Module IV - Verneveling

Module IV - Verneveling Vernevelen is het omzetten van een vloeibaar medicijn in luchtdruppels (nevel) die via een maskertje worden ingeademd door de patiënt. Zo komt het medicijn direct terecht in de luchtwegen van de patiënt. Tenminste, voor het grootste deel. De kans bestaat dat een kleine hoeveelheid in de ruimte terechtkomt en onbedoeld wordt ingeademd door medewerkers in

het ziekenhuis. Dat verneveling risico’s met zich mee kan brengen voor medewerkers, is een relatief nieuwe gedachte. Daardoor is er nog vrij weinig over die risico’s bekend. In het Arboconvenant Ziekenhuizen is vernevelen daarom opgenomen als apart project, met onderzoek naar de gevolgen van verneveling als eerste aandachtspunt.

Inventarisatie

De toets bestaat uit vijf stappen:

In opdracht van Sectorfondsen Zorg en Welzijn is er een

1. in kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt

inventarisatie gemaakt van de arbeidsomstandigheden bij

2. doelmatigheidstoets: is vernevelen echt noodzakelijk of

het vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Deze

is er een alternatieve toedieningswijze mogelijk

inventarisatie is opgenomen als IV.1 (pagina’s 175 t/m 220).

3. beoordelingstoets: meten en toetsen van de blootstelling

Hieruit blijkt dat vernevelen vooral gebeurt op de long-

4. is het risico onzeker (‘score oranje’): nader onderzoek

afdeling, kinderafdeling, intensive care, de kinderpoli,

5. is er sprake van risico (‘score rood’): aanpak werksituatie

de longpoli en spoedeisende hulp. Hier worden meer dan 25 stoffen verneveld, waarvan Atrovent, Ventolin, Combivent

Leidraad

(Atrovent/Ventolin), Fluimicil, Pentamidine, Pulmicort en

De leidraad bevat een voorbeeld van een plan van aanpak

Mucomyst het meest voorkomen. Alleen bij verneveling van

en een lijst van mogelijke maatregelen, hun reductiefactor

Pentamidine is concreet onderzoek gedaan naar de effecten

en de kosten. Overigens hoeven niet alle maatregelen geld

op de longfunctie van verpleegkundigen – schadelijke effecten

te kosten: uit de kamer blijven tijdens het vernevelen en

waren duidelijk aantoonbaar. Over de rest is nog geen duide-

huidcontact vermijden zijn bijvoorbeeld helemaal kosteloos.

lijkheid. U vindt de leidraad op pagina’s 221 t/m 249:

Arbotoets verneveling

‘Leidraad voor de beoordeling en verbetering van de

Het onderzoek naar de effecten van vernevelen gaat door.

arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van genees-

In afwachting van de resultaten is een arbotoets voor

middelen in ziekenhuizen’.

verneveling opgesteld. Hiermee kan een ziekenhuis nagaan in welke situaties en bij welke medicijnen het vernevelen risico’s kan opleveren voor medewerkers.

173

VERNEVELING

Inventarisatie van arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen Colofon Deze publicatie is in opdracht van Sectorfondsen Zorg en

Oplage

Welzijn tot stand gekomen. Het onderzoek en het verslagdaar-

300 exemplaren

van is uitgevoerd door IndusTox, Nijmegen. Publicatienummer Uitgave

SFWZ 920.034.40

Sectorfondsen Zorg en Welzijn, Utrecht December 2003

Meer informatie Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn

Auteurs TNO

Postbus 8203

Mw. T. Onos, Arbo Advies Onos

3503 RE Utrecht

F.J. Jongeneelen, IndusTox Consult

tel. (030) 298 52 22 fax (030) 298 52 00

Publicatie IndusTox

e-mail: [email protected]

I.T.2002.053.1

www.fondsenzw.nl

Redactie

Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden

Sectorfondsen Zorg en Welzijn,

ontleend. De Sectorfondsen Zorg en Welzijn, verenigd in de

Afdeling Communicatie

Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn zijn niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten noch voor het gebruik van de

Realisatie

inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten,

Compasso Mundocom, Amsterdam

omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de uitgevers.

175

VERNEVELEN

Inhoud Samenvatting 1 Achtergronden

179 181

1.1

Algemeen

1.2

Doelstelling project

181

1.3

Leeswijzer

182

2 Uitvoering onderzoek

181

183

2.1

Inventarisatie gangbare wijze van vernevelen door vragenlijsten

183

2.2

Gerichte observaties en aanvullende interviews

184

2.3

Uitvoering

184

2.4

Beperking onderzoek

184

3 Wijze, frequentie en omvang van vernevelen geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen 3.1

Deelnemers

185 185

3.2

Vernevelen als onderwerp van de RI&E

185

3.3

Afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld

186

3.4

Geneesmiddelen die worden verneveld

187

3.5

Gerapporteerde wijze vernevelen

187

3.6

Gerapporteerde beheersmaatregelen

187

4 Arbeidsomstandigheden bij het vernevelen 4.1

4.2

4.3

189

Werkafspraken gericht op veilig vernevelen

189

4.1.1 Protocol

189

4.1.2 Voorlichting en instructie

189

4.1.3 Bevoegdheden van medewerkers

190

4.1.4 Exclusie criteria

190

Blootstellingsbepalende omstandigheden bij vernevelen

190

4.2.1 De beschikbaarheid van separate ruimten

190

4.2.2 Functies met kans op blootstelling

190

4.2.3 Dosis en concentratie van vernevelde medicijnen

191

4.2.4 Het voorbereiden van de medicijnen

191

4.2.5 Het type vernevelaar

191

4.2.6 Duur van de toediening

191

4.2.7 Afstand tot de bron

192

4.2.8 Het aantal toedieningen

192

4.2.9 Observaties van blootstelling tijdens de toediening

192

4.2.10 Blootstellingsniveaus gerapporteerd in de literatuur

194

4.2.11 Onvoorziene momenten van blootstelling

194

4.2.12 Schoonmaken van de vernevelset

194

4.2.13 Schoonmaken van de verpleegruimte

194

Beheersmaatregelen

195

4.3.1 Observaties en interviews

195

4.3.2 Vakliteratuur

196

Referenties

200

Bijlage 1

De vragenlijst die is toegestuurd aan de ziekenhuizen

201

Bijlage 2

De auditlijst vernevelen

207

Bijlage 3

Overzicht vernevelde medicijnen per afdeling

217

Bijlage 4

Beoordeling potentiële blootstelling en beoordeling maatregelen bij vernevelen geneesmiddelen

219

177

Samenvatting Op vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen

mogelijk voor een observatie van de verneveling. Bovendien is

verneveld om deze direct in de luchtwegen van de patiënt te

relevante vakliteratuur doorgenomen. Aan de hand van

brengen. Hierbij kan nevel vrijkomen. Geneesmiddelen hebben

vragenlijsten is vastgesteld dat medicijnen voornamelijk

een relatief hoge biologische activiteit, waardoor inademing

worden verneveld op de longafdeling, de kinderafdeling, de

van nevel schadelijk kan zijn voor de gezondheid van de

intensive-care-unit, de poliklinieken en de spoedeisende hulp.

betrokken zorgmedewerkers. In het kader van het

Hierbij zijn Atrovent, Ventolin en Fluimucil de meest vernevel-

Arboconvenant Ziekenhuizen is een project gestart met als

de medicijnen. Over het algemeen worden weinig gerichte

titel ‘Ontwikkeling van een arbotoets bij verneveling van

beheersmaatregelen toegepast, tenzij het gaat om stoffen als

geneesmiddelen in ziekenhuizen’. Ten behoeve van de

Pentamidine en antibiotica. De belangrijkste informatie die uit

ontwikkeling van de 'arbotoets vernevelen' is de huidige

de vragenlijsten naar voren komt, is samengevat in

praktijk van het vernevelen in Nederlandse ziekenhuizen in

onderstaande tabel.

een kleinschalig onderzoek in kaart gebracht. Elf ziekenhuizen hebben vragenlijsten ingevuld en zeven ziekenhuisafdelingen werden bezocht voor interviews met verpleegkundigen en waar

Wijze en omvang van vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Aspect

Bevinding

RI&E

In één ziekenhuis is het onderwerp vernevelen opgenomen in de RI&E. In de overige niet.

Afdelingen

Voornamelijk op de longafdeling, kinderafdeling, intensive-care-unit, polikliniek en spoedeisende hulp.

Geneesmiddelen

Atrovent, Ventolin en Fluimucil worden het meest gebruikt.

Wijze van vernevelen

Voornamelijk via een mondstukje of mondpijpje. Als de patiënt hiertoe niet in staat is, wordt een mondkapje gebruikt.

Beheersmaatregelen

Beperkt, behalve bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica.

179

S A M E N VAT T I N G

Uit de bezoeken aan ziekenhuisafdelingen is gebleken dat

hoeveelheid tijd die de medewerker in de ruimte is, de afstand

zowel verpleegkundigen als andere medewerkers zoals

tot de patiënt, lekpunten in het vernevelsysteem, ventilatie-

voedingsassistenten, artsen, co-assistenten en schoonmakers

kenmerken van de verpleegruimte en de hoeveelheid

worden blootgesteld aan een nevel. De werkaspecten die de

onderbrekingen. Blootstelling vindt voornamelijk plaats via

mate van blootstelling van verpleegkundige in hoge mate

inademing. Huidcontact kan optreden tijdens het voorberei-

bepalen, zijn door middel van observaties in ziekenhuizen en

den van medicijnen en bij het schoonmaken van het vernevel-

interviews van betrokkenen in kaart gebracht. Met uitzonde-

setje. Daarnaast is uit onderzoeken gebleken dat de omgeving

ring van de Pentamidine-verneveling, was bij alle vormen van

bij het vernevelen verontreinigd raakt, waardoor indirecte

verneveling een duidelijke nevel zichtbaar. De concentratie

blootstelling, bijvoorbeeld bij schoonmaakwerkzaamheden,

nevel in de behandelkamer was laag, maar bleek tijdens de

kan optreden. De gegevens van de interviews en observaties

behandeling op te lopen. De hoogte van de blootstelling is

zijn samengevat in onderstaande tabel.

mede afhankelijk van de concentratie van het medicijn, de Werkwijze bij het vernevelen opgemaakt na observaties en bezoeken aan ziekenhuizen. Aspect

Bevinding

Protocol veilig vernevelen

In één ziekenhuis aanwezig.

Voorlichting vooraf

Dit wordt in beperkte mate gegeven.

Exclusiecriteria voor

Slechts in twee ziekenhuizen is een beleid voor bijzondere categorieën

medewerkers

medewerkers.

Separate vernevelruimte

Alleen bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica.

Blootgestelde functiegroepen

Verpleegkundigen kunnen worden blootgesteld aan vernevelde medicijnen. Andere medewerkers zoals schoonmakers, artsen, co-assistenten, etc.kunnen ook, maar in mindere mate, worden blootgesteld.

Dosering per behandeling

Niet bekend geworden uit dit onderzoek.

Vernevelaars

De vernevelingen vinden plaats met venturi-vernevelaars. Ultrasone vernevelaars worden niet toegepast.

Duur per behandeling

Het vernevelen van medicijnen neemt 7 tot 30 minuten in beslag.

Afstand medewerker tot bron

Varieert van 20 cm tot meerdere meters.

Frequentie van vernevelen

Het aantal toedieningen varieert sterk tussen en binnen afdelingen.

Concentratie nevel

Afhankelijk van het medicijn en de wijze van toediening, kan het vernevelen van medicijnen leiden van een nauwelijks zichtbare tot een goed zichtbare nevel.

Onderbrekingen

Onvoorziene blootstelling kan optreden bij het onderbreken van vernevelen door hoesten, praten of teveel bewegen van de patiënt.

Accident

Onvoorziene (huid)blootstelling kan plaatsvinden als een ampul breekt of als een vernevelaar stuk is.

Wijze van schoonmaken

Vernevelsets worden meestal onder de kraan schoongespoeld.

van de set Specifieke beheersmaatregelen

Uit de praktijk en de literatuur zijn verschillende beheersmaatregelen bekend. De maatregelen worden niet standaard toegepast. Er is weinig bekend over het effect van deze maatregelen.

In dit onderzoek zijn gunstige en ongunstige blootstellingbe-

Bovendien zijn gangbare maatregelen ter beperking van de

palende factoren in kaart gebracht. In bijlage 4 zijn de

inhalatie en huidcontact opgesomd en is per factor aangege-

factoren die de potentiële blootstelling bepalen (= nevelvor-

ven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk

ming, blootstellingsduur en huidbesmetting) op een rij gezet

aangetroffen kan worden. Aan de hand van deze factoren kan

en is per factor aangegeven welke range van antwoord-

voor de 'Arbotoets vernevelen' een model voor de kwalitatieve

categorieën in de praktijk aangetroffen kan worden.

beoordeling van blootstelling ontwikkeld worden.

180


1 1.1

achtergronden Algemeen Sommige geneesmiddelen worden in de vorm van nevel aan

1.2 Doelstelling project

patiënten toegediend om te bereiken dat deze direct in de luchtwegen van de patiënt terechtkomen. Deze genees-

Het project heeft de volgende doelstellingen:

middelen hebben een biologische activiteit, waardoor zij

• Vaststelling van de omvang van vernevelen van geneesmid-

schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van het betrokken

delen en het inventariseren van de wijze van toediening in

zorgpersoneel. Verpleegkundigen, artsen en ander personeel

Nederlandse ziekenhuizen.

in ziekenhuizen kunnen aan de vernevelde geneesmiddelen worden blootgesteld. Arbodeskundigen van ziekenhuizen signaleren dat de blootstelling van zorgpersoneel aan vernevelde medicijnen moeilijk is te beoordelen. In het kader

• Het vaststellen van factoren die de mate van de blootstelling bepalen en het inventariseren van beheersmaatregelen om deze blootstelling te beperken. • Het opstellen van een leidraad voor de beoordeling van

van het Arboconvenant Ziekenhuizen is daarom een project

werkomstandigheden op afdelingen van ziekenhuizen waar

gestart met als titel ‘Ontwikkeling van een Arbotoets bij

geneesmiddelen worden verneveld.

verneveling van geneesmiddelen in ziekenhuizen’.

Dit rapport bevat de resultaten van inventariserend onderzoek. Hiermee wordt een beeld gegeven van de wijze, de frequentie en de omvang van het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen en het geeft daarmee een beeld van de huidige praktijk van het vernevelen van geneesmiddelen. Een leidraad voor de beoordeling van werkomstandigheden bij vernevelen is op basis van deze informatie uitgewerkt. Zie pagina’s 221 t/m 249.

181

AC H T E RG RO N D E N

1.3 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de wijze van uitvoering beschreven. De resultaten van de inventarisatie middels vragenlijsten zijn te vinden in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 geeft de arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen op basis van de bezoeken aan de ziekenhuizen en op basis van beschikbare literatuur. In bijlage 4 ten slotte, zijn de blootstellingsbepalende factoren gegeven en is een aanzet gegeven voor de beoordeling van potentiële blootstelling en voor de check op maatregelen bij het vernevelen van geneesmiddelen. Dit wordt verder uitgewerkt in ‘Leidraad voor de beoordeling en verbetering van de arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen’, zie pagina’s 221 t/m 249.

182


2 Uitvoering onderzoek 2.1 Inventarisatie gangbare wijze van vernevelen door vragenlijsten Om een indruk te krijgen van de aard van de vernevelde geneesmiddelen, de toedieningswijze en de toedieningsfrequentie is een vragenlijst uitgezet onder sleutelinformanten uit de ziekenhuiswereld, de arbocontactpersonen. Hiervoor zijn dertien ziekenhuizen geselecteerd door de heer P. Stubbs van de Sectorfondsen Zorg en Welzijn op basis van de bereidheid deel te nemen aan dit onderzoek. De vragenlijst is opgenomen in bijlage 1. Tien arbocontactpersonen hebben de lijst ingevuld teruggestuurd voor in totaal elf ziekenhuizen (één arbocontactpersoon werkt voor twee ziekenhuizen). De meeste arbocontactpersonen hebben hiervoor contact opgenomen met de ziekenhuisapotheek. De apotheek heeft aangegeven welke medicijnen worden verneveld en op welke afdelingen dit gebeurt. Vervolgens hebben de arbocontactpersonen contact opgenomen met de verschillende afdelingen om in kaart te brengen hoe vaak, op welke wijze en met welke beheersmaatregelen wordt verneveld.

183

UIT VOERING ONDERZOEK

2.2 Gerichte observaties en aanvullende interviews

De interviews en observaties zijn verricht om de gangbare wijze van vernevelen in kaart te brengen. Zo kon een kwalitatieve indruk worden verkregen van de hoogte van de blootstelling en konden de werkomstandigheden die de blootstelling bepalen worden vastgesteld. Aanvullend zijn bij enkele vernevelingen indicatieve, momentane blootstellings-

Er zijn drie observaties verricht en zeven interviews

metingen verricht met behulp van een Hund TM Digital.

afgenomen over enkele uiteenlopende vernevelsituaties. De ziekenhuizen en afdelingen zijn geselecteerd aan de hand

Dit is een direct afleesbaar meetinstrument dat via

van de ingevulde vragenlijsten. Hierbij is de steekproef zo

lichtverstrooiing de concentratie nevel- en/of stof met een

genomen dat ziekenhuizen van verschillende omvang,

deeltjesgrootte tussen 0,2 en 8 µm meet. De gegevens die zijn

afdelingen met verschillende patiëntengroepen en

verkregen in de interviews en observaties zijn waar mogelijk

vernevelingen van verschillende medicijnen zijn meegenomen.

aangevuld met gegevens uit de literatuur en van leveranciers.

In totaal zijn drie verschillende academische ziekenhuizen

De auditlijst die is gebruikt bij de interviews en observaties is

bezocht en drie verschillende perifere ziekenhuizen.

opgenomen in bijlage 2.

De interviews en observaties zijn uitgevoerd op de volgende

2.3 Uitvoering

drie afdelingen: • Een longafdeling van een perifeer ziekenhuis waar Atrovent, Ventolin en Fluimucil via een mondstukje op zaal worden

Het onderzoek is uitgevoerd door een SKO-gecertificeerde

verneveld;

arbeidshygiënist.

• Een verpleegafdeling van een ziekenhuis dat gespecialiseerd is in de behandeling van kankerpatiënten. Hier zijn Atrovent en Ventolin op zaal via een mondkapje op de tracheostoma van een patiënt verneveld; • De poli inwendige geneeskunde, sectie infectieziekten, van

2.4 Beperking onderzoek

een academisch ziekenhuis, waar Pentamidine in een aparte vernevelcabine wordt verneveld.

Het onderzoek is een kleinschalig onderzoek; het geeft geen representatieve dwarsdoorsnede van de werkomstandigheden

Daarnaast zijn op de volgende vier afdelingen interviews

bij het vernevelen in Nederlandse ziekenhuizen, maar wel een

afgenomen:

beeld van de omvang van vernevelen en de werkomstandig-

• De kinderpoli van een academisch kinderziekenhuis waar

heden bij het vernevelen.

men Pentamidine vernevelt in een spreekkamer; • De afdeling kindergeneeskunde van hetzelfde academische kinderziekenhuis waar Atrovent en Ventolin op zaal worden verneveld; • De kinderafdeling van een perifeer ziekenhuis. Hier worden eveneens Atrovent en Ventolin op zaal verneveld; • De kinderpoli longgeneeskunde van een academisch ziekenhuis. Op deze afdeling worden Atrovent en Ventolin verneveld in een spreekkamer.

184

UIT VOERING ONDERZOEK

3 Wijze, frequentie en omvang van vernevelen geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen 3.1 Deelnemers Aan dertien ziekenhuizen zijn vragenlijsten verstuurd en elf

3.2 Vernevelen als onderwerp van de RI&E

lijsten zijn ingevuld geretourneerd. Hieronder waren zes grote ziekenhuizen (> 500 bedden), vier middelgrote ziekenhuizen

Met betrekking tot de risico-inventarisatie en -evaluatie

(250 – 500 bedden) en een klein ziekenhuis (< 250 bedden).

(RI&E) is aangegeven dat:

Vier ziekenhuizen zijn academische ziekenhuizen, de overige

• één ziekenhuis het onderwerp vernevelen heeft opgenomen

zijn algemene ziekenhuizen.

in de RI&E; • één contactpersoon niet weet of het onderwerp is opgenomen in de RI&E; • negen ziekenhuizen dit onderwerp niet hebben opgenomen in de RI&E. De contactpersoon van één ziekenhuis gaf aan een werkplekonderzoek te hebben uitgevoerd naar dit onderwerp. Het is duidelijk dat er tot op dit moment nauwelijks op een systematische wijze aandacht wordt geschonken aan de arbo-aspecten van vernevelen.

185

W I J Z E , F R E Q U E N T I E E N O M VA N G VA N V E R N E V E L E N G E N E E S M I D D E L E N IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN

Overzicht van afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld. Naam afdeling

Opmerking

Longafdeling

Alle deelnemende ziekenhuizen hebben deze afdeling genoemd.

Kinderafdeling

In veel vragenlijsten genoemd.

Intensive care


Interne geneeskunde

–

Kinderpoli


Longpoli


Spoedeisende hulp


Chirurgie

–

Operatiekamer

–

Overige verpleegafdelingen

Vernevelingen komen voor als er een longpatiënt wordt verpleegd.

3.3 Afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld

afdelingen waar medicijnen worden verneveld. In bijlage 3 is een uitgebreide tabel opgenomen, waarin per afdeling is aangegeven welke geneesmiddelen worden verneveld en met welke frequenties. Hierbij moet worden aangetekend dat de frequentie per ziekenhuis verschilt en dat niet alle ziekenhuizen deze medicijnen hebben aangegeven.

In bovenstaande tabel is een overzicht opgenomen van de

In de tabel zijn veel voorkomende middelen eerst genoemd.

Overzicht van de geneesmiddelen die worden verneveld met hun werkzame stof. Merknaam geneesmiddel

Werkzame stof

Opmerking

–

Metacholine

–

Adrenaline

Epinefrine

–

AmBisone

Amfotericine

–

Antibiotica

Diverse middelen

–

Atrovent

Ipratropiumbromide

Wordt in alle ziekenhuizen verneveld.

Bricanyl

Terbutalinesulfaat

–

Colistine

Colimycine

–

Combivent

Ipratropiumbromide

Een combinatie van Atrovent en Ventolin.

en Salbutamolsulfaat Divers

Morfine

–

Flixotide

Flucitason

–

Fluimucil

Acetylcysteine

Wordt in veel ziekenhuizen verneveld.

Fungizone

Amfotericine

–

Gentamicine

Gentamicine

–

Lomudal

Natriumcromoglicaat

–

Mistabron

Mercapto-ethaansulfonzuur

Mucolyticum

Mucomyst

Acetylcysteine

Andere naam voor Fluimucil.

Neusprovocatietest

Histamine fosfaat

T.b.v Histamine-provocatietest.

Novocine

Onbekend

–

Obracin/Tobi

Tobramycine

–

Pentacarinat

Pentamidine

–

Pulmicort

Budesonide

–

Pulmozyme

Dornase alfa

–

Ventolin

Salbutamol

Wordt in alle ziekenhuizen verneveld.

Xylocaine

Lidocaine, soms met Epinefrine

Anesteticum*

* Het is niet duidelijk of er hier daadwerkelijk sprake is van vernevelen. 186

W I J Z E , F R E Q U E N T I E E N O M VA N G VA N V E R N E V E L E N VA N G E N E E S M I D D E L E N IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN

3.4 Geneesmiddelen die worden verneveld

3.6 Gerapporteerde beheersmaatregelen

In de onderste tabel op de vorige pagina is een alfabetisch

Vernevelen vindt vaak plaats op de zaal, zonder filters, extra

overzicht gegeven van de geneesmiddelen die zijn genoemd

afzuiging of andere beheersmaatregelen. In onderstaande

in de vragenlijsten.

tabel is een overzicht gegeven van de momenteel toegepaste beheersmaatregelen die zijn genoemd in de vragenlijsten.

3.5 Gerapporteerde wijze vernevelen Uit de vragenlijsten blijkt dat het mondstukje en mondpijpje het meest worden gebruikt voor de vernevelingen. Alleen als de patiënt niet in staat is gedurende de hele verneveling de tanden om het mondstukje of mondpijpje te klemmen, wordt gebruik gemaakt van een kapje. Patiënten die een tracheostoma hebben, houden het gelaatkapje voor de tracheostoma. Op de intensive care wordt de beademingsapparatuur gebruikt bij het vernevelen.

Beheersmaatregelen die momenteel worden toegepast bij het vernevelen van bepaalde geneesmiddelen. Geneesmiddel

Beheersmaatregel

AmBisone

Halolite systeem*

Atrovent

Plaatselijke afzuiging

Atrovent

Toedienen met gesloten systeem

Colistine

Op zaal met filter of op éénpersoonskamer zonder filter

Combivent

Soms wordt het kind in een box geplaatst

Fungizone

Filter

Histamine provocatietest

Filter en plaatselijke afzuiging

Mistabron


Novocine

Arts draagt P2-masker (verpleegkundige niet)

Pentacarinat

Mondkapje met filter, eenpersoonskamer, alleen patiënt aanwezig

Pulmicort

Soms wordt het kind in een box geplaatst

Obracin/Tobi

Gesloten systeem, plaatselijke afzuiging, afscheiding toedieningsruimte

Obracin/Tobi

Filter

Ventolin

Gesloten systeem

Ventolin


Ventolin


* Dit is een systeem waarbij elektronisch verneveld wordt en er, volgens de leveranciersgegevens, zeer geringe uitstoot naar de buitenlucht is.

187

W I J Z E , F R E Q U E N T I E E N O M VA N G VA N V E R N E V E L E N VA N G E N E E S M I D D E L E N IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN

4 Arbeidsomstandigheden bij het vernevelen 4.1 Werkafspraken gericht op veilig vernevelen 4.1.1 Protocol

4.1.2 Voorlichting en instructie

Op de kinderpoli van één van de ziekenhuizen is een protocol

De meeste verpleegkundigen geven aan dat zij van ervaren

aanwezig voor het vernevelen van Pentamidine. Hierin zijn

collega's hebben geleerd hoe de verneveling moet worden

ook arbo-aspecten opgenomen. Twee andere afdelingen in

uitgevoerd. Daarnaast wordt tijdens de opleiding aandacht

andere ziekenhuizen hebben een conceptprotocol voor het

besteed aan dit onderwerp. Er wordt geen aparte instructie

vernevelen van medicijnen. Hierin zijn geen arbo-aspecten

gegeven over de wijze waarop de blootstelling bij het

opgenomen. Op de vier overige afdelingen zijn, voor zover

vernevelen beperkt kan worden. De medewerkers die

bekend bij de geïnterviewde verpleegkundige, geen relevante

Pentamidine vernevelen, hebben van hun collega’s uitleg

protocollen aanwezig.

gehad over de beheersmaatregelen die moeten worden

Diverse organisaties hebben richtlijnen of protocollen

genomen. De andere verpleegkundigen geven aan hier geen

opgesteld voor het vernevelen van medicijnen, waarin meer of

voorlichting over te hebben ontvangen. Voor zover bekend bij

minder wordt ingegaan op arbeidsomstandigheden:

de verpleegkundigen, krijgt het schoonmaakpersoneel geen

• Occupational risk prevention in aerosol therapy [ISSA,

speciale instructies voor het schoonmaken van ruimten waar

1997]; • Richtlijn inhalatietherapie van de Werkgroep Infectie Preventie [WIP, 1996]; • Richtlijnen voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie [TNO, 2002]; • Technische Regeln für Gefahrstoffe. Umgang mit Gefahr-

wordt verneveld. Alle ziekenhuisafdelingen geven de patiënten vooraf instructie over het vernevelen. Ook wordt de hoestdiscipline uitgelegd (hand voor mond of stoma). Hierbij wordt voor zover bekend niet gevraagd in een doekje te hoesten. Bij een kinderverpleegafdeling wordt expliciet aan het kind uitgelegd dat het door de mond moet inademen. Als dit

stoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischen

problematisch is, wordt soms een knijper op de neus van het

Versorgung [TRGS 525, 1998];

kind gezet. Voorlichting en instructie worden in beperkte mate

• COSHH Guidance note 0396: Pentamidine [BOHS, 1997];

gegeven. Dit vindt voornamelijk mondeling plaats.

De meeste bezochte ziekenhuizen hebben geen protocol voor het vernevelen van medicijnen, waarin ook de arbeidsomstandigheden zijn meegenomen.

189

A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N

4.1.3 Bevoegdheden van medewerkers

een spreekkamer. Deze kamer wordt vervolgens gedurende de

Bij alle interviews en observaties is aangegeven dat de

nacht geventileerd, voordat er weer mensen in de kamer

verpleegkundige de medicijnen bereidt en de verneveling

komen werken. De ruimte waar de medicijnen worden bereid,

begeleidt. Soms zijn leerling-verpleegkundigen werkzaam op

verschilt per ziekenhuis. Genoemd zijn de medicijnkamer, de

de afdeling. In één ziekenhuis werken leerling-verpleeg-

kamer waar wordt verneveld en (een medicijnkar op) de gang.

kundigen altijd onder toezicht van de verpleegkundigen.

In één ziekenhuis is aangegeven dat het ventilatievoud van de

In twee ziekenhuizen verrichten zij dezelfde handelingen als

patiëntenkamers 2,6 tot 2,7 per uur is. Hierbij wordt niet

de verpleegkundigen vanaf het moment dat de relevante

gerecirculeerd en er heerst overdruk ten opzichte van de gang.

leerdoelen zijn afgerond. Zowel gediplomeerde verpleegkundi-

Een ander ziekenhuis gaf een ventilatievoud van 6 tot 8 aan

gen als leerling-verpleegkundigen voeren de vernevelingen uit.

voor de patiëntenkamers. Een kinderziekenhuis gaf aan dat het ventilatievoud in de verpleegkamer ongeveer 2,3 is. Het

4.1.4 Exclusie criteria

ziekenhuis dat een aparte cabine heeft voor het toedienen van

Op één van de kinderpoli’s is in het protocol aangegeven dat

Pentamidine, gaf aan dat deze cabine (ca. 12 m3) wordt

wordt afgeraden de Pentamidine-verneveling door de

afgezogen met een capaciteit van 1200 m3/uur, terwijl

volgende groepen medewerkers te laten verrichten:

ongeveer 450 m3/uur verse lucht wordt toegediend

• zwangere medewerkers,

(onderdruk). Hier wordt het systeem tweemaal per jaar

• medewerkers die in de komende acht weken zwanger willen

onderhouden. Eens per vijf jaar wordt het debiet gecontro-

worden,

leerd. De overige bezochte ziekenhuizen hebben geen

• medewerkers die CARA hebben,

informatie kunnen geven over de hoogte van de ventilatie van

• medewerkers die Diabetes Mellitus hebben.

de ruimten waarin wordt verneveld.

In hetzelfde protocol wordt ook zwangere medewerkers

Gesteld kan worden dat er nauwelijks separate ruimten zijn

afgeraden bij de verneveling aanwezig te zijn. De andere

voor het vernevelen van medicijnen, tenzij het gaat om het

kinderpoli raadt sinds kort zwangere medewerkers en

vernevelen van Pentamidine en antibiotica. De mate van

medewerkers met een kinderwens af aanwezig te zijn bij het

ventilatie in de verpleegruimten krijgt weinig aandacht.

vernevelen van Ventolin. In de overige ziekenhuizen is er voor zover bekend geen speciaal beleid voor verpleegkundigen met

4.2.2 Functies met kans op blootstelling

een kinderwens, zwangere verpleegkundigen of andere

Het aantal en soort medewerkers dat wordt blootgesteld aan

bijzondere groepen medewerkers. Slechts in twee van de

vernevelde medicijnen is afhankelijk van het soort medicijn

zeven ziekenhuizen is een beleid voor bijzondere categorieën

dat wordt verneveld. Bij de verneveling van Pentamidine en

medewerkers.

antibiotica is zo mogelijk alleen de patiënt in de vernevelruimte aanwezig. Bij kinderen die de verneveling niet zelfstandig

4.2 blootstellingsbepalende omstandigheden bij vernevelen

kunnen uitvoeren, voert één van de ouders de verneveling uit en is de verpleegkundige zoveel mogelijk buiten de ruimte. Andere disciplines zijn bij deze vernevelingen niet in de ruimte. De overige vernevelingen vinden plaats op zaal. De verpleegkundigen zijn, afhankelijk van de zelfredzaamheid van de patiënt, gedurende langere of kortere tijd aanwezig bij de verneveling. Daarnaast komen ook andere medewerkers af en

4.2.1 De beschikbaarheid van separate ruimten

toe de zaal op, zoals voedingsassistenten, schoonmakers,

Het vernevelen van medicijnen vindt gewoonlijk plaats op de

Bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica zijn

kamer waar de patiënt wordt verpleegd, in een één- of

zorgmedewerkers zo min mogelijk aanwezig.

meerpersoonskamer. Het vernevelen van Pentamidine en

Bij het vernevelen van andere geneesmiddelen kunnen alle

antibiotica vindt wel in separate ruimten plaats. Twee zieken-

zorgmedewerkers en medewerkers met ondersteunende taken

huizen hebben speciaal voor deze vernevelingen een aparte

worden blootgesteld aan het vernevelde medicijn.

artsen, co-assistenten, fysiotherapeuten, etc.

cabine waarin alleen de patiënt zich bevindt. In andere ziekenhuizen wordt hiervoor een leegstaande kamer gebruikt. Eén kinderpoli vernevelt Pentamidine aan het eind van de dag in

190


4.2.3 Dosis en concentratie van vernevelde medicijnen

nihil. Eén verpleegkundige gebruikte geen spuit, maar goot

De dosis en concentratie van de vernevelde medicijnen wordt,

in het vernevelsetje werd leeggegoten. Hierbij trad zichtbaar

uitgaande van bepaalde richtlijnen, vastgesteld door de arts.

huidcontact op (enkele druppels op de vingers). Geen van de

Aan de hand van de voorschriften van de arts, berekent de

verpleegkundigen maakte gebruik van handschoenen.

verpleegkundige de hoeveelheid medicijn en de hoeveelheid

Huidcontact kan tijdens het voorbereiden van medicijnen

fysiologisch zoutoplossing (0,9% natriumchloride) of water

optreden wanneer medewerkers geen gebruik maken van

die bij elkaar moeten worden gevoegd. Bij de interviews en

injectiespuiten.

alle ampullen leeg in een medicijnenbekertje, dat vervolgens

vernevelingen zijn de volgende hoeveelheden gebruikt. Dosis en concentratie van vernevelde geneesmiddelen. Afdeling

Dosis medicijn*

Opmerking

Kinderpoli

Ventolin: 0,15 mg/kg b.w.

Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl Atrovent

0,125 mg**

Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl Atrovent

Poli infectieziekten

0,250 mg***

Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl

Pentamidine: 300 mg

In 6 ml water

Verpleegafdeling long

Atrovent/Ventolin: 2 ml

Aanvullen met 2 ml 0,9% NaCl oplossing

Verpleegafdeling onocologie

Atrovent: 0,5 mg én

Mix van drie geneesmiddelen, niet aangevuld

Ventolin: 2,5 mg én

met water of 0,9% NaCl oplossing

Fluimucil: 200 mg *

Atrovent bevat 0,25 mg/ml ipratropiumbromide, Ventolin bevat 5 mg/ml salbutamol.

**

Als het kind jonger is dan 1 jaar.

*** Als het kind ouder is dan 1 jaar.

4.2.5 Het type vernevelaar 4.2.4 Het voorbereiden van de medicijnen

In onderstaande tabel zijn de typen vernevelaars opgesomd

Elke stof kan opgenomen worden via de huid. De mate waarin

die zijn genoemd of gezien bij de observaties en interviews.

de stof wordt opgenomen verschilt per stof en is afhankelijk

Overigens werd aangegeven dat het kapje bij kinderen niet

van de lipofiele en hydrofiele eigenschappen van de stof. In

altijd tegen het gezicht wordt aangedrukt, omdat dit vervelend

het algemeen hebben geneesmiddelen deze eigenschappen,

is voor het kind. Op de afdeling met het speciale kapje voor

waardoor zij in meerdere of mindere mate kunnen worden

kinderen, zit het kapje wel tegen het gezicht aan.

opgenomen. Sommige verpakkingen worden eerst open geknapt (Fluimucil-ampul) of opengedraaid (combivent).

4.2.6 Duur van de toediening

Bij het openknappen zou blootstelling kunnen ontstaan.

Het vernevelen van medicijnen neemt 7 tot 30 minuten in

Drie verpleegkundigen gebruikten een injectiespuit om het

beslag. Zoals gezegd is de verpleegkundige in principe niet de

medicijn en NaCl-oplossing uit het flesje of de ampul te halen,

hele tijd aanwezig bij de verneveling. Dit is alleen het geval als

waarna de spuit werd leeggespoten in de voorraadkamer van

de patiënt niet in staat is de verneveling zelf uit te voeren.

het vernevelsetje. De kans op huidcontact is bij deze werkwijze

Bij kinderen zijn verpleegkundigen vaker bij de gehele

Toegepaste vernevelaars. Vernevelaar

Toedieningswijze

Opmerking

Hudson (type, onbekend)

Mondpijpje of kapje

–

Hudson RCI 41755

Niet genoemd

Met bacteriefilter

Pentaspir DAR 300/6367

Niet genoemd

Onbekend of er een filter bij zit

Hudson RCI 41894

Kapje

–

Hudson RCI 41892

Mondstuk

–

Hudson RCI 41075

Kapje

–

Porta-Neb Sidestream

Speciaal kapje voor kinderen

Draagbaar systeem

De vernevelingen vinden plaats met verschillende typen venturivernevelaars. Ultrasone vernevelaars worden niet toegepast. 191


verneveling aanwezig. Ook bij deze vernevelingen wordt zo

4.2.8 Het aantal toedieningen

veel mogelijk gevraagd aan de ouders of zij de verneveling

Het aantal toedieningen varieert tussen en binnen afdelingen.

willen uitvoeren.

Dit is onder andere afhankelijk van de patiënten die op een afdeling liggen, van het jaargetijde en van de patiënten die

4.2.7 Afstand tot de bron

een verpleegkundige krijgt toegewezen. Het kan voorkomen

De afstand tussen zorgmedewerkers en het punt waar de

dat een verpleegkundige zes patiënten onder haar hoede heeft

vernevelde medicijnen vrijkomen varieert van 20 cm tot

die allemaal vier keer per dag vernevelen (bijvoorbeeld op een

meerdere meters (zie onderstaande tabel). Bij kinderen is de

verpleegafdeling longen), maar het komt ook voor dat een

afstand tot de bron vaak klein, omdat de verpleegkundigen

verpleegkundige wekenlang geen verneveling begeleidt (zoals

het kind op schoot hebben of naast het bed van het kind

op andere verpleegafdelingen).

zitten. Wanneer het gaat om patiënten die de verneveling zelf dezelfde ruimte aanwezig of voert andere werkzaamheden in

4.2.9 Observaties van blootstelling tijdens de toediening

de kamer uit, waardoor de afstand tot de bron veel groter is.

In onderstaande tabel zijn enkele blootstellingskenmerken

kunnen uitvoeren, is de verpleegkundigen vaak niet in

weergegeven. De hoogte van de blootstelling is alleen kwalitatief ingeschat als er observaties zijn gedaan bij dit type verneveling. Blootstellingskenmerken in verschillende vernevelsituaties vastgesteld door observaties of interviews. Omschrijving verneveling

Afstand bron – ademzone [cm]

Verpleegafdeling

50

oncologie

Blootstellingsduur [min]

Niveau van blootstelling [als nevel in mg/m3]

2 (alleen bij

Zichtbare nevel

aan- en afkoppelen)

(bij uitademgat in

(kapje voor

het begin 15 mg/m3,

tracheostoma)

eind 2 mg/m3) (bij klein gat in masker begin 5 mg/m3, einde 0,3 mg/m3)

Verpleegafdeling

200

longafdeling

(verpleegkundige)

2 (vk)

(mondstukje,

50

2 vernevelingen)

(voedingsassistent)

Verpleegafdeling

30 (op schoot)

kinderafdeling (kapje)

50 (kind in bed)

Pentamidine op poli

Zichtbare nevel (in wolk 5 tot 20 mg/m3)

0,5 (va)

(achtergrond 0,2 – 0,3 mg/m3, Nevel zakt vrij snel weg

10

Niet gezien

200 (buiten cabine)

2 (bij aan- en afkoppelen)

Zowel in cabine als

(mondstukje, met

50 (als het echt

2 (bij panieksituatie)

erbuiten: geen zichtbare

filter, in cabine)

mis gaat: in cabine,

nevel

met P3S-L filter) Verpleegafdeling

50 (kind op bed)

kinderafdeling

gehele verneveling

Niet gezien. Aangegeven

(10-15 min)

werd dat er veel nevel

(kapje bij jongere

vrijkomt doordat het kapje

kinderen, mondstuk

niet tegen het gezicht

bij oudere)

wordt aangedrukt (vervelend voor patiënt)

Pentamidine op kinderpoli

buiten kamer, als misgaat met P3-

2 (bij aan- en afkoppelen) ? (bij panieksituatie)

Niet gezien

gehele verneveling

Niet gezien

masker in kamer Kinderpoli (mondkapje)

50 tot 100 cm

(7-10 min)

Afhankelijk van de wijze van toediening, kan het vernevelen van medicijnen leiden tot een meer of minder zichtbare nevel. 192


Concentratie van vernevelde middelen in de verpleegruimten volgens de vakliteratuur. Medicijn

Blootstelling [mg/m3]

Opmerking

Bron

Pentamidine

max. 0,07

Dit document geeft aan dat over het

[ISSA, 1997]

algemeen concentraties onder 70 µg/m3 worden gemeten. Ribavirin

max. 1,0

Persoonsgebonden meting (PAS).

0,02 tot 0,6

Als beheersmaatregelen worden toegepast.

Pentamidine

4,5±3,6x10-5

Geen ventilatie. 3 4-uursmetingen

[Fallat, 1991]

in een Pentamidine-kliniek. n.d.

3 vernevelende patiënten in een ruimte met ventilatievoud van 6.

Pentamidine

1,0x10-3- 99,7x10-3

Statisch, direct na de verneveling.

n.d.

Statisch, 17 tot 19 uur na de

[Ros, 1996]

verneveling. n.d. – 2,0

PAS, 0 tot ca. 5 minuten in de cabine aanwezig, 1 tot 3 vernevelingen, meting gestart bij aanvang verneveling, gestopt na laatste verneveling.

*

n.d. – 0,31 µg/cm2

Veegmonsters direct na laatste verneveling in vernevelruimte (1 tot 3 patiënten).

*

n.d. – 1164,84 µg/cm2

Veegmonsters een dag na verneveling in vernevelruimte (1 tot 2 patiënten).

Ribavirin

48x10-3 – 828x10-3

Matlock haalt deze gegevens uit de

[Matlock, 1991]

literatuur. Pentamidine Ribavirin Ribavirin

2x10-3 – 100x10-3

PAS gedurende 1 verneveling.

15x10-3 – 2,1

Statisch gedurende 1 verneveling.

173x10-3 – 894x10-3

Statisch, gedurende een verneveling

74x10-3 – 661x10-3

PAS gedurende een shift.

0,221 en 0,546

PAS, 8 uur, verneveling in wieg met

[Beach, 1999] [Arnold, 1991] [Gladu, 1989]

niet geheel gesloten croupette. Simulatie. *

5,39±2,24µg/cm2

Veegmonster, binnenkant croupette.

0,100±0,021

PAS, 8 uur, verneveling in wieg met afzuigkap (bij oudere kinderen). Simulatie.

*

4,62±1,30µg/cm2

Veegmonster, binnenkant hood.

Pentamidine

0,03x10-3 – 62,2x10-3

PAS, 8 uur.

[Balmes, 1995]

Pentamidine

4,5±3,6x10-5

Statisch, 4 uur.

[Montgomery, 1990]

n.d. = Niet detecteerbaar

In de literatuur wordt alleen gerapporteerd over de bloot-

PAS= Persoonsgebonden meting

stelling bij het vernevelen van Pentamidine en Ribavirin.

* Veegmonsters

Zowel in luchtmonsters als in veegmonsters zijn deze stoffen waargenomen.

193


4.2.10 Blootstellingsniveaus gerapporteerd in de literatuur

4.2.12 Schoonmaken van de vernevelset

In de tabel op de vorige pagina is een overzicht gegeven van

wordt gebruikt op een poli, wordt éénmalig gebruikt. Na

blootstellingsniveaus en blootstellingskenmerken die vanuit

afloop gooit de patiënt (Pentamidine) of verpleegkundige

uit de literatuur bekend zijn.

(overige vernevelingen) deze in een afgesloten container. Er is

Een vernevelset die wordt gebruikt voor Pentamidine of die

geen informatie bekend over het legen van de container door

4.2.11 Onvoorziene momenten van blootstelling

schoonmaakpersoneel. De overige vernevelsets worden

Bij het vernevelen kunnen zich voorvallen voordoen, waardoor

verpleegkundige onder de kraan schoongespoeld. Eén

onverwacht blootstelling optreedt. Deze omstandigheden

verpleegkundige gaf aan dat de vernevelsets zouden moeten

kunnen worden verdeeld in patiëntgebonden voorvallen en

worden schoongemaakt met sop en alcohol. Sommige

overige voorvallen.

verpleegkundigen pakken het vernevelsetje tijdens het

meerdere keren gebruikt. Na gebruik wordt het setje door de

schoonmaken alleen aan de buitenzijde (schone zijde) vast. Patiëntgebonden voorvallen

Niet iedereen doet dit. De schoongespoelde sets worden op de

Het komt voor dat de patiënt het kapje of mondstukje verwij-

wasbak te drogen gelegd. Bij het schoonmaken worden geen

dert, terwijl de luchtstroom en daarmee het vrijkomen van

handschoenen gebruikt.

verneveld medicijn, gewoon doorgaat. Dit treedt met name op

Vernevelsets worden meestal onder de kraan schoongespoeld.

als:

Hierbij is kans op handcontact met medicijn dat zich eventueel

• de patiënt moet hoesten,

nog in het setje bevindt. In enkele gevallen wordt éénmalig

• de patiënt wil praten tegen mensen die in de kamer zijn,

gebruik gemaakt van de vernevelsets.

• de patiënt (meestal kinderen) teveel bewegen en kletsen, Twee afdelingen geven aan dat zij (of de patiënt) de lucht-

4.2.13 Schoonmaken van de verpleegruimte

toevoer onderbreken, zodra één van deze situaties zich

Tijdens de vernevelingen is gebleken dat de nevel terecht kan

voordoet. Dit gebeurt door de slang van het vernevelsetje af

komen op oppervlakken in de nabijheid van de patiënt

te halen of door de luchttoevoer uit te zetten. Andere

(kastjes, bed, kleding, etc.). Schoonmaakpersoneel kan

verpleegkundigen doen dit alleen als de onderbreking

tijdens het schoonmaken van de ruimte in contact komen met

langdurig is.

deze oppervlakken. De blootstelling tijdens schoonmaak-

• de patiënt een slokje water wil drinken.

activiteiten is niet onderzocht. Overige voorvallen Andere incidenten die kunnen leiden tot onverwachte blootstelling zijn opgenomen in onderstaande tabel.

Incidenten bij het vernevelen van medicijnen. Incident

Blootstelling

Frequentie

Tijdens de toediening kan de

Huidcontact mogelijk

1/week tot 1/maand

Fluimucil-ampul (glas)

Het geknoeide medicijn wordt

kapotvallen. Losschieten van zuurstof-

Opmerking

opgedweild. Geen

1/week

Huidcontact mogelijk

4/jaar

of persluchtslang. Als de vernevelaar stuk is loopt de vloeistof uit de

Afhankelijk van type vernevelaar.

vernevelkamer. Onvoorziene blootstelling kan optreden bij het onderbreken van vernevelen door hoesten, praten of teveel bewegen van de patiënt. Hierbij stroomt het vernevelde medicijn meestal de ruimte in. In enkele gevallen wordt bij onderbreking ook de vernevelstroom gestopt. Daarnaast kan onvoorziene (huid)blootstelling plaatsvinden als een ampul breekt of als een vernevelaar stuk is.

194


4.3 Beheersmaatregelen 4.3.1 Observaties en interviews In de onderstaande tabel zijn de beheersmaatregelen beschreven die genoemd zijn tijdens observaties en interviews. Om een indruk te krijgen van de doelmatigheid van een maatregel, is waar mogelijk, de reductiefactor van deze maatregel gegeven. De reductiefactor is het aantal malen dat de blootstelling lager wordt door gebruik van de maatregel. Er is veelal geen exacte informatie bekend over de reductiefactor; deze is vastgesteld aan de hand van informatie van leveranciers en/of uit de literatuur. Ook is een schatting gemaakt van de jaarlijkse kosten. Onder jaarlijkse kosten worden de som van afschrijvingskosten, de onderhoudskosten en gebruikskosten verstaan. Zowel voor effectiviteit als voor kosten was het alleen mogelijk een grove inschatting te maken. Reductiefactor en kosten van beheersmaatregelen die worden ingezet bij het vernevelen van geneesmiddelen. Maatregel

Reductiefactor =

Kosten voor afschrijving

concentratie in kamer

en exploitatie

zonder/met maatregel

(niveau 2003 in €)

Opmerkingen

Bronaanpak Vernevelset met

5 [TNO]

30 tot 45 euro

Alleen gezien

éénrichtingsventiel* en

1,2#

per set#

bij Pentamidine

**

2 tot 50 euro per set

Vermeld bij

microbiologisch filter (breath enhanced system; Ventstream, LC plus) Eénmalig gebruiken van een vernevelset

(huidige verbruiks-

Pentamidine-

frequentie onbekend)

verneveling en op kinderpoli

Slang van vernevelset

onbekend

0

Vermeld bij

afhalen of luchttoevoer

Pentamidine-

stoppen als de

verneveling en

verneveling wordt

op kinderpoli

onderbroken Isolatie van de bron/ afzuiging In een afgezogen cabine

onbekend

schatting: 5000 euro

Alleen gezien bij

per jaar

Pentamidine en

0

Vermeld bij

antibiotica In een aparte kamer

onbekend

kinderpoli’s

195


Maatregel

Reductiefactor =


Opmerkingen

concentratie in kamer

en exploitatie

zonder/met maatregel


onbekend

0

–

onbekend

0

Alleen vermeld bij

onbekend

0

Organisatorische maatregelen De verneveling uit laten voeren door (ouders van) de patiënt Naspoelen met schone lucht*** De verneveling aan het

Pentamidine Vermeld bij

eind van de dag

Pentamidine op de

uitvoeren****

kinderpoli

Patiënt rechtop

onbekend

0

–

onbekend

0

–

20 [NVvA, 2001]

5 euro per masker

laten zitten***** Letten op hoestdiscipline****** Persoonlijke bescherming Toepassen P3-masker*******

Alleen vermeld bij Pentamidine

*

Het ventiel stopt de vernevelstroom bij uitademing, waardoor deze niet rechtstreeks de lucht in wordt geblazen.

**

Geen huidcontact tijdens het reinigen van de vernevelset.

***

Enige tijd nadat de vernevelvloeistof op is, doorgaan met ademen door de vernevelset.

****

Door de ventilatie gedurende de nacht, verwacht men dat de concentratie Pentamidine ’s ochtends vroeg nul is.

*****

Bij gebruik van een kapje treedt minder lekkage op als de patiënt rechtop zit.

******

Als de patiënt in een doekje hoest, komen de ingeademde verneveldeeltjes niet in de lucht.

******* Bij één van beide Pentamidine-afdelingen is het masker gezien. Dit masker was beschadigd en bevond zich, volgens de verpleegkundige, al tijden in de kamer (lang niet vervangen). #

Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier).

4.3.2 Vakliteratuur Ook de vakliteratuur geeft beheersmaatregelen. De effectiviteit en kosten zijn (indien bekend) opgenomen in tabel op de volgende pagina.

196


Overzicht van beheersmaatregelen die genoemd worden in de vakliteratuur. Maatregel

Reductiefactor =


concentratie in

en exploitatie

kamer zonder/met


Opmerkingen

maatregel Intermitterend vernevelen

5 [TNO, 2002]

30 tot 45 euro per set#

–

(vernevelaar geeft alleen

1,2#

12#

45 euro per set#

–

Vernevelaar uitrusten met

onbekend, sterk

onbekend

-

filter voor overflow en

afhankelijk van 50 euro per set en

Normaal moet de

(vernevelaar registreert

850 euro voor het

vernevelset ook aangesloten

ademhaling en geeft

apparaat#

zijn op een systeem of

medicijn tijdens inademing) (breath enhanced system: LC Plus, Ventstream) [Creemers e.a., 2000] [McIvor, 1993] [TNO, 2002] Breath activated system** (vernevelaar produceert geen nevel tijdens uitademing; Smartstream)#

uitgeademde lucht

filtermateriaal

Adaptive aerosol delivery**

20 [Denyer, 1998]#

selectief pufjes medicijn;

apparaat. Een

Halo Lite of Prodose)#

conventioneel apparaat kost

[TNO, 2002] Duimcontrole.

150 tot 350 euro. 1,2# #

onbekend

Verneveltijd is langer.

Een tussenstuk in de

Sommige patiënten

vernevelaar dat met de

hebben moeite met

duim wordt afgesloten/

adem/duim-

geopend. Tijdens uitademing

coördinatie.

loopt de lucht door dit gat naar buiten en vindt er geen verneveling plaats [Fallat, 1999] Vernevelen in aparte

onbekend

afgezogen cabine die direct

schatting:

–

5000 euro per jaar

op buitenlucht ventileert. Bij voorkeur met sluis. [WIP, 1996] Demistifier. De patiënt zit

Brengt uitstoot

onbekend

De fabrikant noemt

of ligt hierbij in een plastic

pathogenen terug

het als bescherming

tent. De lucht in de tent

tot niet detecteer-

tegen Pentamidine,

wordt afgezogen

baar. Geen infor-

Ribavirin en

(ventilatievoud 240-360)

matie bekend over

pathogenen.

en via een HEPA-filter in

reductie medicijn-

de ruimte geblazen.

uitstoot.

De fabrikant geeft aan dat

[Peace Med., 1997]

het filter 99,99% effectief is voor deeltjes * 0,3 µm. [Peace Medical, 1997]

197


Maatregel

Reductiefactor =


concentratie in

en exploitatie

kamer zonder/met


Opmerkingen

maatregel Patiënten mogen de

onbekend

0

–

20 [NVvA, 2001]

5 euro per masker

–

onbekend

0

–

In plaats van verneveling

onbekend (totale

onbekend

–

een andere vorm van

eliminatiebron)

vernevelruimte pas verlaten als ze gestopt zijn met hoesten. [WIP, 1996] Ruimte (Pentamidine) alleen betreden met mond-neusmasker met een filtercapaciteit van 0,1 – 5 µm. [WIP, 1996] FFP3 [TNO, 2002] Ruimte 6 – 8 uur ventileren na de verneveling. [TNO, 2002]

toediening kiezen. [TRGS, 1998] Oppervlakken

reductie huidbloot-

50 euro per keer

Bij schoonmaken

schoonmaken 6 tot

stelling: hoogte

(uitgaande van 1 uur

moet huidcontact

8 uur na elke sessie

onbekend

schoonmaken)

worden vermeden.

126*

onbekend

Niet commercieel

(voor aanvang nieuwe sessie). [Ross, 1996] Dubbelwandige plexiglas hoofdkap die over het

verkrijgbaar.

gezicht van baby's

Ontwikkelen in eigen

geplaatst wordt. Centrale

beheer (beschrijving

aanvoer en afgezogen

in artikel).

plenum. [Matlock, 1991] Vijf minuten wachten

onbekend

0

–

onbekend

onbekend

–

15 [Adams, 1995]

onbekend

–

met het openen van de verneveltent of –cabine (bij Ribavirin) na het beëindigen van de verneveling. [Adams, 1995] Toediening in een afgescheiden ruimte met onderdruk en een ventilatievoud van minimaal 6 per uur. [Adams, 1995]. Consequent gebruik van een ‘high efficiency air purifying respiratory mask’, dat goed past. [Adams, 1995]

198


Maatregel

Reductiefactor =


concentratie in

en exploitatie

kamer zonder/met


Opmerkingen

maatregel Vernevelen in een ruimte

54-136 met

met een ventilatievoud

maatregelen niet

van 20, onderdruk en de

meer detecteerbaar

patiënten zitten voor een

[McDiarmid, 1992]

onbekend

–

onbekend

Geen verdere

horizontale afzuigkap (horizontal laminar flow clean air benches). [McDiarmid, 1992] Lokale afzuiging. [Balmes, 1995]

40 -140 met maatregelen niet

beschrijving van de

meer meetbaar

afzuiging.

[Balmes, 1995] Grote, goed

2 - 5 indien goed

gedimensioneerde

ontworpen

onbekend

Groot verschil met Balmes (1995).

afzuigkap boven patiënt. Noodstop en uitademfilter

onbekend

onbekend

11

onbekend

onbekend

onbekend

–

op vernevelaar. Behandelkamer met onderdruk. Werkruimte reinigen en werkkleding wassen.

Invoeren tezamen met andere 'good housekeeping'maatregelen.

Bedekking van

onbekend

onbekend

–

Geschat op 2 bij

0

Invoeren tezamen

handen, armen en benen (als kinderen op schoot zitten) van betrokken medewerkers. Entreetijd hanteren.

30 minuten

met andere 'good housekeeping'maatregelen.

Uitademlucht en

onbekend

onbekend

Niet commercieel

overtollige nevel

verkrijgbaar.

via gaswasser leiden.

Ontwikkelen in eigen beheer.

1

Onderdruk verlaagt nauwelijks de blootstelling, maar voorkomt vooral spreiding naar elders.

*

Verbetering ten opzichte van een enkelwandige hoofdkap. **

Dit is een beperkte optie, omdat geneesmiddelen uitsluitend mogen worden toegediend, met een voor het middel aantoon-

baar geschikte vernevelaar. #

Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier).

# # Geen gegevens over bekend. Naar verwachting is de maximale reductiefactor gelijk aan de reductiefactor van het ‘breath enhanced system’. In de praktijk en in de vakliteratuur wordt geëxperimenteerd met verschillende specifieke beheersmaatregelen. Deze maatregelen worden niet standaard toegepast. Er is weinig bekend over de doelmatigheid van deze maatregelen. 199


REFERENTIES • Adams, D.A., Environmental exposures of health care personnel to aerosolized ribavirin: nursing implications. The online journal of knowledge synthesis for nursing, volume 1(10), 1994. • Balmes, J.R., P.L. Estacio, P. Quinlan, T. Kelly, K. Corkery, P. Blanc, Respiratory effects of occupational exposure to

• Respiratory Care, September 1991, volume 36, no 9. Blz 1008 t/m 1016. • Robert J. Fallat MD and Kathryn Kandal RRT, Aerosol Exhaust: Escape of Aerosolized Medication into the Patient and Caregiver’s Environment. • Ros, J.J.W., M.C.J. Langen, P.C.J. Stallen en A.W. Lenderink,

aerosolized Pentamidine. Journal of environmental

Pentamidine aerosols and environmental contamination:

medicine, volume 37 (2), 1995.

healthcare workers at risk. Pharm World Sci 1996; 18(4):

• Beach, J.R., M. Campbell, D.J. Andrews. Exposure of health care workers to Pentamidine isethionate. Occupational Medicine Volume 49 (4): 243-245, 1999. • BOHS special interest group for the NHS. COSHH Guidance Note 0396: Pentamidine. Derby, 1997. • Creemers, J.P.H.M., H. Cromheecke, F.W.J.M. Smeenk, Vernevelaars, Pulmo-didact 3e jaargang nummer 2, juni 2000. • Denyer, J., A. Dyche, K. Nikander, S. Newman, B. Wilkes, A. Dean, HaloLite A novel liquid drug aerosol delivery system. Book of abstracts, European Cystic Fibrose Conference,

148-152. • Technische Regeln für Gefahrstoffe. TRGS 525 Umgang mit Gefahrstoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischen Versorgung, mei 1998. • TNO Preventie en Gezondheid, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Erasmus Universiteit Rotterdam. • KITTZ, Concept Richtlijnen voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie. Indicatiestelling, zorgproces, hulpmiddelen en organisatie, mei 2002. • Werkgroep Infectie Preventie, Richtlijn inhalatietherapie, nummer 26a, maart 1996.

Berlijn, juni 1998. • Gladu, J.M., D.J. Ecobichon, Evaluation of exposure of health care personnel to ribavirin. Journal of Toxicology and Environmental Health, 28:1-12, 1989. • ISSA International Section on the Prevention of Occupational Risks in Health Services, Occupational risk prevention in aerosol therapy (Pentamidine, ribavirin), Consensus paper from the basic German and French documentation. Working document for occupational safety and health specialist, 1997. • Matlock, D. R.M. Buchan, M. Tillery. A local exhaust ventilation system to reduce airborne ribavirin concentrations. American Industrial Hygiene Association Journal (52): 428432, 1991. • Montgomery, A.B., K.J. Corkery, R.R.T. Elisa, R. Brunette, G.S. Leoung, H. Waskin, R.J. Debs. Occupational exposure to aerosolized Pentamidine. Chest 98:386-388, 1990. • NVvA, Selectie en gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen, maart 2001. - Peace Medical, Incl. brochure Demistifier Isolation & Source Contrôle System, New Jersey, 1997.

200

REFERENTIES

Bijlage 1 De vragenlijst die is toegestuurd aan de ziekenhuizen Vragenlijst Inventarisatie van verneveling van geneesmiddelen in algemene ziekenhuizen Achtergrond Op vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen

Graag deze lijst na het invullen retourneren

inhalatoir toegediend. Dit houdt in dat deze middelen

(post, fax of mail) aan:

verneveld ingeademd worden. Deze toedieningswijze wordt toegepast om geneesmiddelen direct in de luchtwegen van de

IndusTox Consult

patiënt te brengen. Tijdens de verneveling kan er ongewenste

Postbus 31070,

blootstelling van de betrokken verpleegkundigen en artsen

6503 CB Nijmegen

plaatsvinden. Geneesmiddelen die verneveld worden, zijn

fax: 024-3540090

stoffen met een relatief hoge biologische activiteit, die zelf


ook schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid. Apotheken en farmaceutische groothandels hanteren een systeem waarbij

Nadere informatie is te verkrijgen bij F. Jongeneelen, IndusTox

gevaarlijke stoffen zijn ingedeeld als stoffen van niveau 0, 1

Consult, tel: 024-3528842 of e-mail: frans.jongeneelen@

en 2 (oplopende toxiciteitsklasse). Bij elk niveau moeten

industox.nl.

specifieke maatregelen worden getroffen om blootstelling van medewerkers aan die stoffen te voorkomen. Dit project beoogt, in het kader van het Arboconvenant Ziekenhuizen, de huidige situatie in ziekenhuizen in kaart te brengen en een arbotoets vernevelen van geneesmiddelen te ontwikkelen. Uitvoering stap 1: Inventarisatie schaal van vernevelen in ziekenhuizen Tot op heden is er nauwelijks zicht op de mate waarin geneesmiddelen in ziekenhuizen worden verneveld èn er zijn geen richtlijnen voor beschermende maatregelen van verplegend personeel. De eerste stap van dit onderzoek is een grofmazige inventarisatie. De huidige situatie in algemene ziekenhuizen wordt in kaart gebracht middels een steekproef van drie kleine, drie middelgrote en drie grote algemene ziekenhuizen. Aan een sleutelinformant van deze ziekenhuizen (arbocoördinator, arbeidshygiënist of verwante functie) zal gevraagd worden deze korte vragenlijst in te vullen. Vragenlijst Het aantal vragen is zo kort als mogelijk gehouden. U bent als sleutelinformant geselecteerd en u wordt gevraagd de hierna volgende zeven vragen te beantwoorden. Zou u in geval van twijfel over een specifieke situatie ruggespraak met de desbetreffende afdeling kunnen plegen?

201

V R AG E N L I J S T

Vraag 1. Gegevens van persoon die deze lijst invult (sleutelinformant). Uw naam Functie Telefoon E-mail

Vraag 2. Gegevens van het ziekenhuis. Naam ziekenhuis Locatie Plaats Aantal bedden

Vraag 3. Is of wordt er in de risico-inventarisatie & evaluatie (RI&E) van uw ziekenhuis gericht gevraagd naar het vernevelen van geneesmiddelen op de verpleegafdelingen? Graag het juiste antwoord aankruizen.

■ ■ ■ ■

Ja Nee Niet bekend Niet van toepassing, omdat

Vraag 4. Indien er sprake is van vernevelen van geneesmiddelen in uw ziekenhuis, is dit al eens onderwerp geweest van gericht werkplekonderzoek waarbij de werkomstandigheden en de blootstellingsituatie voor het betrokken verplegend personeel in kaart is gebracht? Graag het juiste antwoord aankruizen.

■ ■ ■

Niet van toepassing, omdat Ja. Zo ja, kunnen wij over een kopie van de rapportage beschikken om het geanonimiseerd te gebruiken in het convenantproject vernevelen? Ja

■

Nee

■

Nee

202


Vraag 5. Is u reeds bekend op welke verpleegafdelingen van uw ziekenhuis geneesmiddelen worden verneveld? Denk aan de polikliniek, intensive care, kinderafdelingen, neonatologie, longziekten, oncologie en afdelingen met HIV-patienten. Geef de afdelingen aan waarvan u weet dat er verneveld wordt en geef, indien mogelijk, ook aan welke geneesmiddelen op deze afdelingen worden verneveld en met welke frequentie dit gedaan wordt.

■ ■ Nr

Vernevelen van geneesmiddelen in het ziekenhuis is mij niet bekend Er is mij wel enige informatie bekend, namelijk:

Verpleegafdeling

Merknaam geneesmiddel

Naam

Frequentie van verneveling

geneesmiddel (werkzame stof)

Elke dag

Elke week

Elke maand

Niet bekend

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Toelichting op vraag 5: Enkele voorbeelden van vernevelde geneesmiddelen zijn: Fluimicil (=acetylcysteine), Adrenaline (=adrenaline), Ventolin (=salbuamol), Atrovent (=Ipratopiumbromide), Pulmicort (=budenoside), Obracin (=tobramycine) en Pentacarinat (=Pentamidine).

203


Vraag 6. Wat is u bekend over wijze waarop de vernevelde geneesmiddelen worden aangeboden aan patiënten in uw ziekenhuis? Wilt u per verpleegafdeling de situatie aangeven?

■ ■ ■

Vernevelen in het ziekenhuis is mij niet bekend, dus kan ik de wijze van vernevelen niet aangeven Er wordt weliswaar op sommige afdelingen verneveld, maar de wijze van vernevelen is mij niet bekend Er is mij wel enige informatie bekend, namelijk de volgende: Wijze van aanbieden van vernevelde middelen aan de patiënt*

Nr

Verpleegafdeling

Kapje voor gelaat

Mondstukje

Mondpijpje

Beademapparaat

Kap of tent

Anders namelijk:

1

2

3

4

5

6

7

* Kruis het juiste antwoord aan. Toelichting op vraag 6: De wijze van vernevelen van geneesmiddelen kan sterk verschillen. Traditioneel is het gebruik van een kap of tent over de patiënt waarin het vernevelde middel werd gebracht. Tegenwoordig worden o.a. middelen als een eenvoudig mondstukje, mondpijpje of mondkapje aangesloten op een vernevelaar gebruikt, evenals toediening middels beademingsapparaten. In enkele gevallen kan er een aparte, afgeschermde ruimte ingericht zijn voor 24-uurs ruimteverneveling. Op kinderafdelingen en neonatologie houden verpleegkundigen het kapje voor de patiëntjes - in wieg of bed of op de arm.

204


Vraag 7. Wat is u bekend over de maatregelen die reeds getroffen zijn in uw ziekenhuis bij het vernevelen van geneesmiddelen om verpleegkundigen te beschermen? Denk aan plaatselijke afzuiging, ruimtelijke afscher-ming of afscheiding en het gebruik van persoonlijke adembeschermingsmiddelen. Wilt u per verpleegafdeling de situatie aangeven?

■ ■ ■

Vernevelen in het ziekenhuis is mij niet bekend, dus kan ik de wijze van vernevelen niet aangeven Er wordt weliswaar op sommige afdelingen verneveld, maar de wijze van vernevelen is mij niet bekend Er is mij wel enige informatie bekend, namelijk de volgende:

Maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van opname van vernevelde middelen door de behandelende verpleegkundigen* Nr

Verpleegafdeling

Geen specifieke maatregelen genomen

Wel maatregelen, namelijk: Toedienen in gesloten systeem

Plaatselijke afzuiging van lucht

Afscheiding Gebruik van van toedieningstoedienings- ruimte ruimte

Anders namelijk:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

*Kruis het juiste antwoord aan.

205


De antwoordmogelijkheden van deze vraag 7 laat geen exact antwoord toe. Een korte toelichting op uw antwoorden kunt u hieronder aangeven. Een toelichting waarderen wij dit zeer! Toelichting op vraag 7:

Dank voor het invullen! 206


Bijlage 2 De auditlijst vernevelen Auditlijst Inventarisatie van verneveling van geneesmiddelen in algemene ziekenhuizen. Deel 1: Algemene informatie

Naam ziekenhuis: Locatie en adres: Aantal bedden ziekenhuis: Naam afdeling: Aantal bedden afdeling: Medicijnen die verneveld worden op deze afdeling :

De observaties worden uitgevoerd bij het vernevelen van het medicijn:

Naam van de persoon met wie deel 2 van deze lijst is ingevuld: Functie: Telefoon: E-mail:

207

D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N

Deel 2: Informatie over de afdeling Vraag 1. Wat is de dagbezetting op de afdeling (aantal medewerkers en hun functie)? Functie

Aantal medewerkers

Vraag 2

Vraag 4

Vraag 2. Mogen alle medewerkers medicijnen vernevelen? Zo nee, welke medewerkers wel/niet (aangeven in tabel van vraag 3). Denk ook aan zwangere medewerkers en medewerkers die een kinderwens hebben.

Vraag 3. Welke eisen worden gesteld aan de medewerkers die mogen vernevelen (bijvoorbeeld bepaalde opleidingseisen, volgen van een inwerkprogramma, etc.)?

Vraag 4. Welke medewerkers kunnen aanwezig zijn tijdens het vernevelen van medicijnen (en daarmee indirect blootgesteld worden)? Zet een kruisje bij deze medewerkers in de tabel van vraag 1. Als zij niet zelf vernevelen, wat is dan hun rol bij het vernevelen?

Vraag 5. Is de procedure die gevolgd wordt tijdens het vernevelen vastgelegd in een protocol? Zo ja, zouden we daar een kopie van kunnen krijgen?

Vraag 6. Wordt het protocol (naar de mening van de leidinggevende) altijd gevolgd? Wat zijn redenen om af te wijken van het protocol?

208


Vraag 7. Krijgen medewerkers voorlichting over: a. de mogelijke gezondheidsaspecten van vernevelen? Zo ja, op welke manier wordt voorlichting gegeven?

b. beheersmaatregelen die genomen kunnen worden tijdens het vernevelen? Zo ja, op welke manier wordt voorlichting gegeven?

c. krijgt schoonmaakpersoneel ook instructies? Zo ja, is er een overzicht van deze instructies beschikbaar? Zijn zij geïnstrueerd om nat te reinigen?

Vraag 8. Wie bepaalt op welke wijze de verneveling plaatsvindt? Op basis waarvan wordt deze keuze gemaakt?

Vraag 9. Waar vindt de verneveling over het algemeen plaats? Wat speelt een rol bij de keuze van de plaats waar verneveld wordt?

Vraag 10. Waar vindt de voorbereiding plaats? Hoe vindt het transport tussen voorbereiding en verneveling plaats?

Vraag 11. Wordt de vernevelapparatuur regelmatig onderhouden?

Vraag 12. Worden filters periodiek vervangen? Hoe vaak?

Vraag 13. Welke accidenten kunnen voorkomen die de blootstelling verhogen? Hoe vaak vinden deze accidenten naar schatting plaats (eens per jaar, wekelijks, etc)? Accident

Frequentie

209


Deel 3: Observaties bij de wijze van vernevelen en mogelijkheden van het vrijkomen van aerosol Vraag 1. Beschrijf beknopt de handelingen die door de medewerker worden verricht om de toediening als aerosol mogelijk te maken. Voorbereiding:

Feitelijke toediening:

Reinigen van instrumenten:

Vraag 2. Omschrijf het apparaat of middel waarmee wordt verneveld. Neem in ieder geval de volgende punten mee: Type en merk

Gegevens leverancier

Stopt de toediening automatisch als dat nodig is (bv als de patiënt hoest)?

Op welke plaatsen kan het medicijn vrijkomen (lekpunten)?

Wat gebeurt er met de uitademingslucht van de patiënt?

Zit er een filter op het apparaat? Zo ja, type

Wordt er ‘nagespoeld’ met schone lucht (krijgt de patiënt de laatste paar minuten lucht zonder medicijnen)? Voorbeelden zijn: Nebuhaler, Inhalator, Spacer, Autohaler, ventstream, sidestream

Vraag 3. Welk medicijn wordt toegediend?

210


Vraag 4. Welke hoeveelheid wordt toegediend? a. hoeveelheid medicijn?

b. hoeveelheid werkzame stof?

c. welke concentratie? (hoeveel lucht, hoeveel medicijn)

d. hoe groot is de deeltjesgrootte?

Vraag 5. Hoe lang duurt de toediening?

Vraag 6. Hoe vaak is de toediening onderbroken en wat was daarvan de reden?

Vraag 7. Hoe lang blijft de patiënt na de toediening aanwezig?

Vraag 8. Krijgt de (ouder van de) patiënt voor de verneveling instructie over wat hij/zij kan doen om blootstelling te verlagen? a. hoesten in zakdoek

b. apparaat uitzetten als de behandeling onderbroken wordt

c. enkele minuten ‘naspoelen’ met schone lucht nadat het medicijn op is

Vraag 9. Hoe vindt communicatie tussen patiënt en verpleegkundige plaats tijdens de behandeling?

Vraag 10. Zijn er nog meer vernevelingen in de kamer? Zo ja, vul vraag 2 t/m 6 ook voor deze vernevelingen in.

211


Vraag 11. Is de toediening die geobserveerd is representatief?

Vraag 12. Hoeveel mensen zijn aanwezig in de ruimte? Wat doen zij? Is hun aanwezigheid noodzakelijk? Nr 1

Persoon (functie, ouder, patiënt)

Activiteit

Noodzaak

1

2

3

4

5

Vraag 13. Beoordeling van blootstelling door inademen. a. Wat is de afstand van de mond tot het punt waar het medicijn vrijkomt (voor alle personen die aanwezig zijn in de ruimte)? b. Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen? c. De hoogte van de blootstelling (meetwaarde en kwalitatief)? d. Gebruikt men ademhalingsbescherming? Zo ja, welk type en gebruikt men dit op de juiste wijze Nr

Afstand bron – ademzone [cm]

Blootstellingsduur [min]

Hoogte blootstelling

Ademhalingsbescherming Type?

1 1

2

3

4

5

212


Vraag 14. Beoordeling van blootstelling door direct huidcontact (indien van toepassing invullen in tabel). a. Komt het medicijn tijdens de toediening direct in contact met de huid? Zo ja, omschrijf op welke wijze (spatten, in de nevel, etc.) en geef een indicatie van de hoeveelheid (druppels, milliliters, etc.)? b. Welke lichaamsdelen hebben direct contact met het medicijn? c. Zijn deze lichaamsdelen bedekt en zo ja, op welke wijze (bij PBM ook type invullen)? d. Hoe vaak of hoe lang per toediening vindt dit plaats? Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen (invullen in tabel)? e. Welke handelingen op het gebied van persoonlijke hygiëne vinden plaats (handen wassen, etc.)? Nr

Direct huidcontact

Lichaamsdeel

Bedekt?

Frequentie en/of duur blootstelling

1

2

3

4

5

6

7

8

213


Vraag 15. Blootstelling door indirect huidcontact (indien van toepassing invullen in tabel). a. Komt het medicijn tijdens de voorbereidingen indirect in contact met de huid? Zo ja, omschrijf op welke wijze (hoesten, contact patiënt) en geef een indicatie van de hoeveelheid? b. Welke lichaamsdelen hebben direct contact met het medicijn? c. Zijn deze lichaamsdelen bedekt en zo ja, op welke wijze (bij PBM ook type invullen)? d. Hoe vaak of hoe lang per toediening vindt dit plaats? Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen? (invullen in tabel). e. Welke handelingen op gebied van persoonlijke hygiëne vinden plaats? Nr

Direct huidcontact

Lichaamsdeel

Bedekt?

Frequentie en/of duur blootstelling

1

2

3

4

5

6

7

8

214


Deel 4: Beheersing van blootstelling aan aerosol en beheersingsmaatregelen Vraag 1. Geef schets van de behandelruimte waarin verneveld wordt. Neem hierin mee: • Een schets van de ruimte (op de achterzijde van dit blad) • Vloeroppervlak en hoogte • Ramen aanwezig (open/dicht) • Plaats roosters ruimteventilatie als de ruimte waar de voorbereiding plaatsvindt een andere ruimte is, beschrijf deze dan ook. Vraag 2. Is de ruimte van toediening een gescheiden, aparte ruimte?

Vraag 3. Is de ruimte voorzien van een sluis?

Vraag 4. Is er sprake van onderdruk in deze ruimte t.o.v de omliggende ruimte?

Vraag 5. Is er buiten herkenbaar of zichtbaar dat er verneveld wordt in de ruimte?

Vraag 6. Opnemen mechanische ruimteventilatie van behandelkamer. Neem in ieder geval de volgende punten mee:

■ ■ ■ ■ ■ ■

Capaciteit (v.v. = .......) Recirculatie (% recirculatie is .......... ) Zelf instellen/automatisch Filters (bij recirculatie, incl. type etc) Waar ligt het aanzuigpunt van verse lucht? (t.o.v. ramen) Onderhoud

Vraag 7. Is er lokale afzuiging bij het vernevelen? Zo ja:

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Omschrijving: Type en merk: Capaciteit: Wordt deze gebruikt? Wordt deze op de juiste wijze gebruikt? Vindt er onderhoud plaats? Is afvangstrendement bekend? Is reductiefactor bekend?

215


Vraag 8. Zit er een filter op de vernevelaar dat geschikt is om het aerosol af te vangen (HEPA-filter, let op: vaak wordt bacteriefilter ingezet!)?

Vraag 9. Is een noodstop aanwezig op het systeem in het geval van onjuist vrijkomen van aerosol bij accidenten?

Vraag 10. Is de patiënt geïnstrueerd?

Vraag 11. Is de medewerker bekend met gevaren?

Vraag 12. Wordt adembescherming gebruikt tijdens en na vernevelen door medewerker? Welk type?

Vraag 13. Is er instructie en onderhoud van PBM voor deze medewerkers?

Vraag 14. Wordt adembescherming gebruikt door overige aanwezigen in de behandelruimte? Wie en welk type?

Nr

Persoon (functie, ouder, patiënt)

Activiteit

Type PBM

1

2

3

4

5

Vraag 15. Wordt een niet-intrede-tijd gebruikt na het vernevelen alvorens de ruimte te betreden? Zo ja, hoe lang is deze?

Vraag 16. Is de ruimte gemakkelijk en goed te reinigen? (Gladde oppervlakten)

216


Bijlage 3 OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING Overzicht van de afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld, inclusief naam geneesmiddel en frequentie. Afdeling

Naam geneesmiddel

Frequentie

Longafdeling

Atrovent

Dagelijks

Ventolin

Dagelijks - wekelijks

Combivent


Fluimucil/Mucomyst


Colistine

Wekelijks

Kinderafdeling

Intensive Care

Interne geneeskunde

Oncologie

Novocine

Dagelijks - maandelijks

Pulmicort


Pentamidine

Maandelijks

Pulmozyme

Maandelijks

Tobramycine

Maandelijks

Colimycine

Zelden

Flixotide

Zelden

Fungizone

Zelden

Gentamiline

Zelden

Lomudal

Zelden

Mercapto-ethaansulfonzuur

Zelden

Morfine

Zelden

Atrovent


Ventolin


Combivent


Fluimucil/Mucomyst


Pulmicort


Tobramycine

Zelden

Atrovent


Ventolin


Combivent


Fluimucil/Mucomyst


Flicotide

Maandelijks

Adrenaline

Zelden

Antibiotica

Zelden

Mistabron

Wisselend

Ventolin


Combivent


Fluimucil/Mucomyst


Atrovent


Ventolin


Combivent

Maandelijks

Fluimucil/Mucomyst


Pulmicort

Maandelijks

Adrenaline

Maandelijks

217

OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING

Afdeling

Naam geneesmiddel

Frequentie

Kinderpoli

Bricanyl

Dagelijks

Metacholine

Wekelijks

Poli long

Spoedeisende hulp Chirurgie Operatiekamer

Atrovent

Jaarlijks

Ventolin

Jaarlijks

Adrenaline

Jaarlijks

Ambizone

Jaarlijks

Atrovent


Ventolin


Histamine

Dagelijks

Adrenaline

Zelden

Antibiotica

Zelden

Ventolin

Sporadisch

Lidocaine

Maandelijks

Ventolin

Maandelijks

Overige

Atrovent

Wisselend

verpleegafdelingen

Ventolin

Wisselend

Fluimucil

Wisselend

218

OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING

Bijlage 4 Beoordeling potentiële blootstelling en beoordeling maatregelen bij vernevelen geneesmiddelen Voor de ‘Arbotoets vernevelen’ is een beoordeling over de

In de tabel op de volgende pagina zijn de momenteel

blootstelling bij vernevelen nodig. In dit onderzoek zijn

gangbare maatregelen ter beperking van de inhalatie en

gunstige en ongunstige blootstellingsbepalende factoren in

huidcontact opgesomd en is per factor aangegeven welke

kaart gebracht. In onderstaande tabel zijn de factoren die de

range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen

potentiële blootstelling bepalen (= nevelvorming, blootstel-

kan worden.

lingsduur en huidbesmetting) op een rij gezet en is per factor aangegeven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen kan worden.

Factoren die de potentiële blootstelling bepalen (nevelvorming, blootstellingsduur en huidbesmetting) en de range van kwalitatieve beoordeling van elk van deze factoren. Factor

Beoordelingsklasse

Concentratie vrijkomende nevel

Goed zichtbare nevel Beperkt zichtbare nevel Niet zichtbare nevel

Dosis geneesmiddel per behandeling

<10 mg >10 mg

Duur van toediening per werkdag

< 15 minuten 15 tot 30 minuten >_ 30 minuten

Frequentie van toediening

Dagelijks Wekelijks Maandelijks Jaarlijks

Huidbesmetting bij bereiding vooraf, bij schoonmaken setje

Ja

na afloop of tijdens behandeling

Nee

Kan verneveling uitgezet worden tijdens een onderbreking

Ja

(hoesten, praten, drinken, etc.)

Nee

219

B E O O R D E L I N G B L O O T S T E L L I N G M A AT R E G E L E N B I J V E R N E V E L E N

Gangbare maatregelen ter beperking van blootstelling door inhalatie en huidcontact bij het vernevelen en is per maatregel aangegeven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen kan worden. Maatregel

Beoordelingsklasse

Afscherming van patiënt tijdens het vernevelen

Wel fysieke scheiding

Afvoer van nevel door plaatselijke afzuiging

Ja

Ruimteventilatie

Mechanische ruimteventilatie met ventilatievoud < 6

Geen fysieke scheiding Nee Mechanische ruimteventilatie met ventilatievoud _ >6 Aanwezigheid zorgmedewerker

Gedurende meer dan 25% van de tijd aanwezig bij de verneveling Minder dan 25% van de tijd aanwezig bij de verneveling

Adembescherming

Ja Nee

Huidbedekkende kleding

Ja Nee

Afstand tot de bron

< 100 centimeter (bijv. bij kinderen) > _ 100 centimeter

220

B E O O R D E L I N G B L O O T S T E L L I N G M A AT R E G E L E N B I J V E R N E V E L E N

Leidraad voor de beoordeling en verbetering arbeidsomstandigheden vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen Colofon Deze publicatie is in opdracht van Sectorfondsen Zorg en

Oplage

Welzijn tot stand gekomen. Het onderzoek en het verslag

600 exemplaren

daarvan is uitgevoerd door IndusTox, Nijmegen. Publicatienummer Uitgave

920.034.40A

Sectorfondsen Zorg en Welzijn, Utrecht December 2003

Meer informatie Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn

Auteurs TNO

Postbus 8203

Mw. T. Onos, Arbo Advies Onos

3503 RE Utrecht

F.J. Jongeneelen, IndusTox Consult

tel. (030) 298 52 22 fax (030) 298 52 00

Publicatie IndusTox


I.T.2002.053.2

www.fondsenzw.nl

Redactie

Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden

Sectorfondsen Zorg en Welzijn,

ontleend. De Sectorfondsen Zorg en Welzijn, verenigd in de

Afdeling Communicatie

Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn zijn niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten noch voor het gebruik van de

Realisatie

inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten,

Compasso Mundocom, Amsterdam

omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de uitgevers.

221

Inhoud Samenvatting

225

1 Achtergronden

227

2 Wat is de Arbotoets vernevelen?

229

3 De opzet van de Arbotoets vernevelen

231

4 Uitvoeren van de Arbotoets vernevelen

233

Stap 1 In kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt en de wijze waarop verneveld wordt

233

Stap 2 Uitvoeren van de doelmatigheidstoets van vernevelen

234

Stap 3 Uitvoeren van de risicotoets van beroepsblootstelling bij vernevelen

234

Onderdeel 3.1 de toxiciteitklasse van het vernevelde medicament

234

Onderdeel 3.2 de blootstellingscore van betrokken medewerkers

235

Onderdeel 3.3 de arborisicocategorie

238

Stap 4 De gedetailleerde beoordeling

238

Stap 5 Maatregelen invoeren

239

Plan van aanpak opstellen

239

Welke beheersmaatregelen kiezen?

240

5 Voorlichting en instructie over arbo-aspecten van verneveling Referenties Bijlage 1

244 Indeling van enkele veel vernevelde medicamenten in een toxiciteitsklasse met het oog op beroepsblootstelling aan nevel

Bijlage 2

245

Invulformulier voor het vaststellen van de blootstellingscore bij het vernevelen van geneesmiddelen op een ziekenhuisafdeling

Bijlage 3

243

247

Invulformulier voor het maken van het overzicht van de arborisicocategorieën van alle medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen van geneesmiddelen

249

223

Samenvatting In dit rapport wordt een beoordelingsmethode gepresenteerd

De Arbotoets vernevelen verloopt als volgt:

om de arbeidsomstandigheden van zorgmedewerkers in ziekenhuizen bij het vernevelen van medicamenten te onder-

Stap 1

zoeken en te rangschikken. Dit is de ‘Arbotoets vernevelen’.

Inventarisatie van waar, hoe vaak en wat er verneveld wordt

Het is een instrument om arbotechnisch te kort schietende

in het ziekenhuis.

verneveling in ziekenhuizen te signaleren en te verbeteren.

Stap 2

Het geeft geen kwantitatieve beoordeling van de toelaat-

De doelmatigheid van de verneveling toetsen in overleg met

baarheid van de verneveling, maar wel een beoordeling van

de arts en apotheker.

de wijze van verneveling op de schaal van goede arbeids-

Stap 3

hygiënische werkwijzen (zgn. “good hygiene practices”).

De toxiciteitklasse van het geneesmiddel vaststellen en de

Het beoordelingsmodel is de eerste trap van een getrapte

kans op blootstelling aan nevel bij de zorgmedewerkers

risicobeoordeling.

op de relevante afdelingen beoordelen. Dit leidt tot een rangordening in één van de volgende drie Arbo-risicocategorieën:

Arborisicocategorieën voor zorgpersoneel bij het vernevelen van geneesmiddelen. Categorie

Omschrijving

Beslissing

Groen

Groen

Werkomstandigheden volgens “good hygiene practice”

Continueer werkwijze

Oranje

Onvoldoende gegevens om werkomstandigheden te beoordelen

Onderzoek verder of start aanpak

Rood

Onvoldoende veilige werkomstandigheden volgens gangbare regels

Verbeter werksituatie

225


Stap 4 In geval van categorie oranje: Verricht een onderzoek waarin het gezondheidsrisico in detail bepaald wordt. Is dit niet haalbaar verbeter dan de werksituatie. Stap 5 In geval van categorie rood: Tref maatregelen om de werksituatie te verbeteren. In deze leidraad is de uitvoering van elke stap van de Arbotoets vernevelen in detail toegelicht. Bovendien zijn de zogenaamde stand-der-techniek beheersmaatregelen in kaart gebracht die kunnen helpen bij het aanpakken van een bepaalde werkplek.

226


1 Achtergronden Op vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen als

het lager (Conceptrichtlijnen thuis vernevelen, CBO).

nevel aan patiënten toegediend. De druppelgrootte bepaalt

Geneesmiddelen die verneveld worden zijn o.a. inhalatie-

hoe ver de nevel in de luchtwegen kan doordringen. Voor

corticosteroïden, bronchusverwijderaars, slijmoplossers,

inhalatietherapie worden nevels met een deeltjesdiameter van

ontstekingsremmers, antibiotica, antivirale middelen, anto-

0,5 - 10 µm gebruikt. Tijdens de verneveling kan er echter

protozoica. Het kunnen stoffen zijn met een relatief hoge

nevel in de directe omgeving vrijkomen en daardoor kan

biologische activiteit, die zelf ook schadelijk kunnen zijn voor

er ongewenste blootstelling van verpleegkundigen,

de gezondheid. Gezondheidseffecten bij het verplegend

verzorgenden en artsen plaatsvinden. Zo is in het Elisabeth

personeel die het gevolg zijn van de ongewenste blootstelling

Ziekenhuis te Tilburg onderzoek verricht naar de concentratie

worden nauwelijks opgemerkt, omdat de meeste gezondheids-

pentamidine in de lucht, direct na het vernevelen van

effecten zich pas op langere termijn uiten. Er is echter wel

pentamidine bij HIV-patiënten in de dagverpleging.

onderzoek gedaan naar de effecten op de longfunctie van

Een concentratie van 1 tot 100 g/µm3 pentamidine werd in de

verpleegkundigen die betrokken waren bij het vernevelen van

werkatmosfeer gemeten. Ook bleken vloeren en werkopper-

pentamidine. Bij deze groep waren de effecten op de

vlakken besmet. De onderzoekers pleiten voor adequate

luchtwegen duidelijk aantoonbaar (Balmes, 1995).

afzuiging en goede richtlijnen (Ros, 1996). Buitenlands

De blootstelling van artsen, therapeuten, verpleegkundigen

onderzoek laat zien dat pentamidine ook kan worden terug-

en verzorgenden in ziekenhuizen aan vernevelde middelen kan

gevonden in de urine van het verplegend personeel

een arboknelpunt zijn, maar voor de beoordeling van de

(O’Riordan, 1992). Ondanks een aanzienlijke ruimteventilatie

beroepsblootstelling zijn nauwelijks methoden en criteria.

en ondanks de filters voor de uitgeademde lucht, worden de

Om de beoordeling te kunnen uitvoeren, is de ‘Arbotoets

direct betrokken zorgmedewerkers blootgesteld. De schatting

vernevelen’ ontwikkeld.

is dat bij de klassieke eenvoudige vernevelapparaten ten-

Deze toets is ontwikkeld in opdracht van het Sectorfonds Zorg

minste 50% van de aërosol in de omgeving terecht komt.

in het kader van het Arboconvenant Ziekenhuizen.

Bij de zogenaamde ‘breath enhanced’ vernevel apparaten is

227


2 Wat is de Arbotoets vernevelen? De Arbotoets vernevelen is een instrument om arbotechnisch te kort schietende verneveling in ziekenhuizen te signaleren en te verbeteren. De Arbotoets geeft geen kwantitatieve beoordeling van de toelaatbaarheid van de beoordeling, maar een beoordeling op de schaal van goede arbeidshygiënische werkwijzen. Het beoordelingsmodel gaat uit van een getrapte risicobeoordeling ('tiered risk assessment') en volgt als zodanig de hedendaagse aanpak van risicobeoordeling. Dit beoordelingsmodel is bedoeld als hulpmiddel/instrument voor de arbo-adviseur van het ziekenhuis. Dit instrument kan de arbo-adviseur gebruiken bij de beoordeling van de blootstelling van personeel aan vernevelde medicamenten in ziekenhuizen.

229

WAT I S D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N ?

3 De opzet van de arbotoets vernevelen De Arbotoets vernevelen heeft vijf essentiële stappen. Deze stappen zijn toegelicht in onderstaande tabel.

Vijf stappen van de Arbotoets vernevelen van geneesmiddelen. Nr. 1

2

3

4

Stap

Doel

Methode

Inventarisatie verneveling in ziekenhuis

In kaart brengen van afdelingen van

1) Informatie uit RI&E

ziekenhuizen waar verneveld wordt.

2) Vragenlijst

Nagaan of alternatieve toedieningswijze

Overleg tussen artsen van afdeling en

i.p.v. verneveling doelmatig is.

apothekert

Rangschikken van het gezondheidsrisico

Semi-kwantitatieve beoordeling van de

van vernevelen voor het zorgpersoneel

kans op vrijkomende nevel en beoorde-

op afdelingen

ling van de beschermingsmaatregelen

Gezondheidsrisico bepalen van de

Toetsing van het gezondheidsrisico bij

Meten en toetsen van de blootstelling

beroeps-blootstelling voor situaties die

een specifieke verneveling

Doelmatigheidstoets uitvoeren

Risicotoets uitvoeren

1

in de risicocategorie oranje vallen.

5

Beheersingmaatregelen invoeren voor

Moderniseren van werkwijze en werk-

Selectie van maatregelen uit het over-

situaties die in de categorie rood

omstandigheden bij vernevelen volgens

zicht op basis van kosten

vallen.

de stand der techniek

en reductiefactor

231

D E O P Z E T VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N

Het onderstaande figuur geeft het stroomschema van de Arbotoets. In het schema zijn de vijf stappen aangegeven. De uitvoering van de toets wordt vervolgens per stap toegelicht.

START:

Stap 1

INVENTARISATIE VERNEVELEN IN ZIEKENHUIS

Toets doelmatigheid vernevelen

Stap 2

Andere toedieningswijze

Stap 3 Risicotoets: Rangordenen van risico’s door inhalatie en huidblootstelling van nevel

Cat. oranje

Stap 4 Cat. groen

Continueer huidig arbobeleid

Beoordeling gezondheidsrisico

Stap 5

Cat. rood

Werken aan verbeteringen

Stroomschema van de ‘Arbotoets vernevelen’.

232

D E O P Z E T VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N

4 uitvoeren van de Arbotoets vernevelen Stap 1: In kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt en de wijze waarop verneveld wordt

Een aërosol kan op twee manieren worden gegenereerd, namelijk door: • Ultrasone verneveling • Jetverneveling

Verschillende luchtwegaandoeningen worden behandeld door de medicatie direct als poeder of nevel in de luchtwegen van

Bij ultrasone verneveling wordt vloeistof door hoogfrequente

patiënten te brengen. Verschillende farmaceutische vormen

trillingen zodanig in beweging gebracht dat kleine druppeltjes

voor inhalatiegeneesmiddelen zijn beschikbaar:

ontsnappen. Deze nevel wordt meestal door een ventilator

• de doseeraërosol,

naar het mondstuk geblazen. Bij jetvernevelen wordt lucht

• de poederinhalator,

door een venturi geblazen. De luchtstroom zuigt de oplossing

• de oplossing voor verneveling.

op uit het reservoir, waardoor er een nevel ontstaat. Middels vernevelen wordt een adequate dosis medicatie

Dit beoordelingsmodel betreft beroepsblootstelling bij

toegediend in het gewenste deel van de longen. Deze wijze

verneveling (Engels: nebulizing). Systemen die een onderdeel

van toediening wordt voorgeschreven bij persisterend astma,

vormen van beademingsapparatuur vallen hier buiten.

COPD, HIV/aids, cyclische fibrose en bij enkele overige indicaties. Naar schatting wordt dit op de helft van alle zieken-

Ook verstuivers die gebruikt worden om medicamenten in

huisafdelingen dagelijks één of meerdere keren gedaan.

poedervorm te kunnen inhaleren, worden niet besproken.

Op grond van de inventarisatie in ziekenhuizen wordt hieronder een overzicht gegeven van de ziekenhuisafdelingen waar het meest wordt verneveld (zie onderstaande tabel).

Ziekenhuisafdelingen waar regelmatig wordt verneveld. Nr.

Naam afdeling Groen

1

Longziekten

2

Kinderafdelingen

3

Intensive Care

4

Kinderpoli

5

Interne geneeskunde

6

Longpoli

7

Spoedeisende hulp

Groen

werkomstandig

Geneesmiddelen die als nevel worden toegediend zijn o.a. inhalatiecorticosteroïden, bronchusverwijderaars, slijmoplossers, ontstekingsremmers, antibiotica, antivirale middelen, antoprotozoica.

233

U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N

Stap 2: Uitvoeren van de doelmatigheidstoets van vernevelen

heeft een ziekte en wordt behandeld vanwege de farma-

Hierbij wordt de doelmatigheid van de toediening van het

Voor de blootgestelde zorgmedewerker is echter zowel het

medicament middels verneveling door de afdeling in samen-

optreden van een farmacologische effect als een toxicologi-

werking met de ziekenhuisapotheker nagegaan.

sche effect onaanvaardbaar.

De criteria voor de toetsing van de doelmatigheid van de toe-

Het gezondheidsgevaar (= toxiciteit) van medicamenten voor

diening als nevel zijn:

zorgmedewerkers kan worden beoordeeld door de ziekenhuis-

• Is een andere toedieningsweg mogelijk?

apotheker, eventueel samen met de betrokken arts. Voor een

• Is een andere toedieningweg even effectief?

eenduidige indeling zijn heldere criteria nodig. Het voorstel is

cologische werking van het middel. Bijwerkingen voor de patiënt kunnen aanvaardbaar worden geacht.

om vier toxiciteitklassen of T-klassen te hanteren en de Deze vragen worden voorgelegd aan het afdelingshoofd. Het

beoordeling uit te voeren aan de hand van gemakkelijk

afdelingshoofd bepaalt samen met de behandelende arts en de

toegankelijke bronnen van informatie.

ziekenhuisapotheker de indicatiestelling van verneveling.

De eerste bron is de geneesmiddeleninformatiebank.

Indien de toediening van een bepaald middel als nevel in de

Deze informatiebank (zie www.cbg-meb.nl) ontsluit de weten-

luchtwegen niet doelmatig is, wordt overwogen een andere,

schappelijke productinformatie van alle in Nederland

meer doelmatige toedieningswijze in te voeren.

geregistreerde geneesmiddelen. Voor elk middel is er een

Het kwaliteitsinstituut voor de zorg, CBO, ontwikkelt richt-

beknopt dossier beschikbaar waarin de belangrijkste

lijnen voor de optimale zorg voor de patiënt. Ze zijn bedoeld

informatie over het geneesmiddel is opgenomen (=IB-tekst).

om artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij de

Op basis van deze informatie kunnen de vernevelde geneesmid-

klinische besluitvorming. Aanbevelingen in de CBO-richtlijnen

delen met het oog het zorgpersoneel ingedeeld in toxiciteit-

zijn zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd (‘evidence

klassen. De bovenste tabel op de volgende pagina geeft de cri-

based’). Er is in 2002 een conceptrichtlijn van het CBO voor

teria voor de indeling in vier klassen, namelijk 1T, 2T, 3T en 4T.

het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie beschik-

De tweede bron van informatie is het Farmacotherapeutisch

baar gekomen (CBO, 2002). In deze richtlijn wordt de

Kompas. In dit Kompas zijn geneesmiddelen beoordeeld op

indicatiestelling van verneveling bij volwassenen en kinderen

zwangerschapseffecten en overdracht door lactatie. In Zweden

aan de hand van de literatuur kritisch besproken en ingedeeld

is een classificatie voor geneesmiddelgebruik tijdens de

naar bewijskracht. Ook worden contra-indicaties besproken.

zwangerschap (in vier klassen als categorie A t/m D) en tijdens

Deze conceptrichtlijn bevat waardevolle informatie voor de

lactatie (in vier klassen als categorie I t/m IV) opgesteld. In

uitvoering van de doelmatigheidstoets.

het Farmacotherapeutisch Kompas heeft de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) deze indeling overgenomen. De

Stap 3: Uitvoeren van de risicotoets van beroepsblootstelling bij vernevelen

onderste tabel op de volgende pagina geeft de beknopte

De risicotoets bestaat uit drie onderdelen:

klassen, namelijk 1T, 2T, 3T en 4T, ingedeeld worden.

omschrijving van de criteria voor de indeling. Op basis van deze classificatie kunnen geneesmiddelen in vier toxiciteit-

1. Bepaal de toxiciteitklasse van het vernevelde middel; 2. Beoordeel de blootstelling van de direct betrokken medewerkers na een rondgang op deze afdeling en bepaal de blootstellingscore; 3. Bepaal aan de hand van de toxiciteitklasse en de blootstellingscore de arborisicocategorie van deze vernevelingsituatie. Hieronder zijn deze drie onderdelen uitgewerkt: Onderdeel 3.1: de toxiciteitklasse van het vernevelde medicament De toxiciteit van een verneveld medicament is voor de zorgmedewerker anders dan voor de patiënt; immers de patiënt

234


Criteria voor indeling van geneesmiddelen naar toxische werking voor het zorgpersoneel. Criterium voor indeling. De te gebruiken informatie is de IB-tekst van het toelatingsdossier van het middel.

T-klasse

Zie http://www.cbg-meb.nl Lichte tot geen effecten. Dit is het geval als nauwelijks waarneembare klachten of bijwerkingen zijn gerapporteerd. Er kunnen zich enkel effecten voordoen die te maken hebben met de farmaceutische werking van het middel.

1T

Reversibele effecten. Dit zijn tijdelijke klachten die verdwijnen als de inname van het middel wordt gestopt. Bijvoorbeeld: irritatie van huid en slijmvliezen, hoofdpijn, droge mond etc..

2T

Aanwijzingen voor irreversibele effecten. Bijvoorbeeld: sensibilisatie, orgaanschade etc..

3T

Aanwijzingen voor ernstige effecten. Bijvoorbeeld kankerverwekkende eigenschappen, reprotoxische effecten, mutagene effecten.

4T

Indeling van geneesmiddelen naar toxische werking voor het zorgpersoneel op basis van de Zweedse classificatie voor zwangerschap en lactatie zoals gebruikt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Zwangerschapscategorie Cat. A: geen schadelijke effecten op voortplantings-

Lactatiecategorie

T-klasse

Cat. I: gaat niet over in de moedermelk

1T

Cat. II: gaat beperkt in de moedermelk

2T

Cat. III: gaat over in de moedermelk met kans op

3T

proces of foetus. Cat. B: geen schadelijke effecten op voortplantingsproces of foetus bekend. Deze categorie is verder opgesplitst in: Cat. B1: Uit onderzoek komen geen aanwijzingen, Cat. B2: Geen aanwijzingen, maar ontoereikende studies en Cat. B3: Nadelige effecten op het voortplantingsproces zijn bekend, maar betekenis voor de mens is onzeker. Cat. C: Risico voor foetus, zonder teratogeen te zijn.

effecten bij therapeutische doseringen. Cat. D: Verhoogde kans op foetale misvormingen (D).

Cat. IV: er zijn onvoldoende gegevens voor een

4T

Beoordeling (IV). Deze categorie is verder opgesplitst in cat. IVa en Ivb. Nu kan de definitieve T-klasse van het medicament worden

Farmacotherapeutisch Kompas met de criteria van de onderste

bepaald. Het is dan nodig dat het middel in een T-klasse wordt

tabel aan elk van de geneesmiddelen een beoordeling is toe-

ingedeeld op basis van de criteria van bovenstaande tabellen.

gekend. Deze beoordeling van deze twintig geneesmiddelen,

Vervolgens wordt door de betrokken beoordelaars (arbo-

resulterend in een indeling in een van de vier toxiciteitklassen

deskundige, arts en de ziekenhuisapotheker) bepaald welke

is opgenomen als bijlage 1.

toxicologische informatie als het belangrijkste wordt gezien. Deze belangrijkste toxicologische informatie krijgt bij de

Onderdeel 3.2: de blootstellingscore van betrokken

vaststelling van de T-klasse van het medicament een groter

medewerkers

gewicht. Indien de vaststelling van de T-klasse niet mogelijk

Verplegend personeel en andere zorgmedewerkers kunnen

In het inventariserend onderzoek zijn twintig geneesmiddelen,

worden blootgesteld aan nevel met medicatie. De beoordeling

die veel verneveld worden, in kaart gebracht. De toxiciteit van

van de beroepsblootstelling van deze medewerkers is gericht

elk van deze geneesmiddelen is op bovenstaande wijze

op de inademing van vernevelde middelen en op neerslag op

beoordeeld door de auteur van dit rapport (= EUROTOX-erkend

de huid. Het wordt gedaan door de volgende twee aspecten

toxicoloog). Dit houdt in dat aan de hand van de informatie

afzonderlijk te beoordelen:

van het toelatingsdossier en met de criteria van de bovenste

1) de potentiële blootstelling bij het vernevelen;

tabel én aan de hand van informatie van de ‘bijlage genees-

2) de bestaande beheersmaatregelen bij het vernevelen.

middelen tijdens zwangerschap/lactatie’ van het

De informatie over gehanteerde werkwijze bij het vernevelen

235


op een bepaalde afdeling wordt verzameld door te kijken en

De potentiële blootstelling van de direct betrokken zorgmede-

door te vragen aan de betrokken medewerkers tijdens

werkers wordt beoordeeld na een rondgang op de afdeling.

de rondgang.

Zeven aspecten van de werkomstandigheden worden opgenomen en worden beoordeeld volgens de in onderstaan-

3.2.1 Potentiële inademing en huidblootstelling bij

de tabel aangegeven criteria. Dit geeft de potentiële

het vernevelen

blootstelling uitgedrukt in blootstellingpunten. De bloot-

Bij observaties is gebleken dat de nevel in de 30 - 40 cm lange

stellingpunten van elk van de zeven items wordt gesommeerd

uitstootwolk van een filtervrije vernevelaar goed zichtbaar is.

om te komen tot het eindoordeel over de potentiële beroeps-

De aërosolconcentratie in de wolk gemeten met een direct

blootstelling. Bij minimale potentiële blootstelling is dit 1

registrerende stofmeter is ca. 5 - 15 mg/m . Na een periode

en bij de hoogste potentiële blootstelling is dit 9 bloot-

van ca. 10 minuten vernevelen door twee patiënten op een

stellingpunten.

3

tweepersoonskamer blijkt de achtergrondconcentratie iets verhoogd te zijn, namelijk van 0 - 0,1 tot 0,2 - 0,3 mg/m3 (eigen waarnemingen).

Beoordeling van de potentiële inademing en huidblootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkers bij verneveling. Nr.

Aspect van potentiële blootstelling

Criterium

Klasse en blootstellingpunten

Toegekende blootstellingpunten

1

2 3

4

Vrijkomende nevelconcentratie

Zichtbaarheid van

Goed zichtbaar = 3

bij de patiënt

vrijkomende nevel

Iets zichtbaar = 2

tijdens verneveling

Niet zichtbaar = 1

Verlaagde dosering in verband met

Leeftijd van de

Ouder dan 5 jaar = 1

de leeftijd van de patiënten

patiënten

5 jaar of jonger = 0

Dagelijkse duur van verneveling

Het gemiddelde aantal

Afstand tot bron

minuten van vernevelen

>30 min/dag = 1

op een normale werkdag

<30 min/dag = 0

Gem. afstand tussen bron en verpleegkundige

< 1 meter (bijv. bij kinderen) = 1

tijdens het vernevelen

1 meter of meer = 0

Accidenten en overige omstandig-

Ongeluk met lek of

Vaker dan 1 x per week = 1

heden die het vrijkomen van

hoesten of overige

Minder dan 1 x per week = 0

nevel vergroten

momenten met extra

6

Neerslag nevel op huid

Neerslag op armen en benen

Niet waargenomen= 0

7

Huidcontact met besmette

Aanraken van besmette

Vastgesteld = 1

oppervlakten, bijvoorbeeld

oppervlakten

Niet vastgesteld = 0

5

blootstelling Wel waargenomen= 1

tijdens bereiding of bij schoonmaken Eindoordeel over de potentiële beroepsblootstelling; totaal is

236


Beoordeling van de arbobeheersingsmaatregelen bij het vernevelen, gericht op de direct betrokken zorgmedewerkers. Nr.

1 2

Aspect van beheersing

Afscherming patiënt Afvoer nevel

Criterium

Klasse en

Toegekende

blootstellingpunten*

blootstellingpunten*

Fysieke afscheiding tussen patiënt

Wel = -1

en verzorgende

Niet = 0


Wel = -1 Niet = 0

3

Ruimteventilatie

Ventilatievoud

vv. > 6 = -1 vv. < 6 = 0

4

Noodstop verneveling

Wordt de verneveling direct gestopt

Ja = -1

tijdens een onderbreking (hoesten,

Nee = 0

praten, drinken, etc.) 5

Gebruik van

6

Gebruik van huid-

Minimaal FFP1 adembeschermingsmiddel

Wel = -1

Bedekte armen en benen

Wel = -1

adembescherming

Niet = 0

bedekkende (werk)kleding

Niet = 0 Oordeel over de beheersing van blootstelling aan nevel; totaal is

* Beheersing geeft negatieve blootstellingpunten

3.2.2 Toegepaste beheersmaatregelen bij het vernevelen

In bijlage 2 is deze aanpak uitgewerkt tot een invulformulier

De afscherming en bescherming van de zorgmedewerkers

waarmee de blootstellingscore van vernevelde middelen per

wordt vastgesteld aan de hand van zes aspecten. Deze worden

functiegroep kan worden vastgesteld.

uitgedrukt in (negatieve) blootstellingpunten. In bovenstaande tabel zijn de criteria voor de beoordeling gegeven. De beoordeling van de zes items wordt gesommeerd om te komen tot het eindoordeel over de kwaliteit van de beheersing. Maximale beheersing is -6 punten en minimale beheersing is 0 punten. 3.2.3 Blootstellingscore De blootstelling op de afdeling kan nu worden uitgedrukt in een blootstellingscore = totaal van potentiële blootstelling (aantal punten van tabel op pagina 236 ) + totaal van beheersing (aantal punten van tabel op deze pagina). Het resultaat is een blootstellingscore van ergens tussen -5 en +9. De blootstelling is hoger naarmate de blootstellingscore hoger is; een lage score is gunstig. Potentiële blootstelling

Score tabel 5

Beheersing

Score tabel 6

Blootstelling

Som =

237


Beslissingstabel* voor het vaststellen van de arborisicocategorie voor zorgmedewerkers die betrokken zijn bij het vernevelen van medicatie op een bepaalde afdeling. Blootstellingscore van de beroepsblootstelling van vernevelen op de afdeling

-5 -3 -1 1 3 5 7

-

-4 -2 0 2 4 6 9

Toxiciteitsklasse van het vernevelde medicament

1T

2T

3T

4T

Groen Groen Groen Groen Groen Oranje Oranje

Groen Groen Groen Oranje Oranje Rood Rood

Groen Groen Oranje Oranje Rood Rood Rood

Oranje Oranje Oranje Rood Rood Rood Rood

*Opbouw van de bovenstaande tabel is in lijn met de rankingmethode van de AIHA (1998). Onderdeel 3.3: de arborisicocategorie

Bijlage 3 bevat een invulformulier voor het maken van het

Uitgangspunt is dat toetsing van beroepsblootstelling leidt tot

overzicht van de arborisicocategorieën van alle

classificatie in een van de drie risicocategorieën:

medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen

• Categorie groen

van geneesmiddelen.

= Werkomstandigheden volgens goede arbeidshygiënische werkwijzen

• Categorie rood

= Onvoldoende veilige werkomstandigheden volgens gangbare regels

• Categorie oranje = Onvoldoende gegevens om werk

Stap 4: De gedetailleerde beoordeling Indien de arborisicocategorie oranje blijkt te zijn, is er

omstandigheden te beoordelen.

sprake van een onzekere risicosituatie. Het blijkt dan niet

Een gedetailleerd onderzoek is

mogelijk om met de arbotoets de werksituatie te beoordelen

nodig om de uitspraak over de veilig-

als voldoende veilig of onvoldoende veilig volgens de huidige

heid te kunnen doen.

inzichten. Er zijn dan twee verschillende vervolgacties mogelijk:

De vaststelling gaat als volgt: neem de T(oxiciteits)-klasse van het vernevelde middel (= resultaat 3.1) en de blootstellingscore in punten (= resultaat 3.2). Bepaal nu aan de hand

1 Het gezondheidsrisico in detail beoordelen. Hiervoor zijn twee acties nodig: • Een veilige werkplekgrenswaarde vergelijkbaar met de MAC-

van de bovenstaande tabel welke arborisicocategorie op de

waarde of een toelaatbare dagelijkse dosis van opname door

bewuste situatie van toepassing is.

beroepsblootstelling van het geneesmiddel vaststellen. Hiervoor is de informatie van het volledige toelatingsdossier

Wat is nu de betekenis van de arborisicocategorieën?

van het middel nodig, eventueel aangevuld met recente,

In het geval van categorie groen voldoet de huidige werk-

wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Deze beoordeling

situatie volgens de huidige inzichten van “good hygiene practices”. De huidige manier van werken kan voortgezet

is werk voor specialisten. • Nauwkeurig vaststellen van de blootstelling van de

worden. De beoordeling is klaar.

zorgmedewerkers aan het vernevelde medicamenten. Dit

In het geval van categorie oranje is een uitgebreid en

kan door een uitgebreid werkplekonderzoek waarbij de

gedetailleerd onderzoek nodig, met een verfijnde beoordeling

blootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkers

om vast te stellen of de situatie als veilig of als onveilig

wordt gemeten. Dit kan door de luchtconcentratie te meten

aangeduid kan worden. Dit is in stap 4 uitgewerkt.

in de ademzone of de opgenomen dosis te meten middels

Categorie rood is onvoldoende veilig volgens de huidige

bloed- of urine-onderzoek (= biologische monitoring).

inzichten. Een verbetering is nodig. De aanpak van de

Dergelijk onderzoek is specialistenwerk. Een ervaren

onvoldoende veilige situatie is in stap 5 uitgewerkt.

en gecertificeerde arbeidshygiënist zal dit onderzoek moeten leiden.

238


2 Direct maatregelen treffen. Indien een verdiepend onderzoek niet mogelijk of niet haalbaar is, gaat de beoordeling in risicocategorie oranje over in de beoordeling rood. Het is dan nodig verder te gaan met Stap 5: Maatregelen invoeren.

• Op welke wijze en op welk tijdstip wordt gerapporteerd en geëvalueerd over de voortgang; • De periode waarbinnen de maatregelen moeten zijn gerealiseerd (met einddatum). Vaak kunnen niet direct alle risico’s worden opgelost. Er zullen

Stap 5: Maatregelen invoeren

dan prioriteiten moeten worden gesteld. Over het plan van

Indien de verneveling van een medicament op een bepaalde

aanpak dient met de werknemers te worden overlegd. Het

afdeling als onveilig is beoordeeld in de ‘Arbotoets vernevelen’,

vaststellen van de prioriteiten zal eveneens in overleg worden

zijn nadere beheersmaatregelen nodig. De risicocategorie

vastgesteld.

rood houdt in dat de verneveling onvoldoende veilig is voor de betrokken zorgmedewerkers; er is een aanpak van de werksitu-

Plan van aanpak opstellen

atie nodig. De realisatie van de voorgestelde maatregelen is

Afdelingen die in de hoogste risicocategorie vallen, stellen

vaak een lange-termijn kwestie. Daarom heeft het de voorkeur

een plan van aanpak op overeenkomstig volgens bovenstaande

om het plan van aanpak de vorm te geven van een meerjaren-

procedure. Dit houdt dat er in overleg met de medewerkers een

plan. Uit een plan van aanpak moet in elk geval duidelijk naar

aanpak opgesteld wordt voor de knelpunten, met verbeter-

voren komen:

acties, inclusief middelen en deadlines, en namen van de

• Welke maatregelen worden naar aanleiding van de

uitvoerders en de procesverantwoordelijken. De voortgang

geconstateerde risico’s getroffen;

wordt in het arbooverleg periodiek besproken. Zie een voor-

• Op welke wijze worden de maatregelen uitgevoerd;

beeld van een plan van aanpak in tabel op deze pagina.

• Welke middelen worden hiertoe ter beschikking gesteld; • Wie is verantwoordelijk is voor de uitvoering;

Voorbeeld van plan van aanpak van afdeling z van ziekenhuis ij. Knelpunt

Voorbeeld.

Voorgenomen stap

Nieuw type

Budget in

Neutraal

Uit te voeren door

Medewerker x

Tijdens behandeling vernevelaar vrijkomen van

Invoeren voor

Bewaking van

[einddatum]

uitvoering door

1-1-2005

Hoofd afdeling longziekten

met filter

nevel met

selecteren en als

fluimicil op

standaard invoeren

afd. longziekten

239


Welke beheersmaatregelen kiezen?

de werkplekconcentratie zonder beheersmaatregelen gedeeld

De beheersmaatregelen die momenteel in de vakliteratuur

door de concentratie met maatregel. Bovendien is een

genoemd worden, zijn opgenomen in de onderstaande tabel.

schatting gemaakt van de kosten. Met deze informatie kan

Van elke maatregel is, indien bekend, de effectiviteit van de

effectiviteit van verschillende maatregelen gewogen worden

maatregel aangegeven als reductiefactor. De reductiefactor is

tegen de kosten.

Beheersmaatregelen volgens stand der techniek. Maatregel

Reductiefactor = concentratie in Kosten voor afschrijving en exploitatie (niveau 2003 in €) kamer zonder/met maatregel

Intermitterend vernevelen

5 [TNO, 2002] 1,2#

30 tot 45 euro per set#

12#

45 euro per set#

Vernevelaar uitrusten met filter

Onbekend, sterk afhankelijk

onbekend

voor overflow en uitgeademde

van filtermateriaal

Opmerkingen

(vernevelaar geeft alleen medicijn tijdens inademing) (breath enhanced system: LC Plus, Ventstream) [Creemers e.a., 2000] [McIvor, 1993] [TNO, 2002] Breath activated system** (vernevelaar produceert geen nevel tijdens uitademing; Smartstream) #

lucht Adaptive aerosol delivery**

20 [Denyer, 1998]#

(vernevelaar registreert

50 euro per set en

Normaal moet het

850 euro voor het apparaat#

vernevelset ook aangesloten zijn

ademhaling en geeft selectief

op een systeem of apparaat.

pufjes medicijn; Halo Lite of

Een conventioneel apparaat kost 150 tot 350 euro.

Prodose) # [TNO, 2002] Duim-controle.

onbekend

1,2# #

Verneveltijd is langer.

Een tussenstuk in de

Sommige patiënten hebben

vernevelaar dat met de duim

moeite met adem/duim

wordt afgesloten/geopend.

coördinatie.

Tijdens uitademing loopt de lucht door dit gat naar buiten en vindt er geen verneveling plaats [Fallat, 1999] Vernevelen in aparte afgezogen

schatting:

Onbekend

5000 euro per jaar

cabine die direct op buitenlucht ventileert. Bij voorkeur met sluis. [WIP, 1996] Demistifier. De patiënt zit of ligt Brengt uitstoot pathogenen hierbij in een plastic tent. De

terug tot niet detecteerbaar.

lucht in de tent wordt afgezogen Geen informatie bekend (ventilatievoud 240-360) en via

over reductie medicijnuitstoot.

een HEPA filter in de ruimte

[Peace Med., 1997]

onbekend

De fabrikant noemt het als bescherming tegen pentamidine, ribavirine en pathogenen.

geblazen. De fabrikant geeft aan dat het filter 99,99% effectief is voor deeltjes 0,3 µm.

240


Maatregel


Opmerkingen

Patiënten mogen de

Onbekend

0

-

20 [NVvA, 2001]

5 euro per masker

-

Onbekend

0

-

In plaats van verneveling een

Onbekend

Onbekend

-

andere vorm van toediening

(totale eliminatie bron)

vernevelruimte pas verlaten als ze gestopt zijn met hoesten [WIP, 1996] Ruimte (pentamidine) alleen betreden met mond-neusmasker met een filtercapaciteit van 0,1 – 5 µm [WIP, 1996] FFP3 [TNO, 2002] Vernevelaar uitrusten met filter voor overflow en uitgeademde lucht Ruimte 6 – 8 uur ventileren na de verneveling [TNO, 2002]

kiezen [TRGS, 1998] Oppervlakken schoonmaken

Reductie huidblootstelling:

50 euro per keer (uitgaande van Bij schoonmaken moet

6 tot 8 uur na elke sessie

hoogte onbekend

1 uur schoonmaken)

huidcontact worden vermeden.

(voor aanvang nieuwe sessie) [Ross, 1996] Dubbelwandige plexiglas hoofd-

126*

Onbekend

Niet commercieel

kap die over het gezicht van

verkrijgbaar.

baby's geplaatst wordt. Centrale

Ontwikkelen in eigen beheer

aanvoer en afgezogen plenum

(beschrijving in artikel).

[Matlock, 1991] Onbekend

0

-

Onbekend

Onbekend

-

15 [Adams, 1995]

Onbekend

-

Vernevelen in een ruimte met

54-136 met maatregelen

Onbekend

-

een ventilatievoud van 20,

niet meer

Vijf minuten wachten met het openen van de verneveltent of –cabine (bij Ribavirin) na het beëindigen van de verneveling [Adams, 1995] Toediening in een afgescheiden ruimte met onderdruk en een ventilatievoud van minimaal 6 per uur [Adams, 1995]. Consequent gebruik van een ‘highefficiency air purifying respiratory mask’ dat goed past [Adams, 1995].

onderdruk en de patiënten zitten detecteerbaar voor een horizontale afzuigkap

[McDiarmid, 1992]

(horizontal laminar flow clean air benches)[McDiarmid, 1992].

241


Maatregel


Opmerkingen

Locale afzuiging

40 -140 met maatregelen

Geen verdere beschrijving

[Balmes, 1995]

niet meer meetbaar

Onbekend

van de afzuiging.

[Balmes, 1995] Grote, goed gedimensioneerde

2 - 5 indien

afzuigkap boven patiënt.

goed ontworpen

Onbekend

Noodstop en uitademfilter op

Onbekend

Onbekend

Behandelkamer met onderdruk

I

Onbekend

Werkruimte reinigen en

Onbekend

Onbekend

Groot verschil met Balmes (1995) -

vernevelaar

werkkleding wassen

Invoeren tezamen met andere 'good housekeeping' maatregelen

Bedekking van handen,

Onbekend

Onbekend

-

Geschat op

0

Invoeren tezamen met

armen en benen (als kinderen op schoot zitten) van betrokken medewerkers Entreetijd hanteren

andere 'good housekeeping'

2 bij 30 minuten

maatregelen Uitademlucht en overtollige

Onbekend

Onbekend

Ontwikkelen in eigen beheer

nevel via gaswasser leiden.

I

Niet commercieel verkrijgbaar.

Onderdruk verlaagt nauwelijks de blootstelling, maar voorkomt vooral verspreiding naar elders.

*

Verbetering ten opzichte van een enkelwandige hoofdkap

** Dit is een beperkte optie, omdat geneesmiddelen uitsluitend mogen worden toegedient, met een voor het middel aantoonbaar geschikte vernevelaar. # Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier). # # Geen gegevens over bekend. Naar verwachting is de maximale reductiefactor gelijk aan de reductiefactor van het breath enhanced system.

242


5 Voorlichting en instructie over arbo-aspecten van verneveling Door arbovoorlichting zal het inzicht van het zorgpersoneel in

Bij de arbo-instructie vernevelen staat de persoonlijke

de gezondheidsrisico’s bij vernevelen vergroot worden. Door

bescherming centraal. Belangrijkste aandachtspunten zijn:

arboinstructie kunnen goede werkpraktijken overgebracht

• Kwaliteit van uitademfilters op de vernevelapparatuur

worden. Aspecten die in ieder geval aan bod moeten komen in de arbovoorlichting van vernevelen zijn: • Er is groot verschil tussen beoordeling van bijwerking van vernevelen voor patiënten en beoordeling van effecten van

(Gebruik alleen HEPA filters. Deze vangen 99,7% van de nevel af). • Eisen die gesteld worden aan adembeschermingsmiddelen (FFP1, FFP2 of FFP3).

het vernevelen voor personeel. Immers, bijwerkingen voor

• Regels voor huidbescherming.

de patiënt kunnen aanvaardbaar worden geacht, terwijl de

• Training in juist gebruik van de adembeschermings -

effecten bij het personeel (zowel de farmacologische als

middelen.

andere toxicologische effecten) onaanvaardbaar zijn. • De dosis voor de patiënt is veelal 1-2 orden van grootte hoger (dus 10-100 maal) dan de dosis die de zorgmedewerker - zelfs in ongunstige omstandigheden - binnen krijgt. • Regels bij zwangerschap(swens) en lactatie. Voorstel: geen actieve verneveling uitvoeren bij gebruik van geneesmiddelen uit zwangerschapscategorie C en D en uit lactatie categorie III en IV. De indeling is aangegeven in het Farmacotherapeutisch Kompas. • Maak inzichtelijk hoe vernevelde geneesmiddelen in toxiciteitklassen ingedeeld zijn. • Wijs op de relevantie van huidopname van medicamenten. In het geval van eczeem of beschadigde huid wordt huidopname nog belangrijker.

243

V O O R L I C H T I N G E N I N S T RU C T I E O V E R A R BO - A S P E C T E N VA N V E R N E V E L I N G

Referenties • CBO Kwaliteitsinstituut van de zorg. Conceptrichtlijn voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie. CBO (2002). Zie: http://www.cbo.nl • Ros JJ, Langen MC, Stallen PC, Lenderink AW. Pentamidine aerosols and environmental contamination: healthcare workers at risk. Pharm World Sci 1996 Aug;18(4):148-52 • Beach JR, Campbell M, Andrews DJ. Exposure of health care workers to pentamidine isethionate. Occup Med (Lond) 1999 May;49(4):243-5 • O’Riordan TG, Smaldone GC. Exposure of health care workers to aerosolized pentamidine. Chest 1992 June;101(6):1494-9 • Matlock D. Buchan RM, Tillery M. A local exhaust ventilation system to reduce airborne ribavarine concentrations AIHA Journal 52 (1991) 428-432, • CBG. Databank College Beoordeling Geneesmiddelen. Zie: http://www.cbg-meb.nl • Onos T. Inventarisatie van arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Rapport IT 2003.053-1, 2003. IndusTox Consult, Nijmegen (zie pagina 175 t/m 220). • AIHA. A strategy for assessment and management of occupational exposures. Publisher: American Industrial Hygiene Assoc., 1998. 2nd Edition AIHA, Fairfax, VA.

244

REFERENTIES

Bijlage 1 Indeling van enkele veel vernevelde medicamenten in een toxiciteitsklasse met het oog op beroepsblootstelling aan nevel Medicament (werkzame stof)

Soort geneesmiddel

Zweedse categorie zwangerschap, resp. lactatie

Adrenaline (Epinefrine)

Sympathico-mimeticum B2 en II

Gezondheidseffect of -klachten T-Klasse volgens toelatingsdossier 3T Angst, rusteloosheid, tremor, hartritmestoornissen, psychose en overgevoeligheidsreacties

Atrovent

B1 en I

(Ipratropiumbromide)

hoofdpijn, droge mond. Overgevoeligheidsreacties.

Bricanyl (terbutalinesulfaat) Sympatico-mimeticum A en II bij astma ARTU (histaminefosfaat)

Neusprovocatie

2T

tremor, hoofdpijn n.i.

antibioticum

n.i.

1T

Beperkte bijwerkingen als Hoofdpijn, 3T

duizeligheid Colistine (Colimycine)

2T

Bronchusverwijding,

Niertoxiciteit en 2T

neurotoxiciteit Combivent

Combinatiepreparaat

(Ipratropiumbromide+

van atrovent en

n.i.

salbutamolsulfaat)

ventolin

Flixotide

Inhalatiecorticosteroid B3 en IVa

Bronchospasmen.

(Flucitasonpropionaat)

als ontstekingsremmer

Teratogeen bij dieren.

Fluimucil (acetylcysteine)

Mucolyticum

B1 en IVa

Fungizone (Amfotericine)

antibioticum

B2 en IVa

3T 1T

Misselijkheid, 4T

bronchospasmen. Tijdelijke verkleuring van tanden, allergische reactie zijn mogeljk. Schadelijk voor foetus in dierproeven.

2T

Beperkte absorptie. Lomudal (Natriumcromo-

Ontstekingsremmer

A en II

Mistabron

Hoest, smaak, 2T

bronchospasmen

glicaat) Mucolyticum

n.i.

Prikkelhoest, bronchospasmen, gevoel van branderigheid,

(Mercaptoethaan-sulfonzuur)

3T

misselijkheid Oramorph (Morfine)

Pijnbestrijder

C en II

Ademhalingsdepressie, hypotensie, spasmen, stemmingveranderingen, allergische huidreacties. Morfine gaat over in moedermelk

* n.i.= niet ingedeeld

245

I N D E L I N G VA N E N K E L E V E E L V E R N E V E L D E M E D I C A M E N T E N I N E E N T OX I C I T E I T S K L A S S E M E T H E T O O G O P B E RO E P S B L O O T S T E L L I N G A A N N E V E L

Medicament (werkzame stof)

Soort geneesmiddel

Zweedse categorie zwangerschap, resp. lactatie

Gezondheidseffect of -klachten T-Klasse volgens toelatingsdossier

Mucomyst (acetylcysteine)

Mucolyticum

B1 en IVa

Misselijkheid, bronchospasmen 1T

Obracin (Tobramycine)

Antibioticum

D en IVa

Stemverandering. Hoest.

Pentacarinat (pentamidine)

Antoprotozoicum

B2 en IVa

Conjunctivitis, bronchospas-

4T

men, metaalsmaak in de mond, mogelijk schadelijk voor ongeboren vrucht. Wordt via moedermelk overgebracht. Pulmicort (budesonium)

Inhalatiecorticosteroid B3 en IVa

Huidirritaties. Nervositeit.

als ontstekingsremmer

Depressie. Mogelijk schadelijk

4T

voor ongeboren vrucht . Pulmozyme (Alfa-dornase)

Bij cystische fibrose

B2 en IVa

Reversibele bijwerkingen als

2T

pijn op de borst, conjuntivitis, huiduitslag. Virazole (ribavirine)

Antiviraal middel

n.i.

Huiduitslag, Conjunctivitis,

4T

bronchospasmen. Mutagene eigenschappen. Ventolin (salbutamolsulfaat)

Sympathicomimeticum

A en IVb

Tremor, gespannen gevoel.

2T

Mogelijk schadelijk voor ongeboren vrucht (afwijking van Zweedse beoordeling !). Xylocaine (Lidocaine + epinefrine)

Lokaal anastheticum

A en II

Overgevoeligheidsreacties,

3T

angineuze pijnen. Lidocaine wordt uitgescheiden in moedermelk. * n.i.= niet ingedeeld

246

I N D E L I N G VA N E N K E L E V E E L V E R N E V E L D E M E D I C A M E N T E N I N E E N T OX I C I T E I T S K L A S S E M E T H E T O O G O P B E RO E P S B L O O T S T E L L I N G A A N N E V E L

Bijlage 2 Invulformulier voor het vaststellen van de blootstellingscore bij het vernevelen van geneesmiddelen op een ziekenhuisafdeling Instructie: Geef de functies van de afdeling die kunnen worden blootgesteld en vermeld de geneesmiddelen die verneveld worden.

Ziekenhuis: Ziekenhuisafdeling:

Geef aan welke medewerkers op deze afdeling van het ziekenhuis direct of indirect kunnen worden blootgesteld aan vrijkomende nevel. Geeft per functie aan om welke geneesmiddelen het gaat

Functie

Geneesmiddel 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Instructie: Bepaal hierna per functie de blootstellingscore van alle vernevelde geneesmiddelen. Gebruik hiervoor het invulformulier op de volgende bladzijde. Gebruik voor elke combinatie functie/verneveld middel een apart invulformulier. Ziekenhuisafdeling: Beoordeelde functie: Verneveld medicijn:

247

I N V U L F O R M U L I E R VA S T S T E L L E N B L O O T S T E L L I N G S S CO R E

Geef voor deze functie en dit verneveld medicijn uw beoordeling van de potentiële blootstelling en de beheersing van blootstelling op deze afdeling. Sommeer de toegekende blootstellingpunten en u hebt de blootstellingscore. Beoordelingsklasse met blootstellingspunten*

Nr.

Aspect van potentiële Criterium blootstelling B2 en II

1

Vrijkomende

Zichtbaarheid van vrijkomen- Goed zichtbaar = 3

nevelconcentratie

de nevel tijdens verneveling

Verlaagde dosering

=2

Niet zichtbaar = 1

bij de patiënt 2

Iets zichtbaar

Toegekende blootstellingpunten*

Leeftijd patiënten

Ouder dan 5 jaar = 1 5 jaar of jonger = 0

in verband met leeftijd patiënten 3

Dagelijkse duur van

Het gemiddelde aantal

>30 min/dag

verneveling

minuten van vernevelen op

<30 min/dag = 0

=1

een normale werkdag 4

5

Afstand tot bron

Gem. afstand tussen

< 1 meter = 1

bron en verpleegkundige

(bijv. bij kinderen)

tijdens het vernevelen

1 meter of meer = 0

Accidenten en overige

Ongeluk met lek of hoesten of Vaker dan 1x per week = 1

omstandigheden die

overige momenten met extra

het vrijkomen

blootstelling

Minder dan 1x per week = 0

van nevel vergroten 6 7

Neerslag nevel

Neerslag op

Wel waargenomen = 1

op huid

armen en benen

Niet waargenomen = 0

Huidcontact met

Aanraken van besmette

Vastgesteld

besmette oppervlak-

oppervlakten

Niet vastgesteld = 0

= 1

ten, bijvoorbeeld tijdens bereiding of bij schoonmaken

Nr.

Aspect van beheersing

Criterium B2 en II

Beoordelingsklasse met blootstellingspunten*

1

Afscherming patiënt

Fysieke afscheiding tussen

Wel

= -1

patiënt en verzorgende

Niet

= 0


Wel

= -1

Niet

= 0

2 3

Afvoer nevel Ruimteventilatie

Ventilatievoud

Toegekende blootstellingpunten*

vv. > 6 = -1 vv. < 6 = 0

4

Noodstop verneveling

Wordt de verneveling direct

Ja

= -1

gestopt worden tijdens een

Nee

= 0

onderbreking (hoesten, praten, drinken, etc.) 5 6

Gebruik van

Minimaal FFP1

Wel

= -1

adembescherming

adembeschermingsmiddel

Niet

= 0

Gebruik van

Bedekte armen

Wel

= -1

huidbedekkende

en benen

Niet

= 0

(werk)kleding Blootstellingscore. Totaal is

* Beheersing geeft negatieve blootstellingpunten 248

I N V U L F O R M U L I E R VA S T S T E L L E N B L O O T S T E L L I N G S S CO R E

Bijlage 3 Invulformulier voor het maken van het overzicht van de arborisicocategorieën van alle medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen van geneesmiddelen Ziekenhuis: Ziekenhuisafdeling:

Beoordeling van de arborisico's van vernevelen op deze afdeling. Functie

Verneveld geneesmiddel

1

1

T-klasse

Blootstellingscore

Arborisicocategorie

2 3 2

1 2 3

3

1 2 3

4

1 2 3

5

1 2 3

249

I N V U L F O R M U L I E R O V E R Z I C H T A R BO R I S I CO C AT E RG O R I E Ë N

Module IV - Verneveling

Recommend Documents