MDVI
Vol.39 No.4 Tahun 2012: 186-191
Tinjauan Pustaka
PEMILIHAN TERAPI NONBEDAH PADA ANAK DENGAN VITILIGO Sa’adatul Huriyah, Indri Yulia Rahardani, Retno Danarti Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Gadjah Mada/RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
ABSTRAK Vitiligo dapat berkembang dan mulai muncul pada masa kanak-kanak, berpotensi menimbulkan dampak psikososial pada pasien anak serta menyebabkan rasa tidak percaya diri, sehingga diperlukan pemilihan terapi yang aman dan efektif. Pada umumnya, terapi pada vitiligo bertujuan untuk menstimulasi proliferasi melanosit atau mengganggu faktor inflamasi/neural yang mempengaruhi struktur dan fungsi melanosit. Meski terbatas, beberapa pilihan terapi dapat diberikan kepada pasien anak. Terapi meliputi nonbedah dan bedah diberikan berdasarkan luas area permukaan kulit yang terlibat. Terapi nonbedah yang dapat digunakan antara lain tabir surya, kosmetik penyamar, kortikosteroid topikal, immunomodulator topikal, calcipotriol topikal, pseudokatalase, kombinasi psoralen-ultraviolet A (PUVA), khellin-ultraviolet A (KUVA), narrow band-ultraviolet B (NB-UVB), UVB targeted, laser excimer 308 nm, dan kortikosteroid oral. Masing-masing pendekatan terapi menunjukkan kelebihan dan kekurangan serta bergantung pada pasien. Terapi tersebut dapat digunakan secara tunggal maupun kombinasi. Terapi bedah dilakukan bila lesi menetap dan tidak mencapai repigmentasi yang diharapkan setelah diberikan terapi yang adekuat. Keadaan tersebut yang sering terjadi pada vitiligo fokal, segmental atau unilateral. Pada tinjauan pustaka ini hanya akan dibahas pemilihan terapi nonbedah pada vitiligo. (MDVI 2012; 39/4:186-191) Kata kunci : vitiligo anak-luas area terlibat-terapi nonbedah
ABSTRACT Vitiligo may develop and has an onset in childhood, potentially causes psychosocial effects and insecurity in pediatric patients, thus selection of safe and effective therapy is needed. Mostly, therapy of vitiligo aims to stimulate melanocyte proliferation or interfere inflammatory/neural factors affecting the structure and function of melanocytes. Although limited, several therapies can be administered to pediatric patients. Based on the skin surface area involved, non-surgical therapies and surgery can be given. The non-surgical therapies include sunscreens, camuflage cosmetics, topical steroids, topical immunomodulators, topical calcipotriol, pseudocatalase, the combination of psoralen-ultraviolet A (PUVA), khellin-ultraviolet A (KUVA), narrow-band ultraviolet B (NB-UVB), targeted ultraviolet B (UVB), 308 nm excimer laser, and oral corticosteroid. Each of treatment approach showed advantages and disadvantages, patient dependent also. Therapy can be given as a single or combinational therapy. Surgical therapy is performed when adequate treatment does not achieve the expected repigmentation or the lesions persist, as often occurs in focal, segmental or unilateral vitiligo. In this paper, we reviewed only the non surgical therapies. (MDVI 2012; 39/4:186-191) Key words: childhood vitiligo-skin surface area involvement- non surgical therapy
Korespondensi:
Jl. Kesehatan No 1, Sekip - Yogyakarta Telp. 0274-560700 Email:
[email protected]
186
Huriyah dkk
Terapi nonbedah untuk vitiligo pada anak
PENDAHULUAN Istilah vitiligo berasal dari kata vitium (Latin) yang berarti kelainan atau vitelius (Yunani) yang berarti bercak putih pada anak sapi. Vitiligo merupakan gangguan pigmentasi kulit yang didapat, ditandai dengan bercak depigmentasi, dikelilingi oleh kulit normal atau hiperpigmentasi, dapat meluas ke perifer, dan secara histopatologis menunjukkan ketiadaan akan hilangnya melanosit di epidermis.1 Prevalensi vitiligo di seluruh dunia berkisar 0,1 – 2%.1 Vitiligo dapat mengenai semua usia, ras, dan jenis kelamin. Sekitar 50% pasien vitiligo menunjukkan awitan penyakit sebelum usia 18 tahun dan sebanyak 25% depigmentasi berkembang sebelum usia 8 tahun. Rerata usia pasien anak 6,2 tahun dan seringkali menimbulkan masalah pediatrik.2 Manifestasi klinis vitiligo berupa makula atau patch (bercak) depigmentasi berbatas tegas. Pada 75% pasien, lesi pertama terletak di bagian tubuh yang terpajan sinar matahari misalnya punggung tangan, wajah dan leher. Tempat predileksi lain, yaitu daerah lipatan (aksila dan selangkangan) (Gambar 1); orifisium (mata, lubang hidung, mulut, areola, genital dan perianal) (Gambar 2); dan area pada penonjolan tulang misalnya siku dan lutut (Gambar 3). Sekitar 12% pasien menunjukkan rambut putih (leukotria atau poliosis). Vitiligo diklasifikasikan menurut distribusi lesi menjadi segmental, akrofasial, generalisata dan universalis atau berdasarkan pola keterlibatan, yaitu fokal, campuran dan tipe mukosa. Vitiligo dengan awitan masa kanak-kanak menunjukkan gambaran khas, yaitu munculnya lesi awal lebih sering berbentuk segmental. Terdapat prevalensi tinggi penyakit alergik dan prevalensi rendah penyakit tiroid.3 Vitiligo lebih sering ditemukan pada pasien dengan penyakit alergi dan rendah pada tiroid.
Gambar 2. Lesi vitiligo pada orifisium
Gambar 3. Lesi vitiligo pada area penonjolan tulang
Terapi vitiligo meliputi terapi bedah dan nonbedah. Terapi nonbedah yang paling banyak digunakan pada vitiligo meliputi kortikosteroid topikal, imunomodulator topikal, fototerapi, psoralen-UVA, calcipotriol (dengan atau tanpa psoralen-UVA) dan kosmetik penyamar.4 Vitiligo berpotensi menimbulkan dampak psikososial pada pasien anak dan menyebabkan rasa tidak percaya diri1 sehingga pemilihan terapi yang efektif menjadi hal penting. Pada telaah pustaka ini akan dibahas berbagai terapi nonbedah pada vitiligo yang dapat diberikan pada pasien anak. Kemudian disusun sebuah algoritma terapi vitiligo pada anak berdasarkan luas area permukaan kulit yang terkena (Gambar 4).
Gambar 1. Lesi vitiligo pada area lipatan
187
MDVI
PATOGENESIS VITILIGO Patogenesis vitiligo sangat kompleks. Beberapa teori diajukan untuk menjelaskan hilangnya melanosit epidermis, antara lain teori autoimun, sitotoksik, oksidanantioksidan, neural dan mekanisme virus. Penyebab pasti sampai saat ini masih belum diketahui. Teori autoimun dibuktikan dengan temuan antibodi, peningkatan sitokin dan molekul adhesi (IL-2, ICAM-1, TNF- dan IFN- ) yang penting untuk aktivasi sel T pada pasien vitiligo.1 Teori sitotoksik didukung oleh temuan peningkatan aktivitas melanosit yang dapat memicu kematiannya sendiri.5 Teori oksidan-antioksidan menyatakan bahwa stres oksidasi berperan penting pada patogenesis vitiligo akibat akumulasi radikal bebas pada kerusakan melanosit.6 Teori neural berkaitan dengan vitiligo segmental yang sering terjadi dengan pola dermatomal. Teori ini menyatakan bahwa mediator tertentu yang dikeluarkan dari ujung saraf menyebabkan produksi melanin menurun.7 Teori tentang mekanisme virus pada vitiligo bahwa menyatakan beberapa virus diduga sebagai penyebab vitiligo, misalnya cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus, hepatitis B dan human immunodeficiency virus (HIV).7 Pewarisan vitiligo melibatkan gen yang berhubungan dengan biosintesis melanin, respons terhadap stres oksidatif dan pengaturan autoimun. Tipe human leukocyte antigen (HLA) yang berkaitan dengan vitiligo meliputi A2, DR4, DR7 dan CW6.7
TERAPI VITILIGO Vitiligo dapat diterapi dengan berbagai cara, namun terapi tersebut tidak seluruhnya aman dan efektif.4 Terapi pada umumnya bertujuan untuk menstimulasi proliferasi melanosit atau mengganggu faktor inflamasi/neural yang mempengaruhi struktur dan fungsi melanosit. Selain itu, dapat diberikan terapi penunjang berupa kosmetik penyamar dan tabir surya yang berfungsi sebagai penyamar dan mencegah kulit terbakar serta fenomena Köbner. Masing-masing pendekatan terapi menunjukkan kelebihan dan kekurangan serta bergantung pada pasien. Tidak semua terapi vitiligo untuk pasien dewasa dapat dianjurkan untuk mengobati pasien anak-anak. Tabir surya Tabir surya bertujuan mencegah kulit terbakar sinar matahari, mengurangi kerusakan karena sinar, serta mencegah fenomena Köbner.7 Tabir surya juga dapat mengurangi warna kulit yang tidak terlibat serta perbedaan warna kulit dengan lesi depigmentasi.7 Beberapa produk tabir surya yang berwarna juga dapat memberikan efek penyamar, namun mudah hilang karena gesekan dengan pakaian.
188
Vol.39 No.4 Tahun 2012: 186-191
Jenis tabir surya secara umum terbagi menjadi organik dan inorganik.8 Golongan organik, disebut juga chemical absorber meliputi turunan asam aminobenzoat (PABA, glyceryl PABA, padimate O, roxadimate), benzophenone (dioxybenzone, oxybenzone, sulisonbenzone), cinnamate (octocylene, oxtyl metoxycinnamate) dan homosalate (ethylhexyl salicylate, trolamine salicylate). Golongan inorganik atau physical blocker misalnya titanium dioxide dan zinc oxide. Untuk mencegah terbakar sinar matahari, pemakaian tabir surya pada anak dianjurkan setelah berusia 1 tahun ke atas, dengan sun protect factor (SPF) paling rendah 15. Pasien juga dianjurkan memakai pakaian yang dapat melindungi diri dari sinar matahari selama penggunaan tabir surya. Produk tabir surya yang dapat digunakan dan tersedia di pasaran antara lain losio Parasol® SPF 30, krim Parasol® SPF 33, losio Intersun® SPF 30, krim Intersun® SPF 35, krim Cellex-C®, lotion Nivea® kid sunscreen dan lain-lain. Kosmetik penyamar Makula depigmentasi yang terdapat terutama di wajah, leher, atau tangan dapat disamarkan dengan pemakaian kosmetik atau pewarna topikal. Kosmetik penyamar juga dapat digunakan sebagai pelengkap selama menjalani terapi lain atau sebagai alternatif jika terapi konvensional tidak efektif. Selain itu, aplikasi kosmetik penyamar dapat memperbaiki kualitas hidup.[9] Jika diaplikasikan dengan benar, kosmetik dapat memberikan efek penyamaran yang baik. Pewarna topikal membutuhkan pengolesan yang lebih jarang karena lebih tahan lama. Kosmetik penyamar umumnya mempunyai efek samping yang terbatas, harga terjangkau, dan mudah untuk diaplikasikan sehingga dapat diberikan untuk pasien anak-anak. Terapi ini tidak sesuai untuk pasien dengan lesi yang luas, atau pasien dengan aktivitas seharihari yang memudahkan hilangnya make-up. Beberapa merk kosmetik penyamar yang dapat digunakan, misalnya Covermark™, Dermablend™, Dermacolor™, Dermage®, Perfectcover™, dan Elizabeth Arden Concealing Cream™. Produk pewarna topikal, misalnya Clinique bronze gel™, Vitadye™. Tanning cream juga bisa digunakan, seperti Estee Lauder Tanning Cream™, Elizabeth Arden Self Tanning Lotion™. Kortikosteroid topikal Penggunaan kortikosteroid topikal pada anak relatif aman dan menguntungkan. Obat tersebut bersifat anti inflamasi dan menekan sistem imun sehingga dapat memicu repigmentasi. Kortikosteroid topikal diberikan pada vitiligo dengan area yang terbatas dan sering digunakan sebagai terapi lini pertama pada anak maupun dewasa.7 Lesi di wajah memberikan respon terbaik
Huriyah dkk
terhadap terapi kortikosteroid topikal, karena permeabilitas kulit wajah yang tinggi, sisa melanosit dalam jumlah banyak pada kulit yang tidak terlibat terdapat memiliki penyimpanan melanosit folikular lebih besar, atau kerusakan melanosit yang lebih mudah diperbaiki. Lesi di leher dan ekstremitas (kecuali jari tangan dan jari kaki) memberikan respon yang baik. Penggunaan kortikosteroid potensi tinggi dapat menyebabkan repigmentasi sedang sampai baik pada pasien dewasa, sedangkan pada anak-anak repigmentasi dapat mencapai 50% atau lebih.10 Kortikosteroid juga dapat menimbulkan efek samping lokal misalnya stria, atrofi, teleangiektasia, dan dermatitis kontak. Untuk mengurangi efek samping tersebut, pada anak-anak, dapat digunakan kortikosteroid yang non-fluorinated dengan potensi sedang serta efikasi yang sama terhadap keberhasilan terapi.7 Kortikosteroid topikal kelas 3 sangat efektif dan aman digunakan pada vitiligo segmental. Kortikosteroid juga dapat dikombinasi dengan terapi lain misalnya calcipotriol topikal. Penggunaan kombinasi kortikosteroid topikal kelas 5, 3 atau 2 dengan calcipotriol menunjukkan keberhasilan terapi sebesar 87% dan repigmentasi rata-rata mencapai 95%.11 Efikasi dan keamanan kombinasi tersebut lebih baik dibandingkan dengan terapi tunggal. Untuk memantau respons terapi digunakan pemeriksaan dengan lampu Wood. Follow-up dilakukan setiap 1-2 bulan. Penggunaan kortikosteroid topikal di kelopak mata dan sekitarnya harus dipantau dengan baik, karena dapat menyebabkan tekanan intraokular meningkat dan menimbulkan glaukoma. Jika dalam waktu 3 bulan tidak ada respons, terapi harus dihentikan. Repigmentasi maksimal dapat terjadi dalam 4 bulan atau lebih (response rate sebesar 30-40% pada penggunaan kortikostreroid selama 6 bulan). Keuntungan terapi kortikosteroid topikal adalah penggunaan mudah, keberhasilan tinggi dan harga terjangkau. Namun, dapat terjadi adanya kekambuhan serta efek samping yang menciptakan keterbatasan tempat ini. Sediaan kortikosteroid topikal yang dapat digunakan, antara lain mometasone furoate (Elocon®, Mesone®, Motaderm®), fluticasone propionate (Cutivate®), betametasone dipropionate (Diprosone®), hydrocortisone 17 butyrate (Locoid®).
Terapi nonbedah untuk vitiligo pada anak
Penelitian oleh Grimes dkk. pada 19 pasien vitiligo generalisata yang diterapi dengan salep tacrolimus 0,1% sebanyak 2 kali sehari selama 24 minggu menunjukkan 68% pasien mengalami repigmentasi sedang sampai baik, tacrolimus juga efektif menimbulkan repigmentasi terutama pada wajah dan leher.12 Hartmann dkk. melaporkan repigmentasi baik dan sedang pada kasus vitiligo pratibial yang luas pada anak setelah diterapi dengan salep tacrolimus 0,1% dan krim pimecrolimus 1% secara oklusi selama 6 bulan.13 Krim pimecrolimus 1% yang digunakan vitiligo periokular dan genital menghasilkan efek yang memuaskan. Secara keseluruhan, 40-90% pasien anak menunjukkan respons pada terapi imunomodulator topikal. Efek samping imunomodulator topikal berupa sensasi terbakar atau rasa tersengat yang ringan.13 Imunomudulator topikal secara umum lebih aman digunakan oleh pasien anak daripada steroid topikal. Pada penggunaan yang dikombinasi dengan terapi ultraviolet B atau laser excimer, menunjukkan efektifitas yang lebih baik.7 Sediaan imunomodulator yang ada antara lain adalah Protopic® (tacrolimus) dan Elidel® (pimecrolimus). Calcipotriol topikal Penelitian oleh Watabe dkk. membuktikan bahwa 1,25-dihydroxy vitamin D3 berperan dalam pengaturan sintesis melanin,14 serta mengekspresikan reseptor vitamin D3 pada keratinosit. Calcipotriol topikal 0,005 % dapat menimbulkan repigmentasi pada pasien vitiligo.7 Pemakaian krim calcipotriol 2 kali sehari menghasilkan repigmentasi lebih dari 25 % pada 60% pasien.11 Pengolesan krim tersebut dilanjutkan dengan berjemur di bawah sinar matahari selama 10 menit menimbulkan repigmentasi sedang sampai baik pada 77% pasien anak.15 Kombinasi calcipotriol topikal dengan kortikosteroid topikal menghasilkan repigmentasi yang lebih cepat dengan pigmentasi yang stabil.11 Calcipotriol topikal juga dapat dikombinasikan dengan fototerapi NB-UVB atau laser excimer 308 nm. Efek samping pemakaian krim calcipotriol berupa hiperpigmentasi dan iritasi di daerah sekitar lesi. Calcipotriol topikal tersedia di Indonesia berupa krim Daivonex®. Pseudokatalase
Imunomodulator topikal Pada pasien vitiligo ditemukan imunitas humoral maupun selular yang abnormal, sehingga dilakukan pendekatan terapi menggunakan obat imunomodulator.12 Obat imunomodulator topikal (tacrolimus dan pimecrolimus) dilaporkan dapat memicu repigmentasi pada vitiligo. Tacrolimus berefek menghambat aktivasi sel T melalui downregulating transkripsi gen yang menyandi sitokin IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, TNF- , IFN- , dan GM-CFS pada sel T.
Pada vitiligo terjadi stres oksidatif yang menyebabkan kerusakan melanosit. Katalase, enzim yang ditemukan di kulit dan berfungsi menurunkan kerusakan akibat radikal bebas ditemukan dalam kadar rendah pada kulit pasien vitiligo. Terapi kombinasi menggunakan analog katalase manusia normal (pseudokatalase) dan terapi Narrow bandultra violet B (NB-UVB) dapat memacu repigmentasi dan mencegah progresivitas penyakit vitiligo.7, 16 Pseudokatalase (PC-KUS) dioleskan 2 kali sehari dan NB-UVB digunakan dengan dosis rendah (0,15
189
MDVI
Vol.39 No.4 Tahun 2012: 186-191
mJ/cm2) sekali sehari selama 14 hari, dilanjutkan 2 kali sehari selama 4 minggu, kemudian sehari sekali. Pasien dianjurkan untuk berjemur sinar matahari maksimal 1 jam setelah aplikasi PC-KUS pagi atau sore. Dari penelitian tersebut diperoleh hasil repigmentasi sebesar 75% pada 66 pasien dari 71 pasien dengan lesi di wajah/leher; 48 dari 61 pasien dengan lesi di badan; dan 40 dari 55 pasien
dengan lesi di ekstremitas. Namun untuk lesi di kaki dan tangan menunjukkan respons yang kurang baik (5 dari 53 pasien). Kelebihan terapi ini adalah efektif dan dapat digunakan di rumah serta relatif aman, namun hargannya mahal.16 Pseudokatalase topikal belum tersedia di Indonesia.
Vitiligo pada anak
Menentukan luas area permukaan kulit yang terkena
Jika < 20%
Jika > 20%
Kortikosteroid topikal (sampai dengan 3 bulan untuk kelopak mata, 6 bulan untuk lesi di tempat lain) atau Imunomodulator topikal selama 6 bulan atau Calcipotriol topikal selama 3 bulan atau Kombinasi dari terapi topikal tersebut Penggunaan tabir surya dan kosmetik penyamar
Jika progresif : Kortikosteroid oral (sampai dengan 6 bulan) Pilihan: - prednisolon 0,3 mg/kgBB selama 2 bulan, diturunkan setengahnya pada bulan ke-3, ke-4 dan ke-6 atau - oral minipulse dosis 0,8 mg/kgBB/hari, 2 hari berturut-turut perminggu selama 6 bulan
Fototerapi NB-UVB, dapat dikombinasi dengan : imunomodulator topikal, calcipotriol topikal, pseudokatalase topikal. PUVA ( anak >12 tahun) KUVA Penggunaan tabir surya dan kosmetik penyamar
Jika tidak ada responsif
Jika tidak ada responsif
Tidak ada terapi spesifik
Phototherapy Targeted : (UVA, UVB, Laser excimer 308) atau KUVA atau PUVA topikal (anak >2 tahun)
Jika tidak ada responsif
Terapi bedah (anak > 4 tahun, jika stabil, jika anak telah memahami dan menerima tindakan
dalam makalah tdk dibahas Jika tidak ada responsif
Tidak ada terapi spesifik Gambar 4. Bagan algoritma terapi vitiligo pada anak (Modifikasi dari 7, 12, 16, 18, 19, 25-27, 31, 32])
190
Huriyah dkk
DAFTAR PUSTAKA 1. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: A comprehensive overview Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and workup. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 473-91. 2. Kakourou T. Vitiligo in children. World J Pediatr. 2009; 5: 265-8. 3. Nicolaidou E, Antoniou C, Miniati A, Lagogianni E, Matekovits A, Stratigos A, dkk. Childhood- and later-onset vitiligo have diverse epidemiologic and clinical characteristics. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 1-5 4. Felsten LM, Alikhan A, Petronic-Rosic V. Vitiligo: A comprehensive overview Part II. Treatment options and approach to treatment. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 493514. 5. Antelo DP, Filgueira AL, Cunha JM. Reduction of skinhoming cytotoxic T cells (CD8+ -CLA+) in patients with vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011; 27: 40-4. 6. Glassman SJ. Vitiligo, reactive oxygen species and T-cells. Clin Sci (Lond). 2011; 120: 99-120. 7. Halder RM, Taliaferro SJ. Vitiligo. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Lefferll DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: Mc Graw-Hill Company; 2008. h. 616-22. 8. Forestier S. Rationale for sunscreen development. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: S133-8. 9. Tanioka M, Miyachi Y. Camouflage for vitiligo. Dermatol Ther. 2009; 22: 90-3. 10. Kwinter J, Pelletier J, Khambalia A, Pope E. High-potency steroid use in children with vitiligo: A retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 236-41. 11. Travis LB, Silverberg NB. Calcipotriene and corticosteroid combination therapy for vitiligo. Pediatr Dermatol. 2004; 21: 495-8. 12. Grimes PE, Morris R, Avaniss-Aghajani E, Soriano T, Meraz M, Metzger A. Topical tacrolimus therapy for vitiligo: therapeutic responsses and skin messenger RNA expression of proinflammatory cytokines. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: 52-61. 13. Hartmann A, Brocker EB, Hamm H. Repigmentation of pretibial vitiligo with calcineurin inhibitors under occlusion. J Deutsch Dermatol Ges. 2008; 6: 383-5. 14. Watabe H, Soma Y, Kawa Y, Ito M, Ooka S, Ohsumi K, et al. Differentiation of murine melanocyte precursors induced by 1,25-dihydroxyvitamin D3 is associated with the stimulation of endothelin B receptor expression. J Invest Dermatol. 2002; 119: 583-9. 15. Parsad D, Saini R, Verma N. Combination of PUVA sol and topical calcipotriol in vitiligo. Dermatology. 1998; 197: 16770. 16. Schallreuter KU, Kruger C, Wurfel BA, Panske A, Wood JM. From basic research to the bedside: Efficacy of topical treatment with pseudocatalase PC-KUS in 71 children with vitiligo. Int J Dermatol. 2008; 47: 743-53.
Terapi nonbedah untuk vitiligo pada anak
17. Tamesis ME, Morelli JG. Vitiligo treatment in childhood: a state of the art review. Pediatr Dermatol. 2010; 27: 437-45. 18. Valkova S, Trashlieva M, Christova P. Treatment of vitiligo with local khellin and UVA: comparison with systemic PUVA. Clin Exp Dermatol. 2004; 29: 180-4. 19. Lotti T, Gori A, Zanieri F, Colucci R, Moretti S. Vitiligo: New and emerging treatments. Dermatol Ther. 2008; 21: 110-7. 20. Posonsby AL, Lucas RM, Van Der Mei IA, UVR, vitamin D, and three autoimmunediseases-multiple sclerosis, type-1 diabetes, rheumatoid arthritis.Photochem Photobiol. 2005; 81: 1267-75. 21. Natta R, Somsak T, Wisuttida T, Laor L. Narrowband ultraviolet B radiation therapy for recalcitrant vitiligo in Asians. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 473-6. 22. Nicolaidou E, Antoniou C, Stratigos A, Stefanaki C, Katsambas AD. Efficacy, predictors of responsse, and longterm follow-up in patients with vitiligo treated with narrowband UVB phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 274-8. 23. Sitek JC, Loeb M, Ronnevig JR. Narrowband UVB therapy for vitiligo: Does the repigmentation last? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007; 21: 891-6. 24. Goktas EO, Aydin F, Senturk N, Canturk MT, Turanli AY. Combination of narrow band UVB and topical calcipotriol for the treatment of vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 553-7. 25. Fai D, Cassano N, Vena GA. Narrow-band UVB phototherapy combined with tacrolimus ointment in vitiligo: A review of 110 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007; 21: 916-20. 26. Welsh O, Herz-Ruelas ME, Gomez M, Ocampo-Candiani J. Therapeutic evaluation of UVB-targeted phototherapy in vitiligo that affects less than 10% of the body surface area. Int J Dermatol. 2009; 48: 529-34. 27. Lee DY, Kim CR, Lee JH. Targeted phototherapy in combination with drug therapy for segmental vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011; 27: 108-10. 28. Hadi SM, Spencer JM, Lebwohl M. The use of the 308-nm excimer laser for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg. 2004; 30: 983-6. 29. Lu-yan T, Wen-wen F, Lei-hong X, Yi J, Zhi-zhong Z. Topical tacalcitol and 308-nm monochromatic excimer light: A synergistic combination for the treatment of vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2006; 22: 310-4. 30. Radakovic-Fijan S, Furnsinn-Friedl AM, Honigsmann H, Tanew A. Oral dexamethasone pulse treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 814-7. 31. Kim SM, Lee HS, Hann SK. The efficacy of low-dose oral corticosteroids in the treatment of vitiligo patients. Int J Dermatol. 1999; 38: 546-50. 32. Majid I, Masood Q, Hassan I, Khan D, Chisti M. Childhood vitiligo: Responsse to methylprednisolone oral minipulse therapy and topical fluticasone combination. Indian J Dermatol. 2009; 54: 124-7.
191
