatie van de gemeenschap met een grote participatie van plaatselijke gezagsdragers resulteert in significant positieve effecten op gezondheidsuitkomsten (39). Ook op andere vlakken hebben moederwachthuizen voordelen. In de inleiding werd al gewezen op het belang van toegang tot gezondheidsinstellingen en obstetrische noodzorg bij een bevalling. In ontwikkelingslanden is het percentage van bevallingen in gezondheidsinstellingen laag. Cijfers variëren van minder dan 30% in Eritrea tot 45% in ZuidAfrika (43). Uit een artikel over Eritrea bleek dat het aantal ziekenhuisbevallingen sterk steeg na de introductie van het moederwachthuis (23, 37). Ook een studie uit Zimbabwe gaf aan dat het gebruik van een moederwachthuis het aantal ziekenhuisbevallingen met een factor 6 deed toenemen (21). Een ander voordeel van moederwachthuizen is dat er ook prenatale zorg en geboortevoorbereiding voorzien kan worden voor wachtende vrouwen. Vrouwen kunnen geïnformeerd worden over de symptomen van risico’s voor zichzelf en hun pasgeborene. Ze kunnen voorbereid worden op het geven van borstvoeding en andere aspecten van zuigelingenzorg. Sommige moederwachthuizen voorzien ook zorg om hoogrisico vrouwen en 28    

 

pasgeborenen gedurende een paar dagen na de bevalling, om te helpen bij de borstvoeding en om vroege complicaties te detecteren (39). Verder zorgen moederwachthuizen ook voor een omgeving waar vrouwen hun bevalling met minder stress kunnen afwachten. Zo beschreven de TBA’s in de studie in Liberia de wachthuizen als een veilige plaats om de bevalling af te wachten, een plaats waar vrouwen zich niet druk dienden te maken over voedsel, werk of de gezondheid van zichzelf of hun baby. Dit staat in contrast met de traditionele bevallingservaringen voor vrouwen op het platteland in Liberia, die vaak alleen of met minimale ondersteuning moeten bevallen (28, 44). Ook de wachtende vrouwen lieten zich positief uit over de zorg en de rust die ze in het moederwachthuis kregen. Een vrouw getuigde: “It’s actually a resting place.. If you have a headache you can explain to everybody and you can lay down on your bed and you will be served of your medication. The [certified midwife] came and asked [us] if there was any problem with anybody, and it was okay. [I] had never had to go a distance after delivery, because [I] rested enough after [I] gave birth. [I] was treated, checked and went home. So [I] had a fine time here.” (27). Ten slotte kennen moederwachthuizen nog een erg praktisch voordeel in de setting van een ontwikkelingsland. In Sub-Sahara Afrika is het vaak onmogelijk om enige vorm van bloedbank te onderhouden. Wanneer een vrouw bloed nodig heeft tijdens de bevalling moet meestal beroep worden gedaan op een familielid. Deze mogelijkheid is realistischer in een moederwachthuis waar deze optie eventueel al op voorhand besproken kan zijn. Daarnaast kunnen vrouwen er beter gemonitord worden. Er wordt bijvoorbeeld toezicht gehouden op hemoglobineniveaus en indien nodig kan ijzertherapie gestart worden (38).

-

Moeilijkheden

Moederwachthuizen kennen veel voordelen. Deze kunnen echter enkel benut worden als zwangere vrouwen ze willen gebruiken. In enkele studies werd een laag gebruik door zwangere vrouwen als barrière voor het functioneren van de shelters vastgesteld. o Gebrek aan informatie In 2006 werd in een moederwachthuis in Kilifi in Kenia een cross-sectionele studie uitgevoerd om oorzaken voor het lage gebruik van het moederwachthuis te onderzoeken (26).

 

29  

Dit gebeurde aan de hand van interviews met 134 gezondheidsmedewerkers en 327 zwangere vrouwen. Daarnaast werden nog 30 vrouwen willekeurig geselecteerd voor diepte-interviews. Daaruit bleek dat minder dan een derde van de vrouwen van het bestaan van het moederwachthuis afwist. Een moeder klaagde ook over het feit dat ze geen duidelijke informatie had gekregen over wat ze moest verwachten van een verblijf in het moederwachthuis. Het merendeel van de gezondheidswerkers wist wel af van het bestaan van de shelter en de meesten verwezen minstens 1 keer per maand een zwangere vrouw door. Volgens hen was er behoefte aan informatie voor de plaatselijke gemeenschap over de functie van het moederwachthuis (26). Hoewel het overgrote deel (89%) van de vrouwen een bevalling als risicovol zagen, was slechts minder dan de helft van plan om in een gezondheidsinstelling te bevallen. Vorige succesvolle thuisbevallingen werden daarbij al belangrijkste argument aangebracht (26). Gebrek aan kennis en informatie is dus een grote barrière voor het gebruik van moederwachthuizen.

o Weerstand door omgeving en cultuur In dezelfde studie verklaarde 95% van de vrouwen dat ze toestemming van hun man of schoonmoeder nodig hadden om het moederwachthuis te gebruiken (26). Dit kan moeilijk liggen omwille van culturele overtuigingen: een vrouw die weggaat om te bevallen wordt niet geaccepteerd (26). Ook in de studie van Lori in Liberia gaven vrouwen het belang van de rol van mannen aan. Zo verklaarde een vrouw: “And when the husband does not support you coming here, you will not come on your own.” (27). Uit een studie in Nsawam in Ghana kwamen nog andere culturele barrières naar boven. Voor de implementatie van het moederwachthuis werden er focusgroepdiscussies gehouden met mannen en vrouwen uit alle etnische en religieuze groeperingen in de gemeenschap en de gezondheidsinstellingen. Daaruit naar voor dat men geloofde dat dystocie het gevolg was van ongehoorzaamheid of ontrouw aan de echtgenoot en van hekserij. Vrouwen met complicaties ten gevolge van dystocie consulteerden daarom vaak eerst een traditionele of spirituele genezer voor ze naar het hospitaal gingen. De vrouwen uitten ook de angst om gestigmatiseerd te worden, omdat men een vrouw die niet vaginaal bevalt als gefaald in haar natuurlijke rol beschouwde (31).

30    

 

o Kosten In dezelfde studie werden na de implementatie van het moederwachthuis opnieuw focusgroep discussies gehouden, om de redenen voor het lage gebruik ervan te zoeken. Een belangrijke reden was kostprijs (31). Ook in de studie van Spaans in Zimbabwe was gebrek aan geld de voornaamste reden voor thuisbevalling (30). Thuisbevalling blijft voor alle vrouwen natuurlijk de goedkoopste optie. Indirecte en directe kosten van een verblijf in een moederwachthuis zorgen voor significante en vaak onoverkomelijke problemen voor veel potentiële gebruikers (21, 27). Daarom moet ervoor gezorgd worden dat het verblijf in een moederwachthuis financieel haalbaar is voor vrouwen met een hoog obstetrisch risico, zodat alle vrouwen toegang krijgen tot de meest aangewezen zorg in hun situatie. In Sub-Sahara Afrika wordt aan een vrouw voor het gebruik van het moederwachthuis meestal geen kosten aangerekend. Maar indirect kan het verblijf misschien wel kosten met zich meebrengen; bijvoorbeeld voor de zorg voor de kinderen, de huishoudelijke taken terwijl de moeder weg is en voor een begeleider die bij de vrouw blijft (38). Daar kunnen nog de eventuele kosten van een ziekenhuisbevalling bij komen. In sommige landen in Sub-Sahara Afrika zoals Kenia is bevallen in een ziekenhuis echter gratis. o Duur van het verblijf Een andere barrière voor het gebruik van moederwachthuizen is de duur van het verblijf. Omdat het in Sub-Sahara Afrika moeilijk is om de exacte datum van bevalling in te schatten, worden vrouwen aangeraden om 4 weken voor de bevalling naar het moederwachthuis te gaan. Dit wordt door veel vrouwen als een grote last ervaren (32). In een andere studie in Zimbabwe werd lengte van het verblijf ook als tweede belangrijkste reden voor de voorkeur voor thuisbevallingen ten opzichte van ziekenhuisbevallingen opgegeven (30). o Accommodatie en aangeboden diensten Ook gebrekkige accommodatie en tekortkomingen in aangeboden diensten zijn redenen waarom vrouwen soms aarzelen om de moederwachthuizen te gebruiken. Zo waren de participanten van de studie in Ghana niet tevreden over de afwezigheid van gezondheidspersoneel, de afstand tot het hospitaal en de verlaten omgeving van het moederwachthuis (31). Uit de studie in Liberia bleek daarnaast dat sommige vrouwen het moederwachthuis niet wilden gebruiken als ze geen vertrouwensrelatie hadden opgebouwd met het personeel. De deelnemers gaven verder ook aan dat onzekerheid rond voedselvoorziening een grote barrière was voor het gebruik van het moederwachthuis. In de

 

31  

shelter werd er wel een keuken, een pomp voor zuiver water en keukengerei voorzien, maar vrouwen en hun familie waren zelf verantwoordelijk voor het meebrengen van voedsel. Zwangere vrouwen slaagden er niet altijd in om zelf voldoende voedsel mee te brengen voor hun hele verblijf (27). Van Lonkhuijzen bracht op basis van een studie in Zambia aan dat het aanbieden van maaltijden aan de wachtende vrouwen door het hospitaal wellicht een stimulus kan zijn voor het gebruik van het wachthuis (29). Voedselvoorziening is dus een belangrijke factor voor de werking van moederwachthuizen. o Afhankelijkheid van andere componenten van zorg Een laatste moeilijkheid van moederwachthuizen is dat ze maar één schakel zijn in een grotere ketting van kraamzorg, waarvan alle componenten -met voldoende kwaliteitaanwezig moeten zijn. De sleutelelementen in deze ketting zijn: de selectiecriteria voor risicovrouwen, de bepaling van de zwangerschapsduur, het protocol voor identificatie en verwijzing van vrouwen, vakkundige obstetrische zorg, en bovenal ondersteuning van de gemeenschap voor het gebruik van moederwachthuizen door zwangere vrouwen (7, 39). Zoals reeds eerder gezegd werd kunnen moederwachthuizen niet functioneren in een vacuüm. Het succes van moederwachthuizen hangt grotendeels af van wat buiten het moederwachthuis gebeurt, zowel voor als na het verblijf van moeders in het wachthuis (11).

-

Moederwachthuizen in praktijk: Case study Kenia

o Gezondheidszorg in Kenia Kenia heeft een bevolkingspopulatie van ongeveer 41 610 000 inwoners. In 2010 kende het land volgens WHO een maternale mortaliteitsratio van 360 per 100 000 levendgeborenen. In de grafiek hieronder worden cijfers van het jaar 2005 over het gebruik van gezondheidsvoorzieningen in Kenia weergegeven. Hieruit blijkt dat slechts de helft van de vrouwen in Kenia gebruik maakte van het ‘volledige pakket’ prenatale zorg (4 of meer antenatale visits) en dat minder dan de helft van de bevallingen onder supervisie van geschoolde gezondheidswerkers gebeurde (45).  

32    

 

Figuur 5 (45): Gebruik van gezondheidsdiensten in Kenia in 2005

Het gezondheidssysteem in Kenia is verdeeld in een private en een publieke sector. Het overgrote deel van de bevolking maakt gebruik van de publieke gezondheidsvoorzieningen. Deze zijn onderverdeeld in verschillende niveaus, waarbij verondersteld wordt dat patiënten zorg zoeken op een lager niveau en verder doorverwezen worden naar meer gespecialiseerde zorg (46). Level 1 is op gemeenschapsniveau. Hier wordt geen curatieve zorg aangeboden. Gezondheidsmedewerkers zijn er enkel verantwoordelijk voor gezondheidspromotie en preventie (46). Level 2 verzorgt het laagste niveau van publieke curatieve gezondheidszorg en bestaat uit ‘health posts’. Op dit niveau wordt een basis aan curatieve en preventieve zorg voorzien, maar patiënten kunnen er meestal niet opgenomen worden. De health posts dienen als link met de gemeenschap (46). De nieuwverkozen Keniaanse overheid van president Uhuru Kenyatta motiveert deze instellingen om vrouwen te begeleiden tijdens de zwangerschap, toezicht te voorzien bij thuisbevalling, vrouwen op tijd door te verwijzen bij complicaties en vroege postnatale zorg te bieden. Dit maakt deel uit van ‘the Kenya Essential Package for Health’ (KEPH) . Daarbij zouden de gezondheidsinstellingen van dit niveau standaard moeten beschikken over bijvoorbeeld een ‘safe delivery kit’, over middelen om antenatale zorg te voorzien en over informatie- en educatiemateriaal om gezondheidszorg voor zuigelingen te promoten (47). Level 3 bestaat uit ‘health centers’. Op dit niveau wordt meer curatief gewerkt en beschikt men over een gevarieerde waaier van geneesmiddelen. In sommige health centers wordt

 

33  

intramurale zorg geboden voor observaties gedurende de nacht en voor kleine chirurgische interventies (46). De health centers zijn iets groter dan de health posts en worden geleid door klinisch meer ervaren gezondheidsmedewerkers, zoals clinical officers (CO) (46). Clinical officers worden ook wel non-physician clinicians (NPC) of mid-level workers (MLW) genoemd. Het zijn gezondheidswerkers die minder training gehad hebben dan professionelen en een beperkter takenpakket hebben. Ze worden geaccrediteerd door de vergunningsinstanties van hun land. In Kenia kent men 2 subgroepen van clinical officers: de general COs en de specialist COs. Deze laatste groep kreeg specifieke training in een welbepaald medisch specialisme. Er is op dit moment nog controverse rond hun specifieke taken (48). Level 4 bestaat uit sub-district en district hospitalen. Ze voorzien meer gespecialiseerde klinische zorg. Zo zijn er bijvoorbeeld operatiekamers om keizersnedes uit te voeren en mortuaria om doden op te baren (46). Daarnaast kunnen er ook bloedstransfusie uitgevoerd worden (49). In deze hospitalen zijn medical officers aanwezig (46). Level 5 bestaat uit de grotere district hospitalen en provinciale hospitalen. Dit zijn de lokale referentiecentra. Er wordt een groot aantal curatieve en preventieve diensten aangeboden en men doet er aan gezondheidspromotie (46). Het zesde en laatste level bestaat uit nationale referentiehospitalen (Kenyatta in Nairobi en Moi in Eldoret). Het zijn academische ziekenhuizen waar alle nodige zorg wordt geboden (46). In de praktijk blijkt dat patiënten meestal rechtstreeks naar de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling gaan, onafhankelijk van het niveau van zorg dat er wordt geboden. Daardoor is het bijvoorbeeld niet ongewoon dat vrouwen in Nairobi rechtstreeks naar het Kenyatta (niveau 6 gezondheidsinstelling) gaan voor basisgezondheidszorg (46). Publieke sector Private sector Totaal Health post 2592 758 3350 Health center 532 2123 2655 District hospitaal 246 381 627 Provinciaal 12 4 16 hospitaal Regionaal 2 5 7 hospitaal Tabel 8: Aantal instellingen per gezondheidsniveau in Kenia (50)

34    

 

o Moederwachthuizen in Kilifi en Malindi De moederwachthuizen die in deze case study besproken zullen worden liggen op het terrein van de district hospitalen in Kilifi en Malindi (level 4 gezondheidscentra). In de literatuur werden enkele artikels teruggevonden over het moederwachthuis in Kilifi en over moedersterfte in de regio (25, 26). Een studie van Bauni onderzocht in de periode van 2008 tot 2010 de oorzaken van maternale sterfte in Kilifi (25). Uit dit rapport kwam naar voor dat de meeste overlijdens (77%) te wijten waren aan direct obstetrische oorzaken zoals postpartum bloeding, hypertensie en de complicaties ervan, puerperale sepsis, abortus, antepartum bloeding, ectopische zwangerschap en dystocie. De overige sterftes werden veroorzaakt door indirecte oorzaken zoals anemie, hartziekten, HIV en TBC (25). Dit komt sterk overeen met de in de literatuur aangegeven oorzaken van moedersterfte in ontwikkelingslanden (8, 10).

Oorzaken  van  maternale  ster6e  in  Kilifi   30%   25%   25%   20%   15%   10%   5%   0%  

25%   20%   15%   5%  

5%  

5%  

2%  

1%  

2%  

1%  

Figuur 6: Oorzaken van maternale sterftes in Kilifi (25)

In een studie van Mramba werd de werking van het moederwachthuis in Kilifi onderzocht (26). Daaruit bleek dat het succes van het moederwachthuis klein was in de eerste jaren na de oprichting. Het moederwachthuis in Kilifi werd gebouwd in 2004 met hulp van het Deens Agentschap voor Internationale Ontwikkeling (DANIDA). In de eerste 2 jaar na de oprichting ervan werden er slechts 119 vrouwen opgevangen (26). De redenen voor dit lage gebruik werden in dit eindwerk in voorgaande delen reeds besproken. In mei 2012 werd het project nieuw leven ingeblazen door ICRH Kenya met middelen die ter beschikking gesteld werden door de Colibri Foundation. Tegelijkertijd werd ook het  

35  

moederwachthuis in Malindi uitgebouwd. De gebouwen werden opgeknapt en de infrastructuur werd uitgebreid met o.a. materiaal voor educatie, een computer en een bloeddrukmeter. Er werden voor de start van het project vergaderingen gehouden met lokale gezondheidswerkers en gezondheidsinstellingen om informatie uit te wisselen over de wachthuizen en verwijzingssystemen. In de loop van het project werden regelmatig vervolgvergaderingen georganiseerd om de stand van zaken te evalueren en verder informatie uit te wisselen. Daarnaast werden in het wachthuis ook edu-tainment sessies gehouden voor de gezondheidswerkers, bijvoorbeeld over gender-gerelateerd geweld. Verder werd ook de zorg voor de vrouwen die er verblijven uitgebouwd. De zwangeren krijgen er nu vóór en na de bevalling routine onderzoeken door klinisch en verplegend personeel. Gecompliceerde zwangerschappen worden tijdig doorgestuurd naar het ziekenhuis en zo wordt bijgedragen aan een positieve uitkomst van de bevalling. Er worden voor de vrouwen regelmatig educatieve sessies gehouden over prenatale zorg, bevalling, voeding en neonatale zorg. Daarnaast worden ook antenatale profieltesten en HIV-testen aangeboden. Indien zwangere vrouwen positief testen voor HIV, krijgen ze behandeling met antiretrovirale medicatie om moeder- kind overdracht te vermijden (51). Gedurende de hele periode van datacollectie (januari 2011 tot december 2013) werden er in de twee moederwachthuizen samen 646 zwangere vrouwen opgenomen. De data die geregistreerd werden tussen januari 2011 en mei 2012 worden beschouwd als basisgegevens, omdat de vernieuwde werking van het moederwachthuis pas in mei 2012 gelanceerd werd (52).

Maandelijkse  opnames  in  beide  shelters   70   60   50   40   30   20   10   0  

Figuur 7: Maandelijkse opnames in de moederwachthuizen in Kilifi en Malindi, jan ’11-dec ‘13 36    

 

Algemeen kan men over het verloop van het project een duidelijke stijging van het aantal opnames vaststellen. Bovendien gaven de opgenomen vrouwen aan heel tevreden te zijn over hun verblijf in het wachthuis (51). Tijdens de periode van januari 2011 tot april 2012 (periode van baseline registratie) werden er in de beide wachthuizen samen 103 vrouwen opgenomen, gemiddeld 6 vrouwen per maand. Na de vernieuwing van het project werden er 543 vrouwen opgenomen van mei 2012 tot december 2013, een gemiddelde van 27 vrouwen per maand. Hierbij moet opgemerkt worden dat er in Malindi in de maanden augustus en september ’12 tijdelijk minder vrouwen konden worden opgenomen door sluiting van het hospitaal na een nationale staking van de artsen. Ook in van december ’12 tot februari ’13 konden er in de beide wachthuizen geen vrouwen worden opgenomen door een nationale staking van verpleegsters. Door de staking werden ook poliklinieken gesloten, waaronder de antenatale en gynaecologische kliniek (51). Ook in november en december 2013 vond er een verplegersstaking plaats, die voorafgegaan werd door ‘langzaamaanacties’. Dit verklaart de terugval van het aantal opnames na de piek in juni 2013. De voornaamste redenen van opname in het wachthuis in Kilifi waren recurrente urinewegontstekingen, pseudo-arbeid, symptomen van hoge bloeddruk, keizersnede in de voorgeschiedenis of vaginale candidiasis. De meeste vrouwen meldden zich aan met meerdere redenen.

Redenen  voor  opname  in  Kilifi   90   80   70   60   50   40   30   20   10   0  

78   58   35  

34  

34  

33   17  

17  

14  

13  

13  

12  

9  

6  

5  

5  

Figuur 8: Aantal vrouwen per reden van opname, mei 2012-december 2013, Kilifi

 

37  

In Malindi waren de voornaamste redenen van opname pseudo-arbeid, recurrente urinewegontstekingen, afwachten van de arbeid, littekenuterus en anemie. Ook hier meldden de meeste vrouwen zich aan met meerdere redenen.

Redenen  voor  opname  in  Malindi   140   120   100   80   60   40   20   0  

120  

50   18  

11  

11  

10  

9  

8  

6  

6  

4  

23   3  

2  

Figuur 9: Aantal vrouwen per redenen voor opname, mei 2012-december 2013, Malindi

In Kilifi werd het merendeel van de vrouwen verwezen vanuit het ziekenhuis. Iets minder dan een vierde van de vrouwen werden vanuit perifere centra verwezen. In Malindi werd vier op vijf vrouwen vanuit het ziekenhuis verwezen. Overige vrouwen werden vanuit perifere gezondheidsinstellingen verwezen.

Verwijzingen  Kilifi   7%  

Vanuit  het   hospitaal  

23%   70%  

16,4%  

Verwijzingen   Malindi   1,6%  

Vanuit  de   periferie   Geen   gevens  

Figuur 10: Verwijzingen naar het moederwachthuis, mei 2012december 2013, Kilifi

82,0%  

Vanuit  het   hospitaal   Vanuit  de   periferie   Geen   gegevens  

Figuur 11: Verwijzingen naar het moederwachthuis, mei 2012december 2013, Malindi

Verder werden de bevallingswijze en de zwangerschapsuitkomsten van de vrouwen uit het wachthuizen geanalyseerd. Volgens aanbevelingen van de WHO dient het gemiddeld aantal keizersneden op het niveau van een land de limiet van 10% tot 15% niet te overschrijden (53). Hoewel de meeste vrouwen in de wachthuizen op natuurlijke wijze bevielen, gebeurde er bij een vierde van de vrouwen een keizersnede. 38    

 

Aantal Percentage Vaginale bevalling 383 70,5 Keizersnede 132 24,3 Geassisteerde vaginale 2 0,4 bevalling Stuitligging 2 0,4 Ontbrekende gevens 24 4,4 Totaal 543 100 Tabel 9: Wijze van bevalling, periode mei 2012-december 2013,Kilifi en Malindi

De zwangerschapsuitkomsten die werden geanalyseerd zijn: status van de zuigeling na geboorte (aantal doodgeboortes), status van de moeder na geboorte en geboortegewicht van de zuigeling.  Een laag geboortegewicht wordt door de WHO gedefinieerd als een geboortegewicht onder 2500 gram (54). In de Coast Province is het percentage van kinderen met een laag geboortegewicht 6,9% (cijfers uit de Kenya Demographic and Health Survey (KDHS) 2008-09). In datzelfde rapport wordt voor de provincie een doodgeboorte ratio van 13,94 op 1000 bevallingen gerapporteerd (55). Het gemiddelde geboortegewicht van de zuigelingen in het moederwachthuis in Kilifi was 2902 gram. Ongeveer een vijfde van de zuigelingen had een laag geboortegewicht. In totaal werden 9 zuigelingen dood geboren, waarvan 4 gemacereerde doodgeboortes. Dit geeft een doodgeboorte ratio van ongeveer 31 op 1000 geboortes. Het gemiddelde geboortegewicht in Malindi was 3101 gram. 10% van de zuigelingen hadden een laag geboortegewicht. Er werden 6 zuigelingen dood geboren, hierbij waren geen gemacereerde doodgeboortes. Dit geeft een doodgeboorte ratio van ongeveer 25 op 1000 geboortes. Aantal zuigelingen 287 Ontbrekende gegevens Gemiddeld geboortegewicht 2902 gram Mediaan geboortegewicht 2975gram Zuigelingen met geboortegewicht < 2500 g 21,3% Tabel 10: Geboortegewicht, mei 2012-december 2013, Kilifi Aantal Percentage Levend geborenen 276 96,2 Recente doodgeboorte 5 1,7 Gemacereerde doodgeboorte 4 1,4 Totaal 285 99,3 Doodgeboorte ratio (/1000) 31,58 Ontbrekende gegevens 2 0,7 Totaal 287 100 Tabel 11: Status van de zuigeling na geboorte, mei 2012-december 2013, Kilifi

 

39  

Aantal zuigelingen 235 Ontbrekende gegevens 21 Gemiddeld geboortegewicht 3101 gram Mediaan geboortegewicht 3200 gram Zuigelingen met geboortegewicht < 2500g 10% Tabel 12: Geboortegewicht, mei 2012-december 2013, Malindi Aantal Percentage Levend geborenen 230 89,8 Recente doodgeboorte 6 2,3 Gemacereerde doodgeboorte Totaal 236 92,2 Doodgeboorte ratio (/1000) 25,42 Ontbrekende gegevens 20 7,8 Totaal 256 100 Tabel 13: Status van de zuigeling na geboorte, mei 2012-december 2013, Malindi

De meeste moeders verkeerden in goede gezondheid na de bevalling. In Kilifi hadden enkele moeders complicaties zoals postpartum bloeding, cervicale scheur, eclampsie en gedissemineerde intravasculaire coagulatie. In Malindi had 1 vrouw een astma aanval en was 1 vrouw gedesoriënteerd na de bevalling Er werden in de beide shelters geen overlijdens gerapporteerd.

Aantal Percentage Stabiel 275 95,8 Cervicale scheur 1 0,3 Postpartum bloeding 7 2,4 D.I.C. 1 0,3 Eclampsie 1 0,3 Ontbrekende gegevens 2 0,7 Totaal 285 99,3 Tabel 14: Status van de moeder na bevalling, mei 2012-december 2013, Kilifi   Aantal

Percentage Stabiel 232 90,6 Astma aanval 1 0,4 Gedesoriënteerd 1 0,4 Ontbrekende gegevens 22 8,6 Totaal 234 91,4 Tabel 15: Status van de moeder na bevalling, mei 2012-december 2013, Malindi

In beide shelters werd opgemerkt dat het grote merendeel van de vrouwen in de district hospitalen bevielen. Deze cijfers varieerden van 76,5% in de maanden augustus tot oktober 2012, tot zelfs 89,6% in de maanden april tot juni 2013 (51). 40    

 

Discussie -

Beperkingen in het onderzoek naar het effect van moederwachthuizen

Het is moeilijk om sluitend onderzoek over het effect van moederwachthuizen te verrichten. Er zijn hiervoor verschillende redenen. Een eerste belangrijke reden is de vaststelling dat de systematische analyses van moedersterfte in ontwikkelingslanden bemoeilijkt worden door een tekort aan betrouwbare data. De oorzaken hiervan zijn multipel. In sommige landen hanteert men een onvolledig bevolkingsregister of is er zelfs helemaal geen bevolkingsregister aanwezig. Ook hebben veel vrouwen geen contact met de bestaande gezondheidssystemen of burgerlijke dienstverlening. Wanneer vrouwen toch regelmatig contact hebben met medische diensten is er vaak geen structuur om hun dossiers systematisch bij te houden en te op te volgen. Daarnaast sterven vrouwen vaak thuis en wordt hun dood niet altijd geregistreerd door de autoriteiten omdat familieleden mogelijk hun overlijden niet aangeven als ze hiervoor een vergoeding moeten betalen (2). Daarom is er in eerste plaats nood aan een efficiënt registratiesysteem waarbij data op een eenvoudige en heldere manier bijgehouden en opgevraagd kunnen worden. Een volgende moeilijkheid bij het onderzoeken van het effect moederwachthuizen is de studieopzet. De beste manier om effectiviteit van een moederwachthuis in een grote gemeenschap te evalueren is door het willekeurig toewijzen van vrouwen aan het moederwachthuizen. Bij een onderzoek naar moedersterfte kan randomisatie ethisch niet verantwoord worden. Het beste alternatief is om de zwangerschapsuitkomsten te vergelijken tussen 2 aparte gemeenschappen, één met en een ander zonder moederwachthuis (29). Veel bestaande studies nu zijn vergelijkende retrospectieve studies van hospitaalcohortes. Het vergelijken van zwangerschapsuitkomsten bij hospitaalcohortes brengt problemen van bias met zich mee. Deze bias kan in twee richtingen werken. De meeste bevallingen in Sub-Sahara Afrika gebeuren thuis. Daaruit volgt dat vrouwen die tijdens of na de arbeid in het hospitaal terecht komen meestal een obstetrisch probleem hebben ontwikkeld. Vrouwen die in het moederwachthuis worden opgenomen hebben een hoog obstetrisch risico -ofwel door een probleem in hun voorgeschiedenis ofwel door een factor die in hun huidige zwangerschap werd geïdentificeerd- maar ze ontwikkelen mogelijk geen obstetrisch probleem. Hieruit volgt dat in de groep van niet-wachtende vrouwen die direct in het hospitaal worden opgenomen relatief hogere cijfers van maternale mortaliteit en doodgeboorte kunnen verwacht worden in vergelijking met vrouwen uit het moederwachthuis. Maar bias kan ook in de omgekeerde richting werken. Wanneer thuisbevallingen niet in een studie opgenomen worden kan het  

41  

effect van moederwachthuizen onderschat worden, omdat de kans op sterfte waarschijnlijk groter is bij vrouwen die thuis bevallen zonder medische begeleiding (32). Een betere controlegroep voor de groep van moederwachthuis gebruiksters zijn dus alle nietmoederwachthuis gebruiksters die een probleem hebben gehad in een vorige of in de huidige zwangerschap en die bevallen in hetzelfde studiegebied. Zowel vrouwen die thuis bevallen als zij die in het ziekenhuis bevallen moeten in de controlegroep worden opgenomen. Vrouwen met een normale voorgeschiedenis en een vlot verlopende zwangerschap zouden moeten worden uitgesloten. Dit soort goed uitgevoerde studies op grote populaties zijn in Sub-Sahara Afrika echter zeer zeldzaam en moeilijk uit te voeren in de praktijk (38). Ten slotte kan men zich de vraag stellen of het rechtstreeks effect van moederwachthuizen op zich de enige belangrijke factor is. Een andere relevante factor is het effect van moederwachthuizen op het aantal ziekenhuisbevallingen. Een voorbeeld van dit soort onderzoek is de studie van Lori in Liberia (28). Het voorzien van toegang tot Emergency Obstetric Care en dus ziekenhuisbevallingen voor alle zwangeren die er nood aan hebben wordt beschouwd als een kritische component in het verlagen van maternale mortaliteit (38, 56). Moederwachthuizen helpen de groep van vrouwen met een hoog obstetrisch risico in het tijdig bereiken van deze zorg en reduceren op deze manier het risico op moedersterfte. Want zoals eerder vermeld zijn vertragingen in het bereiken van obstetrische zorg een belangrijke oorzaak van moedersterfte. Verdere studies zouden ook het effect van moederwachthuizen op het aantal ziekenhuisbevallingen in kaart moeten brengen.

-

Overwinnen van barrières

Moederwachthuizen kunnen sowieso geen effect hebben als vrouwen er geen gebruik van willen maken. In de literatuurstudie werden enkele barrières voor de werking van moederwachthuizen geïdentificeerd. Hier worden enkele suggesties gegeven om deze barrières te overwinnen. o Factoren buiten het moederwachthuis - Adequate zorg in gezondheidsinstellingen Een moederwachthuis kan enkel functioneren wanneer ook de plaatselijke gezondheidsinstellingen voldoende zorg bieden. Zoals aangegeven werd in de inleiding is het cruciaal om adequate zorg te kunnen garanderen eens een zwangere beslist heeft om hulp te 42    

 

zoeken. Enkel dan zal de gemeenschap in het medisch apparaat geloven en kunnen vertragingen door gebrek aan vertrouwen gereduceerd worden. Gezondheidsinstellingen zijn nu vaak ongeloofwaardig wanneer ze onaangepast, ontoegankelijk en ongevoelig zijn voor lokale culturele opvattingen (2). Daarom moet geïnvesteerd worden in de opleiding van gezondheidsmedewerkers en in goede infrastructuur voor gezondheidsinstellingen. Daarnaast moeten ook aangepaste en gestandaardiseerde verwijzingssystemen worden ingesteld en moeten duidelijke toelatingscriteria worden vastgelegd (26). -Antenatale risicoscreening en toelatingscriteria Antenatale risicoschatting kan niet alle vrouwen die obstetrische hulp zullen nodig hebben identificeren. Dit zal nooit mogelijk zijn aangezien perinatale complicaties onvoorspelbaar zijn. Het belangrijkste wapen in de strijd tegen moedersterfte is het toegankelijk maken van obstetrische noodhulp voor alle zwangere vrouwen, ongeacht hun risicoprofiel. Maar aangezien er in Sub-Sahara Afrika op dit moment onvoldoende middelen beschikbaar zijn om alle vrouwen toegang te verlenen tot obstetrische noodhulp, focust men zich alsnog in de periode voorafgaand aan de eigenlijke arbeid en bevalling op een kleine subgroep van vrouwen met een hoog obstetrisch risico. Deze moeders krijgen toegang tot het moederwachthuis om in de nabijheid van obstetrische noodhulp hun bevalling af te wachten. Andere toelatingscriteria worden lokaal in de moederwachthuizen vastgelegd. In streken met heel beperkte middelen worden moederwachthuizen voorbehouden voor de hoogste obstetrische risico’s. In dit kader verdient -op een overkoepelend niveau- het verder verfijnen en ontwikkelen van algemene screening algoritmes zeker aandacht (39). Zo kan een betere selectie gemaakt worden van vrouwen met een hoog risico op complicaties en kan beter ingeschat worden welke vrouwen zéker zouden moeten worden toegelaten in de wachthuizen. Op lokaal niveau zou het concept van moederwachthuizen uitgebreid kunnen worden indien de middelen dit toelaten. Zo kan nagedacht worden over het toelaten van vrouwen met minder ernstige fysische risicofactoren of zelfs louter sociale risicofactoren. In zo’n situaties kan bijvoorbeeld ook toegang verleend worden aan tienermoeders, ongetrouwde vrouwen, vrouwen met psychiatrische problemen en aan vrouwen zonder sociaal vangnet. Dit gebeurt nu reeds in moederwachthuizen in Cuba (11).

 

43  

o Dateren van zwangerschappen: Een andere barrière voor het gebruik van moederwachthuizen is de duur van het verblijf. Omdat het in Sub-Sahara Afrika vaak moeilijk is om zwangerschappen te dateren, worden vrouwen aangeraden om 4 weken voor de geschatte bevalling in het moederwachthuis te verblijven. Het gebruik van ultrasonografie in ziekenhuizen en van symfyse-fundushoogte grafieken in primaire gezondheidscentra zou al een stap voorwaarts zijn om de zwangerschapsduur nauwkeuriger te bepalen (32). Vrouwen die anders bijvoorbeeld op 35 weken al naar het wachthuis zouden gegaan zijn door een foute inschatting van hun zwangerschapsduur, kunnen zich zo op een later tijdstip naar het wachthuis begeven. Het staat dan natuurlijk nog niet vast wanneer exact de vrouwen zullen o Aanpassen aan lokale noden Er is nood aan afstemming van het beleid van de moederwachthuizen op de lokale situatie. Interventies die niet aangepast zijn aan de lokale noden kennen meestal geen succes. Zorgaanbieders en patiënten moeten samenwerken als partners. Deze samenwerking -waarin beide partijen zelf verantwoordelijkheid opnemen voor hun handelingen- is een vereiste voor een duurzaam gezondheidsbeleid. Fundamenteel hierbij is het betrekken van gemeenschappen bij de discussie over welke types gezondheidsdiensten er nodig zijn en wat de rol van elke speler in het gezondheidssysteem is (28). Gemeenschappen dienen dus te worden geconsulteerd vóór het lanceren van een moederwachthuis. Zo kunnen de toegangsdrempels tot adequate zorg worden verlaagd en kunnen barrières zoals onaangepaste locatie, een te hoge kost, culturele bezwaren en een gebrek aan kennis over het moederwachthuis overwonnen worden. (28) Ook na de opstartfase van de wachthuizen dient regelmatig feedback te worden gevraagd aan de gemeenschap en de gebruiksters van het moederwachthuis om zo de kwaliteit van de aangeboden diensten te kunnen evalueren. In de case study waren de vrouwen erg tevreden over hun verblijf in de moederwachthuizen. Vrouwen maken dus wel degelijk gebruik van moederwachthuizen indien deze zijn aangepast aan hun noden. o Vergroten van kennis en verschaffen van informatie Gebrek aan kennis over een moederwachthuis en de functie ervan is een andere grote barrière. In de studie van Wilson in Ghana gaven de deelnemers aan dat er meer voorlichting rond het moederwachthuis nodig was, vooral in de dorpen die enkel te voet bereikt konden worden. Zij suggereerden als mogelijke oplossing dat leiders van de gemeenschappen de shelters mee 44    

 

promoten (31). Verder moeten ook de mannen in de gemeenschappen betrokken en geïnformeerd worden. Vrouwen hebben in Sub-Sahara Afrika vaak de toestemming van hun man nodig om naar een moederwachthuis te mogen gaan (26). In de studie in Ghana gaven sommige deelnemers daarom aan dat echtgenoten van zwangere vrouwen gecontacteerd en geïnformeerd zouden moeten worden over de implicaties voor de gezondheid van hun vrouw indien ze niet naar een moederwachthuis gebracht wordt. Alle deelnemers van de studie, ook de mannen, waren het erover eens dat de levens van vrouwen belangrijk zijn. Wanneer dokters en vroedvrouwen zwangeren zouden adviseren naar het wachthuis te gaan, zouden ze hier waarschijnlijk oor naar hebben. Het personeel van het hospitaal was het ermee eens dat dit zeker mogelijk zou zijn als het moederwachthuis op het terrein van het hospitaal gelegen was (31). Sensibiliseringscampagnes zijn dus noodzakelijk om het concept van moederwachthuizen in te burgeren. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren via radioprogramma’s, door het betrekken van de leiders van de gemeenschappen of het inschakelen van dokters en verpleegsters. In de case study werd ook aangetoond dat het aantal opnames in een moederwachthuis flink kan stijgen na het informeren en sensibiliseren van de plaatselijke bevolking en gezondheidsmedewerkers. Sensibilisering zal de nodige tijd en inspanning kosten, omdat ziekenhuisbevallingen in Sub-Sahara Afrika nog steeds niet algemeen aanvaard zijn en dus een verandering in diepgewortelde culturele opvattingen vragen. Toch is het belangrijk om op dit vlak een mentaliteitswijziging na te streven. Het zijn immers de levens van zwangere vrouwen die in de weegschaal liggen.

-

Case study

In de literatuur wordt een laag gebruik van de moederwachthuizen soms aangehaald als de oorzaak van het uiteindelijke falen van het moederwachthuis. Uit de resultaten van de case study kan besloten worden dat het project van het ICRH in Kenia duidelijk geslaagd is in het stimuleren van het gebruik van de moederwachthuizen. Over de loop van de projecten ziet men een stijging van het aantal opnames. De barrière van laag gebruik lijkt in dit project te zijn overwonnen. Het organiseren van activiteiten en sensibilisering rond de wachthuizen heeft een positieve invloed op de werking. Een andere factor die wellicht meespeelt in het verhoogd gebruik van de moederwachthuizen is het verbeteren van de verblijfsomstandigheden voor de moeders. De vrouwen waren over het algemeen heel erg tevreden over hun verblijf in het moederwachthuis (51). Zo krijgen ze  

45  

er nu bijvoorbeeld maaltijden aangeboden door het ziekenhuis. In de literatuurstudie werd ook al aangegeven dat het voorzien van maaltijden wellicht een stimulus is voor het gebruik van de wachthuizen (29). De moederwachthuizen faciliteren het bevallen in ziekenhuizen ook sterk. In het algemeen bevalt slechts 44% van de vrouwen in Kenia onder toezicht van geschoold gezondheidspersoneel (45). In de moederwachthuizen in Kilifi en Malindi is het percentage van ziekenhuisbevallingen veel groter: 76,5% tot zelfs 89,6%. Voor een aantal indicaties is de kans klein dat de vrouwen tijdig in het ziekenhuis aangekomen zouden zijn indien ze niet in het moederwachthuis hadden verbleven. Moederwachthuizen zijn een belangrijke schakel in het reduceren van vertragingen om obstetrische hulp te bereiken. Aangezien ziekenhuisbevallingen de kans op positieve zwangerschapsuitkomsten voor zowel moeder als zuigeling vergroten, kan aangenomen worden dat de moederwachthuizen onrechtstreeks ook een positieve invloed hebben op de zwangerschapsuitkomsten van deze groep van vrouwen.

Een andere potentiële sterkte van de wachthuizen werd duidelijk uit de cijfers van de status van de vrouwen na de bevalling. Het overgrote deel van de vrouwen verkeerde in goede gezondheid na de geboorte. De vrouwen die direct na de bevalling complicaties ondervonden zoals een postpartum bloeding konden worden opgevangen in het ziekenhuis. Er werden bij de vrouwen uit de moederwachthuizen dan ook geen overlijdens gerapporteerd. Verder kan het testen op HIV en het geven van antiretrovirale medicatie aan seropositieve moeders in het wachthuis als een positief punt ervaren worden. Zo wordt het risico van moeder-op-kind-overdracht van HIV sterk verkleind. Het aantal keizersneden bij de vrouwen in de wachthuizen was hoog. Het WHO stelt dat per land het maximale aantal keizersneden de grens van 10%-15% niet mag overschrijden. Bij de vrouwen uit de wachthuizen lag het percentage keizersneden op 25%. Dit kan mogelijks verband houden met het hoog obstetrisch risicoprofiel van deze vrouwen.

Daarnaast waren er in de moederwachthuizen in Kilifi en in Malindi opvallend meer zuigelingen met een laag geboortegewicht in vergelijking met de algemene cijfers uit de Coast Province. Dit kan op verschillende manieren verklaard worden. Bij de schatting van het algemene percentage van zuigelingen met een laag geboortegewicht in de provincie werd maar liefst 46% van de zuigelingen niet gewogen (55). Het is dus waarschijnlijk dat dit cijfer 46    

 

niet volledig representatief is. Een andere verklaring kan gevonden worden bij de onderzoekspopulatie. De vrouwen die in de moederwachthuizen werden opgenomen hadden een hoog obstetrisch risico. Mogelijks is het lage geboortegewicht van de zuigelingen een gevolg van het hoger obstetrisch risicoprofiel van de moeders.

Op dezelfde manieren moeten de hogere cijfers voor doodgeboorte ratio’s in de moederwachthuizen in vergelijking met de provincie beoordeeld worden. De doodgeboorte ratio in de provincie werd bepaald op slechts 502 bevallingen (55). Het cijfer is dus wellicht niet helemaal representatief. Een andere verklaring ligt wederom bij het hoger risicoprofiel van de zwangere vrouwen in de wachthuizen. Mogelijks ligt dit aan de basis van het hogere aantal doodgeboortes. Verder ziet men grote verschillen in de redenen van opname tussen de 2 moederwachthuizen. Deze kunnen eventueel verklaard worden door verschillen in verwijzingssystemen. 76% van de vrouwen uit de 2 moederwachthuizen werden verwezen vanuit de respectievelijke district hospitalen. Men ziet echter dat vrouwen in Kilifi vaker vanuit de periferie werden verwezen dan vrouwen in Malindi (51). Een andere verklaring voor deze verschillen ligt waarschijnlijk ook bij de wijze waarop de data verzameld werden. De redenen voor opname in de moederwachthuizen werden niet gestandaardiseerd, maar werden direct overgenomen uit het dossier van de patiënte. Daardoor werden een heel groot aantal verschillende redenen voor opname bekomen binnen elk wachthuis en tussen de wachthuizen onderling. In Kilifi wordt vaginale candidiase als een grote reden van opname genoemd. In principe is vaginale candidiase niet gevaarlijk in de zwangerschap. Mogelijks wordt er hiermee genitale infecties bedoeld. Genitale infecties komen in de database anders niet voor als reden voor opname en zijn wel gevaarlijk in de zwangerschap. Navraag bij ICRH Kenya leverde hier geen uitsluitsel over.

Het echte effect van de moederwachthuizen in Kenia is op dit moment dus nog niet aan te tonen met de beschikbare data. Er zijn nog te weinig gegevens beschikbaar over bevallingen buiten de hospitalen om een goede vergelijking te maken. Zoals eerder al vermeld werd is het aantonen van dit effect ook moeilijk. Eventueel zou een vergelijkende studie gemaakt kunnen worden tussen de zwangerschapsuitkomsten van de vrouwen die het moederwachthuis gebruikten en alle niet-moederwachthuis gebruiksters uit het studiegebied met een risico in de huidige of vorige zwangerschap.  

47  

Uit de resultaten zijn echter wel een aantal sterktepunten van moederwachthuizen naar boven gekomen. Bovendien is men er ook in geslaagd om de barrières die leiden tot laag gebruik te overwinnen. De suggesties uit de literatuurstudie over het sensibiliseren van de bevolking en het aanpassen van de wachthuizen aan de noden van de vrouwen blijken in praktijk wel degelijk een slaagkans te hebben.

-

Besluit

Uit studies met quasi-experimentele, observationele en ecologische designs volgt sluitend bewijs om de stelling te ondersteunen dat Emergency Obstetric Care een kritische component moet zijn in ieder programma om moedersterfte te reduceren (56). De voorbije 20 jaar kwamen overheden en hulporganisaties ook tot de consensus dat institutionele bevallingen onder begeleiding van geschoolde gezondheidsmedewerkers het beste middel zijn om maternale mortaliteitscijfers naar beneden te krijgen (27). Recent werd hierbij de focus verlegd van enkelvoudige interventies naar een aanpak op meerdere fronten, om zo gezondheidssystemen te versterken en toegang tot kwaliteitszorg te verbeteren (27). In de inleiding werd al gewezen op het belang van een reeks van factoren om moedersterfte in ontwikkelingslanden terug te dringen. Onderwijs en inspraak van vrouwen, anticonceptie en voorlichting zijn er daar enkele van (11). Moederwachthuizen kunnen in deze ketting van interventies een belangrijke schakel zijn. Voor een subgroep van vrouwen reduceren ze vertragingen in het bereiken van gezondheidsinstellingen en adequate zorg bij de bevalling. Het is niet aanvaardbaar dat er nog steeds iedere 2 minuten (9) een vrouw overlijdt aan de gevolgen van een moeilijke zwangerschap of bevalling in een wereld waarin al de nodige vaardigheden en technieken om zwangerschappen en bevallingen goed te begeleiden bestaan (7). Internationaal zouden er meer middelen vrijgemaakt moeten worden om er naar te streven dat iedere zwangere -waar ook ter wereld- toegang krijgt tot obstetrische hulp op het moment van de bevalling, zodat iedere moeder met haar pasgeboren kind kans maakt op een zo gezond mogelijke start.

48    

 

Referenties 1. Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet. 2006;368(9542):1189-200. 2. Barnes-Josiah D, Myntti C, Augustin A. The "three delays" as a framework for examining maternal mortality in Haiti. Soc Sci Med. 1998;46(8):981-93. 3. WHO, Unicef, UNFPA, Bank TW. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. 2012. 4. UN. The Millennium Development Goals Report 2012. 2012. 5. United Nations. The millennium development goals report 2013. 2013. 6. Nour NM. An introduction to maternal mortality. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2):77-81. 7. WHO. Maternity waiting homes: a review of experiences. 1996. 8. Khan K, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu A, Van Look P. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367(9516):1066-74. 9. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(3):281-7. 10. Kinney M, Kerber K, Black R, Cohen B, Nkrumah F, Coovadia H, et al. Sub-Saharan Africa's mothers, newborns and children: where and why do they die? PLoS Med. 2010;7(6). 11. Figà-Talamanca I. Maternal mortality and the problem of accessibility to obstetric care; the strategy of maternity waiting homes. Soc Sci Med. 1996;42(10):1381-90. 12. Zeeman G. Obstetrical critical care: a blueprint for improved outcomes. Crit Care Med 2006;34(9):20814. 13. Acosta CD, Knight M. Sepsis and maternal mortality. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013;25(2):109-16. 14. Danso KA, Opare-Addo HS. Challenges associated with hypertensive disease during pregnancy in lowincome countries. Int J Gynaecol Obstet. 2010;110(1):78-81. 15. Dolea C, AbouZahr C. Global burden of obstructed labour in the year 2000. 2003. 16. Hofmeyr G. Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85:S62-72. 17. Kongnyuy EJ, Mlava G, van den Broek N. A criterion bases audit of the management of obstructed labour in Malawi. Arch Gynecol Obstet. 2009;279(5):649-54. 18. WHO, UNICEF, UNFPA, the World Bank. Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2007. 19. Banks E, Meirik O, Farley T, Akande O, Bathija H, Ali M. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet. 2006;367(9525):1835-41. 20. Ahmed S, Li Q, Liu L, Tsui A. Maternal deaths averted by contraceptive use: an analysis of 172 countries. Lancet. 2012;380:111-25. 21. van Lonkhuijzen L, Stekelenburg J, Van Roosmalen J. Maternity waiting facilities for improving maternal and neonatal outcome in low-resource countries. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10. 22. Bulatao RA, Ross JA. Which health services reduce maternal mortality? Evidence from ratings of maternal health services. Trop Med Int Health. 2003;8(8):710-21. 23. Pacagnella R, Cecatti J, Osis MS, JP. The role of severe delays in severe maternal morbidity and mortality: expanding the conceptual framework. Reprod Health Matters. 2012;20(39):155-63. 24. Das V, Agrawal S, Agarwal A. Consequences of delay in obstetric care for maternal and perinatal outcomes. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2010;109(1):72-3. 25. Bauni E, Mochamah G, Ndila C, Makazi A, Kosgei P, Kapesa S, et al. Maternal mortality in a rural community of Coastal Kenya: insights from verbal autopsy (VA) in the Kilifi health and demographic surveillance system (KHDSS). The African Journal of Health Sciences. 2013. 26. Mramba L, Nassir FA, Ondieki C, Kimanga D. Reasons for low utilization of a maternity waiting home in rural Kenya. Int J Gynaecol Obst. 2010;108:152-60. 27. Lori J, Wadsworth AC, Munro M, Rominski S. Promoting access: the use of maternity waiting homes to achieve safe motherhood. Midwifery. 2013;29(10):1095-102. 28. Lori JR, Munro ML, Rominski S, Williams G, Dahn BT, Boyd CJ, et al. Maternity waiting homes and traditional midwives in rural Liberia. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2013;123:114-8. 29. van Lonkhuijzen L, Stegeman M, Nyirongo R, van Roosmalen J. Use of maternity waiting home in rural Zambia. Afr J Reprod Health. 2003;7(1):32-6. 30. Spaans W, van Roosmalen J, van Wiechen C. A maternity waiting home experience in Zimbabwe. Int J Gynaecol Obstet. 1998;61(2):179-80. 31. Wilson J, Collison AHK, Richardson D, Kwofie G, Senah KA, Tinkorang EK. The maternity waiting home concept: the Nsawam, Ghana experience. Int J Gynaecol Obstet. 1997;59:S165-72. 32. Chandramohan D, Cutts F, Chandra R. Effects of a maternity waiting home on adverse maternal outcomes and the validity of antenatal risk screening. Int J Gynaecol Obstet. 1994;46(3):279-84.

 

49  

33. Poovan P, Kifle F, Kwast B. A maternity waiting home reduces obstetric catastrophes. World Health Forum. 1990;11(4):440-5. 34. Tumwine J, Dungare P. Maternity waiting shelters and pregnancy outcome: experience from a rural area in Zimbabwe. Ann Trop Paediatr. 1996;16(1):55-9. 35. Knowles JK. A shelter that saves mothers' lives. World Health Forum. 1988;9(3):387-8. 36. Millard P, Bailey J, Hanson J. Antenatal village stay and pregnancy outcome in rural Zimbabwe. Centr Afr J Med. 1991;37(1):1-4. 37. Andemichael G, Haile B, Kosia A, Mufanda J. Maternity waiting homes: A panacea for maternal/neonatal conundrums in Eritrea. Journal of the Eritrean Medical Association. 2009;4(1). 38. Kelly J, Kohls E, Poovan P, Schiffer R, Redito A, Winter H, et al. The role of a maternity waiting area (MWA) in reducing maternal mortality and stillbirths in high-risk women in riral Ethiopia. BJOG. 2010;117(11):1377-83. 39. Lee AC, Lawn JE, Cousens S, Kumar V, Osrin D, Bhutta ZA, et al. Linking families and facilities for care at birth: what works to avert intrapartum-related deaths? Int J Gynaecol Obstet. 2009;107:S65-85, 6-8. 40. International Labour Office. International standard classification of occupations ISCO-08. 2012;1. 41. Sibley L, Sipe T, Barry D. Traditional birth attendant training for improving health behaviours and pregnancy outcomes (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012 (8). 42. World Health Organization. Traditional birth attendants: a joint WHO/UNICEF/UNFPA statement. 1992. 43. Zemichael O, Nyarang’o P, Mufunda J. Cracking the whip on childhood mortality – role of the specialized neonatal unit in Eritrea. Acta Pædiatrica. 2008;97(7):838-43. 44. Liberia Institute of Statistics and Geo-Information Services (LISGIS), Ministry of Health and Social Welfare, National AIDS Control Program, Macro International Inc. Liberia Demographic and Health Survey 2007. 2008. 45. World health Organisation. General health statistical profile Kenya 2013. 46. Mochache V. Interview. december 2013. 47. Ministry of Health (MOH) [Kenya]. Taking the Kenya Essential Package for Health to the community, a strategy for the delivery of level one services. 2006. 48. Mbindyo P, Blaauw D, English M. The role of Clinical Officers in the Kenyan health system: a question of perspective. Human Resources for Health. 2013;11(32). 49. Pedro R, Akech S, Maitland K. Changing trends in blood transfusion in children and neonates admitted in Kilifi District Hospital, Kenya. Malaria Journal. 2010;9(307). 50. WHO. Baseline country survey on medical devices 2010. 2011. 51. ICRH Kenya. Maternity shelter project quarterly reports august 2012 - june 2013. 52. Van Braeckel D. ‘Mama Daktari’ Projectverslag periode december 2011-augustus 2012. december 2011 - augustus 2012. 53. World Health Organisation. Appropriate technology for birth. The Lancet. 1985;2(8452):436-7. 54. United Nations Children’s Fund, World Health Organization. Low Birthweight: Country, regional and global estimates. 2004. 55. Central Bureau of Statistics (CBS) [Kenya], Ministry of Health (MOH) [Kenya], ORC Macro. Kenya Demographic and Health Survey 2008-09. 2009. 56. Paxton A, Maine D, Freedman L, Fry D, Lobis S. The evidence for emergency obstetric care. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2005;88:181-93.

50    

 

Bijlage -

Lijst van afkortingen

BI: Betrouwbaarheidsinterval CO: Clinical Officer EmOC: Emergency Obstetric care MDG: Millennium Development Goals MLW: Mid-level worker MMR: Maternale mortaliteitsratio MWH: Moederwachthuis NPC: Non-physician clinicians RR: Risico ratio TBA: Traditional birth attendant -

Interview met Dr. Vernon Mochache (12/12/2013)

1. How does the health care system in Kenya work; do people go to a general practitioner or primary health care center first and afterwards to a district hospital if referred? Or can they go to any hospital they want? The health system in Kenya is divided into private and public sectors. Users of the private sector go directly to the doctor of their choice, be it a specialist or general practitioner and pay out-of-pocket. In this way, they can be seen by a specialist for even minor medical conditions. It is the prerogative of the doctor to refer patients whichever way. As you would imagine, the vast majority of Kenyans are not able to afford this type of health service provision. These are the majority who use the public sector. The public sector is divided into different levels of care with the basic assumption that patients will start care-seeking at lower levels and be referred upwards if they require more specialized care. Level 1 is at the community where community health workers are responsible for promotive and preventive care e.g. they encourage uptake of immunization services, good sanitation practices, environmental health etc. Level 2 is the lowest public health facility called a dispensary. In this level, basic curative and preventive services are provided. Usually, no inpatient management is offered. This level acts as a link with the community. The new Kenyan government is trying to encourage these facilities to provide pregnant women with deliveries and early postnatal care. Level 3 is the health center which is slightly larger than a dispensary and is run by a more clinicallyexperienced health worker e.g. a clinical officer. More curative services are provided at this level with a wide array of drugs. In some health centers, it is possible to offer inpatient services for overnight observation and minor surgical interventions. Level 4 consists of subdistrict and district hospitals which provide more advanced clinical services e.g. theaters for cesarean sections, mortuaries for embalming dead bodies etc. Usually, you begin to find general practitioners (or medical officers as they are called) at this level. Level 5 comprises of larger district hospitals and provincial hospitals. These are usually the local referral centers for districts and provinces. You usually get a wide array of curative preventive and promotive health services. Level 6 consists of national referral hospitals e.g. (Kenyatta in Nairobi and Moi in Eldoret). These are usually teaching hospitals with all the necessary services being provided. While this is what is on paper, the fact of the matter is that patients who live near i    

each facility usually just go to that health facility regardless of the level of care provided e.g. it is not uncommon to find women in Nairobi going to Kenyatta (a level 6 facility) for basic health services. Additionally, our new constitution established new administrative units called counties. It is envisioned that each county will have the equivalent of a level 6 hospital. We are waiting to see how this new structure will look like.

2. Who pays for the costs of medical treatment? Is there a system of social security? Who has access to this system? Healthcare in Kenya (in public health facilities) is paid for by the patients themselves and partly covered by the government. There is a national health insurance fund (NHIF) where people with a salary or those doing business contribute monthly and whenever they seek care at a public hospital, bed-charges are catered for. Unfortunately, not everyone contributes to NHIF especially in the rural areas. What happens in lower level facilities is that patients share costs with the hospital i.e. they are charged a token amount to receive health services in these health facilities.

3. It seems that the government in Kenya now pays for all medical costs related to maternity. How does this work? The new government gave a directive that all pregnant women will be served for free whenever they seek care related to delivery at public health facilities. In theory, a pregnant woman can now go to a health facility and deliver then go home thereafter without paying a cent. The truth of the matter however, is that these health facilities are not getting a lot of money from the central government to cover for these maternity costs. As a result, they are having to take up much of these costs themselves. In addition, some women are taking advantage of the directive and are now seeking other services for free just because they are pregnant. We are waiting to see how this will play out.

4. Does the government also pay the costs of staying in a maternity shelter? I am not sure that the government runs any maternity shelters. Most of these are run by partners who fund their existence. As such, I am not sure that the new directive includes maternity shelters. It is also not an official government policy to use these shelters.

5. Are the maternity shelters sustainable and can they be implemented on a large scale in Kenya? I am aware that these shelters have been shown to be successful in countries like Zambia. I also believe that their rationale is justified. I am not sure that they will be sustainable as it is ii    

given that they are mainly being run by partners. Public health facilities will definitely not be able to continue running the shelters without external support. If the government takes these shelters up and it becomes official policy, we may have a situation where they are funded by the government. In such a case, we could talk about sustainability. Unfortunately, the central government has decentralized health services to the counties so these counties are the ones now responsible for providing health services. In fact, there is an ongoing strike by health workers who are against this decentralization.

iii