A. Pengertian Spinal Cord Injury Tulang belakang (vertebrae) adalah tulang yang memanjang dari leher sampai ke selangkangan. Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang, antara lain : 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang tersebut terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang bila terjadi cedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi syaraf-syaraf tersebut (Mansjoer, Arif, et al. 2000). Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dan sebagainya yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi (Sjamsuhidayat, 1997). Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma sumsum tulang belakang atau tekanan pada sumsum tulang belakang karena kecelakaan yang dapat mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi baik sementara atau permanen di motorik normal, indera, atau fungsi otonom serta berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi). Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sesuatu (seperti: tulang, disk, atau benda asing) masuk atau mengenai spinal dan merusakkan spinal cord atau suplai darah (AACN, Marianne Chulay, 2005 : 487). B. Klasifikasi Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association (ASIA) bekerjasama dengan Internasional Medical Society Of Paraplegia (IMSOP) telah mengembangkan dan mempublikasikan standart internasional untuk klasifikasi fungsional dan neurologis cedera medula spinalis. Klasifikasi ini berdasarkan pada Frankel pada tahun 1969. Klasifikasi ASIA/ IMSOP dipakai di banyak negara karena sistem tersebut dipandang akurat dan komperhemsif. Skala kerusakan menurut ASIA/ IMSOP Grade A Komplit Tidak ada fungsi motorik/ sensorik yg diinervasi o/ segmen sakral 4-5 Grade B Inkomlpit Fungsi sensorik tapi bukan motorik dibawah tingkat lesi dan menjalar sampai segmen sakral (S4-5). Grade C Inkomlpit Gangguan fungsi motorik di bawah tingkat lesi dan mayoritas otot-otot penting dibawah tingkat lesi memiliki nilai kurang dari 3. Grade D Inkomlpit
Gangguan fungsi motorik dibawah tingkat lesi dan meyoritas otot-otot penting memiliki nilai lebih dari 3. Grade E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal. Cedera umum medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris Syndrome. Lee menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat jarang terjadi yaitu Posterior Cord Syndrome. Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di atas titik pusat cedera. Sebagian besar kasus Central Cord Syndrome menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema. Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas neurologik permanent. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah setinggi VC4-VC5 dengan kerusakan paling hebat di medula spinalis C6 dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan disabilitas permanen yang unilateral. Nama Sindroma
Pola dari lesi saraf
Kerusakan
Central cord syndrome
Cedera sentral
pada dan
posisiMenyebar ke daerah sacral. sebagianKelemahan otot ekstremitas
pada daerah lateral.
atas dan ekstremitas bawah
Dapat sering terjadi padajarang
terjadi
pada
Brown- Sequard
daerah servikal ekstremitas bawah Anterior dan posteriorKehilangan ipsilateral
Syndrome
hemisection dari medullaproprioseptiv dan kehilangan spinalis atau cedera akanfungsi motorik. menghasilkan
Anterior cord syndrome
medulla
spinalis unilateral Kerusakan pada anteriorKehilangan funsgsi motorik dari daerah putih dandan sensorik secara komplit. abu-
abu
medulla
spinalis Posterior cord syndrome Kerusakan pada anteriorKerusakan
proprioseptiv
dari daerah putih dandiskriminasi abu-
abu
spinalis Cauda equine syndrome Kerusakan lumbal
getaran.
medullaFunsgis motor juga terganggu pada
atau
sarafKerusakan sacrallumpuh
samapi ujung medullaekstremitas spinalis
dan
kontrol
sensori flaccid
dan pada
bawah
dan
berkemih
dan
defekasi. Sedangkan secara lebih spesifik lagi, Holdsworth membuat klasifikasi Spinal Cord Injury (SCI) sebagai berikut : 1. Cedera Fleksi Cedera fleksi menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior, dan selanjutnya dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra dan mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture). Cedera semacam ini dikategorikan sebagai cedera yang stabil. 2. Cedera Fleksi-Rotasi Beban fleksi-rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum posterior dan kadang juga terdapat pada prosesus artikularis, selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya dislokasi
fraktur rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus vertebra. Cedera ini merupakan cedera yang paling tidak stabil. 3. Cedera Ekstensi Cedera ekstensi biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolum vertebra dalam posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil. Cedera kompresi vertical mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst fracture. Cedera robek langsung (direct shearing) biasanya terjadi di daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga salah satu vertebra bergeser, fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen. Berdasarkan sifat kondisi fraktur yang terjadi, Kelly dan Whitesides mengkategorikan cedera spinal menjadi cedera stabil dan cedera non-stabil. Cedera stabil mencakup cedera kompresi korpus vertebra baik anterior atau lateral dan burst fracture derajat ringan. Sedangkan cedera yang tidak stabil mencakup cedera fleksi-dislokasi, fleksi-rotasi, dislokasi-fraktur (slice injury), dan burst fracture hebat. 4. Cedera Stabil Fleksi Cedera fleksi akibat fraktura kompresi baji dari vertebra torakolumbal umum ditemukan dan stabil. Kerusakan neurologik tidak lazim ditemukan. Cedera ini menimbulkan rasa sakit, dan penatalaksanaannya terdiri atas perawatan di rumah sakit selama beberapa hari istirahat total di tempat tidur dan observasi terhadap paralitik ileus sekunder terhadap keterlibatan ganglia simpatik. Jika baji lebih besar daripada 50 persen, brace atau gips dalam ekstensi dianjurkan. Jika tidak, analgetik, korset, dan ambulasi dini diperlukan. Ketidaknyamanan yang berkepanjangan tidak lazim ditemukan. 5. Fleksi ke Lateral dan Ekstensi Cedera ini jarang ditemukan pada daerah torakolumbal. Cedera ini stabil, dan defisit neurologik jarang. Terapi untuk kenyamanan pasien dapat diberikan berupa analgetik dan korset. 6. Kompresi Vertikal Tenaga aksial mengakibatkan kompresi aksial yang terdiri dari 2 jenis : (1) protrusi diskuske dalam lempeng akhir vertebral, (2) fraktura ledakan. Yang pertama terjadi pada pasien muda dengan protrusi nukleus melalui lempeng akhir vertebra kedalam tulang berpori yang lunak. Ini merupakan fraktura yang stabil, dan defisit neurologik tidak terjadi. Terapi yang dapat
diberikan berupa analgetik, istirahat ditempat tidur selama beberapa hari, dan korset untuk beberapa
minggu.
Meskipun fraktura ”ledakan” agak stabil, keterlibatan neurologik dapat terjadikarena masuknya fragmen ke dalam kanalis spinalis. CT-Scan memberikan informasi radiologik yang lebih pada cedera. Jika tidak ada keterlibatan neurologik, pasien ditangani dengan istirahat di tempat tidur sampai gejala-gejala akut menghilang. Direkomendasikan juga untuk menggunakan brace atau jaket gips untuk menyokong vertebra yang dapat digunakan selama 3 atau 4 bulan. Jika ada keterlibatan neurologik, fragmen harus dipindahkan dari kanalisneuralis. Pendekatan bisa dari anterior, lateral atau posterior. Stabilisasi dengan batang kawat, plat atau graft tulang penting untuk mencegah ketidakstabilan setelah dekompresi. 7. Cedera Tidak Stabil Rotasi-Fleksi Kombinasi dari fleksi dan rotasi dapat mengakibatkan fraktura dislokasi dengan vertebra yang sangat tidak stabil. Karena cedera ini sangat tidak stabil, pasien harus ditangani dengan hati-hati untuk melindungi medula spinalis dan radiks. Fraktura dislokasi ini paling sering terjadi pada daerah transisional T10 sampai L1 dan berhubungan dengan insiden yang tinggi dari gangguan neurologik. Setelah radiografik yang akurat didapatkan (terutama CT-Scan), dekompresi dengan memindahkan unsur yang tergeser dan stabilisasi spinal menggunakan berbagai alat metalik diindikasikan. 8. Fraktura “Potong” Vertebra dapat tergeser ke arah anteroposterior atau lateral akibat trauma parah. Pedikel atau prosesus artikularis biasanya patah. Jika cedera terjadi pada daerah toraks, mengakibatkan paraplegia lengkap. Meskipun fraktura ini sangat tidak stabil pada daerah lumbal, jarang terjadi gangguan neurologi karena ruang bebas yang luas pada kanalis neuralis lumbalis. Fraktura iniditangani seperti pada cedera fleksi-rotasi. 9. Cedera Fleksi-Rotasi Change fracture terjadi akibat tenaga distraksi seperti pada cedera sabuk pengaman. Terjadi pemisahan horizontal, dan fraktura biasanya tidak stabil. Stabilisasi bedah direkomendasikan. C. Anatomi Fisiologi Spinal Cord (Medula Spinalis)
Spinal Cord atau Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah conus terminalis serabutserabut bukan syaraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang syaraf spinal: a.
8 pasang syaraf servikal,
b. 12 Pasang syaraf Torakal, c.
5 Pasang syaraf Lumbal,
d. 5 Pasang syaraf Sakral , e.
1 pasang syaraf koksigeal Akar syaraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan syaraf keluar melalui Intervertebral foramina. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Pada orang dewasa, medula spinalis lebih pendek daripada kolumna spinalis. Medula spinalis berakhir kira-kira pada tingkat diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Sebelum usia 3 bulan, segmen medula spinalis, ditunjukkan oleh radiksnya, langsung menghadap ke vertebra yang bersangkutan. Setelah itu, kolumna tumbuh lebih cepat daripada medula. Radiks tetap melekat pada foramina intervertebralis asalnya dan menjadi bertambah panjang ke arah akhir medula (conus terminalis), akhirnya terletak pada tingkat vertebra lumbalis ke-2. Di bawah tingkat ini, spasium subarakhnoid yang seperti kantong, hanya mengandung radiks posterior dan anterior yang membentuk cauda equina. Kadang-kadang, conus terminalis dapat mencapai sampai tingkat vertebra lumbalis ke-3. Radiks dari segmen C1 sampai C7, meninggalkan kanalis spinalis melalui foramina intervertebralis yang terletak pada sisi superior atau rostral setiap vertebra. Karena bagian servikalis mempunyai satu segmen lebih daripada vertebra servikalis, radiks segmen ke-8 meninggalkan kanalis melalui foramina yang terletak antara vertebra servikalis ke-7 dan torasikus ke-1. Dari sini ke bawah, radiks saraf meninggalkan kanalis melalui foramina yang lebih bawah. Antara C4 dan T1, dan juga antara L2 dan S3, diameter medula spinalis membesar. Intumesensia servikalis dan lumbalis ini terjadi karena radiks dari separuh bawah bagian
servikalis naik ke pleksus brakhialis, mempersarafi ekstrimitas atas, dan yang dari regio lumbosakral membentuk pleksus lumbosakralis, mempersarafi ekstrimitas bawah. Pembentukan pleksus-pleksus ini menyebabkan serat-serat dari setiap pasang radiks bercabang menjadi saraf-saraf perifer yang berbeda; dengan kata lain, setiap saraf perifer dibuat dari serat beberapa radiks segmental yang berdekatan. Ke arah perifer dari saraf, serat saraf aferen berasal dari satu radiks dorsalis yang bergabung dan mensuplai daerah segmen tertentu dari kulit, disebut dermatom atau daerah dermatomik. Dermatom berjumlah sebanyak radiks segmental. Dermatom-dermatom letaknya saling tumpang tindih satu sama lain, sehingga hilangnya satu radiks saja sulit untuk dideteksi. Harus terjadi hilangnya beberapa radiks yang berdekatan supaya dapat timbul hilangnya sensorik dari karakter segmental. Dermatom berhubungan dengan berbagai segmen radiks medula spinalis, sehingga mempunyai nilai diagnostik yang besar dalam menentukan tingkat ketinggian dari kerusakan medula spinalis. Fungsi dan Persarafan Otot Periferal dan Segemental Fungsi
Otot
Saraf I. Pleksus servikalis C1-C4 Fleksi, ekstensi, rotasi, Mm. koli profundi (M. Saraf servikalis dan eksorotasi leher
sternokleidomastoideus, M.
C1-C4
Pengangkatan dada atas,
trapezius) Mm. skaleni
C3-C5
inspirasi Saraf frenikus Inspirasi II.
Diafragma C3-C5 Pleksus brakhialis C5-T1 Saraf torakalis anterior
Aduksi dan endorotasi
M. pektoralis mayor dan
lengan,
minor
C5-T1
Menurunkan bahu ke dorsoventral Saraf torakalis longus Fiksasi skapula selama
M. seratus anterior
C5-C7
mengangkat lengan Saraf skapularis dorsal
Elevasi dan aduksi
M. levator skapula,
C4-C5
skapula ke arah kolumna Mm. rhomboidei spinalis Saraf supraskapularis Mengangkat dan
M. supraspinatus,
C4-C6
M. infraspinatus
C4-C6
eksorotasi lengan, Eksorotasi lengan pada sendi bahu Saraf torakalis dorsal Endorotasi sendi bahu;
M. latissimus dorsi,
C5-C8
aduksi dari ventral ke
M. teres major,
(dari daerah dorsal
dorsal; menurunkan lengan
pleksus) M. subskapularis
yang terangkat Saraf aksilaris Abduksi lengan ke garis
M. deltoideus
C5-C6
Eksorotasi lengan
M. teres minor
C4-C5 Saraf muskulokutaneus
Fleksi lengan atas dan
M. biseps brakhii,
C5-C6
M. korakobrakhialis,
C5-C7
Fleksi lengan bawah
M. brakhialis
C5-C6 Saraf medianus
Fleksi dan deviasi radial
M. fleksor karpi radialis
C5-C6
Pronasi lengan bawah,
M. pronator teres
C5-C6
Fleksi tangan,
M. palmaris longus
C7-T1
Fleksi jari II-V pada
M. fleksor digitorum
C7-T1
falangs tengah,
superfisialis
horizontal,
bawah dan supinasi lengan bawah, Elevasi dan aduksi lengan,
tangan,
Fleksi falangs distal ibu
M. fleksor polisis longus
C6-C8
Fleksi falangs distal jari
M. fleksor digitorum
C7-T1
II dan III tangan, Abduksi metakarpal I,
profundus (radial) M. abduktor polisis brevis
C7-T1
jari tangan,
Fleksi falangs proksimal M. fleksor polisis brevis
C7-T1
ibu jari tangan, Oposisi metakarpal I
M. oponens polisis brevis Mm. lumbrikalis
Fleksi falangs proksimal Jari II dan III tangan
C6-C7 Saraf medianus C8-T1
dan ekstensi sendi lain, Saraf ulnaris Fleksi falangs proksimal Jari IV dan V tangan
C8-T1
dan ekstensi sendi lain Saraf ulnaris Fleksi dan
M. fleksor karpi ulnaris
C7-T1
pembengkokan ke arah ulnar jari tangan, Fleksi falangs proksimal M. fleksor digitorum
C7-T1
jari tangan IV dan V,
profundus (ulnar)
Aduksi metakarpal I,
M. aduktor polisis
C8-T1
Abduksi jari tangan V,
M. abduktus digiti V
C8-T1
Oposisi jari tangan V,
M. oponens digiti V
C7-T1 Saraf ulnaris
Fleksi jari V pada sendi
M. fleksor digiti brevis V
C7-T1
metakarpofalangeal, Pembengkokan falangs
Mm. interosei palmaris dan C8-T1
proksimal, meregangkan dorsalis jari tangan III, IV, dan V Mm. lumbrikalis III dan IV pada sendi tangan dan
distal seperti juga gerakan membuka dan menutup jari-jari Saraf radialis Ekstensi siku,
M. biseps brakhii dan M.
C6-C8
Fleksi siku,
ankoneus
C5-C6
Ekstensi siku dan
M. brakhioradialis
C6-C8
abduksi radial tangan,
M. ekstensor karpi radialis
Ekstensi falangs
M. ekstensor digitorum
C6-C8
Ekstensi falangs
M. ekstensor digiti V
C6-C8
proksimal jari V,
M. ekstensor karpi ulnaris
C6-C8
arah ulnar dari tangan,
M. supinator
C5-C7
Supinasi lengan bawah,
M. abduktor polisis longus
C6-C7
M. ekstensor polisis brevis
C7-C8
proksimal jari II-IV,
Ekstensi dan deviasi ke
Abduksi metakarpal I: ekstensi radial dari tangan, Ekstensi ibu jari tangan
M. ekstensor polisis longus C7-C8
pada falangs proksimal,
M. ekstensor indisis proprius C6-C8
Ekstensi falangs distal ibu jari, Ekstensi falangs proksimal jari II Elevasi iga; ekspirasi; kompresi abdomen;
N. toracis Mm. toracis dan abdominalis T1-L1
anterofleksi dan laterofleksi tubuh. III. Fleksi dan endorotasi pinggul,
Pleksus lumbalis T12-L4 Saraf femoralis
M. iliopsoas
L1-L3 L2-L3
Fleksi dan endorotasi
M. sartorius
tungkai bawah, Ekstensi tungkai bawah
L2-L4 M. quadriseps femoris
pada tungkai lutut Saraf obturatorius Aduksi paha
Aduksi dan eksorotasi
M. pektineus
L2-L3
M. aduktor longus
L2-L3
M. aduktor brevis
L2-L4
M. aduktor magnus
L3-L4
M. grasilis
L2-L4
M. obturator eksternus
L3-L4
paha IV.
Pleksus sakralis L5-S1 Saraf glutealis superior
Abduksi dan endorotasi
M. gluteus medius dan
L4-S1
paha,
minimus
L4-L5
Fleksi tungkai atas pada
M. tensor fasia lata
pinggul; abduksi dan endorotasi,
L5-S1 M. piriformis
Eksorotasi paha dan abduksi Saraf glutealis inferior Ekstensi paha pada
M. gluteus maksimus
L4-S2
pinggul,
M. obturator internus
L5-S1
Eksorotasi paha
Mm. gemeli M. quadratus
L4-S1 Saraf skiatikus
M. biseps femoris
L4-S2
M. semitendinosus
L4-S1
M. semimembranosus
L4-S1 Saraf peronealis
Dorsifleksi dan supinasi
M. tibialis anterior
profunda
kaki,
M. ekstensor digitorum longus L4-L5
Fleksi tungkai bawah
Ekstensi kaki dan jari-jari M. ekstensor digitorum brevis L4-S1 kaki,
M. ekstensor halusis longus
L4-S1
Ekstensi jari kaki II-V,
M. ekstensor halusis brevis
L4-S1
Ekstensi ibu jari kaki
L4-S1
Ekstensi ibu jari kaki Saraf peronealis Pengangkatan dan
Mm. peronei
pronasi bagian luar kaki
superfisialis L5-S1 Saraf tibialis
Fleksi plantar dan kaki
M. gastroknemius
dalam supinasi,
M. triseps surae
L5-S2
M. soleus Supinasi dan fleksi
M. tibialis posterior
L4-L5
plantar dari kaki Fleksi falangs distal jari
M. fleksor digitorum longus
L5-S2
Fleksi falangs distal ibu
M. fleksor halusis longus
L5-S2
jari kaki,
M. fleksor digitorum brevis
S1-S3
Mm. plantaris pedis
S1-S3
kaki II-V (plantar fleksi kaki dalam supinasi),
Fleksi jari kaki II-V pada falangs tengah, Melebarkan, menutup, dan fleksi falangs proksimal jari-jari kaki Saraf pudendalis Menutup sfingter
Otot-otot perinealis dan
kandung kemih dan
sfingter
S2-S4
rectum D. Gejala dan Penyebab Spinal Cord Injury Cedera medula spinalis mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda tergantung letak lesi dan luasnya, dan dapat bibedakan menjadi 4 kelompok yaitu :
1. Anterior cord syndrome, dengan gejala : a. para / tetraplegia b. dissociated sensory loss : gangguan rasa nyeri dan raba namun sensasi kinestesi tetap ada 2. Central cord syndrome, dengan gejala :
