Modul: Batu Ureter Mengembangkan kompetensi Sesi didalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi
Waktu ….. x 2 jam (classroom session) ….. minggu (coaching session) 12 minggu (facilitation and assessment)
Tujuan Umum Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan diagnsosis, melakukan penatalaksanaan dan mengangani komplikasi batu ureter Tujuan Khusus / Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : 1. menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter 2. mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter 3. Melakukan langkah-‐ langkah diagnosis penderita batu ureter 4. Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter 5. melakukan pilihan terapi pada batu ureter 6. melakukan ESWL, operasi terbuka dan endourologi pada penderita batu ureter 7. melakukan langkah follow-‐up penderita batu ureter
1
Proses Pembelajaran Ø Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik Ø Tujuan 1 : Menjelaskan Metode pembelajaran : •
Kuliah singkat dan diskujsi tentang patofisiologi batu ureter yang mencakup proses terjadinya pembentukan batu ureter secara singkat (must to know pointers)
•
Kuliah singkat dan diskusi tentang epidemiologi singkat batu ureter
Ø Tujuan 2 : mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter Metode pembelajaran : •
Curah pendaat dan diskusi tentang gejala, tanda dan komplikasi penderita dengan batu ureter (must to know pointers)
Ø Tujuan 3 : melakukan langkah – langkah diagnosis penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa : •
Melakukan anamnesa gejala penderita batu ureter
•
Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita batu ureter
•
Merencanakan pemeriksaan DL,RFT, SE, Urinalisis, dan kultur urin
•
Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, IVP dan juga USG urologi sesuai indikasi / kontraindikasi
2
Ø Tujuan 4 : Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa : •
Melakukan anamnesa gejala komplikasi penderita batu ureter
•
Melakukan pemeriksaan fisik pada komplikasi penderita batu ureter
•
Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, SE, BGA, urinalisis dan kultur urin
•
Merencanakan pemeriksaan renogram
•
Mampu melakukan tindakan nefrostomi perkutan dan nefrostomi terbuka F Catatan : lihat modul tindakan nefrostomi perkutan dan nefrostomi terbuka
Ø Tujuan 5 : Melakukan pilihan terapi penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa : •
Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada penderita batu ureter: terapi medikamentosa, ESWL, pembedahan endourologi dan pembedahan terbuka.
•
Diskusi coaching tentang pilihan penatalaksanaan batu ureter
•
Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing – masing terapi
Ø Tujuan 6 : Melakukan ESWL, operasi terbuka dan endourologi pada penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa :
•
Video operasi terbuka dan endourolgi
•
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
•
Asistensi operasi membantu pembimbing
•
Operasi sendiri dengan pengawasan 3
•
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
F Catatan : lihat modul ESWL, ureteroskopi dan ureterolithotomi Ø Tujuan 7 : Melakukan langkah follow up batu ureter Metode pembelajaran : •
Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow-‐up penderita batu ureter pada setiap pilihan terapi
Persiapan sesi •
Peralatan audiovisual
•
Materi presentasi : Power Point tentang batu ureter
•
Kasus : 1. Penderita batu ureter distal
•
Alat bantu latih : model gambar anatomi dari teks dan alat peraga
•
Referensi :
1. Campbell’s Urology edisi 9 2. Smith's General Urology Edisi 14 3. Guidelines IAUI tentang penatalaksanaan penyakit batu saluran kemih 2007
Kompetensi Mengenali dan memahami penatalaksanaan tentang batu ginjal . Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kinerja skill competency Keterampilan Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil 1. menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter 2. mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter 3. Melakukan langkah-‐ langkah diagnosis penderita batu ureter
4
4. Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter 5. melakukan pilihan terapi pada batu ureter 6. melakukan ESWL, operasi terbuka dan endourologi pada penderita batu ureter 7. melakukan langkah follow-‐up penderita batu ureter Gambaran Umum Batu ureter adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Gejala yang umumnya dikeluhkan adalah nyeri pinggang baik kolik maupun non kolik. Tanda yang mungkin didapatkan adalah nyeri ketok di daerah kostovertebra. Penanganannya umumnya adalah tindakan minimal invasif atau operatif. Bila tidak ditangani penyakit ini bisa menimbulkan komplikasi yang bisa menimbulkan morbiditas dan penurunan kualitas hidup yang signifikan. Penjelasan / Latar Belakang Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa penatalaksanaan batu ureter adalah operasi endourolgoi operasi terbuka dan ESWL maka komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih kecil dari pada komponen psikomotor. Dengan demikian sesi praktik klinik ditekankan pada kompetensi melakukan pemeriksaan fisik, interpretasi hasil laboratorium, pemeriksaan radiologis dan ultrasonografi dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis batu ureter. Selain itu pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk melakukan tindakan endourologi maupun terbuka untuk pengambilan batu ureter. Contoh Kasus Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 hari yang lalu. Disamping itu juga dikeluhkan adanya mual. Nyeri pinggang timbul tiba – tiba dan menjalar ke perut dan kemaluannya. Nyeri juga dirasakan pasien bila kencing dan sering kencing. Kadang – kadang kencingnya kemerah-‐merahan. Penderita mengeluh pernah mengalami nyeri yang sama beberapa kali. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok di pinggang kiri dan Nadi 96 kali permenit serta temperature 37,4oC.
5
Diskusi •
faktor predisposisi timbulnya batu ureter pada kasus di atas?
•
Bagaimana proses terjadinya batu ureter?
•
Bagaimana cara mendiagnosis batu ureter?
•
Bagaimana cara menatalaksana kasus ini?
Rangkuman hasil diskusi •
Faktor intrinsik (herediter, umur, jenis kelamin) dan Faktor ekstrinsik (Geografi, iklim dan temperature) sebagai factor predisposisi
•
Batu ureter merupakan batu dari sistim pelvikokalises yang turun dan menyangkut di ureter.
•
Diagnosis : o Anamnesis : riwayat nyeri pinggang yang menjalar ke perut dan kemaluan o Pemeriksaan fisik : Nyeri ketok pada sudut kosto vertebra
•
Tatalaksana : Prosedur endourologi dan operasi terbuka
Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : 1. menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter 2. mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter 3. Melakukan langkah-‐ langkah diagnosis penderita batu ureter 4. Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter 5. melakukan pilihan terapi pada batu ureter 6. melakukan ESWL, operasi terbuka dan endourologi pada penderita batu ureter 7. melakukan langkah follow-‐up penderita batu ureter
6
Proses Pembelajaran Ø Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik Ø Tujuan 1 : menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter Metode pembelajaran : •
Kuliah singkat dan diskujsi tentang epidemiologi dan patofisiologi batu ureter yang mencakup proses terjadinya pembentukan batu ureter secara singkat (must to know pointers)
•
Tugas Baca/Literature Review
•
Curah Pendapat & Diskusi
Must to know keypoints : 1. 2. 3. Ø Tujuan 2 : mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter Metode pembelajaran : •
Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda dan komplikasi penderita batu ureter
•
Bedside teaching
•
Praktik klinik
Must to know keypoints : Gejala : (Keluhan subjektif) 1. 2. 3.
7
Tanda: (temuan objektif) 1. 2. 3. Komplikasi : 1. 2. 3. Ø Tujuan 3 : melakukan langkah – langkah diagnosis penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa : •
Melakukan anamnesa gejala penderita batu ureter
•
Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita batu ureter
•
Merencanakan pemeriksaan DL,RFT, SE, Urinalisis, dan kultur urin
•
Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, IVP dan juga USG urologi sesuai indikasi / kontraindikasi
Ø Tujuan 4 : Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa :
•
Melakukan anamnesa gejala komplikasi penderita batu ureter
•
Melakukan pemeriksaan fisik pada komplikasi penderita batu ureter
•
Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, SE, BGA, urinalisis dan kultur urin
•
Merencanakan pemeriksaan renogram
•
Mampu melakukan tindakan nefrostomi perkutan dan nefrostomi terbuka 8
Ø Tujuan 5 : Melakukan pilihan terapi penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa : •
Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada penderita batu ureter: terapi medikamentosa, ESWL, pembedahan endourologi dan pembedahan terbuka.
•
Diskusi coaching tentang pilihan penatalaksanaan batu ureter
•
Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing – masing terapi
Ø Tujuan 6 : Melakukan ESWL, operasi terbuka dan endourologi pada penderita batu ureter Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan yang berupa : •
Video operasi terbuka dan endourolgi
•
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
•
Asistensi operasi membantu pembimbing
•
Operasi sendiri dengan pengawasan
•
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
F Catatan : lihat modul ESWL, ureteroskopi dan ureterolithotomi Ø Tujuan 7 : Melakukan langkah follow up batu ureter Metode pembelajaran : •
Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow-‐up penderita batu ureter pada setiap pilihan terapi
9
Kasus untuk proses pembelajaran Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 hari yang lalu. Disamping itu juga dikeluhkan adanya mual. Nyeri pinggang timbul tiba – tiba dan menjalar ke perut dan kemaluannya. Nyeri juga dirasakan pasien bila kencing dan sering kencing. Kadang – kadang kencingnya kemerah-‐merahan. Penderita mengeluh pernah mengalami nyeri yang sama beberapa kali. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok di pinggang kiri dan Nadi 96 kali permenit serta temperature 37,4oC. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.000 dan leukosit urin penuh. Kreatinin 1,5. Pemeriksaan radiologis pada foto polos abdomen menunjukkan gambaran batu di distal ureter kiri. USG menunjukkan hidronefrosis ringan ginjal kiri dan IVP menunjukkan adanya hidronefrosis ringan ginjal kiri dan hidroureter kiri. Diskusi : •
Manakah data yang menyokong diagnosis saat itu ?
•
Data mana yang membuat pemeriksa perlu membuat diagnosis banding?
•
Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut?
Rangkuman Diskusi Data penyokong diagnosis adalah………………………………………………………… Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis banding............................................................................................................................. ............................................................................................................................................Tinda kan terpilih untuk mengatasi gangguan ini adalah................................................................................................................................
Pada modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang patofisiologi, gejala ,tanda dan komplikasi serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh penderita batu ureter. Modul batu ureter ini mempunyai link ke 3 modul ketrampilan (operasi ureterolitotomi, endourologi dan ESWL).
Penilaian Kompetensi Ø Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan Ø Hasil kuesioner Ø Hasil penilaian peragaan ketrampilan
10
Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif Kuesioner sebelum sesi dimulai
I. Modul Batu Ureter
BAB I
Patofisiologi 1. Batu saluran kemih pada pria tiga kali lebih banyak daripada wanita S/B 2. Batu ureter timbul oleh karena proses stasis urin di ureter
3. Batu yang paling banyak dijumpai adalah batu kalsium
S/B
S/B
Kuesioner tengah pelatihan
I. Modul Batu Ureter
BAB I
Patofisiologi 1. Batu ureter sebagian besar berukuran :
a.
> 5 mm
b.
< 5 mm
c.
5 – 10 mm
d.
10 – 15 mm
2. Batu yang mempunyai sifat non opak :
a.
Batu kalsium
b
Batu asam urat
c.
Batu oksalat
d.
Batu struvit
11
3. Tempat penyempitan di ureter yang memungkin timbulnya batu ureter adalah, kecuali :
a. Ureteropelvic juntion (UPJ)
b. Persilangan ureter dengan vasa iliaka
c. Muara ureter dengan dinding buli
d. Ureter sejajar dengan umbilikus
12
Batu Ureter Batasan Batu ureter adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka dan muara ureter di dinding buli. Untuk kepentingan alternatif terapi (minimal invasif), ureter dibagi 2 saja, yaitu proksimal (diatas pelvic brim) dan distal (dibawah pelvic brim). Gejala dan tanda Gejala yang ditimbulkan tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yan paling dirasakan pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises atau pun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Nyeri pada pinggang bisa disertai nyeri rujukan pada kandung kemih, vulva atau skrotum dan testis. Hematuria bisa dikeluhkan oleh karena trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang – kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik. Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsis dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotik. Tanda yang terjadi mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-‐vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda – tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil. Diagnosis Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
13
Pada anamnesa, berdasarkan keluhan kolik yang disertai nyeri rujukan ke daerah ke lipat paha, testis atau sampai ujung penis, tergantung pada lokasi obstruksi. Hematuria baik gross maupun mikroskopis juga bisa dikeluhkan. Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan sedimen urin, fungsi ginjal, dan juga kultur urin. Terapi Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm, dimana batu dengan ukuran tersebut bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa : a. Minum sehingga diuresis 2 liter/hari b. α – blocker c. NSAID Batas lama konservatif adalah 6 minggu. Disamping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien – pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal transplan dan penurunan fungsi ginjal) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. Shock Wave Lithotripsy (SWL) SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip SWL adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dan luar tubuh. Ureteroskopi Batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar. Sehingga perlu alat pemecah batu seperti ESWL, Laser dll. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing – masing operator
14
PNL PNL lebih diindikasikan untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat Bedah Terbuka Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1-‐2 persen saja, terutama pada penderita – penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. Pemasangan Stent Merupakan tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter, misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda – tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted) Pedoman Pilihan Terapi Pedoman pilihan terapi dibagi dalam beberapa kategori. Berikut ini untuk tiga pedoman pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal, sedang pedoman selanjutnya dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal : 1. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan : Batu ureter yang kemungkinan kecil keluar spontan harus diberitahu kepada pasiennnya tentang perlunya tindakan aktif dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai, termasuk juga keuntungan dan resiko dari masing – masing modalitas terapi. 2. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan: Batu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan, yang keluhan/gejalanya dapat diatasi, direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservatif dengan observasi secara periodik sebagai penanganan awal. 3. Penanganan batu ureter dengan SWL Stenting rutin untuk meningkatkan efisiensi pemecahan batu tidak direkomendasikan sebagai bagian dari SWL.
15
4. Untuk batu < 1 cm di ureter proximal Pilihan terapi : a. SWL b. URS + Litotripsi c. Ureterolitotomi 5. Untuk batu > 1 cm di ureter proximal Pilihan terapi : a. Ureterolitotomi b. SWL, PNL dan URS + Litotripsi 6. Untuk batu < 1 cm di ureter distal Pilihan terapi: a. SWL atau URS + litotripsi b. Ureterolitotomi 7. Untuk batu > 1 cm di ureter distal Pilihan terapi : a. URS + Litotripsi b. Ureterolitotomi c. SWL
16
