Modul : Tumor Buli Mengembangkan kompetensi Sesi didalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi
Waktu ….. x 2 jam (classroom session) ….. minggu (coaching session) 12 minggu (facilitation and assessment)
Tujuan Umum Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, menjelaskan epidemiologi, mengidentifikasi faktor risiko, menjelaskan patofisiologi, mengenali gejala dan tanda, merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan penunjang, menegakkan diagnosis, melakukan penatalaksanaan dan menangani komplikasi, serta melakukan follow up penderita tumor buli. Tujuan Khusus / Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : 1. Menjelaskan latar belakang perlunya mempelajari tumor buli 2. Menjelaskan epidemiologi 3. Mengidentifikasi faktor risiko 4. Menjelaskan patofisiologi tumor buli 5. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi tumor buli 6. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli 7. Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli 8. Melakukan pilihan terapi pada tumor buli 9. Melakukan langkah follow – up tumor buli
Proses Pembelajaran •
Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik.
• Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang tumor buli Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi tumor buli yang mencakup proses terjadinya tumor buli secara singkat (must to know pointers) 2. Kuliah singkat dan diskusi tentang tumor buli •
Tujuan 2 : Mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita tumor buli Metode pembelajaran : Curah pendapat dan diskusi tentang gejala, tanda dan komplikasi penderita dengan tumor buli (must to know pointers)
Ø Tujuan 3 : Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa : 1. Melakukan anamnese gejala penderita tumor buli 2. Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita tumor buli 3. Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, Urinalisis dan sitologi urine 4. Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, foto thorax, IVP, USG, CT Scan, Bone Scan dan MRI sesuai indikasi/kontraindikasi. Ø Tujuan 4 : Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa : 1. Melakukan anamnese gejala komplikasi penderita tumor buli 2. Melakukan pemeriksaan fisik pada komplikasi penderita tumor buli 3. Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, foto thorax, IVP, USG, CT Scan, Bone Scan dan MRI sesuai indikasi/kontraindikasi. 4. Mampu melakukan pembedahan Ø Tujuan 5 : Melakukan pilihan terapi pada tumor buli Metode pembelajaran : 1. Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada penderita tumor buli : simple cystectomy, partial cystectomy, radical cystectomy, kemoterapi, radioterapi serta terapi kombinasi
2. Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanaan tumor buli 3. Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing – masing terapi Ø Tujuan 6 : Melakukan penatalaksanaan pada penderita tumor buli Metode pembelajaran : 1. Terapi pembedahan simple cystectomy, partial cystectomy dan radical cystectomy 2. Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan 3. Asistensi operasi membantu pembimbing 4. Operasi sendiri dengan pengawasan 5. Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung (mandiri) Ø Tujuan 7 : Melakukan langkah follow – up penderita tumor buli Metode pembelajaran : Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow – up penderita tumor buli pada setiap pilihan terapi. Persiapan sesi •
Peralatan audiovisual
•
Materi presentasi : Power Point tentang tumor buli
•
Kasus : Penderita tumor buli
•
Alat bantu latih : model anatomi gambar anatomi dari buku teks, model alat peraga
•
Referensi : 1. Campbell’s Urology edisi 9 2. Smith's General Urology Edisi 14 3. Guidelines IAUI penatalaksanaan Superficial Bladder Cancer, 2007
Bladder Cancer; dan
Kompetensi Mengenali dan memahami penatalaksanaan tumor buli. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kerja skill competency. Keterampilan Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil
1. Menjelaskan latar belakang perlunya mempelajari tumor buli 2. Menjelaskan epidemiologi 3. Mengidentifikasi faktor risiko 4. Menjelaskan patofisiologi tumor buli 5. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi tumor buli 6. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli 7. Melakukan pilihan terapi pada tumor buli 8. Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli 9. Melakukan langkah follow – up tumor buli Gambaran Umum Tumor Buli terdiri dari Tumor urotelial, non-urotelial, epithelial dengan insiden terbanyak adalah tumor urothelial dengan gambaran histopatologi terbanyak adalah Transtitional cell carcinoma Penjelasan / Latar Belakang Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa penatalaksanaan Tumor Buli adalah tindakan operatif maka komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih kecil daripada komponen psikomotor. Dengan demikian, sesi praktik klinik akan menjadi lebih dominan di dalam proses pembelajaran. Titik berat sesi praktik klinik ditekankan pada kompetensi melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, permintaan pemeriksaan penunjang dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis tumor buli. Contoh Kasus Pria usia 65 tahun, lama bekerja di Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum (SPBU), datang ke Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan utama kencing berwarna merah sejak 3 minggu sebelumnya, disertai gumpalan darah. Tidak ada keluhan nyeri maupun panas badan. Dalam 1 malam, penderita bisa buang air besar > 8 kali. 3 bulan terakhir penderita merasa badannya lemas. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kelainan, sedangkan pemeriksaan darah lengkap menunjukkan Hb = 7,2 gr%. Tidak ada keganasan pada pemeriksaan sitologi urin. Thoraks foto dalam batas normal dan pada USG buli terdapat gambaran massa hipoechoic dengan DD: blood clot. Diskusi 1. Apakah pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menyokong diagnosis pada penderita tersebut ? 2. Bila diagnosis telah ditegakkan, apakah faktor risiko yang menyebabkan penyakit pada penderita tersebut ?
3. Dapatkah saudara jelaskan mengapa sitologi urin tidak menunjukkan hasil adanya keganasan pada penderita ini ? Rangkuman hasil diskusi 1. Pemeriksaan penunjang yang masih perlu dilakukan adalah Intravenous Pyelography (IVP). Bila perlu dapat dilakukan cystoscopy sekaligus TUR Buli dan biopsi dasar kerokan. 2. Diagnosis dugaan pada penderita ini adalah tumor buli. Faktor risiko pada penderita ini adalah bekerja di lingkungan yang terpapar aromatic amines jangka lama, salah satu faktor penyebab terjadinya tumor buli 3. Sensitifitas sitologi urin untuk high grade karsionoma buli cukup tinggi, yaitu lebih dari 80%. Namun, untuk jenis low grade, sensitifitasnya rendah. Pada penderita ini, bisa saja tumor buli jenis low grade. Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4) 1. Menjelaskan latar belakang perlunya mempelajari tumor buli 2. Menjelaskan epidemiologi 3. Mengidentifikasi faktor risiko 4. Menjelaskan patofisiologi tumor buli 5. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi tumor buli 6. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli 7. Melakukan pilihan terapi pada tumor buli 8. Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli 9. Melakukan langkah follow – up tumor buli Proses Pembelajaran •
Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik
•
Tujuan 1 : Menjelaskan buli secara anatomis Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang anatomi buli yang mencakup pendekatan operasi untuk cystectomy (must to know pointers) 2. Curah pendapat dan diskusi •
Tujuan 2 : Menjelaskan fungsi kelenjar adrenal Metode pembelajaran : 1. Kuliah singkat dan diskusi tentang anatomi buli yang mencakup pendekatan operasi untuk adrenalectomy (must to know pointers) 2. Curah pendapat dan diskusi
Tujuan 3 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat Tumor Buli •
Metode Pembelajaran : 1. Kuliah singkat dan diskusi tentang epidemiologi, faktor risiko dan patofisiologi Tumor Buli dan proses perubahan yang terjadi pada level seluler secara singkat 2. Tugas baca / literatur review 3. Curah pendapat dan diskusi
Must to know keypoint 1. Apakah karsinoma buli juga dapat terjadi pada anak ? 2. Apa saja faktor risiko terjadinya karsinoma buli ? 3. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya Squamous Cell Carcinoma ? Tujuan 4 : Mengenali gejala dan tanda penderita Tumor Buli • • •
Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda penderita dengan Kelainan Adrenal Bedside teaching Praktik klinik
Must to know keypoints : Gejala : ( keluhan subyektif ) 1. Kencing keluar darah (berwarna merah) tanpa rasa nyeri 2. Tidak bisa kencing sama sekali 3. Terkadang juga ada keluhan frekuensi kencing yang sering Tanda : ( temuan obyektif ) 1. Bila terjadi retensi urine akibat clot, maka pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan buli yang penuh 2. Dapat ditemukan adanya bekuan darah pada ujung meatus urethra eksternus 3. Bila sudah locally advanced, dapat diraba adanya massa pada pemeriksaan fisik buli •
Tujuan 5 : Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita Tumor Buli
Metode pembelajaran : 1. Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada Tumor Buli 2. Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanan Tumor Buli 3. Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing-masing terapi •
Tujuan 6 : Mengenal differensial diagnosa dari Tumor Buli Metode pembelajaran : 1. Kuliah singkat dan diskusi tentang diagnosa sampingan (differential diagnosa) yang mungkin terjadi pada kelainan seputar Tumor Buli 2. Diskusi dan coaching tentang diferensial diagnosa yang mungkin ditemukan 3. Curah pendapat dan diskusi bagaimana mengeleminasi diferensial diagnosa yang mungkin muncul
•
Tujuan 7 : Menentukan pilihan terapi pada Tumor Buli Metode pembelajaran : 1 2 3 4 5
•
Video operasi adrenalektomi Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan Asistensi operasi membantu pembimbing Operasi sendiri dengan pengawasan Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Tujuan 8 : Melakukan operasi Radical Cystectomy Metode pembelajaran : 1. 2. 3. 4. 5.
•
Video operasi radical cystectomy Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan Asistensi operasi membantu pembimbing Operasi sendiri dengan pengawasan Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Tujuan 9 : Melakukan langkah follow-up penderita Tumor Buli Metode pembelajaran : Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow-up penderita Tumor Buli pada setiap pilihan terapi
Kasus untuk proses pembelajaran Pria usia 65 tahun, lama bekerja di Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum (SPBU), datang ke Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan utama kencing berwarna merah sejak 3 minggu sebelumnya, disertai gumpalan darah. Tidak ada keluhan nyeri maupun panas badan. Dalam 1 malam, penderita bisa buang air besar > 8 kali. 3 bulan terakhir penderita merasa badannya lemas. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kelainan, sedangkan pemeriksaan darah lengkap menunjukkan Hb = 7,2 gr%. Tidak ada keganasan pada pemeriksaan sitologi urin. Thoraks foto dalam batas normal dan pada USG buli terdapat gambaran massa hipoechoic dengan DD: blood clot. Diskusi : 1. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya penyakit pada penderita tersebut di atas ? 2. Tindakan apa yang perlu dilakukan pertama kali pada penderita di atas untuk menyokong diagnosis ? 3. Deskripsi apa saja yang diharapkan pada hasil pemeriksaan patologi anatomi pada penderita tersebut di atas ? Rangkuman Diskusi : Pada penderita di atas, bahan bakar yang termasuk golongan aromatic amine yang dihirup selama bertahun-tahun dapat menyebabkan degenerasi keganasan pada mukosa buli. Jenis karsinoma buli yang terjadi biasanya adalah karsinoma sel transisional. Tindakan yang pertama kali perlu dilakukan untuk menyokong diagnosis adalah melakukan TUR Buli dan biopsi dasar buli untuk keperluan diagnostik sekaligus staging. Hasil pemeriksaan PA diharapkan menggambarkan ada tidaknya sel ganas, jenis sela ganasnya, derajat invasi dan ekstensibilitas serta grading-nya. Penilaian Kompetensi • Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan • Hasil kuesioner • Hasil penilaian peragaan keterampilan Instrumen penilaian kompetensi kognitif Kuesioner sebelum sesi dimulai
Modul Tumor Buli 1. Minum kopi merupakan factor risiko terjadinya karsinoma buli 2. Sitologi urin sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi karsinoma buli 3. Penatalaksanaan karsinoma buli stadium 1 adalah TUR buli dan Instilasi Kemoterapi Intravesica
S/B S/B S/B
Modul Tumor Buli 1. Berikut adalah tanda dan gejala dari penderita karsinoma buli, kecuali : a. Kencing darah b. Sering kencing c. Tidak bisa kencing mendadak d. Nyeri saat kencing 2. Pilihan obat kemoterapi pada penderita karsinoma buli adalah sebagai berikut, kecuali : a). Metothrexate b). Vinblastine c). Adriamycin d). Xeloda 2. Regimen untuk instilasi kemoterapi intravesica yang digunakan di Indonesia adalah : a. BCG b. Mitomycin-C c. Cyclophosphamide
Tumor Buli Tumor pada buli dapat dikelompokkan menjadi : A. Tumor urotelial B. Tumor non-urotelial C. Tumor epithelial A. Tumor Urotelial Buli Urotelium kandung kemih (buli) normal terdiri dari 3-7 lapisan, meliputi basal cell , intermediate cell dan superficial cell.
Lapisan yang paling superficial
mengandung sel berkuran besar, rata dan berbentuk seperti payung. Urotelium terletak pada lamina propria membrane basalis. Pada lamina propria ini terdapat tunika muskularis mukosa yang terdiri dari otot polos. Pada karsinoma urotelial, lapisan inilah yang mengalami degenerasi atau proses keganasan. Tumor urotelial buli meliputi : §
Karsinoma Insitu (CIS) CIS dapat memberikan gambaran mukosa buli yang eritematous dan seringkali tidak tampak secara endoskopik. Gambaran histopatologi biasanya adalah karsinoma sel transisional dengan poorly differentiated grade. Pemeriksaan sitologi urine memberikan hasil yang positif pada 80%-90% penderita. CIS didapatkan pada 20-75% penderita karsinoma buli jenis high grade.
§
Karsinoma Sel Transisional (Transtitional Cell Carcinoma = TCC) Lebih dari 90% karsinoma buli merupakan karsinoma sel transisional (TCC). Konsensus ahli patologi WHO menyebut TCC sebagai karsinoma urotelial. Pada keganasan ini terjadi proliferasi abnormal urotel (sel transisional) buli., perubahan maturasi sel, peningkatan rasio inti-sitoplasma, inti sel yang lebih prominen serta penambahan jumlah mitosis.
Pola pertumbuhannya dapat
berbentuk papiler, sessile, infiltratif, nodular, mixed serta pertumbuhan intaepitelial yang datar (flat). 70% tumor buli berbentuk papilar, 10% berbentuk nodular dan 20% berbentuk mixed. Karsinoma urotelial memiliki potensi yang besar untuk menjadi ganas, oleh karena itu dapat mengandung spindle cell. squamous cell ataupun adenocarcinoma.
Penyebarannya dapat secara limfatik, hematogen dan implantasi secara langsung. §
Karsinoma Sel Skuamosa (squamous cell carcinoma) Prevalensi karsinoma sel skuamosa berbeda antar negara. Di Inggris sekitar 1%, di Amerika Serikat sekitar 3-7% dan di Mesir sekitar 75%. Dapat dikategorikan menjadi Bilharziasis squamous cell carsinoma dan Nonbilharziasis squamous cell carcinoma. *0% penyebab keganasan ini di Mesir adalah schiztosoma haematobium. Jenis bilharziasis biasanya berbentuk nodular, exophytic dan fungating. Gambaran histopatologi biasanya adalah well differentiated. Jenis non-bilharziasis biasanya disebabkan oleh iritasi kronis, meliputi penggunaan katater jangka panjang seperti pada penderita paraplegia, infeksi saluran kemih kronis atau divertikulum buli. Sitologi urin tidak terlalu sensitif untuk mendeteksi keganasan jenis ini, namun akhir-akhir ini para ahli berpendapat bahwa psoriasin yang diproduksi tumor cukup spesifik untuk mendeteksi jenis keganasanini.
§
Adenokarsinoma Insidensnya sekitar 2%dari seluruh karsinoma buli primer. Dikategorikan menjadi primary vesical, urachal dan metastatic. Jenis primary vesical adenocarcinoma banyak didapatkan pada daerah basis atau dome dari buli. Sebagian besar poorly differentiated dan sangat invasif.
§
Urachal Carcinoma Merupakan jenis yang sangat jarang, bila ada biasanya memberikan gambaran hsitopatologi adenocarcinoma. Dapat juga sel transisional, sel skuamosa ataupun sarcoma. Letaknya dibagian luar buli. Biasanya metastase ke lymphnode iliaka dan inguinal, paru, omentum, liver dan tulang.
§
Adenokarsinoma Metastasis Jenis invasif adenokarsinoma ini biasanya terletak di rectum, lambung, endometrium, payudara, ovarium dan prostate.
B. Tumor Non-Urotelial Buli §
Small Cell Carcinoma (SCC) SCC buli diyakini berasal dari neuroendocrine stem cells atau dendritic cells. Dapat terdapat bersamaan dengan TCC pada buli. Merupakan tumor yang
sangat agresif dan dalam waktu yang singkat dapat menyebar kedalam pembuluh darah serta menginvasi otot. §
Carcinosarcoma Merupakan tumor yang sangat ganas mengandung komponen mesenkimal dan epitelial. Komponen mesenkimal biasanya merupakan kondrosarkoma atau osteosarkoma. Sedangkan komponen epitelial dapat merupakan TCC, SCC ataupun adenokarsinoma. Menyerang pria di usia pertengahan. Bila tidak dilakukan tindakan agresif seperti radical cystectomy, radiasi dan atau kemoterapi, memberikan prognosis yang buruk.
§
Metastatic Carcinoma Pada buli dapat terjadi metastase tumor yang asal primernya di organ lain seperti prostat, ovarium, uterus, ginjal, tulang, payudara, melanoma primer, lambung, lymphoma dan leukemia.
C. Tumor Non-Epitelial Buli Sekitar 1-5% tumor buli berasal dari non-epitelial. §
Neurofibroma Merupakan tumor jinak pada buli,
berasal dari pertumbuhan berlebihan
schwan sel. Pada buli, neurofibroma muncul tumbuh dari ganglia di dinding buli. Memberikan gambaran yang positif pada pengecatan menggunakan collagen type IV dengan teknik imunohistokimia. Walaupun jarang, dapat mengalami degenerasi keganasan menjadi neurofibrosarcoma. §
Pheochromocytoma Insidensnya sekitar 1% dari seluruh tumor pada buli. Biasanya berasal dari sel paraganglion di dinding buli pada daerah trigonum. Dapat terjadi pada pria maupun wanita, berusia antara 20-40 tahun. 10% bersifat ganas dan dapat mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening regional maupun metastasis jauh. Terapi definitifnya adalah partial cystectomy dengan eksisi komplit dari tumor. TUR buli merupakan kontra indikasi karena dapat menyebabkan krisis hipertensi.
§
Lynphoma Primer Merupakan tumor buli jenis non-epitelial nomor 2 terbanyak. Histopatologis menggambarkan folikel berbentuk limphoid yang terletak submukosal. Wanita lebih sering terkena, dengan predileksi usia 40-60 tahun. Penatalaksanaannya sama dengan limphoma di bagian lain.
§
Angiosackoma Sarang jarang terdapat di buli. Seluruh penderitanya mengalami gross haematuria yang masif serta mengancam jiwa. Mengandung vascular channel yang emngalami proliferasi. Seringkali metastase secara hematogen danjarang ke lymphnode regional.
§
Leiomyosarcoma Sarckoma yang paling sering terdapat di buli. Pria 2 kali lebih sering dibanding wanita. Gambarannya menyerupai massa ulseratif atau nodul di submukosa. Inti sel abnormal yang membedakan leiomyosarcoka dengan leiomyoma. Perlu secara agresif dilakukan ekstirpasi.
§
Rhabdomyosarcoma Dapat terjadi pada segala usia, terutama pada anak. Memberikan gambaran lesi polypoid pada bagian dasar buli, sehingga sering disebut sebagai sarcoma botryoides. Sangat agresif dan tidak responsif
terhadap radioterapi dan
kemoterapi, dengan prognosis yang buruk. Selanjutnya akan dibahas secara lebih rinci tentang karsinoma sel transisional buli (transitional cell carcinoma of the bladder), mengingat lebih dari 90% tumor buli merupakan jenis ini.
Karsinoma Buli Batasan Karsinoma buli adalah proses keganasan yang terjadi pada kandung kemih (buli). Untuk kepentingan terapeutik, karsinoma buli dikategorikan menjadi karsinoma buli superfisial (non-muscle invasive bladder cancer) dan karsinoma buli invasif (muscle nvasive bladder cancer). Disebut karsinoma buli superfisial, bila proses keganasan terjadi hanya sebatas lapisan subepitelial atau submukosa dan belum mencapai lapisan otot dari buli. Bila sudah mencapai otot, disebut sebagai karsinoma buli invasif. Epidemiologi Insiden karsinoma buli pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan sebanyak 53.200 orang, dengan probabilitas pria 2,5 kali lebih besar dibanding wanita. Karsinoma buli merupakan jenis keganasan terbanyak nomor 4 pada pria, setelah karsinoma prostat, paru dan kolorektal. Pada wanita, merupakan keganasan terbanyak nomor 8 dengan angka kejadian sekitar 2,5% dari seluruh keganasan. Terdapat 12.200 kasus kematian yang disebabkan oleh karsinoma buli di Amerika Serikat pada tahun 2000. Keganasan ini merupakan penyebab kematian pada pria sebanyak 2,9% dari seluruh kematian akibat kanker, sedangkan pada wanita sebanyak 1,5%. Dapat terjadi pada seluruh usia, bahkan pada anak. Median usia adalah 69 tahun pada pria dan 71 tahun pada wanita. Faktor Risiko Faktor risiko yang diduga sebagai penyebab karsinoma buli adalah : §
Aromatic amines, yang banyak digunakan oleh industri percetakan, besi, aluminium, cat, gas dan pengolahan tar.
§
Rokok
§
Kopi
§
Pemanis buatan
§
Infeksi kronis (bakteri, virus, jamur ataupun parasit)
§
Analgesik yang berlebihan (phenacetin)
§
Radiasi pelvis
§
Regimen kemoterapi intravesikal (siklofosfamid)
§
Genetik
Klasifikasi Untuk keperluan staging, sistem klasifikasi yang digunakan adalah TNM (Tumor, Node, Metastases) Tahun 2002 yang telah diakui oleh UICC (Union International Contre le Cancer) dan digunakan secara luas.
TNM Staging System for Bladder Cancer Primary tumor (T) TX : Primary tumor cannot be assessed T0 : No evidence of primary tumor Ta : Noninvasive papillary carcinoma Tis : Carcinoma in situ (i.e., flat tumor) T1 : Tumor invades subepithelial connective tissue T2 : Tumor invades muscle pT2a : Tumor invades superficial muscle (inner half) pT2b : Tumor invades deep muscle (outer half) T3 : Tumor invades perivesical tissue pT3a : Microscopically pT3b : Macroscopically (extravesical mass) T4 : Tumor invades any of the following: prostate, uterus,vagina, pelvic wall, or abdominal wall T4a : Tumor invades the prostate, uterus, vagina T4b : Tumor invades the pelvic wall, abdominal wall Regional lymph nodes (N) NX : Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 N1 N2
: No regional lymph node metastasis : Metastasis in a single lymph node, ≤ 2 cm in greatest dimension : Metastasis in a single lymph node, > 2 cm but ≤ 5 cm in greatest dimension; or multiple lymph nodes, ≤ 5 cm ingreatest dimension : Metastasis in a lymph node, > 5 cm in greatest dimension
N3
Distant metastasis (M) MX : Distant metastasis cannot be assessed M0 : No distant metastasis M1 : No distant metastasis Adapted from : Urinary bladder. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York NY: Springer, Copyright 2002, 335–340.
Sistem untuk grading karsinoma buli menggunakan klasifikasi WHO Tahun 2004 : §
Urothelial papiloma
§
Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP)
§
Low-grade papillary urithelial carcinoma
§
High-grade papillary urothelial carcinoma
Gejala dan Tanda Gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita karsinoma buli adalah hematuria tanpa rasa nyeri (painless haematuria). Pada penderita karsinoma buli TaT1Tis, jarang mengeluh adanya nyeri pada kandung kemih, iritasi buli, disuria atau urgency. Bila keluhan tersebut tidak ada, Tis perlu dicurigai. Pada beberapa penderita karsinoma buli invasif, bisa didapatkan keluhan disuria, frekuensi, nyeri pelvis dan urgency. Gejala obstruksi saluran kemih biasanya didapatkan pada penderita stadium lanjut. Pada karsinoma buli superfisial, biasanya tidak didapatkan tanda khusus saat pemeriksaan fisik. Sedangkan pada karsinoma buli invasif yang locally advanced, dapat diraba adanya massa pada pelvis. Diagnosis Diagnosis karsinoma buli dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan keluhan hematuria tanpa rasa nyeri, dan terkadang gejala iritatif ataupun obstruktif saluran kemih. Bisa saja penderita karsinoma buli datang ke rumah sakit dengan keluhan tidak bisa buang air kecil yang disebabkan retensio urin
akibat clot. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan tanda yang spesifik, kecuali pada stadium lanjut-lokal berupa massa fixed yang teraba di daerah pelvis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : §
Darah lengkap dan urin lengkap Kadar hemoglobin dapat rendah akibat hematuria. Sedangkan pada pemeriksaan urinalysis, didapatkan kadar eritrosit yang banyak
§
Foto polos abdomen Bila dikombinasikan dengan USG, dapat digunakan untuk diagnosis etiologi dari hematuria.
§
USG Dapat mendeteksi adanya massa bila cukup besar, baik di dalam buli maupun sepanjang traktus urinarius bagian atas
§
IVP Akan tampak adanya filling defect bila terdapat massa di dalam buli
§
Sitologi urin Merupakan marker dengan spesifisitas yang tinggi untuk karsinoma buli. Sensitivitasnya sekitar 80% untuk karsinoma buli jenis high grade dan Tis, namun sangat rendah untuk jenis low grade.
§
Petanda tumor buli Beberapa petanda tumor yang telah banyak terbukti dapat mendeteksi karsinoma buli adalah : o BTA o NMP-22 o Immunocyt o BCLA-4 Tidak ada satupun petanda tumor yang secara bersamaan sensitif maupun spesifik untuk mendeteksi karsinoma buli. Kombinasi beberapa petanda tumor dapat meningkatkan sensitifitas serta spesifisitas. Saat ini banyak dilakukan penelitian tentang penggunaan proteomic dan genomic dalam mendeteksi karsinoma buli.
§
Sistoskopi diagnostik Sistoskopi diagnostik dapat dilakukan untuk secara a-view melihat ada tidaknya tumor dalam buli
§
TUR Buli
Reseksi transurethral pada buli perlu dilakukan untuk menentukan staging. Reseksi tumor dan biopsi dasar buli dapat memberikan gambaran tentang stadium karsinoma buli dan pola histopatologinya. Kauterisasi sebaiknya dihindari mengingat dapat merusak jeringan buli yang direseksi maupun biopsi. Re-TUR Buli dapat dilakukan bila : o reseksi yang pertama belum tuntas o terdapat tumor buli yang multipel o terdapat tumor buli yang besar o hasil pemeriksaan histopatologi sebelumnya tidak menggambarkan adanya otot buli §
Biopsi buli Biopsi buli (cold cup biopsy) perlu dilakukan bila sitologi urin menunjukkan hasil adanya keganasan pada buli, atau secara a-view tampak daerah urotel yang tidak normal menyerupai keganasan.
Staging Staging mutlak perlu dilakukan pada karsinoma buli, mengingat penatalaksanaan selanjutnya mengacu pada staging yang telah dilakukan. Tahapan staging adalah sebagai berikut : 1. Staging untuk menentukan T (tumor) : §
TUR Buli dan bimanual palpasi Saat dilakukan TUR Buli, perlu dilakukan evaluasi ekstensi tumor secara visual pada otot dan perivesical fat. Sekaligus, perlu dilakukan biopsi urethra prostatika pada pria dan biopsi bladder neck pada wanita. Bimanual palpasi sebelum dan sesudah TUR Buli perlu dilakukan untuk menentukan ada tidaknya massa dan apakah tumor telah melekat pada dinding buli atau belum.
§
Pencitraan : o IVP o USG o CT Scan o MRI
2. Staging untuk menentukan N (node) : §
Lymphadenectomy
3. Staging untuk menentukan M (metastases) : §
Foto thorax, untuk mendeteksi metastasis pada paru
§
Bone scan, untuk mendeteksi metastasis pada tulang, dikerjakan bila ada keluhan muskuloskeletal
§
USG, untuk mendeteksi metastasis pada hepar
Terapi /Tindakan Terapi atau tindakan terbagi menjadi 2, yaitu terapi untuk karsinoma buli superfisial (Tis, Ta, T1) dan terapi untuk karsinoma buli invasif (T2,T3 dan T4) : A. Terapi karsinoma buli invasif 1. Radical cystectomy Radical cystectomy masih merupakan gold standard di sebagian besar negara di dunia untuk karsinoma buli invasif. Alternatif selain radikal cystectomy adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi sebagai lini pertama. Indikasi untuk radical cystectomy adalah : §
T2-T4a, N0-NX, M0.
§
Tumor superfisial dengan risiko tinggi (T1 G3; Tis yang resisten terhadap BCG) dan atau rekurens
§
Tumor papilar yang ekstensif
Selain radical cystectomy : §
Kemo-radioterapi pra maupun pasca operasi tidak perlu dilakukan
§
Perlu dilakukan limited lymph node dissection
§
Preservasi urethra dapat dilakukan, bila margin bebas tumor
Salvage cystectomy dapat dilakukan bila : §
Terapi non-bedah gagal
§
Relaps setelah terapi bladder sparing
§
Non-TCC
Kontra indikasi cystectomy : 10. Adanya faktor ko-morbid yang berat
11. Penderita tidak bersedia menjalani operasi berisiko 2. Radioterapi §
Dosis radioterapi untuk kepentingan kuratif adalah 60 – 66 Gy, dengan dosis harian maksimal 1,8 – 2 Gy selama 6-7 minggu.
§
Dosis radioterapi untuk kepentingan paliatif adalah 3 x 7 Gy atau 10 x 3-3,5 Gy.
§
Kombinasi radioterapi dengan kemoterapi golongan Cisplatin dapat diberikan
3. Kemoterapi §
Neoajuvan kemoterapi : o Indikasinya untuk karsinoma buli invasif T2-T4a o Diberikan sebelum cystectomy atau radioterapi o Menggunakan regimen metothrexate, vinblastine, adriamycin dan cisplatin (MVAC) atau CMV
§
Kemoterapi pada kasus metastasis : o Kombinasi MVAC dan GC (gemcitabine plus cisplatin)
4. Follow up Follow up perlu dilakukan pada penderita karsinoma buli invasif yang telah menjalani cystectomy dan radioterapi agar kekambuhan lokal dan metastasis jauh dapat dideteksi sedini mungkin serta segera diambil langkah terapi selanjutnya. Follow up pertama kali dilakukan 3 bulan pasca cystectomy atau radioterapi. 4.1 Pemeriksaan yang perlu dilakukan 3 bulan pasca cystectomy : o Pemeriksaan fisik o Serum kreatinin dan analisis gas darah o Analisis urin o USG ginjal, hepar dan retroperitoneum o Thorax foto
4.1 Pemeriksaan yang perlu dilakukan 3 bulan pasca radioterapi : o Pemeriksaan fisik o Serum kreatinin dan analisis gas darah o Analisis urin o USG ginjal, hepar dan retroperitoneum o CT Scan pelvis o Sistoskopi dan sitologi urin o Thorax foto B. Terapi karsinoma buli superfisial 1. TUR Buli 2. Instilasi kemoterapi tunggal pasca TUR Buli Instilasi yang diberikan segera setelah TUR Buli dilakukan, dapat mengurangi angka kekambuhan sebesar 40%. Regimen yang biasa diberikan adalah Mitomycin-C dengan dosis 1 x 40 mg, setiap minggu selama 6-7 minggu. 3. Imunoterapi menggunakan instilasi BCG 4. Follow up 4.1 Penderita karsinoma buli superfisial dengan risiko rendah (Ta G1) perlu menjalani cystoscopy 3 bulan pasca terapi. Bila tidak didapatkan tanda kekambuhan atau progresif, maka cystoscopy tiap 9 bulan selama 5 tahun perlu dilanjutkan 4.2 Penderita dengan risiko tinggi juga perlu menjalani cystoscopy 3 bulan pasca terapi. Bila tidak didapatkan keganasan atau progresif, maka cystoscopy perlu dilanjutkan tiap 3 bulan selama 2 tahun, tiap 4 bulan pada tahun ketiga, dan tiap 6 bulan sampai tahun kelima. IVU tiap tahun sekali perlu juga dilakukan 4.3 Penderita dengan risiko sedang perlu menjalani follow up diantara kedua kategori penderita yang telah disebutkan diatas, dan disesuaikan dengan kondisi penderitanya.
