Laporan Kasus
MODIFIKASI PUNCH GRAFT PADA TERAPI VITILIGO Herwinda Brahmanti, Suci Widhiati, Pungky Prasetyo, Yohanes Widodo Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Gadjah Mada/RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
ABSTRAK Vitiligo merupakan kelainan pigmentasi akibat hilangnya melanosit epidermis. Teknik punch graft banyak dipilih sebagai terapi bedah untuk vitiligo karena murah, efektif dan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Modifikasi punch graft dilakukan untuk memudahkan penempelan graft pada area resipien dan mengoptimalkan repigmentasi. Pada kasus ini modifikasi dilakukan dengan menggunakan KY-jel® dan peregangan kulit. Seorang perempuan datang dengan keluhan bercak putih pada kulit wajah dan punggung kaki yang tidak meluas dalam 6 bulan terakhir. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis ditegakkan diagnosis vitiligo. Dilakukan punch graft dengan modifikasi peregangan kulit dan pemberian KY-jel® sebagai dressing. Pada pemantauan selama 1 tahun didapatkan hasil repigmentasi luas tanpa makula depigmentasi baru, skar hiperpigmentasi atau keloid. Jel sebagai bahan dasar dressing menyebabkan permukaan graft lebih lembab dan mengoptimalkan penyembuhan luka. Jel yang mengering membentuk lapisan (film) tipis sehingga graft dapat terfiksasi pada area resipien. Jel juga menyebabkan balutan mudah dilepas tanpa adanya graft yang melekat pada perban. Dengan meregangkan kulit donor saat melakukan punch, didapatkan diameter graft donor yang lebih kecil dibanding lubang resipien, sehingga graft dapat masuk tepat pada daerah resipien tanpa menimbulkan cobblestone.(MDVI 2010; 37/ s: 23s - 27s) Kata kunci: Vitiligo, punch graft, jel.
ABSTRACT Vitiligo is a skin pigmentation disorder due to loss of epidermal melanocytes. Punch graft is one of the most preferable surgical technique for vitiligo because of its low-cost, effectiveness, and applicable for outpatients. Punch graft modification technique is commonly use to facilitate graft attachment in recipient's area and optimize repigmentation. In this case, the modification technique was using skin strain technique and KY-gel® dressing. A woman complaint about white spot in her face and foot with no size increment was note in the last 6 months. Based on history of illness and physical examination, a diagnosis of vitiligo was made. Punch graft technique with modification was performed, the modification technique was using skin strain technique and KY-gel® dressing. Within 1 year follow up, the vitiligo was widely repigmented without any new lesion, hyperpigmented scar or keloid formation were found. Gel as a dressing product enhance the humidity of graft surface and produce the optimal wound healing. Dry gel form a thin film layer which fixed the graft on recipient's area. Furthermore, the bandage could release easily without any part of graft is stick behind. Skin strain technique which performed while doing punch at donor area resulting a smaller graft diameter in a such way that the graft precisely attach to recipient's area without cobblestone formation. (MDVI 2010; 37/ s: 23s - 27s) Key words : Vitiligo, punch graft, gel. Korespondensi : Jl. Kesehatan no. 1A, Sekip Yogyakarta Telp. 0274 - 560700 Email:
[email protected]
23 S
MDV1
Vol 37No. Suplemen Tahun 2010; 23 s - 27 s
PENDAHULUAN Vitiligo merupakan kelainan pigmentasi yang terjadi akibat hilangnya melanosit epidermis. Sampai saat ini etiologi dan patogenesis vitiligo masih belum sepenuhnya diketahui. Berbagai pilihan terapi yang tersedia untuk repigmentasi kulit belum memuaskan. Hal ini berdampak pada gangguan kosmetik, rasa malu, stres psikologis, dan hubungan personal serta sosial pasien. Punch graft merupakan teknik yang sederhana, murah dan efektif di antara modalitas bedah lain serta dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Permasalahan yang timbul pada teknik ini adalah penempelan graft yang sulit dan membutuhkan ketrampilan yang baik. Berbagai modifikasi punch graft yang telah dilaporkan untuk mengoptimalkan repigmentasi, mempermudah penempelan graft, misalnya dengan modifikasi fibrin glue dan mencegah efek samping, memberikan hasil yang bervariasi. Pada makalah ini akan dilaporkan penggunaan punch graftyang telah dimodifikasi dengan KY jel® dan peregangan kulit sehingga memudahkan penempelan graft donor pada daerah resipien, Metode ini belum pernah dilaporkan sebelumnya. 1
2
3
4
5,6
KASUS Seorang perempuan, usia 27 tahun, datang dengan keluhan pada kulit wajah, lengan, siku, kedua tangan dan kedua punggung kaki berupa bercak-bercak putih yang semakin melebar, tetapi dalam 6 bulan ini bercak lama tidak melebar dan tidak timbul bercak baru. Berbagai terapi yang telah dilakukan sebelumnya adalah pemberian steroid oral dan topikal, mixed-epidermal cell sprayed, suction blister grafting tidak memberikan hasil yang memuaskan. Pasien tidak mempunyai riwayat keloid serta tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa. Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum baik, kompos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Status dermatologis menunjukkan bahwa pada wajah, lengan, siku, kedua tangan dan punggung kaki kiri terdapat bercak depigmentasi berbatas tegas dengan ukuran bervariasi, multipel dan simetris. Pada punggung kaki kanan tampak bercak depigmentasi luas berbatas tegas, dengan beberapa area repigmentasi di tengah lesi. Diagnosis kerja yang ditegakkan adalah vitiligo akrofasial dan terapi direncanakan dengan punch graft pada punggung kaki kanan. Donor diambil dari daerah bikini, spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Daerah donor dibersihkan dengan larutan povidon iodine 10% dan alkohol 70% masingmasing sebanyak 3 kali kemudian ditutupi duk steril berlubang. Diperkirakan luas daerah donor sebesar luas daerah resipien yang akan ditanami dan digambar dengan
24 S
tinta steril. Dilakukan anestesi infiltrasi lokal dengan anestesi tumescent pada daerah donor. Daerah donor diregangkan semaksimal mungkin. Punch graft dilakukan dengan menggunakan disposable biopsy punch berdiameter 5 mm, dengan jarak satu dengan yang lain 3-5 mm. Punch dilakukan dengan gerakan memutar dan t e k a n a n r i n g a n . P e n g a m b i l a n donor graft d i b a n t u menggunakan pinset dan gunting double curved sebanyak 67 graft. Sisa k u l i t di eksisi dan d i t u t u p d e n g a n menggunakan jahitan simple interrupted memakai benang etilon®6.0. Kulit di sekitar jahitan dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis kemudian diolesi dengan larutan povidon iodine 10%, lalu ditutup dengan sofratulle® dan dibalut. Graft dari donor diletakkan pada cawan petri steril di atas kasa yang telah dibasahi larutan NaCl fisiologis. Punch graft dengan metode yang sama digunakan pada daerah resipien punggung kaki kanan tanpa meregangkan kulit pada punggung kaki. Graft donor diletakkan diatas daerah resipien dan ditekan dengan menggunakan kasa yang dilembabkan dengan larutan NaCl fisiologis. Setelah itu diberi KY jel® dan sofratulle* di atasnya. Daerah graft ditutup dengan kasa selama 14 hari. Pasien diedukasi untuk tidak banyak menggerakkan kaki kanannya. Empat belas hari kemudian area graft dibuka, tampak 65 graft telah melekat sempurna dan tampak datar, 2 graft terlepas akibat pergerakan kaki, tidak terdapat daerah oozing atau infeksi sekunder. Pasien diberi terapi topikal dengan diprosalic® dan delsolaren® dalam alkohol dan dipakai tiga hari sekali selama 1 menit, setelah itu dicuci dengan alkohol. Pasien dievaluasi selama 16 bulan. Bulan pertama tampak area graft hiperpigmentasi sedikit meninggi disebut juga cobblestone, daerah sekitar graft eritema, belum tampak repigmentasi perigraft. Tiga bulan kemudian area hiperpigmentasi pada graft masih tampak, namun cobblestone sudah mulai berkurang, dan repigmentasi perigraft meluas mencapai kurang lebih 3 mm. Enam bulan setelah operasi hiperpigmentasi area graft mulai berkurang dan cobblestone minimal, repigmentasi perigraft mencapai 7 mm. Sembilan bulan kemudian dilakukan punch graft kembali dengan metode yang sama pada area depigmnetasi di punggung kaki kanan, pada area graft pertama tampak hiperpigmentasi minimal, cobblestone sebagian telah menghilang, dan repigmentasi meluas. Pada area graft kedua tampak eritema dan repigmentasi perigraft di beberapa tempat. Enam belas bulan pasca punch graft pertama didapatkan kulit graft hampir sewarna dengan area sekitar, coblestone menghilang, dan area repigmentasi meluas. Pada area punch graft kedua, enam bulan setelah operasi ke dua, masih ditemukan hiperpigmentasi dan cobblestone, namun repigmentasi perigraft yang terjadi cukup bermakna.
H Brahmanti
dkk.
Modifikasi punch graft pada terapi vitiligo
A
B
C
D
Gambar 1. A: Sebelum terapi; B: 1 bulan setelah terapi; C: 3 bulan setelah terapi; D: 6 bulan setelah terapi
PEMBAHASAN
9
Punch graft merupakan modalitas pembedahan untuk terapi vitiligo yang sering dilakukan karena sederhana, tidak agresif dan tingkat keberhasilan terapi yang tinggi. Teknik ini pertama kali dilakukan oleh Falabela, dkk pada vitiligo lokalisata. Argawal (2004) menyatakan bahwa setelah punch grafit, keratinosit donor berfungsi sebagai sumber berbagai faktor pertumbuhan, yang dapat memicu melanosit donor untuk berproliferasi dan bermigrasi pada lesi vitiligo, selain itu faktor pertumbuhan tersebut dapat berdifusi ke daerah sekitar lesi vitiligo dan menstimulasi melanosit dorman yang masih viabel. Berbagai modifikasi pembedahan dapat dilakukan u n t u k m e m p e r c e p a t r e p i g m e n t a s i , a n t a r a lain mengkombinasi dengan narrow band UV-B, atau pulsed erbium; m e m p e r m u d a h p e n e m p e l a n grafit d e n g a n m e n g g u n a k a n tissue glue cyanosacrylates; untuk mencegah efek samping punch graft berupa cobblestone dapat digunakan siliconegel sheet. Cobblestone adalah permukaan kulit yang meninggi akibat akumulasi air pada jaringan atau herniasi lemak pada dasar grafit yang terjadi saat proses penyembuhan luka dan dapat berkembang menjadi pembentukan jaringan parut hipertrofik. Cobblestone merupakan efek samping tersering akibat penggunaan punch graft. Savant melaporkan terjadi cobblestone pada 36,8% kasus, Malakar dan Lahiri 30% kasus, dan 14,4% dilaporkan oleh Babu dkk. Efek samping ini berkurang pada akhir tahun pertama pengamatan. Berbagai metode dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya cobblestone, di antaranya dengan menyiapkan daerah resipien 1 mm lebih dalam dibanding ketebalan graft donor, atau memberikan silicone sheet 7
8
9
2
10
11
12
9
13
2
14
13
5
dressing setelah pembedahan. Ukuran disposablepunch juga berpengaruh pada hasil grafting dan terjadinya cobblestone. Penggunaan punch dengan diameter kurang dari 2 mm akan mengurangi risiko terjadinya cobblestone dibanding pemakaian punch berukuran lebih besar dari 2mm. Luas area repigmentasi yang terjadi juga dipengaruhi diameter disposable punch yang digunakan. Semakin besar diameter punch, semakin besar pula area repigmentasi perigraft yang terjadi, dan hal ini disebabkan karena lebih banyaknya melanosit yang dapat ditransfer. Penggunaan punch diameter kecil, menimbulkan repigmentasi perigraft 3 sampai 5 mm. Argawal menggunakan punch diameter 2-3 mm dan menghasilkan repigmentasi perigraft mencapai 7 10 mm. Pada kasus ini digunakan disposable punch diameter 5mm, sehingga menyebabkan terjadi cobblestone pada area graft, namun luas repigmentasi perigraft juga lebih besar. Perluasan pigmen tercepat terjadi pada 1 bulan setelah grafting, dan dalam 6 bulan didapatkan perluasan area pigmentasi hingga mencapai 5-8 mm. Cobblestone meningkat 2 bulan setelah grafting, dan berkurang seiring waktu pada 6 bulan setelah grafting. Babu dkk. (2007) melaporkan terjadinya repigmentasi tercepat 2 minggu setelah grafting. Putranti dkk. (2008) menilai penyebaran pigmen dari tepi graft pada minggu ke12 sebesar 4,3 m m . Savant dkk. juga mendapatkan penyebaran pigmen mencapai 5 - 1 0 mm dalam waktu 6 bulan. Modifikasi yang dilakukan pada kasus ini adalah dengan meregangkan kulit donor saat melakukan punch sehingga didapatkan diameter graft donor yang lebih kecil dibanding lubang resipien, sehingga graft dapat masuk t e p a t p a d a daerah r e s i p i e n , dan d i h a r a p k a n t i d a k 4
12
12
14
15
13
25 S
MDVI
Vol 37No. Suplemen Tahun 2010; 23 s - 27s
menimbulkan cobblestone, namun cobblestone tetap terjadi, kemungkinan disebabkan besarnya diameter punch graft yang dipakai. Modifikasi lain yang dilakukan adalah dengan pemberian KY jel® setelah graft donor diletakkan di lubang resipien dan dilakukan penekanan. KY jel® merupakan lubricating jelly yang larut air, tidak berminyak, dan mudah diaplikasikan. KY jel® digunakan pertama kali untuk tujuan p e m b e d a h a n , n a m u n a k h i r - a k h i r ini s e m a k i n luas penggunaannya, antara lain sebagai pelumas seksual. Penggunaan KY jel® pada punch graft untuk vitiligo belum pernah dilaporkan sebelumnya. Almeida dkk. pernah melaporkan penggunaan KY jel® sebagai dressing punch graft untuk skar akne dan Tromovich menggunakannya untuk split thickness skin graft pada transplantasi rambut. KY jel® mengandung Chlorhexidine gluconate yang berfungsi sebagai desinfektan dan bakterisid, sehingga dapat mereduksi j u m l a h bakteri yang timbul pasca pembedahan. Kolonisasi bakteri dapat menghambat penempelan graft sehingga menghambat penyembuhan luka secara o p t i m a l . Jel sebagai bahan dasar dressing m e n y e b a b k a n p e r m u k a a n graft lebih l e m b a b dan mengoptimalkan penyembuhan luka, selain itu jel yang mengering membentuk lapisan (film) tipis sehingga graft dapat terfiksasi dan melekat pada area resipien. Jel juga menyebabkan perban mudah dilepas tanpa adanya graft yang melekat pada perban. Ghorpade (2004) menggunakan modalitas lain untuk melekatkan graft dengan menggunakan cyanoacrylates. Cyanoacrylates merupakan surgical adhesives yang digunakan sebagai pengganti jahitan, dan telah digunakan secara luas pada transplantasi rambut, split thickness skin grafting dan full thickness skin grafting." Komplikasi yang terjadi akibat punch graft selain
cobblestone adalah gambaran polka dot pada 17,76% pasien dan 12,5% pasien; atrofi didapatkan pada 16% pasien dengan terapi kortikosteroid setelah grafting;* dan hiperpigmentasi terjadi pada 2 dari 8 kasus punch graft.™ Pada kasus ini terjadi hiperpigmentasi pada area graft namun penyebaran pigmen perigraft cukup baik, hiperpigmentasi berkurang pada bulan ke 10. 23
12
16
17
16
1819
RINGKASAN Punch graft untuk terapi vitiligo merupakan prosedur yang sederhana, murah dan efektif. Modalitas terapi dengan prosedur ini dapat dilakukan berbagai modifikasi untuk meningkatkan efektivitas dan mengurangi komplikasi terapi. Peregangan kulit donor pada saat punch dilakukan, bertujuan agar didapatkan ukuran donor yang tepat dengan area resipien. Penggunaan KY jel® membantu perlekatan donor di daerah resipien.
19
16
n
20
21
26 S
DAFTARPUSTAKA 1. Haider RM, Taliaferro S J. Vitiligo. Dalam: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: Mc Graw-Hill Companies 2007. hal: 616-21 2. Lahiri K. Malakar S. Sarma N. Banerjee U. Repigmentation of vitiligo with punch grafting and narrow-band UV-B (311 nm) - a prospective study. Int J Dermatol 2006;45:649-55. 3. Geel NV, Ogenae K, De Mil M, Naeyaert JM. Modified t e c h n i q u e of autologous n o n c u l t u r e d epidermal cell transplantation for repigmenting vitiligo: a pilot study. Derrrrid SLrg200i; 2 7 : 8 7 3 - 6 .
H Brahmanti dkk.
4. Barman KD, Khaitan BK, Verma KK. A comparative study of punch grafting followed by topical corticosteroid versus punch grafting followed by PUVA therapy in stable vitiligo. Dermatol Surg 2004;30:1:49-53. 5. Boersma BR, Westerhof W, Bos JD. Repigmentation in vitiligo by autologous minigrafting: results in nineteen patients. J Am Acad Dermatol 1995;33:990-5. 6. Khandpur S, Sharma VK, Manchanda Y. Comparison of minipunch grafting versus split-skin grafting in chronic stable vitiligo. Dermatol Surg 2005;31:436-41. 7. Falabella R, Arrunategui A, Barona MI, Alzate A. The mini grafting test for vitiligo: detection of stable lesions for m e l a n o c y t e t r a n s p l a n t a t i o n . J Am Acad Dermatol 1995;32:228-32. 8. Falabella R, Barona M, Escorba C, Borrero I, Arrunatequi A. Surgical combination therapy for vitilgo and piebaldism. Dermatol Surg 1995;212;852-857. 9. Argawal US. satellite repigmentation after punch grafting. Int J Dermatol 2004;43:273-4. 10. Sachdev and Shankar. Pulsed erbium: YAG laser-assisted autologous epidermal punch grafting in vitiligo. Int J Dermatol 2000;39:868-71. 11. Ghorpade. Use of tissue glue for punch grafting in vitiligo A prliminary report. Indian / Dermatol Venereol Leprol 2004;70:159-61. 12. Argawal U S , Jain D, Gulati R, Bhargava P, Mathur NK. Silicone gel sheet dressing for prevention of post=minigrafting cobblestoning in vitiligo. Dermatol Surg 1999;25:102-4. 13. Savant SS. Autologous miniature punch skin ggrafting in stable vitiligo. Indian JDermatol Venereol Leprol 1995;60:18892.
Modifikasi punch graft pada terapi vitiligo
14. Babu A, Thappa DM, Jaisankar TJ. Punch grafting versus suction blister epidermal grafting in the treatment of stable lipvitiliga Dermatol Surg 2008;34:166-78. 15. Putranti IO, Sumaryo S, Suryaatmadja L. Uji banding efektivitas punch grafting, fotobiomodulasi light emitting diodes dan kombinasi keduanya pada terapi vitiligo stabil. Dibacakan pada Pertemuan PERDOSKI Regional (Joglosemar) Surakarta, 2008. 16. De Almeida ART, De OliveiraNIM, Kadunc GV, Sampaio S. Surgical Pearl: Lubricating jelly as a dressing in punch grafts for pitted acne scars. J Am Acad Dermatol 1998;38:613-5. 17. Anonim. K-Y Jel. diunduh pada Academic Dictionarie and encycolpedias http://dic. academic.ru pada tanggal 25 Mei 2009. 18. Nobre M, Cintra N, Malo P. Peri-implant maintenance of immediate function implants: a pilot study comparing hyaluronic acid and chlorhexidine. Int J Dent Hygine 2007;87-94. 19. Le Due q, Breetveld M, Middelkoop E, Scheper RJ, Ulrich MMW, Gibbs S. A cytotoxic analysis of antiseptic medication on skin substitutes and autograft. British J Dermatol 2007;157:33-40. 20. Elliott RM, Thomas RA, True RH. Advanced use of tissue adhesive in hair tansplantation. J dermatol Surg Oncol 1993;19:853-8. 2 1 . Zaki I, Scerri I, Milliard I. Split skin grafting in severely damaged skin. A technique using absorvable tissue adhesive. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:827-9. 22. Craven NM, Telfer NR. An open study of tissue adhesive in full thickness skin grafting. J Am Acad Dermatol 1999;40:607-11. 23. Singh KQ Bajaj AK. Autologous miniature skin punch grafting in vitiligo. Indian JDermatol Venereol Leprol 1995 ;61:77-80.
27 S
