Module IV - Verneveling Vernevelen is het omzetten van een vloeibaar medicijn in luchtdruppels (nevel) die via een maskertje worden ingeademd door de patiënt. Zo komt het medicijn direct terecht in de luchtwegen van de patiënt. Tenminste, voor het grootste deel. De kans bestaat dat een kleine hoeveelheid in de ruimte terechtkomt en onbedoeld wordt ingeademd door medewerkers in
het ziekenhuis. Dat verneveling risico’s met zich mee kan brengen voor medewerkers, is een relatief nieuwe gedachte. Daardoor is er nog vrij weinig over die risico’s bekend. In het Arboconvenant Ziekenhuizen is vernevelen daarom opgenomen als apart project, met onderzoek naar de gevolgen van verneveling als eerste aandachtspunt.
Inventarisatie
De toets bestaat uit vijf stappen:
In opdracht van Sectorfondsen Zorg en Welzijn is er een
1. in kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt
inventarisatie gemaakt van de arbeidsomstandigheden bij
2. doelmatigheidstoets: is vernevelen echt noodzakelijk of
het vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Deze
is er een alternatieve toedieningswijze mogelijk
inventarisatie is opgenomen als IV.1 (pagina’s 175 t/m 220).
3. beoordelingstoets: meten en toetsen van de blootstelling
Hieruit blijkt dat vernevelen vooral gebeurt op de long-
4. is het risico onzeker (‘score oranje’): nader onderzoek
afdeling, kinderafdeling, intensive care, de kinderpoli,
5. is er sprake van risico (‘score rood’): aanpak werksituatie
de longpoli en spoedeisende hulp. Hier worden meer dan 25 stoffen verneveld, waarvan Atrovent, Ventolin, Combivent
Leidraad
(Atrovent/Ventolin), Fluimicil, Pentamidine, Pulmicort en
De leidraad bevat een voorbeeld van een plan van aanpak
Mucomyst het meest voorkomen. Alleen bij verneveling van
en een lijst van mogelijke maatregelen, hun reductiefactor
Pentamidine is concreet onderzoek gedaan naar de effecten
en de kosten. Overigens hoeven niet alle maatregelen geld
op de longfunctie van verpleegkundigen – schadelijke effecten
te kosten: uit de kamer blijven tijdens het vernevelen en
waren duidelijk aantoonbaar. Over de rest is nog geen duide-
huidcontact vermijden zijn bijvoorbeeld helemaal kosteloos.
lijkheid. U vindt de leidraad op pagina’s 221 t/m 249:
Arbotoets verneveling
‘Leidraad voor de beoordeling en verbetering van de
Het onderzoek naar de effecten van vernevelen gaat door.
arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van genees-
In afwachting van de resultaten is een arbotoets voor
middelen in ziekenhuizen’.
verneveling opgesteld. Hiermee kan een ziekenhuis nagaan in welke situaties en bij welke medicijnen het vernevelen risico’s kan opleveren voor medewerkers.
173
VERNEVELING
Inventarisatie van arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen Colofon Deze publicatie is in opdracht van Sectorfondsen Zorg en
Oplage
Welzijn tot stand gekomen. Het onderzoek en het verslagdaar-
300 exemplaren
van is uitgevoerd door IndusTox, Nijmegen. Publicatienummer Uitgave
SFWZ 920.034.40
Sectorfondsen Zorg en Welzijn, Utrecht December 2003
Meer informatie Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn
Auteurs TNO
Postbus 8203
Mw. T. Onos, Arbo Advies Onos
3503 RE Utrecht
F.J. Jongeneelen, IndusTox Consult
tel. (030) 298 52 22 fax (030) 298 52 00
Publicatie IndusTox
e-mail:
[email protected]
I.T.2002.053.1
www.fondsenzw.nl
Redactie
Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden
Sectorfondsen Zorg en Welzijn,
ontleend. De Sectorfondsen Zorg en Welzijn, verenigd in de
Afdeling Communicatie
Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn zijn niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten noch voor het gebruik van de
Realisatie
inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten,
Compasso Mundocom, Amsterdam
omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de uitgevers.
175
VERNEVELEN
Inhoud Samenvatting 1 Achtergronden
179 181
1.1
Algemeen
1.2
Doelstelling project
181
1.3
Leeswijzer
182
2 Uitvoering onderzoek
181
183
2.1
Inventarisatie gangbare wijze van vernevelen door vragenlijsten
183
2.2
Gerichte observaties en aanvullende interviews
184
2.3
Uitvoering
184
2.4
Beperking onderzoek
184
3 Wijze, frequentie en omvang van vernevelen geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen 3.1
Deelnemers
185 185
3.2
Vernevelen als onderwerp van de RI&E
185
3.3
Afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld
186
3.4
Geneesmiddelen die worden verneveld
187
3.5
Gerapporteerde wijze vernevelen
187
3.6
Gerapporteerde beheersmaatregelen
187
4 Arbeidsomstandigheden bij het vernevelen 4.1
4.2
4.3
189
Werkafspraken gericht op veilig vernevelen
189
4.1.1 Protocol
189
4.1.2 Voorlichting en instructie
189
4.1.3 Bevoegdheden van medewerkers
190
4.1.4 Exclusie criteria
190
Blootstellingsbepalende omstandigheden bij vernevelen
190
4.2.1 De beschikbaarheid van separate ruimten
190
4.2.2 Functies met kans op blootstelling
190
4.2.3 Dosis en concentratie van vernevelde medicijnen
191
4.2.4 Het voorbereiden van de medicijnen
191
4.2.5 Het type vernevelaar
191
4.2.6 Duur van de toediening
191
4.2.7 Afstand tot de bron
192
4.2.8 Het aantal toedieningen
192
4.2.9 Observaties van blootstelling tijdens de toediening
192
4.2.10 Blootstellingsniveaus gerapporteerd in de literatuur
194
4.2.11 Onvoorziene momenten van blootstelling
194
4.2.12 Schoonmaken van de vernevelset
194
4.2.13 Schoonmaken van de verpleegruimte
194
Beheersmaatregelen
195
4.3.1 Observaties en interviews
195
4.3.2 Vakliteratuur
196
Referenties
200
Bijlage 1
De vragenlijst die is toegestuurd aan de ziekenhuizen
201
Bijlage 2
De auditlijst vernevelen
207
Bijlage 3
Overzicht vernevelde medicijnen per afdeling
217
Bijlage 4
Beoordeling potentiële blootstelling en beoordeling maatregelen bij vernevelen geneesmiddelen
219
177
Samenvatting Op vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen
mogelijk voor een observatie van de verneveling. Bovendien is
verneveld om deze direct in de luchtwegen van de patiënt te
relevante vakliteratuur doorgenomen. Aan de hand van
brengen. Hierbij kan nevel vrijkomen. Geneesmiddelen hebben
vragenlijsten is vastgesteld dat medicijnen voornamelijk
een relatief hoge biologische activiteit, waardoor inademing
worden verneveld op de longafdeling, de kinderafdeling, de
van nevel schadelijk kan zijn voor de gezondheid van de
intensive-care-unit, de poliklinieken en de spoedeisende hulp.
betrokken zorgmedewerkers. In het kader van het
Hierbij zijn Atrovent, Ventolin en Fluimucil de meest vernevel-
Arboconvenant Ziekenhuizen is een project gestart met als
de medicijnen. Over het algemeen worden weinig gerichte
titel ‘Ontwikkeling van een arbotoets bij verneveling van
beheersmaatregelen toegepast, tenzij het gaat om stoffen als
geneesmiddelen in ziekenhuizen’. Ten behoeve van de
Pentamidine en antibiotica. De belangrijkste informatie die uit
ontwikkeling van de 'arbotoets vernevelen' is de huidige
de vragenlijsten naar voren komt, is samengevat in
praktijk van het vernevelen in Nederlandse ziekenhuizen in
onderstaande tabel.
een kleinschalig onderzoek in kaart gebracht. Elf ziekenhuizen hebben vragenlijsten ingevuld en zeven ziekenhuisafdelingen werden bezocht voor interviews met verpleegkundigen en waar
Wijze en omvang van vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Aspect
Bevinding
RI&E
In één ziekenhuis is het onderwerp vernevelen opgenomen in de RI&E. In de overige niet.
Afdelingen
Voornamelijk op de longafdeling, kinderafdeling, intensive-care-unit, polikliniek en spoedeisende hulp.
Geneesmiddelen
Atrovent, Ventolin en Fluimucil worden het meest gebruikt.
Wijze van vernevelen
Voornamelijk via een mondstukje of mondpijpje. Als de patiënt hiertoe niet in staat is, wordt een mondkapje gebruikt.
Beheersmaatregelen
Beperkt, behalve bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica.
179
S A M E N VAT T I N G
Uit de bezoeken aan ziekenhuisafdelingen is gebleken dat
hoeveelheid tijd die de medewerker in de ruimte is, de afstand
zowel verpleegkundigen als andere medewerkers zoals
tot de patiënt, lekpunten in het vernevelsysteem, ventilatie-
voedingsassistenten, artsen, co-assistenten en schoonmakers
kenmerken van de verpleegruimte en de hoeveelheid
worden blootgesteld aan een nevel. De werkaspecten die de
onderbrekingen. Blootstelling vindt voornamelijk plaats via
mate van blootstelling van verpleegkundige in hoge mate
inademing. Huidcontact kan optreden tijdens het voorberei-
bepalen, zijn door middel van observaties in ziekenhuizen en
den van medicijnen en bij het schoonmaken van het vernevel-
interviews van betrokkenen in kaart gebracht. Met uitzonde-
setje. Daarnaast is uit onderzoeken gebleken dat de omgeving
ring van de Pentamidine-verneveling, was bij alle vormen van
bij het vernevelen verontreinigd raakt, waardoor indirecte
verneveling een duidelijke nevel zichtbaar. De concentratie
blootstelling, bijvoorbeeld bij schoonmaakwerkzaamheden,
nevel in de behandelkamer was laag, maar bleek tijdens de
kan optreden. De gegevens van de interviews en observaties
behandeling op te lopen. De hoogte van de blootstelling is
zijn samengevat in onderstaande tabel.
mede afhankelijk van de concentratie van het medicijn, de Werkwijze bij het vernevelen opgemaakt na observaties en bezoeken aan ziekenhuizen. Aspect
Bevinding
Protocol veilig vernevelen
In één ziekenhuis aanwezig.
Voorlichting vooraf
Dit wordt in beperkte mate gegeven.
Exclusiecriteria voor
Slechts in twee ziekenhuizen is een beleid voor bijzondere categorieën
medewerkers
medewerkers.
Separate vernevelruimte
Alleen bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica.
Blootgestelde functiegroepen
Verpleegkundigen kunnen worden blootgesteld aan vernevelde medicijnen. Andere medewerkers zoals schoonmakers, artsen, co-assistenten, etc.kunnen ook, maar in mindere mate, worden blootgesteld.
Dosering per behandeling
Niet bekend geworden uit dit onderzoek.
Vernevelaars
De vernevelingen vinden plaats met venturi-vernevelaars. Ultrasone vernevelaars worden niet toegepast.
Duur per behandeling
Het vernevelen van medicijnen neemt 7 tot 30 minuten in beslag.
Afstand medewerker tot bron
Varieert van 20 cm tot meerdere meters.
Frequentie van vernevelen
Het aantal toedieningen varieert sterk tussen en binnen afdelingen.
Concentratie nevel
Afhankelijk van het medicijn en de wijze van toediening, kan het vernevelen van medicijnen leiden van een nauwelijks zichtbare tot een goed zichtbare nevel.
Onderbrekingen
Onvoorziene blootstelling kan optreden bij het onderbreken van vernevelen door hoesten, praten of teveel bewegen van de patiënt.
Accident
Onvoorziene (huid)blootstelling kan plaatsvinden als een ampul breekt of als een vernevelaar stuk is.
Wijze van schoonmaken
Vernevelsets worden meestal onder de kraan schoongespoeld.
van de set Specifieke beheersmaatregelen
Uit de praktijk en de literatuur zijn verschillende beheersmaatregelen bekend. De maatregelen worden niet standaard toegepast. Er is weinig bekend over het effect van deze maatregelen.
In dit onderzoek zijn gunstige en ongunstige blootstellingbe-
Bovendien zijn gangbare maatregelen ter beperking van de
palende factoren in kaart gebracht. In bijlage 4 zijn de
inhalatie en huidcontact opgesomd en is per factor aangege-
factoren die de potentiële blootstelling bepalen (= nevelvor-
ven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk
ming, blootstellingsduur en huidbesmetting) op een rij gezet
aangetroffen kan worden. Aan de hand van deze factoren kan
en is per factor aangegeven welke range van antwoord-
voor de 'Arbotoets vernevelen' een model voor de kwalitatieve
categorieën in de praktijk aangetroffen kan worden.
beoordeling van blootstelling ontwikkeld worden.
180
S A M E N VAT T I N G
1 1.1
achtergronden Algemeen Sommige geneesmiddelen worden in de vorm van nevel aan
1.2 Doelstelling project
patiënten toegediend om te bereiken dat deze direct in de luchtwegen van de patiënt terechtkomen. Deze genees-
Het project heeft de volgende doelstellingen:
middelen hebben een biologische activiteit, waardoor zij
• Vaststelling van de omvang van vernevelen van geneesmid-
schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van het betrokken
delen en het inventariseren van de wijze van toediening in
zorgpersoneel. Verpleegkundigen, artsen en ander personeel
Nederlandse ziekenhuizen.
in ziekenhuizen kunnen aan de vernevelde geneesmiddelen worden blootgesteld. Arbodeskundigen van ziekenhuizen signaleren dat de blootstelling van zorgpersoneel aan vernevelde medicijnen moeilijk is te beoordelen. In het kader
• Het vaststellen van factoren die de mate van de blootstelling bepalen en het inventariseren van beheersmaatregelen om deze blootstelling te beperken. • Het opstellen van een leidraad voor de beoordeling van
van het Arboconvenant Ziekenhuizen is daarom een project
werkomstandigheden op afdelingen van ziekenhuizen waar
gestart met als titel ‘Ontwikkeling van een Arbotoets bij
geneesmiddelen worden verneveld.
verneveling van geneesmiddelen in ziekenhuizen’.
Dit rapport bevat de resultaten van inventariserend onderzoek. Hiermee wordt een beeld gegeven van de wijze, de frequentie en de omvang van het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen en het geeft daarmee een beeld van de huidige praktijk van het vernevelen van geneesmiddelen. Een leidraad voor de beoordeling van werkomstandigheden bij vernevelen is op basis van deze informatie uitgewerkt. Zie pagina’s 221 t/m 249.
181
AC H T E RG RO N D E N
1.3 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de wijze van uitvoering beschreven. De resultaten van de inventarisatie middels vragenlijsten zijn te vinden in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 geeft de arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen op basis van de bezoeken aan de ziekenhuizen en op basis van beschikbare literatuur. In bijlage 4 ten slotte, zijn de blootstellingsbepalende factoren gegeven en is een aanzet gegeven voor de beoordeling van potentiële blootstelling en voor de check op maatregelen bij het vernevelen van geneesmiddelen. Dit wordt verder uitgewerkt in ‘Leidraad voor de beoordeling en verbetering van de arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen’, zie pagina’s 221 t/m 249.
182
AC H T E RG RO N D E N
2 Uitvoering onderzoek 2.1 Inventarisatie gangbare wijze van vernevelen door vragenlijsten Om een indruk te krijgen van de aard van de vernevelde geneesmiddelen, de toedieningswijze en de toedieningsfrequentie is een vragenlijst uitgezet onder sleutelinformanten uit de ziekenhuiswereld, de arbocontactpersonen. Hiervoor zijn dertien ziekenhuizen geselecteerd door de heer P. Stubbs van de Sectorfondsen Zorg en Welzijn op basis van de bereidheid deel te nemen aan dit onderzoek. De vragenlijst is opgenomen in bijlage 1. Tien arbocontactpersonen hebben de lijst ingevuld teruggestuurd voor in totaal elf ziekenhuizen (één arbocontactpersoon werkt voor twee ziekenhuizen). De meeste arbocontactpersonen hebben hiervoor contact opgenomen met de ziekenhuisapotheek. De apotheek heeft aangegeven welke medicijnen worden verneveld en op welke afdelingen dit gebeurt. Vervolgens hebben de arbocontactpersonen contact opgenomen met de verschillende afdelingen om in kaart te brengen hoe vaak, op welke wijze en met welke beheersmaatregelen wordt verneveld.
183
UIT VOERING ONDERZOEK
2.2 Gerichte observaties en aanvullende interviews
De interviews en observaties zijn verricht om de gangbare wijze van vernevelen in kaart te brengen. Zo kon een kwalitatieve indruk worden verkregen van de hoogte van de blootstelling en konden de werkomstandigheden die de blootstelling bepalen worden vastgesteld. Aanvullend zijn bij enkele vernevelingen indicatieve, momentane blootstellings-
Er zijn drie observaties verricht en zeven interviews
metingen verricht met behulp van een Hund TM Digital.
afgenomen over enkele uiteenlopende vernevelsituaties. De ziekenhuizen en afdelingen zijn geselecteerd aan de hand
Dit is een direct afleesbaar meetinstrument dat via
van de ingevulde vragenlijsten. Hierbij is de steekproef zo
lichtverstrooiing de concentratie nevel- en/of stof met een
genomen dat ziekenhuizen van verschillende omvang,
deeltjesgrootte tussen 0,2 en 8 µm meet. De gegevens die zijn
afdelingen met verschillende patiëntengroepen en
verkregen in de interviews en observaties zijn waar mogelijk
vernevelingen van verschillende medicijnen zijn meegenomen.
aangevuld met gegevens uit de literatuur en van leveranciers.
In totaal zijn drie verschillende academische ziekenhuizen
De auditlijst die is gebruikt bij de interviews en observaties is
bezocht en drie verschillende perifere ziekenhuizen.
opgenomen in bijlage 2.
De interviews en observaties zijn uitgevoerd op de volgende
2.3 Uitvoering
drie afdelingen: • Een longafdeling van een perifeer ziekenhuis waar Atrovent, Ventolin en Fluimucil via een mondstukje op zaal worden
Het onderzoek is uitgevoerd door een SKO-gecertificeerde
verneveld;
arbeidshygiënist.
• Een verpleegafdeling van een ziekenhuis dat gespecialiseerd is in de behandeling van kankerpatiënten. Hier zijn Atrovent en Ventolin op zaal via een mondkapje op de tracheostoma van een patiënt verneveld; • De poli inwendige geneeskunde, sectie infectieziekten, van
2.4 Beperking onderzoek
een academisch ziekenhuis, waar Pentamidine in een aparte vernevelcabine wordt verneveld.
Het onderzoek is een kleinschalig onderzoek; het geeft geen representatieve dwarsdoorsnede van de werkomstandigheden
Daarnaast zijn op de volgende vier afdelingen interviews
bij het vernevelen in Nederlandse ziekenhuizen, maar wel een
afgenomen:
beeld van de omvang van vernevelen en de werkomstandig-
• De kinderpoli van een academisch kinderziekenhuis waar
heden bij het vernevelen.
men Pentamidine vernevelt in een spreekkamer; • De afdeling kindergeneeskunde van hetzelfde academische kinderziekenhuis waar Atrovent en Ventolin op zaal worden verneveld; • De kinderafdeling van een perifeer ziekenhuis. Hier worden eveneens Atrovent en Ventolin op zaal verneveld; • De kinderpoli longgeneeskunde van een academisch ziekenhuis. Op deze afdeling worden Atrovent en Ventolin verneveld in een spreekkamer.
184
UIT VOERING ONDERZOEK
3 Wijze, frequentie en omvang van vernevelen geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen 3.1 Deelnemers Aan dertien ziekenhuizen zijn vragenlijsten verstuurd en elf
3.2 Vernevelen als onderwerp van de RI&E
lijsten zijn ingevuld geretourneerd. Hieronder waren zes grote ziekenhuizen (> 500 bedden), vier middelgrote ziekenhuizen
Met betrekking tot de risico-inventarisatie en -evaluatie
(250 – 500 bedden) en een klein ziekenhuis (< 250 bedden).
(RI&E) is aangegeven dat:
Vier ziekenhuizen zijn academische ziekenhuizen, de overige
• één ziekenhuis het onderwerp vernevelen heeft opgenomen
zijn algemene ziekenhuizen.
in de RI&E; • één contactpersoon niet weet of het onderwerp is opgenomen in de RI&E; • negen ziekenhuizen dit onderwerp niet hebben opgenomen in de RI&E. De contactpersoon van één ziekenhuis gaf aan een werkplekonderzoek te hebben uitgevoerd naar dit onderwerp. Het is duidelijk dat er tot op dit moment nauwelijks op een systematische wijze aandacht wordt geschonken aan de arbo-aspecten van vernevelen.
185
W I J Z E , F R E Q U E N T I E E N O M VA N G VA N V E R N E V E L E N G E N E E S M I D D E L E N IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN
Overzicht van afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld. Naam afdeling
Opmerking
Longafdeling
Alle deelnemende ziekenhuizen hebben deze afdeling genoemd.
Kinderafdeling
In veel vragenlijsten genoemd.
Intensive care
In veel vragenlijsten genoemd.
Interne geneeskunde
–
Kinderpoli
In veel vragenlijsten genoemd.
Longpoli
In veel vragenlijsten genoemd.
Spoedeisende hulp
In veel vragenlijsten genoemd.
Chirurgie
–
Operatiekamer
–
Overige verpleegafdelingen
Vernevelingen komen voor als er een longpatiënt wordt verpleegd.
3.3 Afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld
afdelingen waar medicijnen worden verneveld. In bijlage 3 is een uitgebreide tabel opgenomen, waarin per afdeling is aangegeven welke geneesmiddelen worden verneveld en met welke frequenties. Hierbij moet worden aangetekend dat de frequentie per ziekenhuis verschilt en dat niet alle ziekenhuizen deze medicijnen hebben aangegeven.
In bovenstaande tabel is een overzicht opgenomen van de
In de tabel zijn veel voorkomende middelen eerst genoemd.
Overzicht van de geneesmiddelen die worden verneveld met hun werkzame stof. Merknaam geneesmiddel
Werkzame stof
Opmerking
–
Metacholine
–
Adrenaline
Epinefrine
–
AmBisone
Amfotericine
–
Antibiotica
Diverse middelen
–
Atrovent
Ipratropiumbromide
Wordt in alle ziekenhuizen verneveld.
Bricanyl
Terbutalinesulfaat
–
Colistine
Colimycine
–
Combivent
Ipratropiumbromide
Een combinatie van Atrovent en Ventolin.
en Salbutamolsulfaat Divers
Morfine
–
Flixotide
Flucitason
–
Fluimucil
Acetylcysteine
Wordt in veel ziekenhuizen verneveld.
Fungizone
Amfotericine
–
Gentamicine
Gentamicine
–
Lomudal
Natriumcromoglicaat
–
Mistabron
Mercapto-ethaansulfonzuur
Mucolyticum
Mucomyst
Acetylcysteine
Andere naam voor Fluimucil.
Neusprovocatietest
Histamine fosfaat
T.b.v Histamine-provocatietest.
Novocine
Onbekend
–
Obracin/Tobi
Tobramycine
–
Pentacarinat
Pentamidine
–
Pulmicort
Budesonide
–
Pulmozyme
Dornase alfa
–
Ventolin
Salbutamol
Wordt in alle ziekenhuizen verneveld.
Xylocaine
Lidocaine, soms met Epinefrine
Anesteticum*
* Het is niet duidelijk of er hier daadwerkelijk sprake is van vernevelen. 186
W I J Z E , F R E Q U E N T I E E N O M VA N G VA N V E R N E V E L E N VA N G E N E E S M I D D E L E N IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN
3.4 Geneesmiddelen die worden verneveld
3.6 Gerapporteerde beheersmaatregelen
In de onderste tabel op de vorige pagina is een alfabetisch
Vernevelen vindt vaak plaats op de zaal, zonder filters, extra
overzicht gegeven van de geneesmiddelen die zijn genoemd
afzuiging of andere beheersmaatregelen. In onderstaande
in de vragenlijsten.
tabel is een overzicht gegeven van de momenteel toegepaste beheersmaatregelen die zijn genoemd in de vragenlijsten.
3.5 Gerapporteerde wijze vernevelen Uit de vragenlijsten blijkt dat het mondstukje en mondpijpje het meest worden gebruikt voor de vernevelingen. Alleen als de patiënt niet in staat is gedurende de hele verneveling de tanden om het mondstukje of mondpijpje te klemmen, wordt gebruik gemaakt van een kapje. Patiënten die een tracheostoma hebben, houden het gelaatkapje voor de tracheostoma. Op de intensive care wordt de beademingsapparatuur gebruikt bij het vernevelen.
Beheersmaatregelen die momenteel worden toegepast bij het vernevelen van bepaalde geneesmiddelen. Geneesmiddel
Beheersmaatregel
AmBisone
Halolite systeem*
Atrovent
Plaatselijke afzuiging
Atrovent
Toedienen met gesloten systeem
Colistine
Op zaal met filter of op éénpersoonskamer zonder filter
Combivent
Soms wordt het kind in een box geplaatst
Fungizone
Filter
Histamine provocatietest
Filter en plaatselijke afzuiging
Mistabron
Toedienen met gesloten systeem
Novocine
Arts draagt P2-masker (verpleegkundige niet)
Pentacarinat
Mondkapje met filter, eenpersoonskamer, alleen patiënt aanwezig
Pulmicort
Soms wordt het kind in een box geplaatst
Obracin/Tobi
Gesloten systeem, plaatselijke afzuiging, afscheiding toedieningsruimte
Obracin/Tobi
Filter
Ventolin
Gesloten systeem
Ventolin
Plaatselijke afzuiging
Ventolin
Toedienen met gesloten systeem
* Dit is een systeem waarbij elektronisch verneveld wordt en er, volgens de leveranciersgegevens, zeer geringe uitstoot naar de buitenlucht is.
187
W I J Z E , F R E Q U E N T I E E N O M VA N G VA N V E R N E V E L E N VA N G E N E E S M I D D E L E N IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN
4 Arbeidsomstandigheden bij het vernevelen 4.1 Werkafspraken gericht op veilig vernevelen 4.1.1 Protocol
4.1.2 Voorlichting en instructie
Op de kinderpoli van één van de ziekenhuizen is een protocol
De meeste verpleegkundigen geven aan dat zij van ervaren
aanwezig voor het vernevelen van Pentamidine. Hierin zijn
collega's hebben geleerd hoe de verneveling moet worden
ook arbo-aspecten opgenomen. Twee andere afdelingen in
uitgevoerd. Daarnaast wordt tijdens de opleiding aandacht
andere ziekenhuizen hebben een conceptprotocol voor het
besteed aan dit onderwerp. Er wordt geen aparte instructie
vernevelen van medicijnen. Hierin zijn geen arbo-aspecten
gegeven over de wijze waarop de blootstelling bij het
opgenomen. Op de vier overige afdelingen zijn, voor zover
vernevelen beperkt kan worden. De medewerkers die
bekend bij de geïnterviewde verpleegkundige, geen relevante
Pentamidine vernevelen, hebben van hun collega’s uitleg
protocollen aanwezig.
gehad over de beheersmaatregelen die moeten worden
Diverse organisaties hebben richtlijnen of protocollen
genomen. De andere verpleegkundigen geven aan hier geen
opgesteld voor het vernevelen van medicijnen, waarin meer of
voorlichting over te hebben ontvangen. Voor zover bekend bij
minder wordt ingegaan op arbeidsomstandigheden:
de verpleegkundigen, krijgt het schoonmaakpersoneel geen
• Occupational risk prevention in aerosol therapy [ISSA,
speciale instructies voor het schoonmaken van ruimten waar
1997]; • Richtlijn inhalatietherapie van de Werkgroep Infectie Preventie [WIP, 1996]; • Richtlijnen voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie [TNO, 2002]; • Technische Regeln für Gefahrstoffe. Umgang mit Gefahr-
wordt verneveld. Alle ziekenhuisafdelingen geven de patiënten vooraf instructie over het vernevelen. Ook wordt de hoestdiscipline uitgelegd (hand voor mond of stoma). Hierbij wordt voor zover bekend niet gevraagd in een doekje te hoesten. Bij een kinderverpleegafdeling wordt expliciet aan het kind uitgelegd dat het door de mond moet inademen. Als dit
stoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischen
problematisch is, wordt soms een knijper op de neus van het
Versorgung [TRGS 525, 1998];
kind gezet. Voorlichting en instructie worden in beperkte mate
• COSHH Guidance note 0396: Pentamidine [BOHS, 1997];
gegeven. Dit vindt voornamelijk mondeling plaats.
De meeste bezochte ziekenhuizen hebben geen protocol voor het vernevelen van medicijnen, waarin ook de arbeidsomstandigheden zijn meegenomen.
189
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
4.1.3 Bevoegdheden van medewerkers
een spreekkamer. Deze kamer wordt vervolgens gedurende de
Bij alle interviews en observaties is aangegeven dat de
nacht geventileerd, voordat er weer mensen in de kamer
verpleegkundige de medicijnen bereidt en de verneveling
komen werken. De ruimte waar de medicijnen worden bereid,
begeleidt. Soms zijn leerling-verpleegkundigen werkzaam op
verschilt per ziekenhuis. Genoemd zijn de medicijnkamer, de
de afdeling. In één ziekenhuis werken leerling-verpleeg-
kamer waar wordt verneveld en (een medicijnkar op) de gang.
kundigen altijd onder toezicht van de verpleegkundigen.
In één ziekenhuis is aangegeven dat het ventilatievoud van de
In twee ziekenhuizen verrichten zij dezelfde handelingen als
patiëntenkamers 2,6 tot 2,7 per uur is. Hierbij wordt niet
de verpleegkundigen vanaf het moment dat de relevante
gerecirculeerd en er heerst overdruk ten opzichte van de gang.
leerdoelen zijn afgerond. Zowel gediplomeerde verpleegkundi-
Een ander ziekenhuis gaf een ventilatievoud van 6 tot 8 aan
gen als leerling-verpleegkundigen voeren de vernevelingen uit.
voor de patiëntenkamers. Een kinderziekenhuis gaf aan dat het ventilatievoud in de verpleegkamer ongeveer 2,3 is. Het
4.1.4 Exclusie criteria
ziekenhuis dat een aparte cabine heeft voor het toedienen van
Op één van de kinderpoli’s is in het protocol aangegeven dat
Pentamidine, gaf aan dat deze cabine (ca. 12 m3) wordt
wordt afgeraden de Pentamidine-verneveling door de
afgezogen met een capaciteit van 1200 m3/uur, terwijl
volgende groepen medewerkers te laten verrichten:
ongeveer 450 m3/uur verse lucht wordt toegediend
• zwangere medewerkers,
(onderdruk). Hier wordt het systeem tweemaal per jaar
• medewerkers die in de komende acht weken zwanger willen
onderhouden. Eens per vijf jaar wordt het debiet gecontro-
worden,
leerd. De overige bezochte ziekenhuizen hebben geen
• medewerkers die CARA hebben,
informatie kunnen geven over de hoogte van de ventilatie van
• medewerkers die Diabetes Mellitus hebben.
de ruimten waarin wordt verneveld.
In hetzelfde protocol wordt ook zwangere medewerkers
Gesteld kan worden dat er nauwelijks separate ruimten zijn
afgeraden bij de verneveling aanwezig te zijn. De andere
voor het vernevelen van medicijnen, tenzij het gaat om het
kinderpoli raadt sinds kort zwangere medewerkers en
vernevelen van Pentamidine en antibiotica. De mate van
medewerkers met een kinderwens af aanwezig te zijn bij het
ventilatie in de verpleegruimten krijgt weinig aandacht.
vernevelen van Ventolin. In de overige ziekenhuizen is er voor zover bekend geen speciaal beleid voor verpleegkundigen met
4.2.2 Functies met kans op blootstelling
een kinderwens, zwangere verpleegkundigen of andere
Het aantal en soort medewerkers dat wordt blootgesteld aan
bijzondere groepen medewerkers. Slechts in twee van de
vernevelde medicijnen is afhankelijk van het soort medicijn
zeven ziekenhuizen is een beleid voor bijzondere categorieën
dat wordt verneveld. Bij de verneveling van Pentamidine en
medewerkers.
antibiotica is zo mogelijk alleen de patiënt in de vernevelruimte aanwezig. Bij kinderen die de verneveling niet zelfstandig
4.2 blootstellingsbepalende omstandigheden bij vernevelen
kunnen uitvoeren, voert één van de ouders de verneveling uit en is de verpleegkundige zoveel mogelijk buiten de ruimte. Andere disciplines zijn bij deze vernevelingen niet in de ruimte. De overige vernevelingen vinden plaats op zaal. De verpleegkundigen zijn, afhankelijk van de zelfredzaamheid van de patiënt, gedurende langere of kortere tijd aanwezig bij de verneveling. Daarnaast komen ook andere medewerkers af en
4.2.1 De beschikbaarheid van separate ruimten
toe de zaal op, zoals voedingsassistenten, schoonmakers,
Het vernevelen van medicijnen vindt gewoonlijk plaats op de
Bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica zijn
kamer waar de patiënt wordt verpleegd, in een één- of
zorgmedewerkers zo min mogelijk aanwezig.
meerpersoonskamer. Het vernevelen van Pentamidine en
Bij het vernevelen van andere geneesmiddelen kunnen alle
antibiotica vindt wel in separate ruimten plaats. Twee zieken-
zorgmedewerkers en medewerkers met ondersteunende taken
huizen hebben speciaal voor deze vernevelingen een aparte
worden blootgesteld aan het vernevelde medicijn.
artsen, co-assistenten, fysiotherapeuten, etc.
cabine waarin alleen de patiënt zich bevindt. In andere ziekenhuizen wordt hiervoor een leegstaande kamer gebruikt. Eén kinderpoli vernevelt Pentamidine aan het eind van de dag in
190
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
4.2.3 Dosis en concentratie van vernevelde medicijnen
nihil. Eén verpleegkundige gebruikte geen spuit, maar goot
De dosis en concentratie van de vernevelde medicijnen wordt,
in het vernevelsetje werd leeggegoten. Hierbij trad zichtbaar
uitgaande van bepaalde richtlijnen, vastgesteld door de arts.
huidcontact op (enkele druppels op de vingers). Geen van de
Aan de hand van de voorschriften van de arts, berekent de
verpleegkundigen maakte gebruik van handschoenen.
verpleegkundige de hoeveelheid medicijn en de hoeveelheid
Huidcontact kan tijdens het voorbereiden van medicijnen
fysiologisch zoutoplossing (0,9% natriumchloride) of water
optreden wanneer medewerkers geen gebruik maken van
die bij elkaar moeten worden gevoegd. Bij de interviews en
injectiespuiten.
alle ampullen leeg in een medicijnenbekertje, dat vervolgens
vernevelingen zijn de volgende hoeveelheden gebruikt. Dosis en concentratie van vernevelde geneesmiddelen. Afdeling
Dosis medicijn*
Opmerking
Kinderpoli
Ventolin: 0,15 mg/kg b.w.
Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl Atrovent
0,125 mg**
Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl Atrovent
Poli infectieziekten
0,250 mg***
Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl
Pentamidine: 300 mg
In 6 ml water
Verpleegafdeling long
Atrovent/Ventolin: 2 ml
Aanvullen met 2 ml 0,9% NaCl oplossing
Verpleegafdeling onocologie
Atrovent: 0,5 mg én
Mix van drie geneesmiddelen, niet aangevuld
Ventolin: 2,5 mg én
met water of 0,9% NaCl oplossing
Fluimucil: 200 mg *
Atrovent bevat 0,25 mg/ml ipratropiumbromide, Ventolin bevat 5 mg/ml salbutamol.
**
Als het kind jonger is dan 1 jaar.
*** Als het kind ouder is dan 1 jaar.
4.2.5 Het type vernevelaar 4.2.4 Het voorbereiden van de medicijnen
In onderstaande tabel zijn de typen vernevelaars opgesomd
Elke stof kan opgenomen worden via de huid. De mate waarin
die zijn genoemd of gezien bij de observaties en interviews.
de stof wordt opgenomen verschilt per stof en is afhankelijk
Overigens werd aangegeven dat het kapje bij kinderen niet
van de lipofiele en hydrofiele eigenschappen van de stof. In
altijd tegen het gezicht wordt aangedrukt, omdat dit vervelend
het algemeen hebben geneesmiddelen deze eigenschappen,
is voor het kind. Op de afdeling met het speciale kapje voor
waardoor zij in meerdere of mindere mate kunnen worden
kinderen, zit het kapje wel tegen het gezicht aan.
opgenomen. Sommige verpakkingen worden eerst open geknapt (Fluimucil-ampul) of opengedraaid (combivent).
4.2.6 Duur van de toediening
Bij het openknappen zou blootstelling kunnen ontstaan.
Het vernevelen van medicijnen neemt 7 tot 30 minuten in
Drie verpleegkundigen gebruikten een injectiespuit om het
beslag. Zoals gezegd is de verpleegkundige in principe niet de
medicijn en NaCl-oplossing uit het flesje of de ampul te halen,
hele tijd aanwezig bij de verneveling. Dit is alleen het geval als
waarna de spuit werd leeggespoten in de voorraadkamer van
de patiënt niet in staat is de verneveling zelf uit te voeren.
het vernevelsetje. De kans op huidcontact is bij deze werkwijze
Bij kinderen zijn verpleegkundigen vaker bij de gehele
Toegepaste vernevelaars. Vernevelaar
Toedieningswijze
Opmerking
Hudson (type, onbekend)
Mondpijpje of kapje
–
Hudson RCI 41755
Niet genoemd
Met bacteriefilter
Pentaspir DAR 300/6367
Niet genoemd
Onbekend of er een filter bij zit
Hudson RCI 41894
Kapje
–
Hudson RCI 41892
Mondstuk
–
Hudson RCI 41075
Kapje
–
Porta-Neb Sidestream
Speciaal kapje voor kinderen
Draagbaar systeem
De vernevelingen vinden plaats met verschillende typen venturivernevelaars. Ultrasone vernevelaars worden niet toegepast. 191
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
verneveling aanwezig. Ook bij deze vernevelingen wordt zo
4.2.8 Het aantal toedieningen
veel mogelijk gevraagd aan de ouders of zij de verneveling
Het aantal toedieningen varieert tussen en binnen afdelingen.
willen uitvoeren.
Dit is onder andere afhankelijk van de patiënten die op een afdeling liggen, van het jaargetijde en van de patiënten die
4.2.7 Afstand tot de bron
een verpleegkundige krijgt toegewezen. Het kan voorkomen
De afstand tussen zorgmedewerkers en het punt waar de
dat een verpleegkundige zes patiënten onder haar hoede heeft
vernevelde medicijnen vrijkomen varieert van 20 cm tot
die allemaal vier keer per dag vernevelen (bijvoorbeeld op een
meerdere meters (zie onderstaande tabel). Bij kinderen is de
verpleegafdeling longen), maar het komt ook voor dat een
afstand tot de bron vaak klein, omdat de verpleegkundigen
verpleegkundige wekenlang geen verneveling begeleidt (zoals
het kind op schoot hebben of naast het bed van het kind
op andere verpleegafdelingen).
zitten. Wanneer het gaat om patiënten die de verneveling zelf dezelfde ruimte aanwezig of voert andere werkzaamheden in
4.2.9 Observaties van blootstelling tijdens de toediening
de kamer uit, waardoor de afstand tot de bron veel groter is.
In onderstaande tabel zijn enkele blootstellingskenmerken
kunnen uitvoeren, is de verpleegkundigen vaak niet in
weergegeven. De hoogte van de blootstelling is alleen kwalitatief ingeschat als er observaties zijn gedaan bij dit type verneveling. Blootstellingskenmerken in verschillende vernevelsituaties vastgesteld door observaties of interviews. Omschrijving verneveling
Afstand bron – ademzone [cm]
Verpleegafdeling
50
oncologie
Blootstellingsduur [min]
Niveau van blootstelling [als nevel in mg/m3]
2 (alleen bij
Zichtbare nevel
aan- en afkoppelen)
(bij uitademgat in
(kapje voor
het begin 15 mg/m3,
tracheostoma)
eind 2 mg/m3) (bij klein gat in masker begin 5 mg/m3, einde 0,3 mg/m3)
Verpleegafdeling
200
longafdeling
(verpleegkundige)
2 (vk)
(mondstukje,
50
2 vernevelingen)
(voedingsassistent)
Verpleegafdeling
30 (op schoot)
kinderafdeling (kapje)
50 (kind in bed)
Pentamidine op poli
Zichtbare nevel (in wolk 5 tot 20 mg/m3)
0,5 (va)
(achtergrond 0,2 – 0,3 mg/m3, Nevel zakt vrij snel weg
10
Niet gezien
200 (buiten cabine)
2 (bij aan- en afkoppelen)
Zowel in cabine als
(mondstukje, met
50 (als het echt
2 (bij panieksituatie)
erbuiten: geen zichtbare
filter, in cabine)
mis gaat: in cabine,
nevel
met P3S-L filter) Verpleegafdeling
50 (kind op bed)
kinderafdeling
gehele verneveling
Niet gezien. Aangegeven
(10-15 min)
werd dat er veel nevel
(kapje bij jongere
vrijkomt doordat het kapje
kinderen, mondstuk
niet tegen het gezicht
bij oudere)
wordt aangedrukt (vervelend voor patiënt)
Pentamidine op kinderpoli
buiten kamer, als misgaat met P3-
2 (bij aan- en afkoppelen) ? (bij panieksituatie)
Niet gezien
gehele verneveling
Niet gezien
masker in kamer Kinderpoli (mondkapje)
50 tot 100 cm
(7-10 min)
Afhankelijk van de wijze van toediening, kan het vernevelen van medicijnen leiden tot een meer of minder zichtbare nevel. 192
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
Concentratie van vernevelde middelen in de verpleegruimten volgens de vakliteratuur. Medicijn
Blootstelling [mg/m3]
Opmerking
Bron
Pentamidine
max. 0,07
Dit document geeft aan dat over het
[ISSA, 1997]
algemeen concentraties onder 70 µg/m3 worden gemeten. Ribavirin
max. 1,0
Persoonsgebonden meting (PAS).
0,02 tot 0,6
Als beheersmaatregelen worden toegepast.
Pentamidine
4,5±3,6x10-5
Geen ventilatie. 3 4-uursmetingen
[Fallat, 1991]
in een Pentamidine-kliniek. n.d.
3 vernevelende patiënten in een ruimte met ventilatievoud van 6.
Pentamidine
1,0x10-3- 99,7x10-3
Statisch, direct na de verneveling.
n.d.
Statisch, 17 tot 19 uur na de
[Ros, 1996]
verneveling. n.d. – 2,0
PAS, 0 tot ca. 5 minuten in de cabine aanwezig, 1 tot 3 vernevelingen, meting gestart bij aanvang verneveling, gestopt na laatste verneveling.
*
n.d. – 0,31 µg/cm2
Veegmonsters direct na laatste verneveling in vernevelruimte (1 tot 3 patiënten).
*
n.d. – 1164,84 µg/cm2
Veegmonsters een dag na verneveling in vernevelruimte (1 tot 2 patiënten).
Ribavirin
48x10-3 – 828x10-3
Matlock haalt deze gegevens uit de
[Matlock, 1991]
literatuur. Pentamidine Ribavirin Ribavirin
2x10-3 – 100x10-3
PAS gedurende 1 verneveling.
15x10-3 – 2,1
Statisch gedurende 1 verneveling.
173x10-3 – 894x10-3
Statisch, gedurende een verneveling
74x10-3 – 661x10-3
PAS gedurende een shift.
0,221 en 0,546
PAS, 8 uur, verneveling in wieg met
[Beach, 1999] [Arnold, 1991] [Gladu, 1989]
niet geheel gesloten croupette. Simulatie. *
5,39±2,24µg/cm2
Veegmonster, binnenkant croupette.
0,100±0,021
PAS, 8 uur, verneveling in wieg met afzuigkap (bij oudere kinderen). Simulatie.
*
4,62±1,30µg/cm2
Veegmonster, binnenkant hood.
Pentamidine
0,03x10-3 – 62,2x10-3
PAS, 8 uur.
[Balmes, 1995]
Pentamidine
4,5±3,6x10-5
Statisch, 4 uur.
[Montgomery, 1990]
n.d. = Niet detecteerbaar
In de literatuur wordt alleen gerapporteerd over de bloot-
PAS= Persoonsgebonden meting
stelling bij het vernevelen van Pentamidine en Ribavirin.
* Veegmonsters
Zowel in luchtmonsters als in veegmonsters zijn deze stoffen waargenomen.
193
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
4.2.10 Blootstellingsniveaus gerapporteerd in de literatuur
4.2.12 Schoonmaken van de vernevelset
In de tabel op de vorige pagina is een overzicht gegeven van
wordt gebruikt op een poli, wordt éénmalig gebruikt. Na
blootstellingsniveaus en blootstellingskenmerken die vanuit
afloop gooit de patiënt (Pentamidine) of verpleegkundige
uit de literatuur bekend zijn.
(overige vernevelingen) deze in een afgesloten container. Er is
Een vernevelset die wordt gebruikt voor Pentamidine of die
geen informatie bekend over het legen van de container door
4.2.11 Onvoorziene momenten van blootstelling
schoonmaakpersoneel. De overige vernevelsets worden
Bij het vernevelen kunnen zich voorvallen voordoen, waardoor
verpleegkundige onder de kraan schoongespoeld. Eén
onverwacht blootstelling optreedt. Deze omstandigheden
verpleegkundige gaf aan dat de vernevelsets zouden moeten
kunnen worden verdeeld in patiëntgebonden voorvallen en
worden schoongemaakt met sop en alcohol. Sommige
overige voorvallen.
verpleegkundigen pakken het vernevelsetje tijdens het
meerdere keren gebruikt. Na gebruik wordt het setje door de
schoonmaken alleen aan de buitenzijde (schone zijde) vast. Patiëntgebonden voorvallen
Niet iedereen doet dit. De schoongespoelde sets worden op de
Het komt voor dat de patiënt het kapje of mondstukje verwij-
wasbak te drogen gelegd. Bij het schoonmaken worden geen
dert, terwijl de luchtstroom en daarmee het vrijkomen van
handschoenen gebruikt.
verneveld medicijn, gewoon doorgaat. Dit treedt met name op
Vernevelsets worden meestal onder de kraan schoongespoeld.
als:
Hierbij is kans op handcontact met medicijn dat zich eventueel
• de patiënt moet hoesten,
nog in het setje bevindt. In enkele gevallen wordt éénmalig
• de patiënt wil praten tegen mensen die in de kamer zijn,
gebruik gemaakt van de vernevelsets.
• de patiënt (meestal kinderen) teveel bewegen en kletsen, Twee afdelingen geven aan dat zij (of de patiënt) de lucht-
4.2.13 Schoonmaken van de verpleegruimte
toevoer onderbreken, zodra één van deze situaties zich
Tijdens de vernevelingen is gebleken dat de nevel terecht kan
voordoet. Dit gebeurt door de slang van het vernevelsetje af
komen op oppervlakken in de nabijheid van de patiënt
te halen of door de luchttoevoer uit te zetten. Andere
(kastjes, bed, kleding, etc.). Schoonmaakpersoneel kan
verpleegkundigen doen dit alleen als de onderbreking
tijdens het schoonmaken van de ruimte in contact komen met
langdurig is.
deze oppervlakken. De blootstelling tijdens schoonmaak-
• de patiënt een slokje water wil drinken.
activiteiten is niet onderzocht. Overige voorvallen Andere incidenten die kunnen leiden tot onverwachte blootstelling zijn opgenomen in onderstaande tabel.
Incidenten bij het vernevelen van medicijnen. Incident
Blootstelling
Frequentie
Tijdens de toediening kan de
Huidcontact mogelijk
1/week tot 1/maand
Fluimucil-ampul (glas)
Het geknoeide medicijn wordt
kapotvallen. Losschieten van zuurstof-
Opmerking
opgedweild. Geen
1/week
Huidcontact mogelijk
4/jaar
of persluchtslang. Als de vernevelaar stuk is loopt de vloeistof uit de
Afhankelijk van type vernevelaar.
vernevelkamer. Onvoorziene blootstelling kan optreden bij het onderbreken van vernevelen door hoesten, praten of teveel bewegen van de patiënt. Hierbij stroomt het vernevelde medicijn meestal de ruimte in. In enkele gevallen wordt bij onderbreking ook de vernevelstroom gestopt. Daarnaast kan onvoorziene (huid)blootstelling plaatsvinden als een ampul breekt of als een vernevelaar stuk is.
194
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
4.3 Beheersmaatregelen 4.3.1 Observaties en interviews In de onderstaande tabel zijn de beheersmaatregelen beschreven die genoemd zijn tijdens observaties en interviews. Om een indruk te krijgen van de doelmatigheid van een maatregel, is waar mogelijk, de reductiefactor van deze maatregel gegeven. De reductiefactor is het aantal malen dat de blootstelling lager wordt door gebruik van de maatregel. Er is veelal geen exacte informatie bekend over de reductiefactor; deze is vastgesteld aan de hand van informatie van leveranciers en/of uit de literatuur. Ook is een schatting gemaakt van de jaarlijkse kosten. Onder jaarlijkse kosten worden de som van afschrijvingskosten, de onderhoudskosten en gebruikskosten verstaan. Zowel voor effectiviteit als voor kosten was het alleen mogelijk een grove inschatting te maken. Reductiefactor en kosten van beheersmaatregelen die worden ingezet bij het vernevelen van geneesmiddelen. Maatregel
Reductiefactor =
Kosten voor afschrijving
concentratie in kamer
en exploitatie
zonder/met maatregel
(niveau 2003 in €)
Opmerkingen
Bronaanpak Vernevelset met
5 [TNO]
30 tot 45 euro
Alleen gezien
éénrichtingsventiel* en
1,2#
per set#
bij Pentamidine
**
2 tot 50 euro per set
Vermeld bij
microbiologisch filter (breath enhanced system; Ventstream, LC plus) Eénmalig gebruiken van een vernevelset
(huidige verbruiks-
Pentamidine-
frequentie onbekend)
verneveling en op kinderpoli
Slang van vernevelset
onbekend
0
Vermeld bij
afhalen of luchttoevoer
Pentamidine-
stoppen als de
verneveling en
verneveling wordt
op kinderpoli
onderbroken Isolatie van de bron/ afzuiging In een afgezogen cabine
onbekend
schatting: 5000 euro
Alleen gezien bij
per jaar
Pentamidine en
0
Vermeld bij
antibiotica In een aparte kamer
onbekend
kinderpoli’s
195
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
Maatregel
Reductiefactor =
Kosten voor afschrijving
Opmerkingen
concentratie in kamer
en exploitatie
zonder/met maatregel
(niveau 2003 in €)
onbekend
0
–
onbekend
0
Alleen vermeld bij
onbekend
0
Organisatorische maatregelen De verneveling uit laten voeren door (ouders van) de patiënt Naspoelen met schone lucht*** De verneveling aan het
Pentamidine Vermeld bij
eind van de dag
Pentamidine op de
uitvoeren****
kinderpoli
Patiënt rechtop
onbekend
0
–
onbekend
0
–
20 [NVvA, 2001]
5 euro per masker
laten zitten***** Letten op hoestdiscipline****** Persoonlijke bescherming Toepassen P3-masker*******
Alleen vermeld bij Pentamidine
*
Het ventiel stopt de vernevelstroom bij uitademing, waardoor deze niet rechtstreeks de lucht in wordt geblazen.
**
Geen huidcontact tijdens het reinigen van de vernevelset.
***
Enige tijd nadat de vernevelvloeistof op is, doorgaan met ademen door de vernevelset.
****
Door de ventilatie gedurende de nacht, verwacht men dat de concentratie Pentamidine ’s ochtends vroeg nul is.
*****
Bij gebruik van een kapje treedt minder lekkage op als de patiënt rechtop zit.
******
Als de patiënt in een doekje hoest, komen de ingeademde verneveldeeltjes niet in de lucht.
******* Bij één van beide Pentamidine-afdelingen is het masker gezien. Dit masker was beschadigd en bevond zich, volgens de verpleegkundige, al tijden in de kamer (lang niet vervangen). #
Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier).
4.3.2 Vakliteratuur Ook de vakliteratuur geeft beheersmaatregelen. De effectiviteit en kosten zijn (indien bekend) opgenomen in tabel op de volgende pagina.
196
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
Overzicht van beheersmaatregelen die genoemd worden in de vakliteratuur. Maatregel
Reductiefactor =
Kosten voor afschrijving
concentratie in
en exploitatie
kamer zonder/met
(niveau 2003 in €)
Opmerkingen
maatregel Intermitterend vernevelen
5 [TNO, 2002]
30 tot 45 euro per set#
–
(vernevelaar geeft alleen
1,2#
12#
45 euro per set#
–
Vernevelaar uitrusten met
onbekend, sterk
onbekend
-
filter voor overflow en
afhankelijk van 50 euro per set en
Normaal moet de
(vernevelaar registreert
850 euro voor het
vernevelset ook aangesloten
ademhaling en geeft
apparaat#
zijn op een systeem of
medicijn tijdens inademing) (breath enhanced system: LC Plus, Ventstream) [Creemers e.a., 2000] [McIvor, 1993] [TNO, 2002] Breath activated system** (vernevelaar produceert geen nevel tijdens uitademing; Smartstream)#
uitgeademde lucht
filtermateriaal
Adaptive aerosol delivery**
20 [Denyer, 1998]#
selectief pufjes medicijn;
apparaat. Een
Halo Lite of Prodose)#
conventioneel apparaat kost
[TNO, 2002] Duimcontrole.
150 tot 350 euro. 1,2# #
onbekend
Verneveltijd is langer.
Een tussenstuk in de
Sommige patiënten
vernevelaar dat met de
hebben moeite met
duim wordt afgesloten/
adem/duim-
geopend. Tijdens uitademing
coördinatie.
loopt de lucht door dit gat naar buiten en vindt er geen verneveling plaats [Fallat, 1999] Vernevelen in aparte
onbekend
afgezogen cabine die direct
schatting:
–
5000 euro per jaar
op buitenlucht ventileert. Bij voorkeur met sluis. [WIP, 1996] Demistifier. De patiënt zit
Brengt uitstoot
onbekend
De fabrikant noemt
of ligt hierbij in een plastic
pathogenen terug
het als bescherming
tent. De lucht in de tent
tot niet detecteer-
tegen Pentamidine,
wordt afgezogen
baar. Geen infor-
Ribavirin en
(ventilatievoud 240-360)
matie bekend over
pathogenen.
en via een HEPA-filter in
reductie medicijn-
de ruimte geblazen.
uitstoot.
De fabrikant geeft aan dat
[Peace Med., 1997]
het filter 99,99% effectief is voor deeltjes * 0,3 µm. [Peace Medical, 1997]
197
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
Maatregel
Reductiefactor =
Kosten voor afschrijving
concentratie in
en exploitatie
kamer zonder/met
(niveau 2003 in €)
Opmerkingen
maatregel Patiënten mogen de
onbekend
0
–
20 [NVvA, 2001]
5 euro per masker
–
onbekend
0
–
In plaats van verneveling
onbekend (totale
onbekend
–
een andere vorm van
eliminatiebron)
vernevelruimte pas verlaten als ze gestopt zijn met hoesten. [WIP, 1996] Ruimte (Pentamidine) alleen betreden met mond-neusmasker met een filtercapaciteit van 0,1 – 5 µm. [WIP, 1996] FFP3 [TNO, 2002] Ruimte 6 – 8 uur ventileren na de verneveling. [TNO, 2002]
toediening kiezen. [TRGS, 1998] Oppervlakken
reductie huidbloot-
50 euro per keer
Bij schoonmaken
schoonmaken 6 tot
stelling: hoogte
(uitgaande van 1 uur
moet huidcontact
8 uur na elke sessie
onbekend
schoonmaken)
worden vermeden.
126*
onbekend
Niet commercieel
(voor aanvang nieuwe sessie). [Ross, 1996] Dubbelwandige plexiglas hoofdkap die over het
verkrijgbaar.
gezicht van baby's
Ontwikkelen in eigen
geplaatst wordt. Centrale
beheer (beschrijving
aanvoer en afgezogen
in artikel).
plenum. [Matlock, 1991] Vijf minuten wachten
onbekend
0
–
onbekend
onbekend
–
15 [Adams, 1995]
onbekend
–
met het openen van de verneveltent of –cabine (bij Ribavirin) na het beëindigen van de verneveling. [Adams, 1995] Toediening in een afgescheiden ruimte met onderdruk en een ventilatievoud van minimaal 6 per uur. [Adams, 1995]. Consequent gebruik van een ‘high efficiency air purifying respiratory mask’, dat goed past. [Adams, 1995]
198
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
Maatregel
Reductiefactor =
Kosten voor afschrijving
concentratie in
en exploitatie
kamer zonder/met
(niveau 2003 in €)
Opmerkingen
maatregel Vernevelen in een ruimte
54-136 met
met een ventilatievoud
maatregelen niet
van 20, onderdruk en de
meer detecteerbaar
patiënten zitten voor een
[McDiarmid, 1992]
onbekend
–
onbekend
Geen verdere
horizontale afzuigkap (horizontal laminar flow clean air benches). [McDiarmid, 1992] Lokale afzuiging. [Balmes, 1995]
40 -140 met maatregelen niet
beschrijving van de
meer meetbaar
afzuiging.
[Balmes, 1995] Grote, goed
2 - 5 indien goed
gedimensioneerde
ontworpen
onbekend
Groot verschil met Balmes (1995).
afzuigkap boven patiënt. Noodstop en uitademfilter
onbekend
onbekend
11
onbekend
onbekend
onbekend
–
op vernevelaar. Behandelkamer met onderdruk. Werkruimte reinigen en werkkleding wassen.
Invoeren tezamen met andere 'good housekeeping'maatregelen.
Bedekking van
onbekend
onbekend
–
Geschat op 2 bij
0
Invoeren tezamen
handen, armen en benen (als kinderen op schoot zitten) van betrokken medewerkers. Entreetijd hanteren.
30 minuten
met andere 'good housekeeping'maatregelen.
Uitademlucht en
onbekend
onbekend
Niet commercieel
overtollige nevel
verkrijgbaar.
via gaswasser leiden.
Ontwikkelen in eigen beheer.
1
Onderdruk verlaagt nauwelijks de blootstelling, maar voorkomt vooral spreiding naar elders.
*
Verbetering ten opzichte van een enkelwandige hoofdkap. **
Dit is een beperkte optie, omdat geneesmiddelen uitsluitend mogen worden toegediend, met een voor het middel aantoon-
baar geschikte vernevelaar. #
Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier).
# # Geen gegevens over bekend. Naar verwachting is de maximale reductiefactor gelijk aan de reductiefactor van het ‘breath enhanced system’. In de praktijk en in de vakliteratuur wordt geëxperimenteerd met verschillende specifieke beheersmaatregelen. Deze maatregelen worden niet standaard toegepast. Er is weinig bekend over de doelmatigheid van deze maatregelen. 199
A R B E I D S O M S TA N D I G H E D E N B I J H E T V E R N E V E L E N
REFERENTIES • Adams, D.A., Environmental exposures of health care personnel to aerosolized ribavirin: nursing implications. The online journal of knowledge synthesis for nursing, volume 1(10), 1994. • Balmes, J.R., P.L. Estacio, P. Quinlan, T. Kelly, K. Corkery, P. Blanc, Respiratory effects of occupational exposure to
• Respiratory Care, September 1991, volume 36, no 9. Blz 1008 t/m 1016. • Robert J. Fallat MD and Kathryn Kandal RRT, Aerosol Exhaust: Escape of Aerosolized Medication into the Patient and Caregiver’s Environment. • Ros, J.J.W., M.C.J. Langen, P.C.J. Stallen en A.W. Lenderink,
aerosolized Pentamidine. Journal of environmental
Pentamidine aerosols and environmental contamination:
medicine, volume 37 (2), 1995.
healthcare workers at risk. Pharm World Sci 1996; 18(4):
• Beach, J.R., M. Campbell, D.J. Andrews. Exposure of health care workers to Pentamidine isethionate. Occupational Medicine Volume 49 (4): 243-245, 1999. • BOHS special interest group for the NHS. COSHH Guidance Note 0396: Pentamidine. Derby, 1997. • Creemers, J.P.H.M., H. Cromheecke, F.W.J.M. Smeenk, Vernevelaars, Pulmo-didact 3e jaargang nummer 2, juni 2000. • Denyer, J., A. Dyche, K. Nikander, S. Newman, B. Wilkes, A. Dean, HaloLite A novel liquid drug aerosol delivery system. Book of abstracts, European Cystic Fibrose Conference,
148-152. • Technische Regeln für Gefahrstoffe. TRGS 525 Umgang mit Gefahrstoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischen Versorgung, mei 1998. • TNO Preventie en Gezondheid, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Erasmus Universiteit Rotterdam. • KITTZ, Concept Richtlijnen voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie. Indicatiestelling, zorgproces, hulpmiddelen en organisatie, mei 2002. • Werkgroep Infectie Preventie, Richtlijn inhalatietherapie, nummer 26a, maart 1996.
Berlijn, juni 1998. • Gladu, J.M., D.J. Ecobichon, Evaluation of exposure of health care personnel to ribavirin. Journal of Toxicology and Environmental Health, 28:1-12, 1989. • ISSA International Section on the Prevention of Occupational Risks in Health Services, Occupational risk prevention in aerosol therapy (Pentamidine, ribavirin), Consensus paper from the basic German and French documentation. Working document for occupational safety and health specialist, 1997. • Matlock, D. R.M. Buchan, M. Tillery. A local exhaust ventilation system to reduce airborne ribavirin concentrations. American Industrial Hygiene Association Journal (52): 428432, 1991. • Montgomery, A.B., K.J. Corkery, R.R.T. Elisa, R. Brunette, G.S. Leoung, H. Waskin, R.J. Debs. Occupational exposure to aerosolized Pentamidine. Chest 98:386-388, 1990. • NVvA, Selectie en gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen, maart 2001. - Peace Medical, Incl. brochure Demistifier Isolation & Source Contrôle System, New Jersey, 1997.
200
REFERENTIES
Bijlage 1 De vragenlijst die is toegestuurd aan de ziekenhuizen Vragenlijst Inventarisatie van verneveling van geneesmiddelen in algemene ziekenhuizen Achtergrond Op vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen
Graag deze lijst na het invullen retourneren
inhalatoir toegediend. Dit houdt in dat deze middelen
(post, fax of mail) aan:
verneveld ingeademd worden. Deze toedieningswijze wordt toegepast om geneesmiddelen direct in de luchtwegen van de
IndusTox Consult
patiënt te brengen. Tijdens de verneveling kan er ongewenste
Postbus 31070,
blootstelling van de betrokken verpleegkundigen en artsen
6503 CB Nijmegen
plaatsvinden. Geneesmiddelen die verneveld worden, zijn
fax: 024-3540090
stoffen met een relatief hoge biologische activiteit, die zelf
e-mail:
[email protected]
ook schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid. Apotheken en farmaceutische groothandels hanteren een systeem waarbij
Nadere informatie is te verkrijgen bij F. Jongeneelen, IndusTox
gevaarlijke stoffen zijn ingedeeld als stoffen van niveau 0, 1
Consult, tel: 024-3528842 of e-mail: frans.jongeneelen@
en 2 (oplopende toxiciteitsklasse). Bij elk niveau moeten
industox.nl.
specifieke maatregelen worden getroffen om blootstelling van medewerkers aan die stoffen te voorkomen. Dit project beoogt, in het kader van het Arboconvenant Ziekenhuizen, de huidige situatie in ziekenhuizen in kaart te brengen en een arbotoets vernevelen van geneesmiddelen te ontwikkelen. Uitvoering stap 1: Inventarisatie schaal van vernevelen in ziekenhuizen Tot op heden is er nauwelijks zicht op de mate waarin geneesmiddelen in ziekenhuizen worden verneveld èn er zijn geen richtlijnen voor beschermende maatregelen van verplegend personeel. De eerste stap van dit onderzoek is een grofmazige inventarisatie. De huidige situatie in algemene ziekenhuizen wordt in kaart gebracht middels een steekproef van drie kleine, drie middelgrote en drie grote algemene ziekenhuizen. Aan een sleutelinformant van deze ziekenhuizen (arbocoördinator, arbeidshygiënist of verwante functie) zal gevraagd worden deze korte vragenlijst in te vullen. Vragenlijst Het aantal vragen is zo kort als mogelijk gehouden. U bent als sleutelinformant geselecteerd en u wordt gevraagd de hierna volgende zeven vragen te beantwoorden. Zou u in geval van twijfel over een specifieke situatie ruggespraak met de desbetreffende afdeling kunnen plegen?
201
V R AG E N L I J S T
Vraag 1. Gegevens van persoon die deze lijst invult (sleutelinformant). Uw naam Functie Telefoon E-mail
Vraag 2. Gegevens van het ziekenhuis. Naam ziekenhuis Locatie Plaats Aantal bedden
Vraag 3. Is of wordt er in de risico-inventarisatie & evaluatie (RI&E) van uw ziekenhuis gericht gevraagd naar het vernevelen van geneesmiddelen op de verpleegafdelingen? Graag het juiste antwoord aankruizen.
■ ■ ■ ■
Ja Nee Niet bekend Niet van toepassing, omdat
Vraag 4. Indien er sprake is van vernevelen van geneesmiddelen in uw ziekenhuis, is dit al eens onderwerp geweest van gericht werkplekonderzoek waarbij de werkomstandigheden en de blootstellingsituatie voor het betrokken verplegend personeel in kaart is gebracht? Graag het juiste antwoord aankruizen.
■ ■ ■
Niet van toepassing, omdat Ja. Zo ja, kunnen wij over een kopie van de rapportage beschikken om het geanonimiseerd te gebruiken in het convenantproject vernevelen? Ja
■
Nee
■
Nee
202
V R AG E N L I J S T
Vraag 5. Is u reeds bekend op welke verpleegafdelingen van uw ziekenhuis geneesmiddelen worden verneveld? Denk aan de polikliniek, intensive care, kinderafdelingen, neonatologie, longziekten, oncologie en afdelingen met HIV-patienten. Geef de afdelingen aan waarvan u weet dat er verneveld wordt en geef, indien mogelijk, ook aan welke geneesmiddelen op deze afdelingen worden verneveld en met welke frequentie dit gedaan wordt.
■ ■ Nr
Vernevelen van geneesmiddelen in het ziekenhuis is mij niet bekend Er is mij wel enige informatie bekend, namelijk:
Verpleegafdeling
Merknaam geneesmiddel
Naam
Frequentie van verneveling
geneesmiddel (werkzame stof)
Elke dag
Elke week
Elke maand
Niet bekend
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Toelichting op vraag 5: Enkele voorbeelden van vernevelde geneesmiddelen zijn: Fluimicil (=acetylcysteine), Adrenaline (=adrenaline), Ventolin (=salbuamol), Atrovent (=Ipratopiumbromide), Pulmicort (=budenoside), Obracin (=tobramycine) en Pentacarinat (=Pentamidine).
203
V R AG E N L I J S T
Vraag 6. Wat is u bekend over wijze waarop de vernevelde geneesmiddelen worden aangeboden aan patiënten in uw ziekenhuis? Wilt u per verpleegafdeling de situatie aangeven?
■ ■ ■
Vernevelen in het ziekenhuis is mij niet bekend, dus kan ik de wijze van vernevelen niet aangeven Er wordt weliswaar op sommige afdelingen verneveld, maar de wijze van vernevelen is mij niet bekend Er is mij wel enige informatie bekend, namelijk de volgende: Wijze van aanbieden van vernevelde middelen aan de patiënt*
Nr
Verpleegafdeling
Kapje voor gelaat
Mondstukje
Mondpijpje
Beademapparaat
Kap of tent
Anders namelijk:
1
2
3
4
5
6
7
* Kruis het juiste antwoord aan. Toelichting op vraag 6: De wijze van vernevelen van geneesmiddelen kan sterk verschillen. Traditioneel is het gebruik van een kap of tent over de patiënt waarin het vernevelde middel werd gebracht. Tegenwoordig worden o.a. middelen als een eenvoudig mondstukje, mondpijpje of mondkapje aangesloten op een vernevelaar gebruikt, evenals toediening middels beademingsapparaten. In enkele gevallen kan er een aparte, afgeschermde ruimte ingericht zijn voor 24-uurs ruimteverneveling. Op kinderafdelingen en neonatologie houden verpleegkundigen het kapje voor de patiëntjes - in wieg of bed of op de arm.
204
V R AG E N L I J S T
Vraag 7. Wat is u bekend over de maatregelen die reeds getroffen zijn in uw ziekenhuis bij het vernevelen van geneesmiddelen om verpleegkundigen te beschermen? Denk aan plaatselijke afzuiging, ruimtelijke afscher-ming of afscheiding en het gebruik van persoonlijke adembeschermingsmiddelen. Wilt u per verpleegafdeling de situatie aangeven?
■ ■ ■
Vernevelen in het ziekenhuis is mij niet bekend, dus kan ik de wijze van vernevelen niet aangeven Er wordt weliswaar op sommige afdelingen verneveld, maar de wijze van vernevelen is mij niet bekend Er is mij wel enige informatie bekend, namelijk de volgende:
Maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van opname van vernevelde middelen door de behandelende verpleegkundigen* Nr
Verpleegafdeling
Geen specifieke maatregelen genomen
Wel maatregelen, namelijk: Toedienen in gesloten systeem
Plaatselijke afzuiging van lucht
Afscheiding Gebruik van van toedieningstoedienings- ruimte ruimte
Anders namelijk:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*Kruis het juiste antwoord aan.
205
V R AG E N L I J S T
De antwoordmogelijkheden van deze vraag 7 laat geen exact antwoord toe. Een korte toelichting op uw antwoorden kunt u hieronder aangeven. Een toelichting waarderen wij dit zeer! Toelichting op vraag 7:
Dank voor het invullen! 206
V R AG E N L I J S T
Bijlage 2 De auditlijst vernevelen Auditlijst Inventarisatie van verneveling van geneesmiddelen in algemene ziekenhuizen. Deel 1: Algemene informatie
Naam ziekenhuis: Locatie en adres: Aantal bedden ziekenhuis: Naam afdeling: Aantal bedden afdeling: Medicijnen die verneveld worden op deze afdeling :
De observaties worden uitgevoerd bij het vernevelen van het medicijn:
Naam van de persoon met wie deel 2 van deze lijst is ingevuld: Functie: Telefoon: E-mail:
207
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Deel 2: Informatie over de afdeling Vraag 1. Wat is de dagbezetting op de afdeling (aantal medewerkers en hun functie)? Functie
Aantal medewerkers
Vraag 2
Vraag 4
Vraag 2. Mogen alle medewerkers medicijnen vernevelen? Zo nee, welke medewerkers wel/niet (aangeven in tabel van vraag 3). Denk ook aan zwangere medewerkers en medewerkers die een kinderwens hebben.
Vraag 3. Welke eisen worden gesteld aan de medewerkers die mogen vernevelen (bijvoorbeeld bepaalde opleidingseisen, volgen van een inwerkprogramma, etc.)?
Vraag 4. Welke medewerkers kunnen aanwezig zijn tijdens het vernevelen van medicijnen (en daarmee indirect blootgesteld worden)? Zet een kruisje bij deze medewerkers in de tabel van vraag 1. Als zij niet zelf vernevelen, wat is dan hun rol bij het vernevelen?
Vraag 5. Is de procedure die gevolgd wordt tijdens het vernevelen vastgelegd in een protocol? Zo ja, zouden we daar een kopie van kunnen krijgen?
Vraag 6. Wordt het protocol (naar de mening van de leidinggevende) altijd gevolgd? Wat zijn redenen om af te wijken van het protocol?
208
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Vraag 7. Krijgen medewerkers voorlichting over: a. de mogelijke gezondheidsaspecten van vernevelen? Zo ja, op welke manier wordt voorlichting gegeven?
b. beheersmaatregelen die genomen kunnen worden tijdens het vernevelen? Zo ja, op welke manier wordt voorlichting gegeven?
c. krijgt schoonmaakpersoneel ook instructies? Zo ja, is er een overzicht van deze instructies beschikbaar? Zijn zij geïnstrueerd om nat te reinigen?
Vraag 8. Wie bepaalt op welke wijze de verneveling plaatsvindt? Op basis waarvan wordt deze keuze gemaakt?
Vraag 9. Waar vindt de verneveling over het algemeen plaats? Wat speelt een rol bij de keuze van de plaats waar verneveld wordt?
Vraag 10. Waar vindt de voorbereiding plaats? Hoe vindt het transport tussen voorbereiding en verneveling plaats?
Vraag 11. Wordt de vernevelapparatuur regelmatig onderhouden?
Vraag 12. Worden filters periodiek vervangen? Hoe vaak?
Vraag 13. Welke accidenten kunnen voorkomen die de blootstelling verhogen? Hoe vaak vinden deze accidenten naar schatting plaats (eens per jaar, wekelijks, etc)? Accident
Frequentie
209
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Deel 3: Observaties bij de wijze van vernevelen en mogelijkheden van het vrijkomen van aerosol Vraag 1. Beschrijf beknopt de handelingen die door de medewerker worden verricht om de toediening als aerosol mogelijk te maken. Voorbereiding:
Feitelijke toediening:
Reinigen van instrumenten:
Vraag 2. Omschrijf het apparaat of middel waarmee wordt verneveld. Neem in ieder geval de volgende punten mee: Type en merk
Gegevens leverancier
Stopt de toediening automatisch als dat nodig is (bv als de patiënt hoest)?
Op welke plaatsen kan het medicijn vrijkomen (lekpunten)?
Wat gebeurt er met de uitademingslucht van de patiënt?
Zit er een filter op het apparaat? Zo ja, type
Wordt er ‘nagespoeld’ met schone lucht (krijgt de patiënt de laatste paar minuten lucht zonder medicijnen)? Voorbeelden zijn: Nebuhaler, Inhalator, Spacer, Autohaler, ventstream, sidestream
Vraag 3. Welk medicijn wordt toegediend?
210
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Vraag 4. Welke hoeveelheid wordt toegediend? a. hoeveelheid medicijn?
b. hoeveelheid werkzame stof?
c. welke concentratie? (hoeveel lucht, hoeveel medicijn)
d. hoe groot is de deeltjesgrootte?
Vraag 5. Hoe lang duurt de toediening?
Vraag 6. Hoe vaak is de toediening onderbroken en wat was daarvan de reden?
Vraag 7. Hoe lang blijft de patiënt na de toediening aanwezig?
Vraag 8. Krijgt de (ouder van de) patiënt voor de verneveling instructie over wat hij/zij kan doen om blootstelling te verlagen? a. hoesten in zakdoek
b. apparaat uitzetten als de behandeling onderbroken wordt
c. enkele minuten ‘naspoelen’ met schone lucht nadat het medicijn op is
Vraag 9. Hoe vindt communicatie tussen patiënt en verpleegkundige plaats tijdens de behandeling?
Vraag 10. Zijn er nog meer vernevelingen in de kamer? Zo ja, vul vraag 2 t/m 6 ook voor deze vernevelingen in.
211
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Vraag 11. Is de toediening die geobserveerd is representatief?
Vraag 12. Hoeveel mensen zijn aanwezig in de ruimte? Wat doen zij? Is hun aanwezigheid noodzakelijk? Nr 1
Persoon (functie, ouder, patiënt)
Activiteit
Noodzaak
1
2
3
4
5
Vraag 13. Beoordeling van blootstelling door inademen. a. Wat is de afstand van de mond tot het punt waar het medicijn vrijkomt (voor alle personen die aanwezig zijn in de ruimte)? b. Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen? c. De hoogte van de blootstelling (meetwaarde en kwalitatief)? d. Gebruikt men ademhalingsbescherming? Zo ja, welk type en gebruikt men dit op de juiste wijze Nr
Afstand bron – ademzone [cm]
Blootstellingsduur [min]
Hoogte blootstelling
Ademhalingsbescherming Type?
1 1
2
3
4
5
212
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Vraag 14. Beoordeling van blootstelling door direct huidcontact (indien van toepassing invullen in tabel). a. Komt het medicijn tijdens de toediening direct in contact met de huid? Zo ja, omschrijf op welke wijze (spatten, in de nevel, etc.) en geef een indicatie van de hoeveelheid (druppels, milliliters, etc.)? b. Welke lichaamsdelen hebben direct contact met het medicijn? c. Zijn deze lichaamsdelen bedekt en zo ja, op welke wijze (bij PBM ook type invullen)? d. Hoe vaak of hoe lang per toediening vindt dit plaats? Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen (invullen in tabel)? e. Welke handelingen op het gebied van persoonlijke hygiëne vinden plaats (handen wassen, etc.)? Nr
Direct huidcontact
Lichaamsdeel
Bedekt?
Frequentie en/of duur blootstelling
1
2
3
4
5
6
7
8
213
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Vraag 15. Blootstelling door indirect huidcontact (indien van toepassing invullen in tabel). a. Komt het medicijn tijdens de voorbereidingen indirect in contact met de huid? Zo ja, omschrijf op welke wijze (hoesten, contact patiënt) en geef een indicatie van de hoeveelheid? b. Welke lichaamsdelen hebben direct contact met het medicijn? c. Zijn deze lichaamsdelen bedekt en zo ja, op welke wijze (bij PBM ook type invullen)? d. Hoe vaak of hoe lang per toediening vindt dit plaats? Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen? (invullen in tabel). e. Welke handelingen op gebied van persoonlijke hygiëne vinden plaats? Nr
Direct huidcontact
Lichaamsdeel
Bedekt?
Frequentie en/of duur blootstelling
1
2
3
4
5
6
7
8
214
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Deel 4: Beheersing van blootstelling aan aerosol en beheersingsmaatregelen Vraag 1. Geef schets van de behandelruimte waarin verneveld wordt. Neem hierin mee: • Een schets van de ruimte (op de achterzijde van dit blad) • Vloeroppervlak en hoogte • Ramen aanwezig (open/dicht) • Plaats roosters ruimteventilatie als de ruimte waar de voorbereiding plaatsvindt een andere ruimte is, beschrijf deze dan ook. Vraag 2. Is de ruimte van toediening een gescheiden, aparte ruimte?
Vraag 3. Is de ruimte voorzien van een sluis?
Vraag 4. Is er sprake van onderdruk in deze ruimte t.o.v de omliggende ruimte?
Vraag 5. Is er buiten herkenbaar of zichtbaar dat er verneveld wordt in de ruimte?
Vraag 6. Opnemen mechanische ruimteventilatie van behandelkamer. Neem in ieder geval de volgende punten mee:
■ ■ ■ ■ ■ ■
Capaciteit (v.v. = .......) Recirculatie (% recirculatie is .......... ) Zelf instellen/automatisch Filters (bij recirculatie, incl. type etc) Waar ligt het aanzuigpunt van verse lucht? (t.o.v. ramen) Onderhoud
Vraag 7. Is er lokale afzuiging bij het vernevelen? Zo ja:
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Omschrijving: Type en merk: Capaciteit: Wordt deze gebruikt? Wordt deze op de juiste wijze gebruikt? Vindt er onderhoud plaats? Is afvangstrendement bekend? Is reductiefactor bekend?
215
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Vraag 8. Zit er een filter op de vernevelaar dat geschikt is om het aerosol af te vangen (HEPA-filter, let op: vaak wordt bacteriefilter ingezet!)?
Vraag 9. Is een noodstop aanwezig op het systeem in het geval van onjuist vrijkomen van aerosol bij accidenten?
Vraag 10. Is de patiënt geïnstrueerd?
Vraag 11. Is de medewerker bekend met gevaren?
Vraag 12. Wordt adembescherming gebruikt tijdens en na vernevelen door medewerker? Welk type?
Vraag 13. Is er instructie en onderhoud van PBM voor deze medewerkers?
Vraag 14. Wordt adembescherming gebruikt door overige aanwezigen in de behandelruimte? Wie en welk type?
Nr
Persoon (functie, ouder, patiënt)
Activiteit
Type PBM
1
2
3
4
5
Vraag 15. Wordt een niet-intrede-tijd gebruikt na het vernevelen alvorens de ruimte te betreden? Zo ja, hoe lang is deze?
Vraag 16. Is de ruimte gemakkelijk en goed te reinigen? (Gladde oppervlakten)
216
D E AU D I T L I J S T V E R N E V E L E N
Bijlage 3 OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING Overzicht van de afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld, inclusief naam geneesmiddel en frequentie. Afdeling
Naam geneesmiddel
Frequentie
Longafdeling
Atrovent
Dagelijks
Ventolin
Dagelijks - wekelijks
Combivent
Dagelijks - wekelijks
Fluimucil/Mucomyst
Dagelijks - wekelijks
Colistine
Wekelijks
Kinderafdeling
Intensive Care
Interne geneeskunde
Oncologie
Novocine
Dagelijks - maandelijks
Pulmicort
Dagelijks - maandelijks
Pentamidine
Maandelijks
Pulmozyme
Maandelijks
Tobramycine
Maandelijks
Colimycine
Zelden
Flixotide
Zelden
Fungizone
Zelden
Gentamiline
Zelden
Lomudal
Zelden
Mercapto-ethaansulfonzuur
Zelden
Morfine
Zelden
Atrovent
Dagelijks - wekelijks
Ventolin
Dagelijks - wekelijks
Combivent
Dagelijks - wekelijks
Fluimucil/Mucomyst
Dagelijks - wekelijks
Pulmicort
Dagelijks - maandelijks
Tobramycine
Zelden
Atrovent
Dagelijks - maandelijks
Ventolin
Dagelijks - maandelijks
Combivent
Dagelijks - maandelijks
Fluimucil/Mucomyst
Dagelijks - maandelijks
Flicotide
Maandelijks
Adrenaline
Zelden
Antibiotica
Zelden
Mistabron
Wisselend
Ventolin
Dagelijks - maandelijks
Combivent
Dagelijks - maandelijks
Fluimucil/Mucomyst
Dagelijks - maandelijks
Atrovent
Dagelijks - wekelijks
Ventolin
Dagelijks - wekelijks
Combivent
Maandelijks
Fluimucil/Mucomyst
Dagelijks - wekelijks
Pulmicort
Maandelijks
Adrenaline
Maandelijks
217
OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING
Afdeling
Naam geneesmiddel
Frequentie
Kinderpoli
Bricanyl
Dagelijks
Metacholine
Wekelijks
Poli long
Spoedeisende hulp Chirurgie Operatiekamer
Atrovent
Jaarlijks
Ventolin
Jaarlijks
Adrenaline
Jaarlijks
Ambizone
Jaarlijks
Atrovent
Dagelijks - wekelijks
Ventolin
Dagelijks - wekelijks
Histamine
Dagelijks
Adrenaline
Zelden
Antibiotica
Zelden
Ventolin
Sporadisch
Lidocaine
Maandelijks
Ventolin
Maandelijks
Overige
Atrovent
Wisselend
verpleegafdelingen
Ventolin
Wisselend
Fluimucil
Wisselend
218
OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING
Bijlage 4 Beoordeling potentiële blootstelling en beoordeling maatregelen bij vernevelen geneesmiddelen Voor de ‘Arbotoets vernevelen’ is een beoordeling over de
In de tabel op de volgende pagina zijn de momenteel
blootstelling bij vernevelen nodig. In dit onderzoek zijn
gangbare maatregelen ter beperking van de inhalatie en
gunstige en ongunstige blootstellingsbepalende factoren in
huidcontact opgesomd en is per factor aangegeven welke
kaart gebracht. In onderstaande tabel zijn de factoren die de
range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen
potentiële blootstelling bepalen (= nevelvorming, blootstel-
kan worden.
lingsduur en huidbesmetting) op een rij gezet en is per factor aangegeven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen kan worden.
Factoren die de potentiële blootstelling bepalen (nevelvorming, blootstellingsduur en huidbesmetting) en de range van kwalitatieve beoordeling van elk van deze factoren. Factor
Beoordelingsklasse
Concentratie vrijkomende nevel
Goed zichtbare nevel Beperkt zichtbare nevel Niet zichtbare nevel
Dosis geneesmiddel per behandeling
<10 mg >10 mg
Duur van toediening per werkdag
< 15 minuten 15 tot 30 minuten >_ 30 minuten
Frequentie van toediening
Dagelijks Wekelijks Maandelijks Jaarlijks
Huidbesmetting bij bereiding vooraf, bij schoonmaken setje
Ja
na afloop of tijdens behandeling
Nee
Kan verneveling uitgezet worden tijdens een onderbreking
Ja
(hoesten, praten, drinken, etc.)
Nee
219
B E O O R D E L I N G B L O O T S T E L L I N G M A AT R E G E L E N B I J V E R N E V E L E N
Gangbare maatregelen ter beperking van blootstelling door inhalatie en huidcontact bij het vernevelen en is per maatregel aangegeven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen kan worden. Maatregel
Beoordelingsklasse
Afscherming van patiënt tijdens het vernevelen
Wel fysieke scheiding
Afvoer van nevel door plaatselijke afzuiging
Ja
Ruimteventilatie
Mechanische ruimteventilatie met ventilatievoud < 6
Geen fysieke scheiding Nee Mechanische ruimteventilatie met ventilatievoud _ >6 Aanwezigheid zorgmedewerker
Gedurende meer dan 25% van de tijd aanwezig bij de verneveling Minder dan 25% van de tijd aanwezig bij de verneveling
Adembescherming
Ja Nee
Huidbedekkende kleding
Ja Nee
Afstand tot de bron
< 100 centimeter (bijv. bij kinderen) > _ 100 centimeter
220
B E O O R D E L I N G B L O O T S T E L L I N G M A AT R E G E L E N B I J V E R N E V E L E N
Leidraad voor de beoordeling en verbetering arbeidsomstandigheden vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen Colofon Deze publicatie is in opdracht van Sectorfondsen Zorg en
Oplage
Welzijn tot stand gekomen. Het onderzoek en het verslag
600 exemplaren
daarvan is uitgevoerd door IndusTox, Nijmegen. Publicatienummer Uitgave
920.034.40A
Sectorfondsen Zorg en Welzijn, Utrecht December 2003
Meer informatie Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn
Auteurs TNO
Postbus 8203
Mw. T. Onos, Arbo Advies Onos
3503 RE Utrecht
F.J. Jongeneelen, IndusTox Consult
tel. (030) 298 52 22 fax (030) 298 52 00
Publicatie IndusTox
e-mail:
[email protected]
I.T.2002.053.2
www.fondsenzw.nl
Redactie
Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden
Sectorfondsen Zorg en Welzijn,
ontleend. De Sectorfondsen Zorg en Welzijn, verenigd in de
Afdeling Communicatie
Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn zijn niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten noch voor het gebruik van de
Realisatie
inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten,
Compasso Mundocom, Amsterdam
omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de uitgevers.
221
Inhoud Samenvatting
225
1 Achtergronden
227
2 Wat is de Arbotoets vernevelen?
229
3 De opzet van de Arbotoets vernevelen
231
4 Uitvoeren van de Arbotoets vernevelen
233
Stap 1 In kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt en de wijze waarop verneveld wordt
233
Stap 2 Uitvoeren van de doelmatigheidstoets van vernevelen
234
Stap 3 Uitvoeren van de risicotoets van beroepsblootstelling bij vernevelen
234
Onderdeel 3.1 de toxiciteitklasse van het vernevelde medicament
234
Onderdeel 3.2 de blootstellingscore van betrokken medewerkers
235
Onderdeel 3.3 de arborisicocategorie
238
Stap 4 De gedetailleerde beoordeling
238
Stap 5 Maatregelen invoeren
239
Plan van aanpak opstellen
239
Welke beheersmaatregelen kiezen?
240
5 Voorlichting en instructie over arbo-aspecten van verneveling Referenties Bijlage 1
244 Indeling van enkele veel vernevelde medicamenten in een toxiciteitsklasse met het oog op beroepsblootstelling aan nevel
Bijlage 2
245
Invulformulier voor het vaststellen van de blootstellingscore bij het vernevelen van geneesmiddelen op een ziekenhuisafdeling
Bijlage 3
243
247
Invulformulier voor het maken van het overzicht van de arborisicocategorieën van alle medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen van geneesmiddelen
249
223
Samenvatting In dit rapport wordt een beoordelingsmethode gepresenteerd
De Arbotoets vernevelen verloopt als volgt:
om de arbeidsomstandigheden van zorgmedewerkers in ziekenhuizen bij het vernevelen van medicamenten te onder-
Stap 1
zoeken en te rangschikken. Dit is de ‘Arbotoets vernevelen’.
Inventarisatie van waar, hoe vaak en wat er verneveld wordt
Het is een instrument om arbotechnisch te kort schietende
in het ziekenhuis.
verneveling in ziekenhuizen te signaleren en te verbeteren.
Stap 2
Het geeft geen kwantitatieve beoordeling van de toelaat-
De doelmatigheid van de verneveling toetsen in overleg met
baarheid van de verneveling, maar wel een beoordeling van
de arts en apotheker.
de wijze van verneveling op de schaal van goede arbeids-
Stap 3
hygiënische werkwijzen (zgn. “good hygiene practices”).
De toxiciteitklasse van het geneesmiddel vaststellen en de
Het beoordelingsmodel is de eerste trap van een getrapte
kans op blootstelling aan nevel bij de zorgmedewerkers
risicobeoordeling.
op de relevante afdelingen beoordelen. Dit leidt tot een rangordening in één van de volgende drie Arbo-risicocategorieën:
Arborisicocategorieën voor zorgpersoneel bij het vernevelen van geneesmiddelen. Categorie
Omschrijving
Beslissing
Groen
Groen
Werkomstandigheden volgens “good hygiene practice”
Continueer werkwijze
Oranje
Onvoldoende gegevens om werkomstandigheden te beoordelen
Onderzoek verder of start aanpak
Rood
Onvoldoende veilige werkomstandigheden volgens gangbare regels
Verbeter werksituatie
225
S A M E N VAT T I N G
Stap 4 In geval van categorie oranje: Verricht een onderzoek waarin het gezondheidsrisico in detail bepaald wordt. Is dit niet haalbaar verbeter dan de werksituatie. Stap 5 In geval van categorie rood: Tref maatregelen om de werksituatie te verbeteren. In deze leidraad is de uitvoering van elke stap van de Arbotoets vernevelen in detail toegelicht. Bovendien zijn de zogenaamde stand-der-techniek beheersmaatregelen in kaart gebracht die kunnen helpen bij het aanpakken van een bepaalde werkplek.
226
S A M E N VAT T I N G
1 Achtergronden Op vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen als
het lager (Conceptrichtlijnen thuis vernevelen, CBO).
nevel aan patiënten toegediend. De druppelgrootte bepaalt
Geneesmiddelen die verneveld worden zijn o.a. inhalatie-
hoe ver de nevel in de luchtwegen kan doordringen. Voor
corticosteroïden, bronchusverwijderaars, slijmoplossers,
inhalatietherapie worden nevels met een deeltjesdiameter van
ontstekingsremmers, antibiotica, antivirale middelen, anto-
0,5 - 10 µm gebruikt. Tijdens de verneveling kan er echter
protozoica. Het kunnen stoffen zijn met een relatief hoge
nevel in de directe omgeving vrijkomen en daardoor kan
biologische activiteit, die zelf ook schadelijk kunnen zijn voor
er ongewenste blootstelling van verpleegkundigen,
de gezondheid. Gezondheidseffecten bij het verplegend
verzorgenden en artsen plaatsvinden. Zo is in het Elisabeth
personeel die het gevolg zijn van de ongewenste blootstelling
Ziekenhuis te Tilburg onderzoek verricht naar de concentratie
worden nauwelijks opgemerkt, omdat de meeste gezondheids-
pentamidine in de lucht, direct na het vernevelen van
effecten zich pas op langere termijn uiten. Er is echter wel
pentamidine bij HIV-patiënten in de dagverpleging.
onderzoek gedaan naar de effecten op de longfunctie van
Een concentratie van 1 tot 100 g/µm3 pentamidine werd in de
verpleegkundigen die betrokken waren bij het vernevelen van
werkatmosfeer gemeten. Ook bleken vloeren en werkopper-
pentamidine. Bij deze groep waren de effecten op de
vlakken besmet. De onderzoekers pleiten voor adequate
luchtwegen duidelijk aantoonbaar (Balmes, 1995).
afzuiging en goede richtlijnen (Ros, 1996). Buitenlands
De blootstelling van artsen, therapeuten, verpleegkundigen
onderzoek laat zien dat pentamidine ook kan worden terug-
en verzorgenden in ziekenhuizen aan vernevelde middelen kan
gevonden in de urine van het verplegend personeel
een arboknelpunt zijn, maar voor de beoordeling van de
(O’Riordan, 1992). Ondanks een aanzienlijke ruimteventilatie
beroepsblootstelling zijn nauwelijks methoden en criteria.
en ondanks de filters voor de uitgeademde lucht, worden de
Om de beoordeling te kunnen uitvoeren, is de ‘Arbotoets
direct betrokken zorgmedewerkers blootgesteld. De schatting
vernevelen’ ontwikkeld.
is dat bij de klassieke eenvoudige vernevelapparaten ten-
Deze toets is ontwikkeld in opdracht van het Sectorfonds Zorg
minste 50% van de aërosol in de omgeving terecht komt.
in het kader van het Arboconvenant Ziekenhuizen.
Bij de zogenaamde ‘breath enhanced’ vernevel apparaten is
227
AC H T E RG RO N D E N
2 Wat is de Arbotoets vernevelen? De Arbotoets vernevelen is een instrument om arbotechnisch te kort schietende verneveling in ziekenhuizen te signaleren en te verbeteren. De Arbotoets geeft geen kwantitatieve beoordeling van de toelaatbaarheid van de beoordeling, maar een beoordeling op de schaal van goede arbeidshygiënische werkwijzen. Het beoordelingsmodel gaat uit van een getrapte risicobeoordeling ('tiered risk assessment') en volgt als zodanig de hedendaagse aanpak van risicobeoordeling. Dit beoordelingsmodel is bedoeld als hulpmiddel/instrument voor de arbo-adviseur van het ziekenhuis. Dit instrument kan de arbo-adviseur gebruiken bij de beoordeling van de blootstelling van personeel aan vernevelde medicamenten in ziekenhuizen.
229
WAT I S D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N ?
3 De opzet van de arbotoets vernevelen De Arbotoets vernevelen heeft vijf essentiële stappen. Deze stappen zijn toegelicht in onderstaande tabel.
Vijf stappen van de Arbotoets vernevelen van geneesmiddelen. Nr. 1
2
3
4
Stap
Doel
Methode
Inventarisatie verneveling in ziekenhuis
In kaart brengen van afdelingen van
1) Informatie uit RI&E
ziekenhuizen waar verneveld wordt.
2) Vragenlijst
Nagaan of alternatieve toedieningswijze
Overleg tussen artsen van afdeling en
i.p.v. verneveling doelmatig is.
apothekert
Rangschikken van het gezondheidsrisico
Semi-kwantitatieve beoordeling van de
van vernevelen voor het zorgpersoneel
kans op vrijkomende nevel en beoorde-
op afdelingen
ling van de beschermingsmaatregelen
Gezondheidsrisico bepalen van de
Toetsing van het gezondheidsrisico bij
Meten en toetsen van de blootstelling
beroeps-blootstelling voor situaties die
een specifieke verneveling
Doelmatigheidstoets uitvoeren
Risicotoets uitvoeren
1
in de risicocategorie oranje vallen.
5
Beheersingmaatregelen invoeren voor
Moderniseren van werkwijze en werk-
Selectie van maatregelen uit het over-
situaties die in de categorie rood
omstandigheden bij vernevelen volgens
zicht op basis van kosten
vallen.
de stand der techniek
en reductiefactor
231
D E O P Z E T VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Het onderstaande figuur geeft het stroomschema van de Arbotoets. In het schema zijn de vijf stappen aangegeven. De uitvoering van de toets wordt vervolgens per stap toegelicht.
START:
Stap 1
INVENTARISATIE VERNEVELEN IN ZIEKENHUIS
Toets doelmatigheid vernevelen
Stap 2
Andere toedieningswijze
Stap 3 Risicotoets: Rangordenen van risico’s door inhalatie en huidblootstelling van nevel
Cat. oranje
Stap 4 Cat. groen
Continueer huidig arbobeleid
Beoordeling gezondheidsrisico
Stap 5
Cat. rood
Werken aan verbeteringen
Stroomschema van de ‘Arbotoets vernevelen’.
232
D E O P Z E T VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
4 uitvoeren van de Arbotoets vernevelen Stap 1: In kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt en de wijze waarop verneveld wordt
Een aërosol kan op twee manieren worden gegenereerd, namelijk door: • Ultrasone verneveling • Jetverneveling
Verschillende luchtwegaandoeningen worden behandeld door de medicatie direct als poeder of nevel in de luchtwegen van
Bij ultrasone verneveling wordt vloeistof door hoogfrequente
patiënten te brengen. Verschillende farmaceutische vormen
trillingen zodanig in beweging gebracht dat kleine druppeltjes
voor inhalatiegeneesmiddelen zijn beschikbaar:
ontsnappen. Deze nevel wordt meestal door een ventilator
• de doseeraërosol,
naar het mondstuk geblazen. Bij jetvernevelen wordt lucht
• de poederinhalator,
door een venturi geblazen. De luchtstroom zuigt de oplossing
• de oplossing voor verneveling.
op uit het reservoir, waardoor er een nevel ontstaat. Middels vernevelen wordt een adequate dosis medicatie
Dit beoordelingsmodel betreft beroepsblootstelling bij
toegediend in het gewenste deel van de longen. Deze wijze
verneveling (Engels: nebulizing). Systemen die een onderdeel
van toediening wordt voorgeschreven bij persisterend astma,
vormen van beademingsapparatuur vallen hier buiten.
COPD, HIV/aids, cyclische fibrose en bij enkele overige indicaties. Naar schatting wordt dit op de helft van alle zieken-
Ook verstuivers die gebruikt worden om medicamenten in
huisafdelingen dagelijks één of meerdere keren gedaan.
poedervorm te kunnen inhaleren, worden niet besproken.
Op grond van de inventarisatie in ziekenhuizen wordt hieronder een overzicht gegeven van de ziekenhuisafdelingen waar het meest wordt verneveld (zie onderstaande tabel).
Ziekenhuisafdelingen waar regelmatig wordt verneveld. Nr.
Naam afdeling Groen
1
Longziekten
2
Kinderafdelingen
3
Intensive Care
4
Kinderpoli
5
Interne geneeskunde
6
Longpoli
7
Spoedeisende hulp
Groen
werkomstandig
Geneesmiddelen die als nevel worden toegediend zijn o.a. inhalatiecorticosteroïden, bronchusverwijderaars, slijmoplossers, ontstekingsremmers, antibiotica, antivirale middelen, antoprotozoica.
233
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Stap 2: Uitvoeren van de doelmatigheidstoets van vernevelen
heeft een ziekte en wordt behandeld vanwege de farma-
Hierbij wordt de doelmatigheid van de toediening van het
Voor de blootgestelde zorgmedewerker is echter zowel het
medicament middels verneveling door de afdeling in samen-
optreden van een farmacologische effect als een toxicologi-
werking met de ziekenhuisapotheker nagegaan.
sche effect onaanvaardbaar.
De criteria voor de toetsing van de doelmatigheid van de toe-
Het gezondheidsgevaar (= toxiciteit) van medicamenten voor
diening als nevel zijn:
zorgmedewerkers kan worden beoordeeld door de ziekenhuis-
• Is een andere toedieningsweg mogelijk?
apotheker, eventueel samen met de betrokken arts. Voor een
• Is een andere toedieningweg even effectief?
eenduidige indeling zijn heldere criteria nodig. Het voorstel is
cologische werking van het middel. Bijwerkingen voor de patiënt kunnen aanvaardbaar worden geacht.
om vier toxiciteitklassen of T-klassen te hanteren en de Deze vragen worden voorgelegd aan het afdelingshoofd. Het
beoordeling uit te voeren aan de hand van gemakkelijk
afdelingshoofd bepaalt samen met de behandelende arts en de
toegankelijke bronnen van informatie.
ziekenhuisapotheker de indicatiestelling van verneveling.
De eerste bron is de geneesmiddeleninformatiebank.
Indien de toediening van een bepaald middel als nevel in de
Deze informatiebank (zie www.cbg-meb.nl) ontsluit de weten-
luchtwegen niet doelmatig is, wordt overwogen een andere,
schappelijke productinformatie van alle in Nederland
meer doelmatige toedieningswijze in te voeren.
geregistreerde geneesmiddelen. Voor elk middel is er een
Het kwaliteitsinstituut voor de zorg, CBO, ontwikkelt richt-
beknopt dossier beschikbaar waarin de belangrijkste
lijnen voor de optimale zorg voor de patiënt. Ze zijn bedoeld
informatie over het geneesmiddel is opgenomen (=IB-tekst).
om artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij de
Op basis van deze informatie kunnen de vernevelde geneesmid-
klinische besluitvorming. Aanbevelingen in de CBO-richtlijnen
delen met het oog het zorgpersoneel ingedeeld in toxiciteit-
zijn zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd (‘evidence
klassen. De bovenste tabel op de volgende pagina geeft de cri-
based’). Er is in 2002 een conceptrichtlijn van het CBO voor
teria voor de indeling in vier klassen, namelijk 1T, 2T, 3T en 4T.
het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie beschik-
De tweede bron van informatie is het Farmacotherapeutisch
baar gekomen (CBO, 2002). In deze richtlijn wordt de
Kompas. In dit Kompas zijn geneesmiddelen beoordeeld op
indicatiestelling van verneveling bij volwassenen en kinderen
zwangerschapseffecten en overdracht door lactatie. In Zweden
aan de hand van de literatuur kritisch besproken en ingedeeld
is een classificatie voor geneesmiddelgebruik tijdens de
naar bewijskracht. Ook worden contra-indicaties besproken.
zwangerschap (in vier klassen als categorie A t/m D) en tijdens
Deze conceptrichtlijn bevat waardevolle informatie voor de
lactatie (in vier klassen als categorie I t/m IV) opgesteld. In
uitvoering van de doelmatigheidstoets.
het Farmacotherapeutisch Kompas heeft de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) deze indeling overgenomen. De
Stap 3: Uitvoeren van de risicotoets van beroepsblootstelling bij vernevelen
onderste tabel op de volgende pagina geeft de beknopte
De risicotoets bestaat uit drie onderdelen:
klassen, namelijk 1T, 2T, 3T en 4T, ingedeeld worden.
omschrijving van de criteria voor de indeling. Op basis van deze classificatie kunnen geneesmiddelen in vier toxiciteit-
1. Bepaal de toxiciteitklasse van het vernevelde middel; 2. Beoordeel de blootstelling van de direct betrokken medewerkers na een rondgang op deze afdeling en bepaal de blootstellingscore; 3. Bepaal aan de hand van de toxiciteitklasse en de blootstellingscore de arborisicocategorie van deze vernevelingsituatie. Hieronder zijn deze drie onderdelen uitgewerkt: Onderdeel 3.1: de toxiciteitklasse van het vernevelde medicament De toxiciteit van een verneveld medicament is voor de zorgmedewerker anders dan voor de patiënt; immers de patiënt
234
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Criteria voor indeling van geneesmiddelen naar toxische werking voor het zorgpersoneel. Criterium voor indeling. De te gebruiken informatie is de IB-tekst van het toelatingsdossier van het middel.
T-klasse
Zie http://www.cbg-meb.nl Lichte tot geen effecten. Dit is het geval als nauwelijks waarneembare klachten of bijwerkingen zijn gerapporteerd. Er kunnen zich enkel effecten voordoen die te maken hebben met de farmaceutische werking van het middel.
1T
Reversibele effecten. Dit zijn tijdelijke klachten die verdwijnen als de inname van het middel wordt gestopt. Bijvoorbeeld: irritatie van huid en slijmvliezen, hoofdpijn, droge mond etc..
2T
Aanwijzingen voor irreversibele effecten. Bijvoorbeeld: sensibilisatie, orgaanschade etc..
3T
Aanwijzingen voor ernstige effecten. Bijvoorbeeld kankerverwekkende eigenschappen, reprotoxische effecten, mutagene effecten.
4T
Indeling van geneesmiddelen naar toxische werking voor het zorgpersoneel op basis van de Zweedse classificatie voor zwangerschap en lactatie zoals gebruikt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Zwangerschapscategorie Cat. A: geen schadelijke effecten op voortplantings-
Lactatiecategorie
T-klasse
Cat. I: gaat niet over in de moedermelk
1T
Cat. II: gaat beperkt in de moedermelk
2T
Cat. III: gaat over in de moedermelk met kans op
3T
proces of foetus. Cat. B: geen schadelijke effecten op voortplantingsproces of foetus bekend. Deze categorie is verder opgesplitst in: Cat. B1: Uit onderzoek komen geen aanwijzingen, Cat. B2: Geen aanwijzingen, maar ontoereikende studies en Cat. B3: Nadelige effecten op het voortplantingsproces zijn bekend, maar betekenis voor de mens is onzeker. Cat. C: Risico voor foetus, zonder teratogeen te zijn.
effecten bij therapeutische doseringen. Cat. D: Verhoogde kans op foetale misvormingen (D).
Cat. IV: er zijn onvoldoende gegevens voor een
4T
Beoordeling (IV). Deze categorie is verder opgesplitst in cat. IVa en Ivb. Nu kan de definitieve T-klasse van het medicament worden
Farmacotherapeutisch Kompas met de criteria van de onderste
bepaald. Het is dan nodig dat het middel in een T-klasse wordt
tabel aan elk van de geneesmiddelen een beoordeling is toe-
ingedeeld op basis van de criteria van bovenstaande tabellen.
gekend. Deze beoordeling van deze twintig geneesmiddelen,
Vervolgens wordt door de betrokken beoordelaars (arbo-
resulterend in een indeling in een van de vier toxiciteitklassen
deskundige, arts en de ziekenhuisapotheker) bepaald welke
is opgenomen als bijlage 1.
toxicologische informatie als het belangrijkste wordt gezien. Deze belangrijkste toxicologische informatie krijgt bij de
Onderdeel 3.2: de blootstellingscore van betrokken
vaststelling van de T-klasse van het medicament een groter
medewerkers
gewicht. Indien de vaststelling van de T-klasse niet mogelijk
Verplegend personeel en andere zorgmedewerkers kunnen
In het inventariserend onderzoek zijn twintig geneesmiddelen,
worden blootgesteld aan nevel met medicatie. De beoordeling
die veel verneveld worden, in kaart gebracht. De toxiciteit van
van de beroepsblootstelling van deze medewerkers is gericht
elk van deze geneesmiddelen is op bovenstaande wijze
op de inademing van vernevelde middelen en op neerslag op
beoordeeld door de auteur van dit rapport (= EUROTOX-erkend
de huid. Het wordt gedaan door de volgende twee aspecten
toxicoloog). Dit houdt in dat aan de hand van de informatie
afzonderlijk te beoordelen:
van het toelatingsdossier en met de criteria van de bovenste
1) de potentiële blootstelling bij het vernevelen;
tabel én aan de hand van informatie van de ‘bijlage genees-
2) de bestaande beheersmaatregelen bij het vernevelen.
middelen tijdens zwangerschap/lactatie’ van het
De informatie over gehanteerde werkwijze bij het vernevelen
235
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
op een bepaalde afdeling wordt verzameld door te kijken en
De potentiële blootstelling van de direct betrokken zorgmede-
door te vragen aan de betrokken medewerkers tijdens
werkers wordt beoordeeld na een rondgang op de afdeling.
de rondgang.
Zeven aspecten van de werkomstandigheden worden opgenomen en worden beoordeeld volgens de in onderstaan-
3.2.1 Potentiële inademing en huidblootstelling bij
de tabel aangegeven criteria. Dit geeft de potentiële
het vernevelen
blootstelling uitgedrukt in blootstellingpunten. De bloot-
Bij observaties is gebleken dat de nevel in de 30 - 40 cm lange
stellingpunten van elk van de zeven items wordt gesommeerd
uitstootwolk van een filtervrije vernevelaar goed zichtbaar is.
om te komen tot het eindoordeel over de potentiële beroeps-
De aërosolconcentratie in de wolk gemeten met een direct
blootstelling. Bij minimale potentiële blootstelling is dit 1
registrerende stofmeter is ca. 5 - 15 mg/m . Na een periode
en bij de hoogste potentiële blootstelling is dit 9 bloot-
van ca. 10 minuten vernevelen door twee patiënten op een
stellingpunten.
3
tweepersoonskamer blijkt de achtergrondconcentratie iets verhoogd te zijn, namelijk van 0 - 0,1 tot 0,2 - 0,3 mg/m3 (eigen waarnemingen).
Beoordeling van de potentiële inademing en huidblootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkers bij verneveling. Nr.
Aspect van potentiële blootstelling
Criterium
Klasse en blootstellingpunten
Toegekende blootstellingpunten
1
2 3
4
Vrijkomende nevelconcentratie
Zichtbaarheid van
Goed zichtbaar = 3
bij de patiënt
vrijkomende nevel
Iets zichtbaar = 2
tijdens verneveling
Niet zichtbaar = 1
Verlaagde dosering in verband met
Leeftijd van de
Ouder dan 5 jaar = 1
de leeftijd van de patiënten
patiënten
5 jaar of jonger = 0
Dagelijkse duur van verneveling
Het gemiddelde aantal
Afstand tot bron
minuten van vernevelen
>30 min/dag = 1
op een normale werkdag
<30 min/dag = 0
Gem. afstand tussen bron en verpleegkundige
< 1 meter (bijv. bij kinderen) = 1
tijdens het vernevelen
1 meter of meer = 0
Accidenten en overige omstandig-
Ongeluk met lek of
Vaker dan 1 x per week = 1
heden die het vrijkomen van
hoesten of overige
Minder dan 1 x per week = 0
nevel vergroten
momenten met extra
6
Neerslag nevel op huid
Neerslag op armen en benen
Niet waargenomen= 0
7
Huidcontact met besmette
Aanraken van besmette
Vastgesteld = 1
oppervlakten, bijvoorbeeld
oppervlakten
Niet vastgesteld = 0
5
blootstelling Wel waargenomen= 1
tijdens bereiding of bij schoonmaken Eindoordeel over de potentiële beroepsblootstelling; totaal is
236
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Beoordeling van de arbobeheersingsmaatregelen bij het vernevelen, gericht op de direct betrokken zorgmedewerkers. Nr.
1 2
Aspect van beheersing
Afscherming patiënt Afvoer nevel
Criterium
Klasse en
Toegekende
blootstellingpunten*
blootstellingpunten*
Fysieke afscheiding tussen patiënt
Wel = -1
en verzorgende
Niet = 0
Plaatselijke afzuiging
Wel = -1 Niet = 0
3
Ruimteventilatie
Ventilatievoud
vv. > 6 = -1 vv. < 6 = 0
4
Noodstop verneveling
Wordt de verneveling direct gestopt
Ja = -1
tijdens een onderbreking (hoesten,
Nee = 0
praten, drinken, etc.) 5
Gebruik van
6
Gebruik van huid-
Minimaal FFP1 adembeschermingsmiddel
Wel = -1
Bedekte armen en benen
Wel = -1
adembescherming
Niet = 0
bedekkende (werk)kleding
Niet = 0 Oordeel over de beheersing van blootstelling aan nevel; totaal is
* Beheersing geeft negatieve blootstellingpunten
3.2.2 Toegepaste beheersmaatregelen bij het vernevelen
In bijlage 2 is deze aanpak uitgewerkt tot een invulformulier
De afscherming en bescherming van de zorgmedewerkers
waarmee de blootstellingscore van vernevelde middelen per
wordt vastgesteld aan de hand van zes aspecten. Deze worden
functiegroep kan worden vastgesteld.
uitgedrukt in (negatieve) blootstellingpunten. In bovenstaande tabel zijn de criteria voor de beoordeling gegeven. De beoordeling van de zes items wordt gesommeerd om te komen tot het eindoordeel over de kwaliteit van de beheersing. Maximale beheersing is -6 punten en minimale beheersing is 0 punten. 3.2.3 Blootstellingscore De blootstelling op de afdeling kan nu worden uitgedrukt in een blootstellingscore = totaal van potentiële blootstelling (aantal punten van tabel op pagina 236 ) + totaal van beheersing (aantal punten van tabel op deze pagina). Het resultaat is een blootstellingscore van ergens tussen -5 en +9. De blootstelling is hoger naarmate de blootstellingscore hoger is; een lage score is gunstig. Potentiële blootstelling
Score tabel 5
Beheersing
Score tabel 6
Blootstelling
Som =
237
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Beslissingstabel* voor het vaststellen van de arborisicocategorie voor zorgmedewerkers die betrokken zijn bij het vernevelen van medicatie op een bepaalde afdeling. Blootstellingscore van de beroepsblootstelling van vernevelen op de afdeling
-5 -3 -1 1 3 5 7
-
-4 -2 0 2 4 6 9
Toxiciteitsklasse van het vernevelde medicament
1T
2T
3T
4T
Groen Groen Groen Groen Groen Oranje Oranje
Groen Groen Groen Oranje Oranje Rood Rood
Groen Groen Oranje Oranje Rood Rood Rood
Oranje Oranje Oranje Rood Rood Rood Rood
*Opbouw van de bovenstaande tabel is in lijn met de rankingmethode van de AIHA (1998). Onderdeel 3.3: de arborisicocategorie
Bijlage 3 bevat een invulformulier voor het maken van het
Uitgangspunt is dat toetsing van beroepsblootstelling leidt tot
overzicht van de arborisicocategorieën van alle
classificatie in een van de drie risicocategorieën:
medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen
• Categorie groen
van geneesmiddelen.
= Werkomstandigheden volgens goede arbeidshygiënische werkwijzen
• Categorie rood
= Onvoldoende veilige werkomstandigheden volgens gangbare regels
• Categorie oranje = Onvoldoende gegevens om werk
Stap 4: De gedetailleerde beoordeling Indien de arborisicocategorie oranje blijkt te zijn, is er
omstandigheden te beoordelen.
sprake van een onzekere risicosituatie. Het blijkt dan niet
Een gedetailleerd onderzoek is
mogelijk om met de arbotoets de werksituatie te beoordelen
nodig om de uitspraak over de veilig-
als voldoende veilig of onvoldoende veilig volgens de huidige
heid te kunnen doen.
inzichten. Er zijn dan twee verschillende vervolgacties mogelijk:
De vaststelling gaat als volgt: neem de T(oxiciteits)-klasse van het vernevelde middel (= resultaat 3.1) en de blootstellingscore in punten (= resultaat 3.2). Bepaal nu aan de hand
1 Het gezondheidsrisico in detail beoordelen. Hiervoor zijn twee acties nodig: • Een veilige werkplekgrenswaarde vergelijkbaar met de MAC-
van de bovenstaande tabel welke arborisicocategorie op de
waarde of een toelaatbare dagelijkse dosis van opname door
bewuste situatie van toepassing is.
beroepsblootstelling van het geneesmiddel vaststellen. Hiervoor is de informatie van het volledige toelatingsdossier
Wat is nu de betekenis van de arborisicocategorieën?
van het middel nodig, eventueel aangevuld met recente,
In het geval van categorie groen voldoet de huidige werk-
wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Deze beoordeling
situatie volgens de huidige inzichten van “good hygiene practices”. De huidige manier van werken kan voortgezet
is werk voor specialisten. • Nauwkeurig vaststellen van de blootstelling van de
worden. De beoordeling is klaar.
zorgmedewerkers aan het vernevelde medicamenten. Dit
In het geval van categorie oranje is een uitgebreid en
kan door een uitgebreid werkplekonderzoek waarbij de
gedetailleerd onderzoek nodig, met een verfijnde beoordeling
blootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkers
om vast te stellen of de situatie als veilig of als onveilig
wordt gemeten. Dit kan door de luchtconcentratie te meten
aangeduid kan worden. Dit is in stap 4 uitgewerkt.
in de ademzone of de opgenomen dosis te meten middels
Categorie rood is onvoldoende veilig volgens de huidige
bloed- of urine-onderzoek (= biologische monitoring).
inzichten. Een verbetering is nodig. De aanpak van de
Dergelijk onderzoek is specialistenwerk. Een ervaren
onvoldoende veilige situatie is in stap 5 uitgewerkt.
en gecertificeerde arbeidshygiënist zal dit onderzoek moeten leiden.
238
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
2 Direct maatregelen treffen. Indien een verdiepend onderzoek niet mogelijk of niet haalbaar is, gaat de beoordeling in risicocategorie oranje over in de beoordeling rood. Het is dan nodig verder te gaan met Stap 5: Maatregelen invoeren.
• Op welke wijze en op welk tijdstip wordt gerapporteerd en geëvalueerd over de voortgang; • De periode waarbinnen de maatregelen moeten zijn gerealiseerd (met einddatum). Vaak kunnen niet direct alle risico’s worden opgelost. Er zullen
Stap 5: Maatregelen invoeren
dan prioriteiten moeten worden gesteld. Over het plan van
Indien de verneveling van een medicament op een bepaalde
aanpak dient met de werknemers te worden overlegd. Het
afdeling als onveilig is beoordeeld in de ‘Arbotoets vernevelen’,
vaststellen van de prioriteiten zal eveneens in overleg worden
zijn nadere beheersmaatregelen nodig. De risicocategorie
vastgesteld.
rood houdt in dat de verneveling onvoldoende veilig is voor de betrokken zorgmedewerkers; er is een aanpak van de werksitu-
Plan van aanpak opstellen
atie nodig. De realisatie van de voorgestelde maatregelen is
Afdelingen die in de hoogste risicocategorie vallen, stellen
vaak een lange-termijn kwestie. Daarom heeft het de voorkeur
een plan van aanpak op overeenkomstig volgens bovenstaande
om het plan van aanpak de vorm te geven van een meerjaren-
procedure. Dit houdt dat er in overleg met de medewerkers een
plan. Uit een plan van aanpak moet in elk geval duidelijk naar
aanpak opgesteld wordt voor de knelpunten, met verbeter-
voren komen:
acties, inclusief middelen en deadlines, en namen van de
• Welke maatregelen worden naar aanleiding van de
uitvoerders en de procesverantwoordelijken. De voortgang
geconstateerde risico’s getroffen;
wordt in het arbooverleg periodiek besproken. Zie een voor-
• Op welke wijze worden de maatregelen uitgevoerd;
beeld van een plan van aanpak in tabel op deze pagina.
• Welke middelen worden hiertoe ter beschikking gesteld; • Wie is verantwoordelijk is voor de uitvoering;
Voorbeeld van plan van aanpak van afdeling z van ziekenhuis ij. Knelpunt
Voorbeeld.
Voorgenomen stap
Nieuw type
Budget in
Neutraal
Uit te voeren door
Medewerker x
Tijdens behandeling vernevelaar vrijkomen van
Invoeren voor
Bewaking van
[einddatum]
uitvoering door
1-1-2005
Hoofd afdeling longziekten
met filter
nevel met
selecteren en als
fluimicil op
standaard invoeren
afd. longziekten
239
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Welke beheersmaatregelen kiezen?
de werkplekconcentratie zonder beheersmaatregelen gedeeld
De beheersmaatregelen die momenteel in de vakliteratuur
door de concentratie met maatregel. Bovendien is een
genoemd worden, zijn opgenomen in de onderstaande tabel.
schatting gemaakt van de kosten. Met deze informatie kan
Van elke maatregel is, indien bekend, de effectiviteit van de
effectiviteit van verschillende maatregelen gewogen worden
maatregel aangegeven als reductiefactor. De reductiefactor is
tegen de kosten.
Beheersmaatregelen volgens stand der techniek. Maatregel
Reductiefactor = concentratie in Kosten voor afschrijving en exploitatie (niveau 2003 in €) kamer zonder/met maatregel
Intermitterend vernevelen
5 [TNO, 2002] 1,2#
30 tot 45 euro per set#
12#
45 euro per set#
Vernevelaar uitrusten met filter
Onbekend, sterk afhankelijk
onbekend
voor overflow en uitgeademde
van filtermateriaal
Opmerkingen
(vernevelaar geeft alleen medicijn tijdens inademing) (breath enhanced system: LC Plus, Ventstream) [Creemers e.a., 2000] [McIvor, 1993] [TNO, 2002] Breath activated system** (vernevelaar produceert geen nevel tijdens uitademing; Smartstream) #
lucht Adaptive aerosol delivery**
20 [Denyer, 1998]#
(vernevelaar registreert
50 euro per set en
Normaal moet het
850 euro voor het apparaat#
vernevelset ook aangesloten zijn
ademhaling en geeft selectief
op een systeem of apparaat.
pufjes medicijn; Halo Lite of
Een conventioneel apparaat kost 150 tot 350 euro.
Prodose) # [TNO, 2002] Duim-controle.
onbekend
1,2# #
Verneveltijd is langer.
Een tussenstuk in de
Sommige patiënten hebben
vernevelaar dat met de duim
moeite met adem/duim
wordt afgesloten/geopend.
coördinatie.
Tijdens uitademing loopt de lucht door dit gat naar buiten en vindt er geen verneveling plaats [Fallat, 1999] Vernevelen in aparte afgezogen
schatting:
Onbekend
5000 euro per jaar
cabine die direct op buitenlucht ventileert. Bij voorkeur met sluis. [WIP, 1996] Demistifier. De patiënt zit of ligt Brengt uitstoot pathogenen hierbij in een plastic tent. De
terug tot niet detecteerbaar.
lucht in de tent wordt afgezogen Geen informatie bekend (ventilatievoud 240-360) en via
over reductie medicijnuitstoot.
een HEPA filter in de ruimte
[Peace Med., 1997]
onbekend
De fabrikant noemt het als bescherming tegen pentamidine, ribavirine en pathogenen.
geblazen. De fabrikant geeft aan dat het filter 99,99% effectief is voor deeltjes 0,3 µm.
240
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Maatregel
Reductiefactor = concentratie in Kosten voor afschrijving en exploitatie (niveau 2003 in €) kamer zonder/met maatregel
Opmerkingen
Patiënten mogen de
Onbekend
0
-
20 [NVvA, 2001]
5 euro per masker
-
Onbekend
0
-
In plaats van verneveling een
Onbekend
Onbekend
-
andere vorm van toediening
(totale eliminatie bron)
vernevelruimte pas verlaten als ze gestopt zijn met hoesten [WIP, 1996] Ruimte (pentamidine) alleen betreden met mond-neusmasker met een filtercapaciteit van 0,1 – 5 µm [WIP, 1996] FFP3 [TNO, 2002] Vernevelaar uitrusten met filter voor overflow en uitgeademde lucht Ruimte 6 – 8 uur ventileren na de verneveling [TNO, 2002]
kiezen [TRGS, 1998] Oppervlakken schoonmaken
Reductie huidblootstelling:
50 euro per keer (uitgaande van Bij schoonmaken moet
6 tot 8 uur na elke sessie
hoogte onbekend
1 uur schoonmaken)
huidcontact worden vermeden.
(voor aanvang nieuwe sessie) [Ross, 1996] Dubbelwandige plexiglas hoofd-
126*
Onbekend
Niet commercieel
kap die over het gezicht van
verkrijgbaar.
baby's geplaatst wordt. Centrale
Ontwikkelen in eigen beheer
aanvoer en afgezogen plenum
(beschrijving in artikel).
[Matlock, 1991] Onbekend
0
-
Onbekend
Onbekend
-
15 [Adams, 1995]
Onbekend
-
Vernevelen in een ruimte met
54-136 met maatregelen
Onbekend
-
een ventilatievoud van 20,
niet meer
Vijf minuten wachten met het openen van de verneveltent of –cabine (bij Ribavirin) na het beëindigen van de verneveling [Adams, 1995] Toediening in een afgescheiden ruimte met onderdruk en een ventilatievoud van minimaal 6 per uur [Adams, 1995]. Consequent gebruik van een ‘highefficiency air purifying respiratory mask’ dat goed past [Adams, 1995].
onderdruk en de patiënten zitten detecteerbaar voor een horizontale afzuigkap
[McDiarmid, 1992]
(horizontal laminar flow clean air benches)[McDiarmid, 1992].
241
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
Maatregel
Reductiefactor = concentratie in Kosten voor afschrijving en exploitatie (niveau 2003 in €) kamer zonder/met maatregel
Opmerkingen
Locale afzuiging
40 -140 met maatregelen
Geen verdere beschrijving
[Balmes, 1995]
niet meer meetbaar
Onbekend
van de afzuiging.
[Balmes, 1995] Grote, goed gedimensioneerde
2 - 5 indien
afzuigkap boven patiënt.
goed ontworpen
Onbekend
Noodstop en uitademfilter op
Onbekend
Onbekend
Behandelkamer met onderdruk
I
Onbekend
Werkruimte reinigen en
Onbekend
Onbekend
Groot verschil met Balmes (1995) -
vernevelaar
werkkleding wassen
Invoeren tezamen met andere 'good housekeeping' maatregelen
Bedekking van handen,
Onbekend
Onbekend
-
Geschat op
0
Invoeren tezamen met
armen en benen (als kinderen op schoot zitten) van betrokken medewerkers Entreetijd hanteren
andere 'good housekeeping'
2 bij 30 minuten
maatregelen Uitademlucht en overtollige
Onbekend
Onbekend
Ontwikkelen in eigen beheer
nevel via gaswasser leiden.
I
Niet commercieel verkrijgbaar.
Onderdruk verlaagt nauwelijks de blootstelling, maar voorkomt vooral verspreiding naar elders.
*
Verbetering ten opzichte van een enkelwandige hoofdkap
** Dit is een beperkte optie, omdat geneesmiddelen uitsluitend mogen worden toegedient, met een voor het middel aantoonbaar geschikte vernevelaar. # Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier). # # Geen gegevens over bekend. Naar verwachting is de maximale reductiefactor gelijk aan de reductiefactor van het breath enhanced system.
242
U I T V O E R E N VA N D E A R BO T O E T S V E R N E V E L E N
5 Voorlichting en instructie over arbo-aspecten van verneveling Door arbovoorlichting zal het inzicht van het zorgpersoneel in
Bij de arbo-instructie vernevelen staat de persoonlijke
de gezondheidsrisico’s bij vernevelen vergroot worden. Door
bescherming centraal. Belangrijkste aandachtspunten zijn:
arboinstructie kunnen goede werkpraktijken overgebracht
• Kwaliteit van uitademfilters op de vernevelapparatuur
worden. Aspecten die in ieder geval aan bod moeten komen in de arbovoorlichting van vernevelen zijn: • Er is groot verschil tussen beoordeling van bijwerking van vernevelen voor patiënten en beoordeling van effecten van
(Gebruik alleen HEPA filters. Deze vangen 99,7% van de nevel af). • Eisen die gesteld worden aan adembeschermingsmiddelen (FFP1, FFP2 of FFP3).
het vernevelen voor personeel. Immers, bijwerkingen voor
• Regels voor huidbescherming.
de patiënt kunnen aanvaardbaar worden geacht, terwijl de
• Training in juist gebruik van de adembeschermings -
effecten bij het personeel (zowel de farmacologische als
middelen.
andere toxicologische effecten) onaanvaardbaar zijn. • De dosis voor de patiënt is veelal 1-2 orden van grootte hoger (dus 10-100 maal) dan de dosis die de zorgmedewerker - zelfs in ongunstige omstandigheden - binnen krijgt. • Regels bij zwangerschap(swens) en lactatie. Voorstel: geen actieve verneveling uitvoeren bij gebruik van geneesmiddelen uit zwangerschapscategorie C en D en uit lactatie categorie III en IV. De indeling is aangegeven in het Farmacotherapeutisch Kompas. • Maak inzichtelijk hoe vernevelde geneesmiddelen in toxiciteitklassen ingedeeld zijn. • Wijs op de relevantie van huidopname van medicamenten. In het geval van eczeem of beschadigde huid wordt huidopname nog belangrijker.
243
V O O R L I C H T I N G E N I N S T RU C T I E O V E R A R BO - A S P E C T E N VA N V E R N E V E L I N G
Referenties • CBO Kwaliteitsinstituut van de zorg. Conceptrichtlijn voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie. CBO (2002). Zie: http://www.cbo.nl • Ros JJ, Langen MC, Stallen PC, Lenderink AW. Pentamidine aerosols and environmental contamination: healthcare workers at risk. Pharm World Sci 1996 Aug;18(4):148-52 • Beach JR, Campbell M, Andrews DJ. Exposure of health care workers to pentamidine isethionate. Occup Med (Lond) 1999 May;49(4):243-5 • O’Riordan TG, Smaldone GC. Exposure of health care workers to aerosolized pentamidine. Chest 1992 June;101(6):1494-9 • Matlock D. Buchan RM, Tillery M. A local exhaust ventilation system to reduce airborne ribavarine concentrations AIHA Journal 52 (1991) 428-432, • CBG. Databank College Beoordeling Geneesmiddelen. Zie: http://www.cbg-meb.nl • Onos T. Inventarisatie van arbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Rapport IT 2003.053-1, 2003. IndusTox Consult, Nijmegen (zie pagina 175 t/m 220). • AIHA. A strategy for assessment and management of occupational exposures. Publisher: American Industrial Hygiene Assoc., 1998. 2nd Edition AIHA, Fairfax, VA.
244
REFERENTIES
Bijlage 1 Indeling van enkele veel vernevelde medicamenten in een toxiciteitsklasse met het oog op beroepsblootstelling aan nevel Medicament (werkzame stof)
Soort geneesmiddel
Zweedse categorie zwangerschap, resp. lactatie
Adrenaline (Epinefrine)
Sympathico-mimeticum B2 en II
Gezondheidseffect of -klachten T-Klasse volgens toelatingsdossier 3T Angst, rusteloosheid, tremor, hartritmestoornissen, psychose en overgevoeligheidsreacties
Atrovent
B1 en I
(Ipratropiumbromide)
hoofdpijn, droge mond. Overgevoeligheidsreacties.
Bricanyl (terbutalinesulfaat) Sympatico-mimeticum A en II bij astma ARTU (histaminefosfaat)
Neusprovocatie
2T
tremor, hoofdpijn n.i.
antibioticum
n.i.
1T
Beperkte bijwerkingen als Hoofdpijn, 3T
duizeligheid Colistine (Colimycine)
2T
Bronchusverwijding,
Niertoxiciteit en 2T
neurotoxiciteit Combivent
Combinatiepreparaat
(Ipratropiumbromide+
van atrovent en
n.i.
salbutamolsulfaat)
ventolin
Flixotide
Inhalatiecorticosteroid B3 en IVa
Bronchospasmen.
(Flucitasonpropionaat)
als ontstekingsremmer
Teratogeen bij dieren.
Fluimucil (acetylcysteine)
Mucolyticum
B1 en IVa
Fungizone (Amfotericine)
antibioticum
B2 en IVa
3T 1T
Misselijkheid, 4T
bronchospasmen. Tijdelijke verkleuring van tanden, allergische reactie zijn mogeljk. Schadelijk voor foetus in dierproeven.
2T
Beperkte absorptie. Lomudal (Natriumcromo-
Ontstekingsremmer
A en II
Mistabron
Hoest, smaak, 2T
bronchospasmen
glicaat) Mucolyticum
n.i.
Prikkelhoest, bronchospasmen, gevoel van branderigheid,
(Mercaptoethaan-sulfonzuur)
3T
misselijkheid Oramorph (Morfine)
Pijnbestrijder
C en II
Ademhalingsdepressie, hypotensie, spasmen, stemmingveranderingen, allergische huidreacties. Morfine gaat over in moedermelk
* n.i.= niet ingedeeld
245
I N D E L I N G VA N E N K E L E V E E L V E R N E V E L D E M E D I C A M E N T E N I N E E N T OX I C I T E I T S K L A S S E M E T H E T O O G O P B E RO E P S B L O O T S T E L L I N G A A N N E V E L
Medicament (werkzame stof)
Soort geneesmiddel
Zweedse categorie zwangerschap, resp. lactatie
Gezondheidseffect of -klachten T-Klasse volgens toelatingsdossier
Mucomyst (acetylcysteine)
Mucolyticum
B1 en IVa
Misselijkheid, bronchospasmen 1T
Obracin (Tobramycine)
Antibioticum
D en IVa
Stemverandering. Hoest.
Pentacarinat (pentamidine)
Antoprotozoicum
B2 en IVa
Conjunctivitis, bronchospas-
4T
men, metaalsmaak in de mond, mogelijk schadelijk voor ongeboren vrucht. Wordt via moedermelk overgebracht. Pulmicort (budesonium)
Inhalatiecorticosteroid B3 en IVa
Huidirritaties. Nervositeit.
als ontstekingsremmer
Depressie. Mogelijk schadelijk
4T
voor ongeboren vrucht . Pulmozyme (Alfa-dornase)
Bij cystische fibrose
B2 en IVa
Reversibele bijwerkingen als
2T
pijn op de borst, conjuntivitis, huiduitslag. Virazole (ribavirine)
Antiviraal middel
n.i.
Huiduitslag, Conjunctivitis,
4T
bronchospasmen. Mutagene eigenschappen. Ventolin (salbutamolsulfaat)
Sympathicomimeticum
A en IVb
Tremor, gespannen gevoel.
2T
Mogelijk schadelijk voor ongeboren vrucht (afwijking van Zweedse beoordeling !). Xylocaine (Lidocaine + epinefrine)
Lokaal anastheticum
A en II
Overgevoeligheidsreacties,
3T
angineuze pijnen. Lidocaine wordt uitgescheiden in moedermelk. * n.i.= niet ingedeeld
246
I N D E L I N G VA N E N K E L E V E E L V E R N E V E L D E M E D I C A M E N T E N I N E E N T OX I C I T E I T S K L A S S E M E T H E T O O G O P B E RO E P S B L O O T S T E L L I N G A A N N E V E L
Bijlage 2 Invulformulier voor het vaststellen van de blootstellingscore bij het vernevelen van geneesmiddelen op een ziekenhuisafdeling Instructie: Geef de functies van de afdeling die kunnen worden blootgesteld en vermeld de geneesmiddelen die verneveld worden.
Ziekenhuis: Ziekenhuisafdeling:
Geef aan welke medewerkers op deze afdeling van het ziekenhuis direct of indirect kunnen worden blootgesteld aan vrijkomende nevel. Geeft per functie aan om welke geneesmiddelen het gaat
Functie
Geneesmiddel 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Instructie: Bepaal hierna per functie de blootstellingscore van alle vernevelde geneesmiddelen. Gebruik hiervoor het invulformulier op de volgende bladzijde. Gebruik voor elke combinatie functie/verneveld middel een apart invulformulier. Ziekenhuisafdeling: Beoordeelde functie: Verneveld medicijn:
247
I N V U L F O R M U L I E R VA S T S T E L L E N B L O O T S T E L L I N G S S CO R E
Geef voor deze functie en dit verneveld medicijn uw beoordeling van de potentiële blootstelling en de beheersing van blootstelling op deze afdeling. Sommeer de toegekende blootstellingpunten en u hebt de blootstellingscore. Beoordelingsklasse met blootstellingspunten*
Nr.
Aspect van potentiële Criterium blootstelling B2 en II
1
Vrijkomende
Zichtbaarheid van vrijkomen- Goed zichtbaar = 3
nevelconcentratie
de nevel tijdens verneveling
Verlaagde dosering
=2
Niet zichtbaar = 1
bij de patiënt 2
Iets zichtbaar
Toegekende blootstellingpunten*
Leeftijd patiënten
Ouder dan 5 jaar = 1 5 jaar of jonger = 0
in verband met leeftijd patiënten 3
Dagelijkse duur van
Het gemiddelde aantal
>30 min/dag
verneveling
minuten van vernevelen op
<30 min/dag = 0
=1
een normale werkdag 4
5
Afstand tot bron
Gem. afstand tussen
< 1 meter = 1
bron en verpleegkundige
(bijv. bij kinderen)
tijdens het vernevelen
1 meter of meer = 0
Accidenten en overige
Ongeluk met lek of hoesten of Vaker dan 1x per week = 1
omstandigheden die
overige momenten met extra
het vrijkomen
blootstelling
Minder dan 1x per week = 0
van nevel vergroten 6 7
Neerslag nevel
Neerslag op
Wel waargenomen = 1
op huid
armen en benen
Niet waargenomen = 0
Huidcontact met
Aanraken van besmette
Vastgesteld
besmette oppervlak-
oppervlakten
Niet vastgesteld = 0
= 1
ten, bijvoorbeeld tijdens bereiding of bij schoonmaken
Nr.
Aspect van beheersing
Criterium B2 en II
Beoordelingsklasse met blootstellingspunten*
1
Afscherming patiënt
Fysieke afscheiding tussen
Wel
= -1
patiënt en verzorgende
Niet
= 0
Plaatselijke afzuiging
Wel
= -1
Niet
= 0
2 3
Afvoer nevel Ruimteventilatie
Ventilatievoud
Toegekende blootstellingpunten*
vv. > 6 = -1 vv. < 6 = 0
4
Noodstop verneveling
Wordt de verneveling direct
Ja
= -1
gestopt worden tijdens een
Nee
= 0
onderbreking (hoesten, praten, drinken, etc.) 5 6
Gebruik van
Minimaal FFP1
Wel
= -1
adembescherming
adembeschermingsmiddel
Niet
= 0
Gebruik van
Bedekte armen
Wel
= -1
huidbedekkende
en benen
Niet
= 0
(werk)kleding Blootstellingscore. Totaal is
* Beheersing geeft negatieve blootstellingpunten 248
I N V U L F O R M U L I E R VA S T S T E L L E N B L O O T S T E L L I N G S S CO R E
Bijlage 3 Invulformulier voor het maken van het overzicht van de arborisicocategorieën van alle medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen van geneesmiddelen Ziekenhuis: Ziekenhuisafdeling:
Beoordeling van de arborisico's van vernevelen op deze afdeling. Functie
Verneveld geneesmiddel
1
1
T-klasse
Blootstellingscore
Arborisicocategorie
2 3 2
1 2 3
3
1 2 3
4
1 2 3
5
1 2 3
249
I N V U L F O R M U L I E R O V E R Z I C H T A R BO R I S I CO C AT E RG O R I E Ë N