MODUL MALFORMASI ARTERI VENA SPINAL

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

MODUL

MALFORMASI ARTERI VENA SPINAL 1. Definisi AVM adalah lesi pembuluh darah ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV shunt).

2. Waktu Pendidikan

TAHAP I TAHAP II S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS

S8

TAHAP III S9 S10 S11

Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf Dasar PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI Kranial KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII Spinal INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranium Supratentorial NEOPLASMA ICD 10 - Bab II

Infratentorial Spinal Saraf Tepi

TRAUMA ICD 10 - Bab XIX

Kranial Spinal Saraf Tepi

DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX

Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal

FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): 1


a. Lama pendidikan 9 semester yaitu semster 1 s/d semester 9, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11 . Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM spinal minimal 1 kasus. Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD. JENIS PENYAKIT

Vaskuler

Intrakranial AVM Simpel Kompleks

Spinal

Aneurysm Cavernoma Spontaneous ICH AVM AV fistula

KETERANGAN

S : Semester

ICD 10

IK IK IK IK 1 2 3 4 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P

TAHAP I TAHAP II

TAHAP III

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

2

.

.

.

3

.

.

.

2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

1

.

.

.

1

2

3

1

3

Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6) Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5

G : Magang

M : Mandiri

K : Kognitif

: A : Afektif

P : Psikomotor

3. Tujuan Umum 1. Mampu mengenali AVM spinal 2. Mampu mengobati AVM spinal sesuai kompetensi mandiri

2


4. Tujuan Khusus 1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM spinal 2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. 3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM spinal 4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal 5. Mampu membuat diagnosis banding AVM spinal 6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal 7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM spinal 8. Mampu melakukan tindakan operasi AVM spinal 9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal 10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 11.Mampu memberi informed consent

5. Strategi Pembelajaran a Pengajaran dan kuliah pengantar

b Tinjauan Pustaka

Kuliah tatap muka 50 menit

Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap 1 kali, telaah kepustakaan submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis presentasi kasus : 1 kali submodul penyakit

b Diskusi Kelompok

2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut diagnosis, operasi 2 x 50 menit diskusi kasus dan penyulit

d Bed side teaching

Bedside teaching minimum 3 kali setiap ronde diikuti bedside teaching submodul penyakit

e Bimbingan Operasi operasi magang

memenuhi minimal 1 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus

operasi mandiri

-

6. Persiapan Sesi 1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup 3


a. Insidens, patogenesis, AVM spinal b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. c. Pengobatan berbagai jenis AVM spinal d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal e. Diagnosis banding AVM spinal f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal g. Pengobatan medikamentosa AVM spinal h. Tindakan operasi AVM spinal i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent 2. Lampu x ray 3. Audio-visual

7. Referensi

1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

8. Kompetensi

Jenis Kompetensi

Tingkat Kompetensi K

a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM spinal b.

Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal.

e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf

6

f.

Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal

g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM spinal

h. Mampu melakukan tindakan operasi AVM spinal i.

Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal

P E N G A Y A A N

6 6

Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal

A

6

c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM spinal

d.

P

TAHAP

6

2

3

6

2

3

6 6 6

2

2 2 2

3

M A G A N G

3 3 3

4


j.

Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan

k. Mampu memberi informed consent

6

2

3

6

2

3

9. Gambaran Umum Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM adalah lesi pada pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV Shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, ketika penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidennya meningkat pada pasien dengan sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operasi, radiasi atau teknik endovaskuler

10. Contoh Kasus

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.

11. Tujuan Pembelajaran

Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana AVM spinal.

12. Metode

Metode Pembelajaran 1. 2. 3. 4.

Tinjauan Pustaka Diskusi Kelompok Bed side teaching Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.

Metode Diagnostik

1. Pemeriksaan klinis neurologik

5


2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain. 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat diagnostik canggih.

13. Rangkuman

Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV Shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, ketika penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidennya meningkat pada pasien dengan sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imaging dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operasi, radiasi atau teknik endovaskuler.

14.

Evaluasi

Organisasi Evaluasi

1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.

Tahap Evaluasi

5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul

Metode dan Materi Evaluasi

1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh

Hasil Penilaian IPDS

6


1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf.

15. Instrumen Penilaian 1 Kemampuan Inform consent 2 Penilaian Ilmiah

a. Teori & Penyakit

b. Instrument & Penyakit

3 Penilaian Kecakapan

4 Penilaian Rehabilitasi

16. Penuntun Belajar

Instruksi & Bimbingan Diskusi dan Ujian Diskusi dan Ujian

Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi Instruksi & Bimbingan

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi AVM spinal spinal : a. Insidens, patogenesis, AVM spinal b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. c. Pengobatan berbagai jenis AVM spinal d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal e. Diagnosis banding AVM spinal f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal g. Pengobatan medikamentosa AVM spinal h. Tindakan operasi AVM spinal i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent

17. Daftar Tilik RINCIAN DAFTAR TILIK

ADA TA

TL

L

Menentukan indikasi bedah saraf 1 2

Uraian atau keluhan tentang gejala utama Cara datang (sendiri/rujukan)

Kelengkapan riwayat penyakit 1 2

Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit

Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya

Deskripsi keadaan kulit 1

Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi 7


2

Daerah yang akan dioperasi

Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 2

X-Ray, CT scan, MRI

Laboratorium darah

Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1

Kelainan yang dijumpai

3

Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu

2 4

Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang

Surat pengantar rawat inap 1

Lampiran daftar tilik

3

Nama konsulen dan asisten

2

Instruksi untuk perawat

Admission 1 2

Kelengkapan administrasi

Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik

* Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium

* Hasil konsultasi persiapan operasi

Buat status Medical Record

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1

Riwayat penyakit

3

Hasil pemeriksaan klinis neurologis

2 4

Deskripsi keadaan kulit Status gizi

Buat rencana perawatan 1

Instruksi perawatan dan pengobatan

1

Assesment rencana tindakan, operator dan asisten

Persiapan Operasi 2

Persiapan alat

8


3 4

Konsul toleransi operasi Buat daftar operasi

Pra bedah 1

Konsul anestesi

3

Persiapan menjelang operasi

2

Asisten lapor pada operator * Pasang infuse * Cukur gundul

* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa

* Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status

* Cek dokumen pendukung * Sediakan alat

Kamar operasi 1 2

Dokumen yang disertakan bersama pasien Keadaan pasien

* Terpasang infuse * Cukur gundul

3

Persiapan pasien

5

Dipasang kateter

4 6 7

Dilakukan neuroleptik anesthesia Posisi pasien diatur sesuai standard Persiapan daerah operasi

* Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking

* Dilakukan tindakan a dan antiseptic 8 9

* Dilakukan penyuntikan anestesi local

Dipasang plat diatermi Persiapan alat

Tindakan operasi 1

Lokal anestesi daerah puncture

3

Dilanjutkan pemasangan sheath

2 4 5 6

Tindakan puncture

Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire ke akses arteri Pengukuran presure pada arkus aorta

Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan 9


7 8 9 10 11 12 13 14

vertebrobasiler

Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari berbagai posisi

Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen yang akan disumbat Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal anestesi, Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperdarahi daerah elequen Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri tumor Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke aferen yang dituju,

Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri. Dressing luka/ pemasangan angioseal

Melakukan balut tekan pada akses arteri

Pasca Bedah 1

Dokumentasi

* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi

2

* Laporan Anestesi

Catatan perawatan

* Pemantauan luka operasi

* Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan

Pemulangan 1

Catatan keadaan pasien

3

Jadwal kontrol dan konsultasi

2 4 5

Inform concernt pada yang merawat Kelengkapan status dan diagnosis Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Definisi AVM adalah lesi pada pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler Etiologi dan faktor resiko

10


AVM dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, hemodialisis, luka pada kulit atau komplikasi operasi.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat kejang, bruit, pulsatile tinnitus, sakit kepala dan kelemahan atau kebas yang progresif. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah MRI dan angiografi endovaskuler . Tatalaksana Tatalaksana AVM spinal adalah tindakan endovaskuler yaitu embolisasi.

19. Algoritme

20. Kepustakaan 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

21. Presentasi

Materi presentasi disesuaikan dengan AVM spinal.

11


22. Model Model pembelajaran menggunakan diseksi kadaver.

12

MODUL MALFORMASI ARTERI VENA SPINAL

Recommend Documents