Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf
MODUL
MALFORMASI ARTERI VENA KRANIAL (SIMPEL) 1. Definisi AVM adalah lesi pembuluh darah ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV shunt).
2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS
S8
TAHAP III S9 S10 S11
Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf Dasar PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI Kranial KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII Spinal INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranium Supratentorial NEOPLASMA ICD 10 - Bab II
Infratentorial Spinal Saraf Tepi
TRAUMA ICD 10 - Bab XIX
Kranial Spinal Saraf Tepi
DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX
Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal
FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI
Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): 1
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
a. Lama pendidikan 7 semester yaitu semster 1 s/d semester 7, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 8 s/d 9 . Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM kranial minimal 2 kasus. 3. Tahap Mandiri a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11 . Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM kranial minimal 1 kasus Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Teknik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; teknik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD. JENIS PENYAKIT
Vaskuler
Intrakranial AVM Simpel Kompleks
Kranial
Aneurysm Cavernoma Spontaneous ICH AVM AVM kranial
KETERANGAN
ICD 10
IK IK IK IK 1 2 3 4 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
TAHAP I TAHAP II
TAHAP III
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
.
.
.
3
.
.
.
2
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
.
.
.
1
2
3
1
3
Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6) Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikhomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5
2
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf
JENIS PENYAKIT S : Semester
G : Magang
M : Mandiri
ICD TAHAP I TAHAP II TAHAP III 10 K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor
IK 1
IK 2
IK IK 3 4
3. Tujuan Umum 1. Mampu mengenali AVM kranial 2. Mampu mengobati AVM kranial sesuai kompetensi mandiri
4. Tujuan Khusus
1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM kranial 2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial. 3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM kranial 4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM kranial 5. Mampu membuat diagnosis banding AVM kranial 6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM kranial 7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM kranial 8. Mampu melakukan tindakan operasi AVM kranial 9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial 10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 11.Mampu memberi informed consent
5. Strategi Pembelajaran A Pengajaran dan kuliah pengantar B Tinjauan Pustaka
Kuliah tatap muka 50 menit
Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap 1 kali, telaah kepustakaan submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis presentasi kasus : 1 kali submodul penyakit
B Diskusi Kelompok
2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut 2 x 50 menit diskusi kasus diagnosis, operasi dan penyulit
D Bedside teaching
Bedside teaching minimum 3 kali ronde diikuti bedside teaching setiap submodul penyakit
E Bimbingan Operasi operasi magang
memenuhi minimal 2 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus 3
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
memenuhi minimal 1 kasus sebagai prasyarat untuk ujian nasional
operasi mandiri
6. Persiapan Sesi 1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Insidens, patogenesis, AVM kranial b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial. c. Pengobatan berbagai jenis AVM kranial d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM kranial e. Diagnosis banding AVM kranial f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM kranial g. Pengobatan medikamentosa AVM kranial h. Tindakan operasi AVM kranial i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent 2. Lampu x ray 3. Audio-visual
7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
8. Kompetensi
JENIS KOMPETENSI
TINGKAT KOMPETENSI K
a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM kranial
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan b. tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial. c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM kranial
d.
Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM kranial
P
A P E N G A Y A A N
6 6 6 6
TAHAP
2
3
M A
4
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf
e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf
6
2
3
g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM kranial
6
5
5
f.
Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM kranial
h. Mampu melakukan tindakan operasi AVM kranial
i. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial
6
6 6
2
5 5
3
5 5
j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
6
5
5
k. Mampu memberi informed consent
6
5
5
G A N G
M A N D I R I
9. Gambaran Umum Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, dimana penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidennya meningkat pada penderita sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operatif, radiasi atau teknik endovaskuler.
10. Contoh Kasus
Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.
11. Tujuan Pembelajaran
Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana AVM kranial.
12. Metode
Metode Pembelajaran 1. 2. 3. 4.
Tinjauan Pustaka Diskusi Kelompok Bed side teaching Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian 5
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.
Metode Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain. 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.
13. Rangkuman
Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, dimana penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidennya meningkat pada penderita sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operatif, radiasi atau teknik endovaskuler.
14.
Evaluasi
Organisasi Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.
Tahap Evaluasi
6
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf
5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
Metode dan Materi Evaluasi
1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh
Hasil Penilaian IPDS
1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf.
15. Instrumen Penilaian 1 Kemampuan informed consent 2 Penilaian Ilmiah
a. Teori & Penyakit
b. Instrument & Penyakit
3 Penilaian Kecakapan
4 Penilaian Rehabilitasi
16. Penuntun Belajar
Instruksi & Bimbingan Diskusi dan Ujian Diskusi dan Ujian
Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi Instruksi & Bimbingan
1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi AVM kranial kranial : a. Insidens, patogenesis, AVM kranial b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial. c. Pengobatan berbagai jenis AVM kranial d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM kranial e. Diagnosis banding AVM kranial f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM kranial g. Pengobatan medikamentosa AVM kranial h. Tindakan operasi AVM kranial i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent
17. Daftar Tilik
7
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
RINCIAN DAFTAR TILIK
ADA TA
TL
L
Menentukan indikasi bedah saraf 1 2
Uraian atau keluhan tentang gejala utama Cara datang (sendiri/rujukan)
Kelengkapan riwayat penyakit 1 2
Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit
Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya
Deskripsi keadaan kulit 1 2
Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi Daerah yang akan dioperasi
Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 2
X-Ray, CT scan, MRI
Laboratorium darah
Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1
Kelainan yang dijumpai
3
Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu
2 4
Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang
Surat pengantar rawat inap 1
Lampiran daftar tilik
3
Nama konsulen dan asisten
2
Instruksi untuk perawat
Admission 1 2
Kelengkapan administrasi
Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik
* Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium
* Hasil konsultasi persiapan operasi 8
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf
Buat status Medical Record Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1
Riwayat penyakit
3
Hasil pemeriksaan klinis neurologis
2 4
Deskripsi keadaan kulit Status gizi
Buat rencana perawatan 1
Instruksi perawatan dan pengobatan
1
Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
3
Konsul toleransi operasi
Persiapan Operasi 2 4
Persiapan alat
Buat daftar operasi
Pra bedah 1
Konsul anestesi
3
Persiapan menjelang operasi
2
Asisten lapor pada operator * Pasang infuse * Cukur gundul
* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa
* Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status
* Cek dokumen pendukung * Sediakan alat
Kamar operasi 1 2
Dokumen yang disertakan bersama pasien Keadaan pasien
* Terpasang infuse * Cukur gundul
3
Persiapan pasien
5
Dipasang kateter
4 6 7
Dilakukan neuroleptik anesthesia Posisi pasien diatur sesuai standard Persiapan daerah operasi
* Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking
9
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
* Dilakukan tindakan a dan antiseptic 8 9
* Dilakukan penyuntikan anestesi local
Dipasang plat diatermi Persiapan alat
Tindakan operasi 1
Lokal anestesi daerah puncture
3
Dilanjutkan pemasangan sheath
2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tindakan puncture
Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire ke akses arteri Pengukuran presure pada arkus aorta
Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan vertebrobasiler Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari berbagai posisi
Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen yang akan disumbat Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal anestesi, Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperdarahi daerah elequen Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri tumor Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke aferen yang dituju,
Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri. Dressing luka/ pemasangan angioseal
Melakukan balut tekan pada akses arteri
Pasca Bedah 1
Dokumentasi
* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi
2
* Laporan Anestesi
Catatan perawatan
* Pemantauan luka operasi
* Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan
10
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf
Pemulangan 1
Catatan keadaan pasien
3
Jadwal kontrol dan konsultasi
2 4 5
Inform concernt pada yang merawat Kelengkapan status dan diagnosis Catatan administrasi & keuangan
18. Materi Baku
Definisi AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler Etiologi dan faktor resiko AVM dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, hemodialisis, luka pada kulit atau komplikasi operasi.
Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat kejang, bruit, tinnitus yang berdenyut, sakit kepala dan kelemahan atau kebas yang progresif. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah MRI dan angiografi endovaskuler. Tatalaksana Tatalaksana AVM kranial adalah dengan tindakan endovaskuler yaitu embolisasi.
11
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
19. Algoritme
20. Kepustakaan 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
21. Presentasi
Materi presentasi disesuaikan dengan AVM kranial.
22. Model
Model pembelajaran menggunakan diseksi kadaver.
12
