Model Kostprijzen DBC Utrecht, december 2004 Versie 17

Model Kostprijzen DBC 2003

Utrecht, december 2004 Versie 17

Inhoudsopgave Inleiding

3

Bepaling kostprijzen: doelstelling, uitgangspunten, aanpak en resultaat 1. 1.1 Doelstelling 1.2 Uitgangspunten 1.3 Aanpak 1.4 Resultaat

4 4 4 5 6

Ziekenhuisproductie en ziekenhuiskosten 2. 2.1 Ziekenhuisproductie 2.2 Ziekenhuiskosten 2.3 Kostensoorten

7 7 7 8

3. Patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden afdelingen 3.1 Patiëntgebonden afdelingen 3.2 Niet-patiëntgebonden afdelingen

10 10 10

Kosten van niet-patiëntgebonden afdelingen 4 4.1 Toedeling van kosten 4.2 Toedelingsmethoden

13 13 13

5 Kosten van patiëntgebonden afdelingen 5.1 Directe kosten per activiteit 5.2 Indirecte kosten per activiteit 5.3 Van hoofdkostenplaatsen naar kostendragers 5.4 Kosten ziekenhuisapotheek 5.5 Bijzondere funkties

15 15 15 166 17 179

6 Invoering kostprijsmodel 6.1 fasering 7 Revalidatie 7.1 Algemeen 7.2 Specifiek

21 21 233 Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.3 204

Bijlage 1 Schema met hoofdkostenplaatsen Bijlage 2 Schema met hulpkostenplaatsen en verdeelsleutels Bijlage 3 Kostenallocatie en kostenegalisatie Bijlage 4 Nadere detaillering aanpak kostprijsbepaling Bijlage 5 Rekeningschema Nzi Bijlage 6 Pseudo-codes Revalidatie Bijlage 7 Pseudo-codes KNF

Model Kostprijzen DBC 2003, versie 17

2

Inleiding In het project DBC 2003 is een stelsel van kostenhomogene en medisch herkenbare zorgproducten ontwikkeld die het grootste deel van de ziekenhuisproductie omvatten. Deze zorgproducten worden aangeduid als Diagnose-Behandeling-Combinaties (DBC's). Een noodzakelijk onderdeel hiervan is een uniforme methode van kostentoerekening: het DBC kostprijsmodel. Een eerste versie van dit kostprijsmodel is ontwikkeld in samenwerking met een zestal koploperziekenhuizen in de jaren ’90. Inmiddels is met een veertigtal Nederlandse ziekenhuizen, de zogenaamde Koploperziekenhuizen, die hebben deelgenomen aan het project DBC 2003, overgegaan tot implementatie van het uniforme kostprijsmodel. In het kader van een uniforme kostentoerekening is het noodzakelijk dat met alle betrokken partijen werkafspraken worden gemaakt omtrent de wijze waarop met bepaalde kostensoorten wordt omgegaan, welke kosten wel en welke kosten niet worden meegenomen, welke afdelingen we in ogenschouw nemen, en hoe we met de productie omgaan. Deze werkafspraken vormen een minimaal noodzakelijk kader waarbinnen ieder ziekenhuis zijn kostprijzen bepaalt. Allereerst wordt in hoofdstuk 1 ingegaan op de doelstelling van het uniforme kostprijsmodel, de uitgangspunten en de aanpak die heeft geleid tot het resultaat. Het resultaat wordt vervolgens op hoofdlijnen beschreven. Hoofdstuk 2 beschrijft welke ziekenhuiskosten worden meegenomen in het uniforme kostprijsmodel. Dit wordt in hoofdstuk 3 gevolgd door een beschrijving van de afdelingen welke onderdeel zijn van het uniforme kostprijsmodel. In de hoofdstukken 4 en 5 wordt aangegeven hoe de kosten van de afdelingen leiden tot kostprijzen, en hoofdstuk 6 gaat in op de vraag hoe de beschreven onderdelen van het model kunnen worden ingevoerd in de ziekenhuizen. In hoofdstuk 7 worden de revalidatiesector behandeld.


3

1. Bepaling kostprijzen: doelstelling, uitgangspunten, aanpak en resultaat

1.1 Doelstelling In het project DBC 2003 wordt gewerkt aan het ontwerpen, ontwikkelen, testen, evalueren en implementeren van een productgerichte financiering van medisch-specialistische ziekenhuiszorg. In een iteratief proces wordt in een veertigtal ziekenhuizen, de Koploperziekenhuizen, met behulp van patiëntgegevens, diagnosegegevens, verrichtingengegevens en kostengegevens de medische en kostenhomogeniteit van de DBC's onderzocht. Dit iteratieve proces moet uiteindelijk leiden tot een optimaal stelsel van DBC’s en DBC-clusters dat recht doet aan de beleidsmatig gewenste beperking van het aantal zorgproducten. Bij de beoordeling van de kostenhomogeniteit van DBC’s zullen de uitkomsten uit de koploperziekenhuizen op centraal projectniveau moeten worden vergeleken. Daartoe zal in de koploperziekenhuizen een uniforme wijze van kostprijsbepaling moeten worden gehanteerd. Het bepalen van de kostenhomogeniteit van DBC’s is de belangrijkste doelstelling van het hanteren van het uniforme kostprijsmodel. Daarnaast zijn de uitkomsten van dit traject een referentiekader bij de DBC experimenten die later in het DBC 2003 project kunnen plaatsvinden en een eerste hulpmiddel voor de ziekenhuizen om te kunnen komen tot kostprijsbepaling voor interne doeleinden en voor onderhandelingen met zorgverzekeraars.

1.2 Uitgangspunten Bij het ontwikkelen van het uniforme kostprijsmodel is een model nagestreefd dat voldoende flexibiliteit laat om lokale verschillen, in bijvoorbeeld kostenplaatsen, functies of uitbestede activiteiten, tegemoet te kunnen treden. Aan de andere kant moet in het uniforme kostprijsmodel voldoende detaillering aanwezig zijn om vergelijking tussen de koploperziekenhuizen mogelijk te maken. Voor het ontwikkelen van het uniforme kostprijsmodel zijn vooraf de volgende uitgangspunten vastgesteld. 1. Het uniforme kostprijsmodel moet worden gebaseerd op de bij de deelnemende ziekenhuizen gehanteerde wijzen van kostprijsbepaling Op basis van een inventarisatie van de in de koploperziekenhuizen gehanteerde methodieken dient een uniform kostprijsmodel te worden ontwikkeld dat enerzijds kan voldoen aan de doelstelling van de kostprijsberekening in het kader van dit project en anderzijds met minimale extra inspanning in de koploperziekenhuizen kan worden gerealiseerd. Met behulp van de uniforme aanpak zullen de kostprijzen in de koploperziekenhuizen worden vastgesteld. Vanuit pragmatische overwegingen zal het kostprijsmodel aansluiten op de huidige cost- en managementaccountingsystemen van de ziekenhuizen. 2. Om de dynamiek in de ziekenhuisorganisaties tegemoet te kunnen treden, moet het uniforme kostprijsmodel inzichtelijk en onderhoudbaar zijn Dat waarborgt dat de kostprijzen snel aan een veranderende situatie kunnen worden aangepast. Tevens maakt een dergelijke opzet het mogelijk dat koploperziekenhuizen die nog niet over kostprijzen beschikken het uniforme kostprijsmodel op korte termijn kunnen invoeren. 3. Een kostprijs moet bestaan uit alle directe en indirecte patiënt- en zorggebonden kosten Hieronder worden verstaan de kosten die medisch ondersteunende en verpleegafdelingen maken ten behoeve van, aan een patiënt toewijsbare verrichtingen of activiteiten. Kosten die worden gemaakt binnen en buiten de sector of dienst ter ondersteuning van verpleegafdelingen en medisch


4

ondersteunende afdelingen worden ook in de kostprijs opgenomen, zodat een integrale kostprijs ontstaat die alle kosten (behalve de kosten genoemd onder punt 5) omvat. Expliciet bevat de kostprijs kosten van zowel intern als extern voortgebrachte functies en producten. Het model wordt dus niet beïnvloed door make-or-buy beslissingen. 4. Het uitgangspunt bij het bepalen van de kostprijzen zijn de feitelijke kosten en de feitelijke productie in een gegeven periode De basis voor de kostprijs zijn de kosten die worden geboekt in rubriek 4 van het NZirekeningschema. Opbrengsten die niet direct gerelateerd zijn aan het leveren van zorg die onder de DBC’s valt, dienen zo veel mogelijk geëlimineerd te worden, net als de kosten die gepaard gaan met deze nevenactiviteiten. Op deze wijze worden kosten van nevenactiviteiten zoveel mogelijk uitgezuiverd. Indien van bepaalde activiteiten wel de opbrengsten maar niet de kosten bekend zijn, dan kunnen als benadering de opbrengsten in mindering gebracht worden van de kosten. 5. -

Uitgesloten van de kostprijs worden de volgende kosten uit de FB-systematiek Interest kosten Afschrijvingskosten van gebouwen. Meldingengelden ten behoeve van de instandhoudinginvesteringen. Nacalculeerbare samenwerkingsverbanden. Middelen ontvangen ter financiering van andere instellingen. Resultaten uit deelnemingen en samenwerkingsverbanden.

6. De loonkosten van medisch specialisten De loonkosten van specialismen waarvoor DBC-lijsten bestaan (poortspecialismen), zullen uit de kostprijs worden gehouden. Dit geldt ook voor de loonkosten van de ondersteunende specialismen zoals Radiologen, Anesthesisten, Klinisch Neurofysiologen, Radiotherapeuten, Revalidatie-artsen, Pathologen, Medisch Microbiologen, Nucleair Geneeskundigen, Klinisch Embryologen en Klinisch Fysici. De loonkosten van AGNIO’s en AGIO’s worden ook niet meegenomen. 1.3 Aanpak Uiteindelijk worden de totale kosten van het ziekenhuis toegerekend zoals weergegeven in figuur 1. Het kostprijsmodel omvat de toerekening van alle kosten van het ziekenhuis aan de kostendragers. Dit zijn CTG-gecodeerde verrichtingen zoals verpleegdagen, laboratoriumbepalingen of diagnostische verrichtingen. Buiten het kostprijsmodel worden de desbetreffende verrichtingen en hun kosten gekoppeld aan de DBC’s om zo te komen tot kostprijzen per DBC die geanalyseerd kunnen worden.


5

Kosten van hulpkostenplaatsen

Kostprijsmodel

Kosten van hoofdkostenplaatsen

Landelijke analyse

Kostendragers (CTG-codes)

Diagnosebehandelingscombinaties (DBC’s) Figuur 1. Kostprijsmodel

1.4 Resultaat Het met de koploperziekenhuizen vastgestelde uniforme kostprijsmodel bestaat uit een viertal onderdelen. Deze onderdelen kennen een toenemend niveau van detaillering. Hieronder wordt beschreven waar de vier onderdelen van het uniforme kostprijsmodel uit bestaan. 1. Ziekenhuisproductie en ziekenhuiskosten Het eerste onderdeel van het uniforme kostprijsmodel geeft aan welke kosten zijn meegenomen ten behoeve van de kostprijsbepalingen en waaraan deze kosten zijn toegerekend. Dit onderdeel wordt verder uitgewerkt in paragraaf 2. 2. Patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden afdelingen Het tweede onderdeel van het uniforme kostprijsmodel geeft aan welke afdelingen in het ziekenhuis worden meegenomen ten behoeve van de kostprijsbepalingen. Dit onderdeel wordt verder uitgewerkt in paragraaf 3. 3. Kosten van niet-patiëntgebonden afdelingen Het derde onderdeel van het uniforme kostprijsmodel geeft aan hoe de kosten van nietpatiëntgebonden afdelingen in het ziekenhuis worden meegenomen in de kostprijsbepalingen. Dit onderdeel wordt verder uitgewerkt in paragraaf 4. 4. Kosten van patiëntgebonden afdelingen Het vierde onderdeel van het uniforme kostprijsmodel geeft aan hoe de kosten van patiëntgebonden afdelingen worden gerelateerd aan de productie op deze afdelingen. Dit onderdeel wordt verder uitgewerkt in paragraaf 5. In paragraaf 6 wordt beschreven op welke wijze de onderdelen van het kostprijsmodel in de ziekenhuizen ingevoerd kunnen worden. Hierin wordt een aantal fasen onderscheiden.


6

2. Ziekenhuisproductie en ziekenhuiskosten

2.1 Ziekenhuisproductie Ten behoeve van de kostprijsbepaling wordt de productie van medisch ondersteunende en verpleegafdelingen in het ziekenhuis gerelateerd aan de kosten die hiervoor worden gemaakt op deze, maar ook op andere afdelingen. Medisch ondersteunende en verpleegafdelingen zijn afdelingen in het ziekenhuis die in rechtstreeks contact staan met de patiënt. Deze afdelingen houden zich bezig met behandeling, verzorging of diagnostiek. De productie van deze afdelingen wordt geregistreerd in de productieregistratie van het ziekenhuis volgens de uniforme CTG codering of volgens een eigen codering. In paragraaf 4 is aangegeven om welke afdelingen het gaat. De kostprijzen worden bepaald per individuele verrichting, verpleegdag, dagverpleging of polikliniekbezoek. In principe worden verrichtingen en dergelijke vastgelegd met behulp van CTGcoderingen. Er is echter voor gekozen een beperkt aantal aanvullende coderingen te gebruiken. Hierbij wordt uitgegaan van de feitelijke productie en de feitelijke kosten in het referentiejaar. Voor interne doeleinden kunnen ziekenhuizen gebruik maken van standaardkosten die een normerend element in zich hebben. 2.2 Ziekenhuiskosten Allereerst heeft het bepalen van kostprijzen betrekking op de variabele kosten van medisch ondersteunende en verpleegafdelingen die rechtstreeks samenhangen met een verrichting of patiëntgebonden activiteit. Dat zijn de kosten van het personeel dat de verrichting uitvoert en de kosten van de artikelen die hierbij gebruikt worden. Ook de vaste kosten op medisch ondersteunende en verpleegafdelingen worden als directe kosten meegenomen in de kostprijzen. Het gaat dan onder andere om de kosten van afschrijving van medische apparatuur op basis van de historische aanschafprijs, de kosten van medisch-technisch onderhoud, de kosten van afdelingsgebonden automatisering en kosten van afdelingsgebonden schoonmaak. Deze kosten worden meestal centraal geboekt. Daarom moet voor deze kostensoorten ten behoeve van het vullen van het kostprijsmodel een aantal correcties worden gemaakt op de in de reguliere administratie vastgelegde gegevens. Ook de vaste en variabele kosten van overhead op deze patiëntgebonden afdelingen (leiding, secretariaat, administratie, kantoormiddelen en voedingsmiddelen) worden als directe kosten meegenomen in de kostprijs (zie hoofdstuk 3). De kosten van afdelingen in het ziekenhuis die diensten of producten toeleveren aan medisch ondersteunende of verpleegafdelingen worden in zijn geheel aangeduid als indirecte kosten. Het gaat om de kosten van afdelingen die niet in rechtstreeks contact met de patiënt staan. De kosten van deze afdelingen worden ook meegenomen in de kostprijs. In paragraaf 4 is aangegeven om welke afdelingen het gaat. Daarnaast worden de loonkosten van poortspecialisten en ondersteunende specialisten niet meegenomen in de kostprijs. De kosten van AGNIO’s en AGIO’s worden ook buiten de kostprijsberekening gehouden. De kosten van medisch secretariaten voor zover deze ten laste van de ziekenhuisexploitatie komen worden wel meegenomen in de kostprijsbepaling. Een deel van de kosten van het ziekenhuis staat in verband met functies die geen of een beperkte relatie hebben tot de primaire functie van het ziekenhuis. Voorbeelden van dergelijke functies zijn de


7

exploitatie van een parkeergarage, de verstrekking van maaltijden aan anderen dan patiënten, het exploiteren of verhuren van een winkeltje of restaurant en de verhuur van ruimte. Voor alle opbrengsten van activiteiten voor derden welke door hulpkostenplaatsen worden uitgevoerd dient één van de volgende stappen ondernomen te worden: 1. elimineren van kosten, opbrengsten en eventuele productie die met deze functies samenhangt; 2. in mindering brengen van de opbrengsten op de kosten waar de opbrengsten betrekking op hebben. Wanneer activiteiten voor derden op hoofdkostenplaatsen wordt uitgevoerd hoeft geen actie te worden ondernomen. Immers, tegenover de meeropbrengsten staan ook meerkosten en meerproductie. Met onderzoek door derden en de hiermee samenhangende kosten kan op de volgende wijze worden omgegaan. x De kosten boeken op de afdeling van de aanvrager evenals de door derden uitgevoerde productie. Op deze wijze lopen zowel productie als kosten in de kostprijsbepaling mee. x De kosten en de productie door derden niet op de aanvragende afdeling boeken en voor de betreffende verrichting de door derden gefactureerde prijs overnemen als kostprijs. Het kan voorkomen dat kosten gemaakt worden op een ‘onlogische’ plaats. Het kan hier een registratiefout betreffen; dit moet als eerste worden uitgesloten. Er zijn echter ook behandelingen die in een klein aantal gevallen op een andere plaats in de instelling gebeuren dan normaal. Een voorbeeld hiervan is dialyse. Dit zal in 99% van de gevallen op de dialyseafdeling plaatsvinden. Enkele dialyses gebeuren als spoeddialyse op de SEH of op een klinische afdeling. De kosten voor deze behandelingen moeten geboekt worden op de verantwoordelijke afdeling. De kosten en de productie moeten dus altijd matchen. Indien dit leidt tot problemen, bijvoorbeeld omdat de kosten in het voorbeeld drukken op de dialyseafdeling en de verrichtingen op de klinische afdeling, dan dienen correcties doorgevoerd te worden in de administratie om kosten en productie zo goed mogelijk te laten matchen. Een belangrijke functie die hier ook benoemd dient te worden, die wel tot het primaire proces van een ziekenhuis hoort, maar vooralsnog buiten het kostprijsonderzoek dient te blijven, is de Psychiatrische Afdeling van het Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). Deze afdeling wordt niet bekostigd uit de reguliere WTG-budgetten, maar uit het AWBZ-budget. Derhalve dient deze afdeling vooralsnog ook uit het onderzoek geëlimineerd te worden. Ook geëlimineerd dienen de kosten van Bijzondere Tandheelkunde te worden, omdat deze niet behoren tot de uit de FB-systematiek te dekken kosten. De kosten worden onderscheiden in regulier, periodiek, geboekte kosten en de kosten die bij de jaarafronding ten gevolge van eenmalige beleidsbeslissingen geboekt worden, zoals extra dotaties aan onderhoud- of reorganisatievoorzieningen (de zogenaamde VJP’s). Het is belangrijk om het kostenbestand dat als uitgangspunt genomen wordt voor de kostprijsbepaling te screenen op dergelijke eenmalige dotaties, zodanig dat een correct en juist uitgangspunt ontstaat. 2.3 Bijzondere kostensoorten In deze paragraaf worden een aantal kostensoorten omschreven die vanwege de hoge kosten een aparte positie innemen. Gelet op de invloed van de volgende kosten op de kostprijs, dienen in ieder geval de volgende kosten direct toegerekend te worden en separaat zichtbaar te zijn in de kostprijs per aktiviteit of CTG code. 1. Personele kosten waaronder sociale lasten. 2. Kosten van geneesmiddelen (waaronder ook narcosemiddelen, contrastmiddelen, dialysemiddelen, bloed- en bloedproducten, desinfectantia en voedingsmiddelen).


8

3. Chirurgische kunst- en hulpmiddelen. 4. Mechanisch hechtmateriaal. 5. Decubitusbedden: deze kosten moeten worden geboekt bij de afdeling waar de kosten worden veroorzaakt. Dit kan intern via een verbruiksadministratie of extern via de factuur van de verhuurder vastgesteld worden. 6. Afschrijvingskosten (medische) inventaris. Afschrijvingskosten worden toegerekend aan de gebruikersafdeling. De gebruikersafdeling is de afdeling die verantwoordelijk is voor het gebruik van het apparaat. Dat houdt in dat de afschrijvingskosten per kostenplaats inzichtelijk zijn. Indien geen inventarislijst in de instelling aanwezig is, zou een aantal investeringsbegrotingen van opeenvolgende jaren als verdeelmodel kunnen dienen. De normatieve afschrijvingskosten per afdeling worden idealiter bepaald conform hetgeen in de Richtlijn Jaarverslaggeving Zorginstellingen (RJZ) is voorgeschreven: de afschrijvingen worden bepaald aan de hand van de economische levensduur en de historische kostprijs. Indien apparatuur wel volledig is afgeschreven, maar nog in gebruik is voor reguliere productie, dan dienen hiervoor geen correcties opgenomen te worden. De mogelijke vertekeningen die plaatsvinden in de kosten op deze manier zijn op het geheel van de kosten te verwaarlozen. Bovendien mag verwacht worden dat de afschrijving op economische levensduur maar tot een beperkt aantal probleemgevallen leidt. Hieronder volgt de betreffende passage uit de RJZ. WTG-gefinancierde vaste activa Dit betreft vaste activa waarvoor in de bekostigingssystematiek genormeerde bedragen voor afschrijvingen en rentelasten zijn opgenomen. In tegenstelling tot WZV-vergunningsplichtige en WZV-meldingsplichtige vaste activa mogen deze vergoedingen veelal ook worden aangewend voor overige kosten van de exploitatie van de zorginstellingen (substitutievrijheid). Voor WZV-vergunnings- en –meldingsplichtige vaste activa en WTG-gefinancierde vaste activa waarvoor in de bekostigingssystematiek geen substitutievrijheid bestaat binnen het verkregen budget, dient de afschrijvingsperiode gelijk te zijn aan de in de bekostigingssystematiek voorgeschreven afschrijvingstermijnen. De verkregen middelen ter bekostiging van de afschrijvingen zijn dan gelijk aan de afschrijvingslasten. Voor die vaste activa waarvoor binnen de bekostigingssystematiek of de verkregen subsidie substitutievrijheid bestaat, dienen de afschrijvingstermijnen te zijn gebaseerd op de economische levensduur van het vast actief. (Richtlijn 655 Zorginstellingen, Raad voor de Jaarverslaggeving)


9

3. Patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden afdelingen 3.1 Patiëntgebonden afdelingen De kosten van alle afdelingen in een ziekenhuis worden meegenomen in de kostprijzen. Hiertoe wordt onderscheid gemaakt tussen patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden afdelingen. Patiëntgebonden afdelingen zijn afdelingen die taken hebben op het gebied van behandeling of verzorging van de patiënt. Het betreft de medisch ondersteunende of verpleegafdelingen in een ziekenhuis. Deze afdelingen worden aangeduid als hoofdkostenplaatsen. Een hoofdkostenplaats is een kostenplaats waar declarabele patiëntgebonden productie wordt gerealiseerd die per specialist in de verrichtingenregistratie van het ziekenhuis terechtkomt, volgens de uniforme codering van het CTG of volgens een eigen codering zoals het CBV. De kosten worden altijd toegerekend aan de eigen interne activiteitencodes. Ten behoeve van een eventuele landelijke aanlevering vindt vervolgens een omcodering plaats naar CTG codes. Dit kan door voor de CTG codes waarvoor men meerdere interne activiteitencodes hanteert een gewogen gemiddelde samen te stellen. De kosten van de hoofdkostenplaatsen worden aangeduid als directe kosten. Alle kosten van patiëntgebonden afdelingen worden dus aangeduid als directe kosten. In een ziekenhuis kunnen de volgende patiëntgebonden afdelingen of hoofdkostenplaatsen worden onderscheiden. In de bijlagen is een uitputtende lijst met hoofdkostenplaatsen opgenomen. 1. functieafdelingen (waaronder hart, long, vaat, KNF, scopie, echografie); 2. laboratoria (waaronder PA-lab, in vivo, trombose, hematologie, KCL, microbiologie); 3. OK's; 4. EHBO/spoedeisende eerste hulp; 5. poliklinieken (waaronder spreekuurafdelingen en poliklinische behandelkamers); 6. radiodiagnostiek (waaronder MRI, catheterisatie, thorax, CT, bucky, doorlichting); 7. radiotherapie; 8. nucleaire geneeskunde; 9. fysiotherapie/ergotherapie (waaronder revalidatie); 10. dialyse; 11. fertiliteitafdeling (waaronder IVF); 12. dagbehandeling; 13. verloskunde; 14. gipskamer; 15. bijzondere tandheelkunde; 16. verpleegafdelingen; 17. ziekenhuisapotheek (inclusief laboratorium Toxicologie / TDM) De ziekenhuiskosten worden gerelateerd aan de productie op deze afdelingen. De wijze waarop dit gebeurt, wordt besproken in hoofdstuk 5.

3.2 Niet-patiëntgebonden afdelingen Niet-patiëntgebonden afdelingen in het ziekenhuis leveren ondersteunende diensten of producten aan patiëntgebonden afdelingen zoals medisch ondersteunende en verpleegafdelingen. Deze nietpatiëntgebonden afdelingen worden aangeduid als hulpkostenplaatsen. In de bijlagen is een uitputtende lijst met hulpkostenplaatsen met bijbehorende verdeelsleutels opgenomen. De kosten van deze afdelingen zijn indirecte kosten, omdat ze niet rechtstreeks samenhangen met de


10

behandeling van een individuele patiënt. In een ziekenhuis kunnen niet-patiëntgebonden afdelingen of hulpkostenplaatsen worden onderscheiden op de volgende gebieden: 1. 2. 3. 4.

bestuur en beheer; administratie en registratie; hoteldienst en facilitaire zaken; behandeling en verpleging.

Ad 1 Hulpkostenplaatsen op het gebied van bestuur en beheer zijn onder andere: - directie; - raad van bestuur; - personeel en organisatie; - public relations; - patiëntenservicebureau; - samenwerkingsverbanden. Ad 2 Hulpkostenplaatsen op het gebied van administratie en registratie zijn onder andere: - financiële administratie; - verrichtingenadministratie; - medische registratie; - salarisadministratie; - stafbureau economische dienst. Ad 3 Hulpkostenplaatsen op het gebied van hoteldienst en facilitaire zaken zijn onder andere: - algemeen technisch onderhoud; - ziekenhuisautomatisering; - wasserij; - linnenkamer; - schoonmaak; - keuken; - personeelsrestaurant; - receptie; - telefooncentrale; - inkoop; - magazijn; - patiëntentransport; - beddencentrale; - postkamer; - centrale repro; - medische bibliotheek; - medisch archief. Ad 4 Hulpkostenplaatsen op het gebied van behandeling en verpleging zijn onder andere: - geestelijke verzorging; - maatschappelijk werk; - CSA; - ziekenhuishygiëne; - opnameregistratie; - klinische psychologie; - diëtetiek;


11

-

aktiviteitenbegeleiding; afsprakenbureau.

Deze laatste groep van hulpkostenplaatsen zouden ook als hoofdkostenplaatsen benaderd kunnen worden, omdat er in sommige gevallen patiëntgebonden productie plaatsvindt. Echter, vaak wordt de productie op deze afdelingen niet vastgelegd, danwel het wordt wel vastgelegd maar is niet declarabel. In beide gevallen voldoet het niet aan de definitie van “hoofdkostenplaats” zoals deze in paragraaf 3.1 is gegeven. De kosten van deze hulpkostenplaatsen worden meegenomen in de kostprijs. De wijze waarop dit gebeurt, wordt besproken in hoofdstuk 4.


12

4 Kosten van niet-patiëntgebonden afdelingen 4.1 Toedeling van kosten Niet-patiëntgebonden afdelingen worden aangeduid als hulpkostenplaatsen. De kosten van de hulpkostenplaatsen worden gedefinieerd als indirecte kosten, omdat ze niet rechtstreeks samenhangen met de behandeling van een individuele patiënt. Deze kosten worden ten behoeve van de kostprijsbepaling toegevoegd aan de patiëntgebonden afdelingen, de hoofdkostenplaatsen. In figuur 2 wordt dit duidelijk gemaakt.

Hulpkostenplaatsen Hulpkostenplaatsen

Hoofdkostenplaatsen Hoofdkostenplaatsen

Bestuur ……….. ……….. ………..

Administratie ……….. ……….. ………..

Overigen ……….. ……….. ………..

Polikliniek ……….. ……….. ………..

OK ……….. ……….. ………..

Overigen ……….. ……….. ………..

Indirecte kosten Bestuur

Indirecte kosten Administratie

Indirecte kosten Overigen

Directe kosten Polikliniek

Directe kosten OK

Directe kosten Overigen

……….. ……….. ………..

……….. ……….. ………..

……….. ……….. ………..

Toegevoegde Toegevoegde Toegevoegde indirecte indirecte indirecte kosten kosten kosten Totale kosten Polikliniek

Totale kosten OK

Totale kosten Overigen

Figuur 2 Verdeling van de indirecte kosten in het ziekenhuis

Figuur 2 toont de kosten van de niet-patiëntgebonden afdelingen Bestuur, Administratie en Overigen. De kosten van deze afdelingen zijn indirecte kosten. Deze kosten worden via verdeelsleutels of volgens de inschatting van ter zake deskundigen verdeeld over de patiëntgebonden afdelingen, de hoofdkostenplaatsen. Via de productie op de hoofdkostenplaatsen worden de indirecte kosten, naast de directe kosten, meegenomen in de kostprijs. 4.2 Toedelingsmethoden De indirecte kosten van de hulpkostenplaatsen kunnen met behulp van verdeelsleutels of naar rato worden toegevoegd aan de hoofdkostenplaatsen. In de bijlagen is een uitputtende lijst opgenomen waarin per hulpkostenplaats de bijbehorende verdeelsleutel is vastgesteld. Verdeelsleutels kunnen bijvoorbeeld zijn: - aantal formatieplaatsen; - aantal personeelsleden;


13

-

aantal m2; aantal opnamen; aantal polikliniekbezoeken.

Bij de verdeling van kosten van hulpkostenplaatsen naar hoofdkostenplaatsen kunnen een drietal methoden onderscheiden worden. 1. De directe toerekening van kosten waarbij de kosten van de hulpkostenplaatsen rechtstreeks toegerekend worden aan de hoofdkostenplaatsen. 2. De stepdown methode waarbij de kosten van de hulpkostenplaatsen toegerekend worden aan andere hulpkostenplaatsen en tenslotte naar hoofdkostenplaatsen. Binnen de hulpkostenplaatsen wordt een hiërarchie in toerekening bepaald waarbij A wel doorberekend wordt aan B, maar niet andersom, ook al zou B ook aan A leveren. Indien bij de verdeling van de kosten van de hulpkostenplaatsen de stepdownmethode wordt gehanteerd, moet een hiërarchie worden vastgesteld in de hulpkostenplaatsen. De twee criteria hiervoor zijn: x de grootte van de te verdelen kosten; x het aantal kostenplaatsen waar naartoe wordt verdeeld. Een prioriteitsvolgorde in de hulpkostenplaatsen kan worden vastgesteld door per hulpkostenplaats 1 en 2 te vermenigvuldigen. 3. De reciproke methode die theoretisch het meest zuiver is en die afwijkt van de stepdown methode in die zin dat zowel van A naar B als omgekeerd gerekend wordt, net zolang tot geen verdere verschuiving in kosten meer optreedt. Ten opzichte van de andere twee methoden is de vertekening die de eerste methode kan opleveren voor de uiteindelijke kostprijs gering. Ziekenhuizen die één van de beide andere methoden hebben toegepast, zijn vrij om op de door hen reeds ingeslagen weg verder te gaan, aangezien binnen het kader van het model een nadere detaillering op lokaal niveau mag worden toegepast. Uit diepteonderzoek is gebleken dat het uiteindelijke resulterende verschil op hoofdkostenplaatsniveau minder dan 5% bedraagt. De totale waarde van een verdeelsleutel in een ziekenhuis, bijvoorbeeld het totale aantal m2 , wordt vastgesteld. Deze waarde, eventueel, bij toepassing van de directe methode, verminderd met de aan de hulpkostenplaasten toe te rekenen componenten van die waarde, wordt gedeeld door de te verdelen indirecte kosten. Een bepaalde afdeling krijgt nu indirecte kosten toebedeeld op basis van de waarde van de verdeelsleutel voor deze afdeling. Vooraf moet echter duidelijk zijn dat er vele afdelingen zijn waar centraal kosten worden geboekt, welke echter geen overheadkosten of, in de termen van dit model, indirecte kosten zijn. Het gaat bijvoorbeeld om directe kosten die geboekt worden bij de afdelingen Automatisering, Medisch Instrumentele Dienst, Technische Dienst, Voeding, CSA en Schoonmaak. Vaak worden hier kosten geboekt die worden gemaakt voor de productie in het het primaire proces. Aangezien het om aanzienlijke bedragen kan gaan moeten deze kosten vooraf extracomptabel worden doorbelast naar de gebruiksafdelingen in het primaire proces, dus de hoofdkostenplaatsen, voordat de hulpkostenplaatsen gealloceerd worden via verdeelsleutels.


14

5 Kosten van patiëntgebonden afdelingen

5.1 Directe kosten per activiteit Op de hoofdkostenplaatsen wordt de productie gerelateerd aan de directe kosten die op deze kostenplaats worden geboekt. Aan de kosten per hoofdkostenplaats worden toegevoegd de kosten die op andere kostenplaatsen worden geboekt, maar die specifiek zijn voor deze afdeling (zie paragraaf 4.2). Het betreft dan bijvoorbeeld kosten van afschrijving medische inventaris, medischtechnisch onderhoud, afdelingsgebonden automatisering, afdelingsgebonden schoonmaak, medicatie, bloed- en bloedproducten, mechanisch hechtmateriaal, chirurgische kunst- en hulpmiddelen en decubitusbedden. In de toerekening van de directe kosten van de hoofdkostenplaatsen aan de productie kunnen twee aanpakken worden gehanteerd door de ziekenhuizen. 1. De kosten worden per kostenplaats toegewezen aan productieclusters via weegfactoren per cluster. Deze productieclusters worden samengesteld op basis van een inschatting van de benodigde personele, materiële en apparatuur inzet. Iedere verrichting in het cluster krijgt vervolgens dezelfde kostprijs. Belangrijk hierbij is dat men de equivalentiecijfer methode hanteert waardoor in de weging wordt gecorrigeerd voor volume effecten. Hierin wordt eerst een prijs voor weegfactor 1 bepaald door de afdelingskosten te delen door (het aantal verrichtingen in cluster A * weegfactor voor cluster A) + (het aantal verrichtingen in cluster B * weegfactor voor cluster B) + etc. De prijs voor een verrichting in cluster A ontstaat nu door de prijs voor weegfactor 1 te vermenigvuldigen met de weegfactor voor cluster A. Op deze wijze wordt gecorrigeerd voor volume effecten en wordt voorkomen dat een verrichting in een cluster heel goedkoop wordt louter omdat er heel veel verrichtingen in het cluster voorkomen. 2. Per verrichting of aktiviteit vindt een inventarisatie plaats van de benodigde personele, materiële en apparatuur inzet. De totale directe kosten op de afdeling worden vervolgens per kostensoort verdeeld over de verrichtingen naar rato van de vastgestelde inzet per cluster. Beide aanpakken zijn nacalculatorisch. Dit in tegenstelling tot de aanpak waarin op voorcalculatorische wijze een standaard of normatieve kostprijs wordt bepaald op basis van de benodigde inzet per aktiviteit. De tweede aanpak levert een grotere mate van detail dan de eerste aanpak. De eerste aanpak kent een kortere doorlooptijd, maar is afhankelijk van de beschikbaarheid of het achterhalen van weegfactoren. 5.2 Indirecte kosten per activiteit De indirecte kosten die vanuit de hulpkostenplaatsen via verdeelsleutels aan de hoofdkostenplaatsen worden toegerekend, worden meegenomen in de kostprijs per verrichting, verpleegdag, dagverpleging of polikliniekbezoek. Er kan namelijk per hoofdkostenplaats een toeslagpercentage indirekte kosten worden bepaald door de toegerekende indirekte kosten per hoofdkostenplaats te delen door de kosten van de hoofdkostenplaats (direkte kosten). Dit toeslagpercentage kan vervolgens worden toegepast op de direkte kosten van de verrichting, i.e. de kostprijs zonder toegerekende indirekte kosten. Ziekenhuizen die daartoe in staat zijn kunnen de kosten ook op basis van cost-drivers in een activity based costing aanpak aan de producten toedelen, waardoor de resterende toe te rekenen indirekte ziekenhuiskosten lager uitvallen.


15

5.3 Van hoofdkostenplaatsen naar kostendragers Na de verdeling van de kosten van hulpkostenplaatsen naar hoofdkostenplaatsen resteren kosten en productie per hoofdkostenplaats. Uiteindelijk is het nu de bedoeling om de kosten van de hoofdkostenplaatsen te verdelen naar de daar gemaakte productie. Concreet houdt dat in dat de kosten in deze laatste stap verdeeld moeten worden naar bijvoorbeeld verpleegdagen, diagnostische verrichtingen of laboratoriumbepalingen. De onderstaande werkwijze bevat een niet-limitatieve opsomming welke als minimaal noodzakelijk kader voor de toerekening van kosten aan produktie gebruikt dient te worden.

Verpleegafdelingen: toerekening van kosten aan verpleegdagen per kostenplaats, geregistreerd volgens CTG-richtlijnen. Er wordt geen rekening gehouden met verschillen in zorgzwaarte. De verpleegafdelingen zijn ingedeeld naar de integrale kosten per verpleegdag. Per afdelingscluster (zie bijlage) kunnen tien verschillende afdelingen worden benoemd conform de eigen indeling en naamgeving binnen het ziekenhuis. De plaatsen XX01 t/m XX10 in de kostenplaatsentabel kunt u intern toewijzen aan uw verpleegafdelingen. In de analyses worden de verschillende afdelingen geclusterd. De toerekening van kosten mag behalve aan de verpleegdagen ook plaatsvinden aan de daar geregistreerde activiteiten, mits relateerbaar aan declarabele CTG verrichtingen. Dagbehandeling: kosten koppelen aan de CTG-codes die het aantal M10’s weergeven. Voor de dagbehandeling zijn in 2003 een tweetal nieuwe CTG tarieven geïntroduceerd voor normale en zware dagverpleging. Het gaat om de codes 190035 en 190055. Voor cytostatica die in dagverpleging wordt verstrekt moet een aparte CTG-code gebruikt worden. Poliklinieken: toerekening van kosten aan polikliniekbezoeken (1e + herhaalbezoeken). Aan CTG codes beginnend met 01, 02 of 04 worden geen kosten toegerekend daar het gaat om specialistencodes (korte en lange kaarten). De resterende fysieke polikliniekbezoeken worden uniform aangeleverd met de code 190011 (1e polikliniekbezoek) en 411000 (herhaalbezoek). Definitie herhaalbezoek: het totaal aantal fysieke poliklinische contacten (dus geen korte kaarten of jaarkaarten) minus de EAC’s (Eerste Administratief Consulten). Kosten moeten, indien het gaat om een aanzienlijk kostenbeslag, ook separaat worden toegerekend aan activiteiten welke gerelateerd kunnen worden aan declarabele CTG codes. OK: per specialisme clusters van verrichtingen maken op basis van de OK-tijdsregistratie per ingreep. Bij toerekening materiële kosten per cluster rekening houden met chirurgische kunst- en hulpmiddelen en mechanisch hechtmateriaal, bloed- en bloedproducten en narcosemiddelen. Chirurgische kunst- en hulpmiddelen die een separate CTG-code kennen, krijgen een separate kostprijs middels deze CTG-code. Indien er in meerderheid alleen meervoudige OK-sessies plaatsvinden kan hier op de volgende wijze mee worden omgegaan. De snijtijd wordt bepaald per sessienummer. De CTG codes per sessie worden vastgesteld. De totale snijtijd wordt over de CTG codes verdeeld op basis van een weegfactor per code. Radiologie: clusterindeling van verrichtingen naar werkplekken: MRI / CT / Angio / Bucky / Doorlichting / Echo / Mammografie / Hartkatheterisatie. Kosten van contrastmiddel apart zichtbaar maken, naast personeel en afschrijving. Radiotherapie: alle kosten toerekenen aan de vigerende CTG codes. KCL: de bepalingen worden gegroepeerd in clusters conform de CTG tariefsgroepen voor het KCL. De vigerende CTG tarieven worden als weegfactor genomen en gerelateerd aan de werkelijke kosten en aantallen bepalingen op de afdeling. Als gevolg hiervan ontstaan kostprijzen met dezelfde onderlinge verhouding als de CTG tarieven. Medische Microbiologie: de vigerende CTG tarieven worden als weegfactor genomen en gerelateerd aan de werkelijke kosten en aantallen verrichtingen op de afdeling. Als gevolg hiervan ontstaan kostprijzen met dezelfde onderlinge verhouding als de CTG tarieven.


16

PA-lab: de vigerende CTG tarieven worden als weegfactor genomen en gerelateerd aan de werkelijke kosten en aantallen verrichtingen op de afdeling. Als gevolg hiervan ontstaan kostprijzen met dezelfde onderlinge verhouding als de CTG tarieven. S.E.H.: .: De totale kosten moeten pas na aftrek van de toerekenbare kosten (verrichtingen) gedeeld worden door aantal bezoeken. Hiervoor is de uniforme dummycode 410099 (SEH bezoek) afgesproken Dit is een interne activiteitencode die kan worden gebruikt om het totaal aan bezoeken weer te geven. Elk contact van een patiënt met de SEH op een bepaalde datum leidt tot een Bezoek Spoedeisende Hulp (410099). Wanneer er meerdere specialismen betrokken zijn bij een bezoek wordt het specialisme van het bezoek ad random gekozen omdat er slechts één spoedeisend bezoek mag worden aangeleverd. De code 038940 (eenmalig traumatologisch consult) wordt geregistreerd in verband met declaraties. In de aanlevering en de analyse wordt alleen de dummycode meegenomen. Hart- en Longfunctie-afdelingen: drie verrichtingenclusters per soort afdeling: tot 10 min., tot 20 min. en tot 30 min. De kosten van de afdeling relateren aan de clusters. Klinische Neuro Fysiologie (KNF): kostentoerekening aan dummy-activiteitencodes zoals deze in de bijlagen zijn weergegeven. Het betreft activiteitencodes welke zijn opgesteld door de Wetenschappelijke Vereniging en welke als interne activiteitencodes binnen de ziekenhuizen kunnen worden vastgelegd. Vooralsnog zijn de codes niet declarabel. De KNF codes zijn in de bijlagen weergegeven. Nucleaire geneeskunde: clustering van verrichtingen op basis van materiële kosten per groep verrichtingen. Fysio- en ergotherapie: geen clustering van codes: alle kosten toerekenen aan de beschikbare CTG codes. Revalidatie: zie hoofdstuk 7. Dialyse: kostentoerekening aan de vigerende CTG codes. Fertiliteit (IVF / ICSI / IUI / ART): codes in 1 groep samennemen en kosten delen. Verloskamers: kosten toerekenen aan bevallingen. De verpleegdagen moeten op verpleegafdelingen worden geregistreerd. Bij gezonde zuigelingen wordt geen DBC geopend. De kosten dienen derhalve toegerekend te worden aan verpleegkosten van de moeder. Gipskamer: de kosten toerekenen danwel verdelen over de vastgelegde codes. IC-afdeling: voor de IC zijn er een aantal CTG codes. De onderscheiden IC-producten zijn: 190120 IC-behandeldag, de code op basis waarvan het IC traject wordt gegeneerd 190121 Opname toeslag 190122 Dialyse toeslag 190123 IC-consult 190124 Interklinisch IC-transport 190115 Toeslag beademing volwassenen 190150 Neonatale intensive care 190151 Pediatrische IC 190152 Toeslag post-IC high care Met deze codes kan een profiel worden opgebouwd van de gedurende het IC traject ingezette middelen voor de behandeling van de patiënt.

5.4 Kosten ziekenhuisapotheek Op dit moment is er veel aandacht voor de kostenontwikkeling van de intramurale geneesmiddelen. Deze kosten zullen stijgen met gemiddeld 20% per jaar. Diverse studies maken dit duidelijk. De stijging wordt veroorzaakt door nieuwe en dure middelen binnen de oncolytica, de antibacteriële middelen, de antithrombotica en de immuno-modulantia. Met name wanneer men zich oriënteert op het gebied van de ontwikkelingen rond de biotechnologische geneesmiddelen dan zijn de te verwachten kosten indrukwekkend. Na de personeelskosten vormen de materiële patiëntgebonden kosten de tweede belangrijke kostensoort binnen ziekenhuizen; binnen deze kostensoort nemen de kosten voor geneesmiddelen een belangrijke plaats in. De geneesmiddelen, al dan niet in de ziekenhuisapotheek zelf bereid en gekeurd, vormen een directe link tussen de activiteiten van de


17

ziekenhuisapotheek en de farmacotherapie op niveau van de individuele patiënt. Daarnaast verricht de ziekenhuisapotheek activiteiten op het gebied van de diagnostiek (toxicologisch onderzoek) en de begeleiding van de farmacotherapie (bloedspiegelbepalingen). Uit het voorgaande blijkt dat de ziekenhuisapotheek voldoet aan de definitie van hoofdkostenplaats, omdat haar activiteiten direct aan individuele patiënten zijn door te belasten. De ziekenhuisapotheek is een medisch ondersteunende afdeling waar werkzaamheden worden verricht ten behoeve van individuele patiënten. De activiteiten zijn tweeërlei: enerzijds betreft het diagnostiek (b.v. toxicologisch onderzoek) en anderzijds therapie (geneesmiddelenvoorziening van zowel de kliniek, polikliniek als diagnostische en/of therapeutische afdelingen zoals radiologie, nucleaire geneeskunde en hemodialyse). De werkzaamheden van de ziekenhuisapotheek ten behoeve van de individuele patiënt zijn ingebed in het geheel van individuele specialistische farmaceutische patiëntenzorg; hierbij valt te denken aan medicatiebegeleiding (b.v. dosering- en interactiecontrole), medeverantwoordelijkheid voor therapiekeuzen, therapiebegeleiding d.m.v. bloedspiegelbepalingen, individuele bereiding van geneesmiddelen, zoals cytostatica en parenterale voeding, etc. Evenals bijvoorbeeld verpleegafdelingen heeft ook de ziekenhuisapotheek een aantal toeleveranciers van diensten die via de hulpkostenplaatsen in kaart kunnen worden gebracht; dit betreft dezelfde categorieën zoals in het model kostprijzen beschreven (b.v. schoonmaak, technische ondersteuning); deze kunnen via verdeelsleutels of naar rato aan de ziekenhuisapotheek worden toegerekend. Gelet op bovenstaande kunnen voor de ziekenhuisfarmacie een aantal werkplekken met verschillende kostensoorten en verschillende kostendragers worden onderscheiden. Ten aanzien van de kosten van klinische medicatie is een methodiek ontwikkeld welke uitgaat van een medicatie-opdracht, uitgifte- of toedienregistratie per patiënt. Als minimaal noodzakelijk kader wordt een x% van de geneesmiddelen financieel verbijzonderd per patiënt op basis van de beschikbare CTG codes voor dure medicatie. De kosten per individuele patiënt worden bepaald door het gebruikte volume aan geneesmiddelen en de artikelprijs per stuk. Voor de berekening van de interne kostprijs kan met de werkelijk betaalde inkoopprijs worden gewerkt. CTG-declaratiecode C150 Infliximab (Remicade) C151 Docetaxel C152 Irinotecan C153 Gemcitabine C154 Oxaliplatin C155 Paclitaxel C156 Rituximab C157 Infliximbab (bij M. Crohn) C158 Immunoglobine IV C159 Trastuzumab C160 Botulinetoxine

Verrichtingencode 190500 190501 190502 190503 190504 190505 190506 190507 190508 190509 190510

In de bovenstaande codes is Verteporfin nog niet toegevoegd. Indien dit wel intern wordt verstrekt dienen ook hier separaat kosten aan te worden toegerekend. Alle resterende kosten van klinische medicatie wordt als direkte kosten doorberekend op basis van de gemiddelde kosten per verpleegdag, verrichting resp. 1e polikliniekbezoek. Geneesmiddelen voor specifieke afdelingen dienen apart te worden geregistreerd en doorbelast. Het gaat dan om: x x

contrastmiddelen dialysemiddelen


18

x x x x

narcosemiddelen bloed- en bloedproducten desinfectantia voedingsmiddelen

Bloed en bloedproducten: het minimaal noodzakelijk kader is om deze kosten rechtstreeks door te belasten naar de aanvragende afdeling. Dit gebeurt door middel van een verbruiksadministratie. Een tweede optie is om de landelijk uniforme codes van Sanguin, de overkoepelende organisatie van bloedbanken, te gebruiken als kostendragers. Verstrekkingen van bloed worden namelijk altijd op deze codes per patiëntnummer per specialistnummer vastgelegd in het laboratoriumsysteem. Dat betekent dat per patiënt de hoeveelheid verstrekt bloed per code beschikbaar is. Wanneer men intern een kostprijs per bloedproduct bepaald, inclusief inkoop- en handlingkosten, kunnen dus per patiënt de bloedkosten worden vastgesteld. Voor de activiteiten ten behoeve van de ‘therapeutic drug monitoring’ (TDM; o.a. bloedspiegelbepalingen) en toxicologisch onderzoek kunnen de huidige CTG-codes worden gebruikt. De laboratoriumactiviteiten die samenhangen met de kwaliteitscontrole (quality control; QC) resp. de kwaliteitsborging (quality assurance; QA) van de in de ziekenhuisapotheek bereide geneesmiddelen dienen te worden opgenomen in de (integrale) kostprijs van deze geneesmiddelen en behoeven geen aparte kostendrager. De kosten van voorraadbereidingen worden idealiter doorberekend in een integrale kostprijs per geneesmiddelbereiding. Deze geeft de beste weerslag van alle daadwerkelijk gemaakte kosten. Omdat deze berekening arbeidsintensief is kan ook pragmatisch gewerkt worden met de totale kosten voor grondstoffen en emballagemateriaal resp. hulpmiddelen voor de bereiding, waaraan een opslag voor de bereiding en keuring wordt toegevoegd. Het is aan een ziekenhuis vrij om voor een van deze manieren van toerekening te kiezen. De voorraadbereidingen moeten met aparte interne artikelcodes worden geregistreerd om het mogelijk te maken er kosten aan te rekenen. Deze codes worden vervolgens bij uitlevering op patiëntniveau vastgelegd. De kosten die samenhangen met individueel bereide geneesmiddelen, medicatie-opdrachten alsmede de activiteiten die samenhangen met het voor toediening gereedmaken (VTGM) kunnen op dezelfde wijze als bij de voorraadbereidingen worden toegerekend aan specifieke kostendragers. Hiervoor zijn in het kader van het landelijke Kostprijsmodel de codes 190601, 190602 en 190603 geïntroduceerd. De kosten voor de logistieke activiteiten van de ziekenhuisapotheek, eventuele kosten voor specialistisch farmaceutische zorg (indien separaat zichtbaar) en de overige exploitatielasten kunnen worden doorberekend via een opslag op iedere gedane levering. Hiertoe moeten de leveringen op patiëntniveau worden vastgelegd, vergelijkbaar met het ordertarief in het KCL. Als uniforme dummycode is hier de code 190604 voor beschikbaar in het kader van het landelijke Kostprijsmodel. Samenvattend zijn om de bovenstaande systematiek van kostentoerekening mogelijk te maken de volgende nieuwe aktiviteitencodes of pseudo-CTG codes geïntroduceerd.

190601 190602 190603 190604

individuele bereidingen VTGM bereidingen medicatie-opdrachten afleveringen


19

5.5 Bijzondere functies

Onder bijzondere functies worden onder meer verstaan:

Kinder IC Kinderdialyse Traumacentrum Transplantatie-unit Brandwondencentrum Beademing

Voor bijzondere functies zijn geen aparte kostenplaatsen gereserveerd die de betreffende benaming hebben in het kostprijsmodel. Doordat speciale functies slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen voorkomen zijn zinvolle analyses erg moeilijk te maken omdat geen referentiemateriaal beschikbaar is. Omdat het aantal cases beperkt is wordt statistiek al gauw beïnvloed wordt door individuele gevallen.


20

6. Invoering kostprijsmodel

6.1 Fasering

Bij het invoeren van het door de werkgroep vastgestelde uniforme kostprijsmodel worden de volgende fasen onderscheiden. In de bijlagen wordt dit nader uitgewerkt. 1. Definitie hulp- en hoofdkostenplaatsen Als eerste stap moeten alle kostenplaatsen in het ziekenhuis worden benoemd als hulpkostenplaats of hoofdkostenplaats. Per kostenplaats moet een overzicht worden gemaakt van de kosten die in een bepaald jaar zijn geboekt op deze kostenplaats. Voor de hoofdkostenplaatsen moet de productie in hetzelfde jaar ook worden gespecificeerd. 2. Analyse productie en kosten Het uitgangspunt voor de bepaling van de kostprijs is de feitelijke productie in een bepaald jaar. Deze wordt gerelateerd aan de feitelijke kosten in hetzelfde jaar. Per kostenplaats moet worden geanalyseerd welke kosten er op worden geboekt. Mogelijk moeten bepaalde correcties plaatsvinden tussen kostenplaatsen en moeten opbrengsten gecorrigeerd worden. Het doel hiervan is de productie te relateren aan de juiste kosten. 3. Toedeling kosten hulpkostenplaatsen De kosten van de hulpkostenplaatsen moeten worden toebedeeld aan de hoofdkostenplaatsen. Hiervoor moeten drie stappen worden doorlopen. x x

x

Per hulpkostenplaats is in het uniforme kostprijsmodel een verdeelsleutel vastgesteld. De waarde van deze verdeelsleutel moet voor het ziekenhuis per kostenplaats worden vastgesteld. Er moet een model worden opgesteld waarmee de kosten van de hulpkostenplaatsen kunnen worden toegerekend aan de hoofdkostenplaatsen. Met behulp van het model moeten de kosten van de hulpkostenplaatsen worden verdeeld over de hoofdkostenplaatsen. Het opslagpercentage per hoofdkostenplaats en per verrichting, verpleegdag, dagverpleging of polikliniekbezoek wordt vastgesteld na de verdeling.

4. Relateren productie en kosten op hoofdkostenplaatsen Per hoofdkostenplaats moet de productie worden geanalyseerd. In overleg zal worden vastgesteld aan welke eenheden de kosten zullen worden toegerekend. Vervolgens moeten de directe kosten van de hoofdkostenplaatsen worden gerelateerd aan de productie. Dat betekent dat per verrichting een inventarisatie wordt gedaan of dat een clustering wordt gemaakt. Indien gebruik wordt gemaakt van een clustering van productie worden verrichtingen bijeengebracht in een beperkt aantal kostenhomogene groepen. Dat betekent dat iedere verrichting in een cluster ongeveer hetzelfde beslag legt op personele en materiële kosten. De indeling in clusters wordt gemaakt door het afdelingshoofd. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van reeds aanwezige gegevens. Na de clustering van verrichtingen moet per cluster een weegfactor worden toegekend per hoofdkostensoort. Op basis van de weegfactoren per cluster en de totale productie per cluster, ofwel een schatting danwel inventarisatie van de kosten per hoofdkostensoort per cluster, worden vervolgens de directe kosten per verrichting vastgesteld.


21

5. Rapportage De resulterende rapportage na invoering van het kostprijsmodel bestaat uit drie delen:

een overzicht van de directe en indirecte kosten per hoofdkostenplaats; een overzicht van de kostprijzen per hoofdkostenplaats; een overzicht van de kostprijsopbouw per verrichting, verpleegdag, dagverpleging of polikliniekbezoek.


22

7. Revalidatie 7.1 Algemeen

De revalidatiecentra kennen een beperkt scala aan “producten” die in het kader van de bekostiging als CTG-code geregistreerd worden. De parameters die overwegend vastgelegd worden met CTGcoderingen zijn de verpleegdag, het revalidatiebehandelingsuur (kortweg RBU), het eerste polikliniekbezoek en de enkelvoudige behandeling. Daarnaast wordt de code klinische opname vastgelegd die in de praktijk een marginale betekenis heeft. De RBU is een belangrijke outputfactor, die maar één CTG-code kent, maar een vrij groot aantal (circa 15) onderliggende disciplines. In de registratie wordt overigens onderscheid gemaakt tussen individuele en groeps-RBU’s; een onderscheid dat ten behoeve van het kostprijsmodel niet gemaakt zal worden. Elke RBU kent een minimale verrekeneenheid van 15 minuten. De revalidatiecentra kennen in het algemeen een organisatie die opgebouwd is uit multidisciplinaire sectoren waarin een veelheid aan disciplines gemeenschappelijk de patiënt behandelt. Differentiatie tussen sectoren of eenheden vindt niet plaats op basis van functionele criteria zoals ergotherapie, fysiotherapie of een bepaald medisch specialisme. De revalidatiecentra kunnen het kostprijsmodel in de praktijk toepassen. Daarbij dienen echter op hoofdlijnen een aantal verschillen onderkend te worden in de invulling. Deze verschillen concentreren zich op het volgende. 1. Een aantal hulp- en hoofdkostenplaatsen zoals ergotherapie en fysiotherapie die bij de revalidatiecentra als het ware “opgaan” in de sectoren of afdelingen (dergelijke afdelingen worden niet onderkend in het model). 2. Een groot aantal hoofdkostenplaatsen uit het model is niet van toepassing omdat er slechts één specialisme is. Eveneens ontbreken veelal laboratoria en functieafdelingen. 3. De RBU’s worden tot op heden, onderscheiden naar een aantal dimensies, als kostendrager gebruikt. Ten eerste kennen de revalidatiecentra niet de volgende in het model vastgelegde hulpkostenplaatsen: 1. diëtetiek; 2. psychologie; 3. maatschappelijk werk; 4. activiteitenbegeleiding. Deze disciplines bestaan bij de revalidatiecentra als onderdeel van de diverse sectoren en afdelingen. Hetzelfde geldt voor de volgende hoofdkostenplaatsen: 1. ergotherapie; 2. fysiotherapie; 3. logopedie. Mede in relatie tot het ontbreken van een groot aantal van de genoemde specialismen en de indeling in functieafdelingen, polikliniek en behandelkamers uit het model worden in het model een aantal activiteitencodes extra toegevoegd. Deze staan vermeld in de bijlagen. Besloten is om binnen het kostprijstraject uit te gaan van eenheden van vijf minuten omdat deze gegevens herleidbaar zijn uit de vastlegging in de huidige informatiesystemen en voldoende onderscheidend vermogen hebben.


23

7.2 Specifiek

Met de revalidatie-instellingen zijn omtrent het bepalen van kostprijzen een aantal meer specifieke afspraken gemaakt op het gebied van verrichtingen en kostensoorten. Deze zijn hieronder weergegeven. Differentiatie van kostprijzen Activiteiten dienen binnen de instelling vastgelegd en aangeleverd te worden volgens de in de bijlagen van het Kostprijsmodel beschreven lijst met pseudo-codes. Bij het bepalen van de kostprijzen behoeft niet voor iedere code een aparte kostprijs te worden bepaald. Er kan een clustering van activiteitencodes worden gehanteerd waardoor meerdere pseudo-codes dezelfde kostprijs kunnen krijgen. Echter, het verdient de voorkeur de kostprijzen zo verfijnd mogelijk te berekenen. Een onderscheid naar discipline is ten aanzien van een clustering een minimale vereiste. Indien mogelijk worden de kostprijzen verfijnd naar discipline, kliniek-polikliniek én kinderenvolwassenen. Verrichtingen Aan DBC’s met behandelvormen 01 tot 05 worden momenteel geen verrichtingen of activiteiten gekoppeld. Hierdoor worden deze DBC’s niet van een kostprijs voorzien en komen diverse interventies niet terug in het verrichtingenprofiel. Daarom zijn de volgende afspraken gemaakt. x Polikliniekbezoeken. Eerste polikliniekbezoeken en herhaalbezoeken worden allemaal vastgelegd en aangeleverd, gebruik maken van de codes 190011 (CTGverrichtingencode voor eerste bezoek) en de pseudo-CTG code voor herhaalbezoeken: 411000. Aan deze verrichtingencodes worden de kosten toegerekend van afsprakenbureau, medische secretariaten, etc. x Dagbehandeling (M10). Dagbehandeling wordt vastgelegd en aangeleverd op basis van CTG-verrichtingencode 190035 (dagverpleging). x Verpleegdagen. Verpleegdagen worden vastgelegd en aangeleverd op basis van één of meerdere van de onderstaande codes. Binnen de revalidatie wordt met name code 190204 gebruikt.

190201 190202 190203 190204 190205 190206

Verpleegdag klasse 1 Verpleegdag klasse 2A Verpleegdag klasse 2B Verpleegdag klasse 3A Verpleegdag klasse 3B Verpleegdag klasse 3C

Pseudo-CTG codes. Voor de kostentoerekening alsmede de aanlevering aan de CGAO wordt gebruik gemaakt van een in de bijlagen van het Kostprijsmodel beschreven lijst met activiteitencodes ofwel pseudo-CTG-codes. Deze is opgesplitst naar disciplines, setting (kliniek-polikliniek) en leeftijd (kind-volwassen). Ten opzichte van eerdere analyses wordt een tweetal codes geschrapt. Code 910130 (Verpleging kinderen klinisch) en code 910132 (Verpleging volwassenen klinisch) zijn niet langer geldig. De codes 910131 en 910133 kunnen nog wel gebruikt worden, echter alleen om verpleegkundige activiteiten op de polikliniek mee vast te leggen. Codes medisch specialist. De 01, 02 en 04 codes (codes medisch specialist) mogen, indien deze binnen een instelling worden vastgelegd, worden meegeleverd met de aanlevering aan de CGAO, echter alleen met een kostprijs ad € 0,-. Deze codes betreffen namelijk louter administratieve declaratiecodes.


24

Verkeerde bedproblematiek Vooralsnog maken deze dagen deel uit van de DBC. Dat houdt in dat de verkeerde beddagen volgens de daarvoor geldende code 190031 en 190038 worden vastgelegd. Op deze wijze wordt inzicht verkregen in het totale zorgprofiel inclusief de verkeerde 'beddagen'. Over de bekostiging van 'verkeerde bed' dagen dienen nog nadere afspraken te worden gemaakt tussen partijen in het project. Op het opnameformulier 'aanvraag overige verstrekkingen' dient duidelijk te worden vermeld of het een verpleeghuisindicatie betreft (tariefcode A003 / CTG verrichtingencode 190031) of een niet-verpleeghuisindicatie (tariefcode A011 / CTG verrichtingencode 190038). Beide CTG codes hebben een zelfde vast tarief. Door de zorgverzekeraar wordt uiteindelijk een tweetal speciale machtigingen 'verkeerde bed' verleend : 1. een machtiging voor een periode van 4 weken (zowel ziekenfonds als particulier); 2. een machtiging voor de periode daarna (voor rekening van de AWBZ, incl. eigen bijdrage). Verkeerde beddagen vallen pas na 4 weken onder bekostiging van de AWBZ. Enkelvoudige behandelingen De zogenaamde A-verrichtingen in de Fysiotherapie (enkelvoudige behandelingen) maken geen onderdeel uit van een DBC en dienen niet te worden aangeleverd. Kostenplaatsen Ten aanzien van de revalidatie instellingen zijn in totaal 6 extra hoofdkostenplaatsen in de lijst met hoofdkostenplaatsen CGAO aangemaakt (zie bijlage Kostprijsmodel). Op deze hoofdkostenplaatsen kunnen de activiteitencodes als genoemd onder 2 en 3 worden aangeleverd. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van de indeling in verpleegafdelingen (kostenplaatscodes 8200 t/m 9410). In het kader van de benodigde differentiatie tussen kinderen en volwassenen bij de verpleegdag, moet gebruik worden gemaakt van de mogelijkheid om 1 CTG verpleegdagcode aan te leveren op meerdere kostenplaatsen. Zo wordt het onderscheid in diverse type afdelingen zichtbaar (kinderen / volwassenen). 6900 Polikliniek

Revalidatie (-artsen)

6910 Polikliniek

Revalidatie kinderen

6920 Polikliniek

Revalidatie volwassenen

7700 Revalidatie dagbehandeling 9510 Klinische revalidatie kinderen 9520 Klinische revalidatie volwassenen

Leeftijdklassen in CGAO-rapportages Met de CGAO wordt een herindeling van de leeftijdsklassen in de door de CGAO opgestelde overzichten besproken. Bij voorkeur wordt de indeling 0-4, 5-18, 19-44, 45-65, 66+. Dit heeft geen invloed op de wijze van aanleveren door koplopercentra. Overige CTG-codes naast pseudo-codes. Instellingen die naast de pseudo-codes ook andere CTG codes vastleggen zoals KCL en Radiologie codes, kunnen ook daar kosten aan toerekenen en deze activiteiten aanleveren. Kostensoorten. Ten aanzien van een aantal in revalidatie-instellingen voorkomende kostensoorten zijn afspraken gemaakt in het kader van de kostentoerekening. a. De kosten van revalidatieartsen en van arts-assistenten worden, om het project consistent te doen zijn, uitgesloten van het model. b. Er is sporadisch sprake van AWBZ-bekostiging en de betreffende kosten en productie kunnen uit de bestanden verwijderd worden. c. De kostprijzen worden per instelling bepaald en in principe niet per locatie. Het staat de instellingen intern vrij om een dergelijke verfijning aan te brengen.


25

d. De kosten van inhuur van derden (bijvoorbeeld consulenten die ingehuurd worden, hetgeen bij de revalidatiecentra belangrijke posten zijn) worden in eerste instantie toegerekend aan de kostenplaats waar de inzet van deze ingehuurde krachten plaatsvindt. Van daaruit worden de kosten versleuteld, eventueel via een hoofdkostenplaats, naar de kostendragers. e. Medicatie vormt in de revalidatiecentra in het algemeen geen post van vergelijkbare betekenis als bij de algemene ziekenhuizen. Dit betekent dat de betreffende kosten omgeslagen mogen worden over de hoofdkostenplaatsen. Een uitzondering wordt echter gemaakt voor dure medicatie die, voor zover mogelijk, rechtstreeks aan de individuele patiënt wordt toegerekend en dus niet in opslagen verwerkt wordt. f. De beperkt voorkomende enkelvoudige behandelingen en bijzondere tandheelkundige hulp kunnen vrij eenvoudig uit kosten en uit productie geëlimineerd worden. g. Vooralsnog wordt aan aspecten als zorgzwaarte en andere factoren die leiden tot heterogene kosten per (verpleeg-)afdeling voorbijgegaan. Hetzelfde geldt voor de verschillen die ontstaan tussen individuele en groepsbehandelingen waarbij thans in de bekostiging een opslagfactor gehanteerd wordt. Verwacht mag worden dat vooralsnog de betreffende kosten zich min of meer uitmiddelen.


26

Bijlage 1 Schema met hoofdkostenplaatsen

Kostenplaatsen Voor het aanleveren van gegevens mogen uitsluitend onderstaande kostenplaatsen (werkplekken) gebruikt worden. Dit betekent dat - indien ziekenhuizen eigen kostenplaatsencoderingen hanteren- deze moeten worden omgecodeerd naar onderstaande uniforme kostenplaatsnummers. Kostprijzen worden bepaald per verrichting (CTG-code) / per kostenplaats (werkplek). Dezelfde verrichting kan hierdoor, afhankelijk van de kostenplaats, een andere kostprijs krijgen. Indien bij een verrichting geen uitvoerende kostenplaats kan worden aangegeven wordt als kostenplaats de code '9900' gebruikt. Voor kostprijzen die via externe instanties in rekening worden gebracht wordt als uitvoerende kostenplaats de code '9800' gehanteerd.

Code

Omschrijving 100 Audiologie 200 Bloedtransfusie dienst 300 CCU 400 Dagbehandeling 500 Dialyse 600 Ergotherapie 700 Functieafdeling

Echografie

800 Functieafdeling

Hart

900 Functieafdeling

KNF

1000 Functieafdeling

Long


scopie / interne


Vaat

1300 Fysiotherapie 1400 Gipskamer 1500 Intensive Care (IC) 1600 Laboratorium

Haematologie

1700 Laboratorium

In vivo

1800 Laboratorium

Isotopen

1900 Laboratorium

IVF / ICSI / IUI / ART

2000 Laboratorium

KCL

2100 Laboratorium

Medische Microbiologie

2200 Laboratorium

Priklab.

2300 Laboratorium

PA

2400 Laboratorium

Toxicologie / TDM

2450 Ziekenhuisapotheek inclusief Toxicologisch Lab

Indien hierop wordt aangeleverd, geen gebruik maken van 2400

2460 Ziekenhuisapotheek exclusief Toxicologisch Lab

Indien hierop wordt aangeleverd, ook gebruik maken van 2400


27

2500 Logopedie 2600 Neonatologie 2700 Nucleaire geneeskunde 2800 Observatorium 2900 OK's 3000 Orthoptie 3100 Polikl. Behandelkamer

Anesthesiologie / pijnbestrijding

3200 Polikl. Behandelkamer

Cardiologie


Dermatologie


Gastro-enterologie


Heelkunde


Interne Geneeskunde


Klinische Geriatrie


Kindergeneeskunde


KNO-heelkunde


Longgeneeskunde


Neurochirurgie


Neurologie


Obstetrie & Gyn.


Oogheelkunde


Orthopedie


Plastische chirurgie


Psychiatrie


Rheumatologie


Thoraxchirurgie


Urologie

5050 Polikliniek

Algemeen

5100 Polikliniek

Anesthesiologie / pijnbestrijding

5200 Polikliniek

Cardiologie

5300 Polikliniek

Dermatologie

5400 Polikliniek

Gastro-enterologie

5500 Polikliniek

Heelkunde

5600 Polikliniek

Interne Geneeskunde

5700 Polikliniek

Kaakchirurgie

5800 Polikliniek

Klinische Geriatrie

5900 Polikliniek

Kindergeneeskunde

6000 Polikliniek

KNO-heelkunde

6100 Polikliniek

Longgeneeskunde

6200 Polikliniek

Neurochirurgie

6300 Polikliniek

Neurologie

6400 Polikliniek

Obstetrie & Gyn.

6500 Polikliniek

Oogheelkunde

6600 Polikliniek

Orthopedie

6700 Polikliniek

Plastische chirurgie

6800 Polikliniek

Psychiatrie


28

6900 Polikliniek

Revalidatie (-artsen)

6910 Polikliniek

Revalidatie kinderen

6920 Polikliniek

Revalidatie volwassenen

7000 Polikliniek

Rheumatologie

7100 Polikliniek

Thoraxchirurgie

7200 Polikliniek

Urologie

7300 Poliklinische OK 7400 Pre-operatieve screening 7500 Radiodiagnostiek 7600 Radiotherapie 7700 Revalidatie dagbehandeling 7800 Short stay 7900 Spoed Eisende Hulp 8000 Trombosedienst 8100 Verloskamers 8200 Verpleegafdeling integrale kosten

verpleegdagprijs € 50 - € 100 (niet op boeken/aanleveren)

8201 Afdeling 1

verpleegdagprijs € 50 - € 100

8202 Afdeling 2


8203 Afdeling 3


8204 Afdeling 4


8205 Afdeling 5


8206 Afdeling 6


8207 Afdeling 7


8208 Afdeling 8


8209 Afdeling 9


8210 Afdeling 10


8300 Verpleegafdeling integrale kosten


8301 Afdeling 1


8302 Afdeling 2


8303 Afdeling 3


8304 Afdeling 4


8305 Afdeling 5


8306 Afdeling 6


8307 Afdeling 7


8308 Afdeling 8


8309 Afdeling 9


8310 Afdeling 10




8401 Afdeling 1


8402 Afdeling 2


8403 Afdeling 3


8404 Afdeling 4


8405 Afdeling 5


8406 Afdeling 6


8407 Afdeling 7


8408 Afdeling 8



29

8409 Afdeling 9


8410 Afdeling 10



verpleegdagprijs € 200 - € 250 (niet op aanleveren/boeken)

8501 Afdeling 1


8502 Afdeling 2


8503 Afdeling 3


8504 Afdeling 4


8505 Afdeling 5


8506 Afdeling 6


8507 Afdeling 7


8508 Afdeling 8


8509 Afdeling 9


8510 Afdeling 10



verpleegdagprijs € 250 - € 300 (niet op boeken.aanleveren)

8601 Afdeling 1


8602 Afdeling 2


8603 Afdeling 3


8604 Afdeling 4


8605 Afdeling 5


8606 Afdeling 6


8607 Afdeling 7


8608 Afdeling 8


8609 Afdeling 9


8610 Afdeling 10




8701 Afdeling 1


8702 Afdeling 2


8703 Afdeling 3


8704 Afdeling 4


8705 Afdeling 5


8706 Afdeling 6


8707 Afdeling 7


8708 Afdeling 8


8709 Afdeling 9


8710 Afdeling 10




8801 Afdeling 1


8802 Afdeling 2


8803 Afdeling 3


8804 Afdeling 4


8805 Afdeling 5


8806 Afdeling 6


8807 Afdeling 7


8808 Afdeling 8


8809 Afdeling 9


8810 Afdeling 10



30



8901 Afdeling 1


8902 Afdeling 2


8903 Afdeling 3


8904 Afdeling 4


8905 Afdeling 5


8906 Afdeling 6


8907 Afdeling 7


8908 Afdeling 8


8909 Afdeling 9


8910 Afdeling 10




9001 Afdeling 1


9002 Afdeling 2


9003 Afdeling 3


9004 Afdeling 4


9005 Afdeling 5


9006 Afdeling 6


9007 Afdeling 7


9008 Afdeling 8


9009 Afdeling 9


9010 Afdeling 10




9101 Afdeling 1


9102 Afdeling 2


9103 Afdeling 3


9104 Afdeling 4


9105 Afdeling 5


9106 Afdeling 6


9107 Afdeling 7


9108 Afdeling 8


9109 Afdeling 9


9110 Afdeling 10




9201 Afdeling 1


9202 Afdeling 2


9203 Afdeling 3


9204 Afdeling 4


9205 Afdeling 5


9206 Afdeling 6


9207 Afdeling 7


9208 Afdeling 8


9209 Afdeling 9


9210 Afdeling 10




9301 Afdeling 1



31

9302 Afdeling 2


9303 Afdeling 3


9304 Afdeling 4


9305 Afdeling 5


9306 Afdeling 6


9307 Afdeling 7


9308 Afdeling 8


9309 Afdeling 9


9310 Afdeling 10



verpleegdagprijs > € 650 (niet op boeken/aanleveren)

9401 Afdeling 1

verpleegdagprijs > € 650

9402 Afdeling 2


9403 Afdeling 3


9404 Afdeling 4


9405 Afdeling 5


9406 Afdeling 6


9407 Afdeling 7


9408 Afdeling 8


9409 Afdeling 9


9410 Afdeling 10


9510 Klinische revalidatie kinderen 9520 Klinische revalidatie volwassenen 9800 Extern (buiten het ziekenhuis) 9900 Geen kostenplaats differentiatie


32

Bijlage 2 Schema met hulpkostenplaatsen en verdeelsleutels

Hulpkosten plaatsen en verdeelsleutels dienst/sector/cluster

hulpkostenplaats

Directie, Raad van Bestuur, Directie, Raad van Bestuur, Algemeen beheer directiesecretariaat

Verdeelsleutel

verdelen over

omschrijving t.b.v. verdeling

FTE's (formatieplaatsen)

Alle hoofdkostenplaatsen ziekenhuis

Kosten algemeen beheer

Procentueel verdelen

Specifieke kostenplaatsen


Naar rato (procentueel) doorboeken

hoofdkostenplaatsen met medische inventaris

Doorgeboekte kosten worden direct bij de hoofdkosten

EPB's

Poliklinieken en Verpleegafdelingen


EPB's

hoofdkostenplaatsen met klachten











Verpleegkundige hoofdkostenplaatsen





1 Niet nacalculeerbare samenwerkingsverbanden 2 Afschrijvingen medische inventaris 3 Patiënten servicebureau 4 Kosten van klachten 5 Public relations 6 Ondernemingsraad 7 Personeelszaken, P&O, Sociale zaken 8 Verpleegkundige opleidingen 9 Overige opleidingen 10

Medisch stafbestuur, medische staf secretariaat








hoofdkostenplaatsen met arts-assistenten



Verpleegafdelingen



hoofdkostenplaatsen met oproepkrachten






















Facilitaire kosten, ….

11 Commissies, zoals de kunstcommissie 12 Arts-assistenten 13 Verpleegkundige leerlingen 14 Oproepkrachten 15 Financieel Economische Zaken/ EAD

Financieel-economische zaken, EAD Leiding en secretariaat 16 Financiële administratie 17 Verrichtingenadministratie 18 Salarisadministratie 19 Bedrijfseconomisch bureau, stafbureau 20 Verzekeringen (waaronder WA) en belastingen (onroerend goed, waterschap e.d.) 21

Facilitaire Zaken / Hotel Dienst / Materiële zaken

Leiding en secretariaat 22

Leiding per afdeling, subdiensthoofden




Onderhoudskosten

Specifieke hoofdkostenplaatsen


m2







hoofdkostenplaatsen met waskosten



Alle hoofdkostenplaatsen met dienstkleding Facilitaire kosten, ….


Op basis van schoonmaakkosten per afdeling Alle hoofdkostenplaatsen ziekenhuis


Verpleegafdelingen


Voedingsdagen (= verpleegdagen - 0,5* Verpleegafdelingen opnamen) (NZI-definitie)






hoofdkostenplaatsen met voedingsassistentie


Verpleegdagen + polibezoeken + dagverpleging









23 Medisch-technisch onderhoud 24 Algemeen technisch onderhoud 25 Automatisering 26 Wasserij 27 Linnenkamer 28 Schoonmaak

29 m2 Mortuarium

Verpleegdagen 30

Keuken 31 Personeelsrestaurant 32 Voedingsassistentie 33 Receptie, portier 34 Telefooncentrale 35 Kinderopvang 36

Inkoop

Investeringen + materiele kosten per afdeling



Investeringen + materiele kosten per afdeling



Verpleegdagen

Verpleegafdelingen


Opnamen

Verpleegafdelingen








m2


















m2



37 Magazijn, goederenlogistiek 38 Patiëntentransport 39 Beddencentrale 40 Postkamer en portokosten 41 Arbo-zaken 42 Afvalverwijdering en milieu 43 Kwaliteitszorg 44 Repro, drukkerij 45 Medische bibliotheek 46 Medisch archief & medische registratie 47 Medische fotografie 48 Energie 49

Hulpkosten plaatsen Leiding en secretariaat Medische Dienst (behandelingsondersteuning)



Kosten behandelingsondersteuning, ….










Opnamen

Verpleegafdelingen


Indien sluitende activiteitenregistratie: direct toerekenen

Verpleegafdelingen








Verpleegafdelingen


opnamen+dagverpleging

Verpleegafdelingen


aantal polibezoeken

Poliklinieken


50 Leiding per afdeling, subdiensthoofden 51 Diëtetiek 52 Klinische psychologie 53 Geestelijke verzorging, pastoraat 54 Maatschappelijk werk

55 Indien geen sluitende activiteitenregistratie: opnamen CSA 56 Ziekenhuishygiëne, infectiepreventie 57 Activiteitenbegeleiding, bezigheidstherapie Verpleegdagen 58 Opnameregistratie 59 Afspraken bureau / receptie polikliniek 60

Bijlage 3

Kostenallocatie en kostenegalisatie

Inleiding

In het DBC-project is bij de kostprijsbepaling uitgegaan van kosten per verpleegdag per afdeling. Reeds bij het maken van die afspraak is gesteld dat sprake zal zijn van middeling van kosten, maar dat dit vanwege praktische redenen niet te voorkomen is. Tevens is in het project afgesproken om pogingen te doen om vooral dure, klinisch verstrekte, medicatie te alloceren naar DBC’s en dus de verpleegdag als eenheid te omzeilen. Reden hiervoor is de relatief grote impact van een enkel medicijn (dat aan een beperkte groep patiënten wordt toegediend) op de kosten en de wens middeling tegen te gaan. In deze notitie wordt kort ingegaan op de gevolgen van de gekozen systematiek en een aantal alternatieven. Eerst wordt een model geschetst en dit model wordt verder uitgewerkt. Model Algemeen Er wordt uitgegaan van een verpleegafdeling met de volgende veronderstellingen: 1. de verpleegafdeling heeft een capaciteit in verpleegdagen per jaar van C en een werkelijke productie van bezetting p*C=P; 2. productie per groep: Pi; 3. de verpleegafdeling verpleegt een tweetal groepen patiënten (1=goedkoop; 2=duur) die elk op zich volstrekt homogeen zijn, maar onderling significant verschillen. Het significante verschil zit hem in de tijdsbesteding van het personeel per dag, deze verhoudt zich als T1:T2 en de verstrekte dure medicatie; 4. de verhouding van de groepen patiënten is P1:P2. Deze verhouding kan gevarieerd worden; 5. de totale kosten van de afdeling Kt bestaan uit de kosten van verpleging Kv en de kosten van één (duur) medicijn Km; 6. de medicatie wordt slechts aan één van beide patiëntgroepen verstrekt. Afhankelijk van de situatie kan dit aan elke patiënt van die groep zijn, of aan enkele patiënten van die groep; 7. patiënten verblijven elk even lang op de afdeling zodat de effecten van korter of langer verblijf geëlimineerd worden en slechts het effect van de medicatie en de intensiteit van de verpleging.

Stel: we vullen het model met de volgende parameters: C=10.000 p=0,80 P=8.000 Kv=8.000.000 Km=80.000 Dus Kt=Kv+Km=8.080.000 P1:P2 is 1:1; 1:3 en 3:1

Ongedifferentieerd model In een ongedifferentieerd model worden de kosten per verpleegdag voor elke patiëntengroep als volgt berekend:

Kt/P = (Kv+Km)/P = (Kv+Km)/((P1/P1+P2) Ingevuld: 8.080.000/8.000=1.010 Differentiëren voor medicatie In dit geval zijn de kosten voor groep P1: Kv/(P1+P2) Ingevuld: 8.000.000/8.000=1.000 En voor P2: Kv/(P1+P2)+Km/P2 Ingevuld voor P1:P2 1:1: 8.000.000/8.000 + 80.000/4.000=1.020 + 2% 3:1: 8.000.000/8.000 + 80.000/2.000=1.040 + 4%

1:3: 8.000.000/8.000 + 80.000/6.000=1.013 + 1% Uit deze vergelijking blijkt al dat de kosten van medicatie meer vertekenen naarmate ze aan een kleiner deel van de gehele groep verstrekt wordt. Stel dat er slechts 1 patiënt P2 was, dan zou deze 81.000 kosten. In werkelijkheid zal deze verhouding niet zo dramatisch uitvallen, maar bij kosten van personeel van 3.000.000 en 300.000 dure medicatie voor ééntiende van de populatie, zou dit per dag tot een verschil van 300 leiden op een verpleegdagprijs van 300.

Differentiatie in verpleegintensiteit Als we de verhouding in tijd op T1:T2 stellen en de medicatie buiten beschouwing laten, dan luidt de kostprijsformule voor groep i:

(Pi*Ti)/(P1*T1+P2*T2)*Kv Stel dat P1:P2 = 3:1 en T1:T2=1:5 Dan neemt groep 1 die drie maal zo groot is slechts 3/8 van de kosten Kv voor zijn rekening (dit is 500 per dag) en groep 2 5/8 van de kosten (dit is 2.500 per dag).

Conclusie Het model is dus gevoelig voor de verhoudingen tussen de twee patiëntengroepen en voor de relatieve kostenverschillen per groep. Naarmate dus de idee bestaat dat de intensiteit van behandeling (of andere factoren) wezenlijk verschillen tussen patiëntengroepen, zal het gekozen model leiden tot een grotere afvlakking van kosten en dus tot een grotere afwijking tussen berekende kostprijs en werkelijke kostprijs (vergelijk de standaard ABCcases).

Het geschetste probleem is alleen te verhelpen als binnen verpleegafdelingen de verdeling van productiefactoren per patiënt gemeten wordt; een tijdrovende bezigheid die niet op korte termijn kan geschieden. Wellicht is het aardig bij wijze van experiment een beperkt aantal verpleegafdelingen met duidelijk heterogene categorieën patiënten te onderzoeken en de verhoudingen in productiefactoren niet te onderzoeken aan de hand van de werkelijke inzet, maar met behulp van een schatting die gemaakt wordt op basis van interviews met betrokken medewerkers.

Bijlage 4

Nadere detaillering aanpak kostprijsbepaling

De aanpak bevat een viertal fasen, te weten: 1. voorbereiding; 2. hoofdkostenplaatsen; 3. hulpkostenplaatsen; 4. verzamelen resultaten. De werkzaamheden in ieder van de fasen zullen hieronder afzonderlijk worden toegelicht. Fase 1: voorbereiding. In deze fase wordt een detailplanning voor het project gemaakt en worden afspraken voor bijeenkomsten met de hoofden ingepland. De bijeenkomsten zijn nodig om nieuwe informatie te verzamelen en om beschikbare informatie te verifiëren. Daarbij gaat het om kosteninformatie, productie-informatie, een inventarislijst met medische apparatuur per hoofdkostenplaats, en over de relatie tussen kosten en productie. Hiervoor moet een standaard formulier worden opgezet. Daarnaast zullen de reeds aanwezige kostprijsgegevens worden geïnventariseerd. Ook is een overzicht nodig welke kostenplaatsen vallen onder welk afdelingshoofd, en waar de productie van de afdeling wordt geboekt.

Er wordt een brief geschreven waarmee de afdelingshoofden van het project op de hoogte worden gesteld, en waarin de afgesproken data worden bevestigd. Als bijlagen daarbij worden dit plan van aanpak en de productie- en kostenstatistieken voor de betreffende afdeling verstuurd, alsmede de inventarislijst met medische apparatuur. De doorlooptijd van deze fase zal ongeveer 2 weken zijn. Fase 2: hoofdkostenplaatsen. De kostprijzen zullen per hoofdkostenplaats worden bepaald. Dat betekent dat de volgende deelactiviteiten zullen worden uitgevoerd: hoofdkostenplaatsen bepalen; kosten per hoofdkostenplaats bepalen; produktie per hoofdkostenplaats bepalen; screenen van de gegevens en eventueel uitvoeren mutaties; 1e afspraak: - afdelingshoofden productie laten clusteren; - afdelingskostensoorten bespreken; - afdelingshoofd werking formulier uitleggen; afdelingshoofd kostprijsformulier laten invullen, dat wil zeggen personeel, materiaal en apparatuur per productiecluster aangeven; tussentijds afdelingshoofd bellen hoe het gaat; - resultaten ophalen en bespreken met afdelingshoofden; 2e afspraak: - knelpunten inventariseren; resultaat per CTG verrichting per kostenplaats inbrengen in systeem.

De doorlooptijd van deze fase zal naar verwachting 2 maanden zijn. Het formulier voor de afdelingshoofden waarin zij een relatie kunnen leggen tussen de productieclusters en de afdelingskosten kan per afdeling de volgende opbouw hebben. Belangrijk is dat alle afdelingskosten over de productieclusters verdeeld worden. Dit wordt gedaan door het afdelingshoofd. Productie clusters

Aantal verrichtingen per cluster (a)

Cluster 1 Cluster 2 …. …. …. …. Totaal aantal verrichtingen per jaar

Kostensoort 1

Kostensoort 2

Fl. …..

Fl. ….

Totaal kostensoort 1

Totaal kostensoort 2

…

Totale kosten per cluster (b)

….

Totale kosten deze afdeling

Prijs per eenheid (b / a)

Fase 3: hulpkostenplaatsen. De indirecte kosten (kosten van hulpkostenplaatsen) zullen worden toegerekend naar de hoofdkostenplaatsen via verdeelsleutels. Dit leidt tot een opslag percentage per hoofdkostenplaats. Hiervoor zullen de volgende deelactiviteiten worden verricht: hulpkostenplaatsen bepalen; kosten per hulpkostenplaats bepalen; verdeelsleutel(s) in kaart brengen vanuit landelijk model; screenen van de kosten en eventueel uitvoeren mutaties; hulpkostenplaatsen eventueel samenvoegen; waarden van de verdeelsleutels per hoofdkostenplaats bepalen; gegevens invoeren in kostenverdeelstaat; opslag percentage per hoofdkostenplaats bepalen.

De doorlooptijd van deze fase zal 1 maand zijn. Fase 3 wordt al gestart gedurende fase 2, zodat er een overlap ontstaat. Fase 4: resultaten verzamelen. Wanneer alle kostprijzen bekend zijn zullen de resultaten bijeen worden gebracht in één lijst. Hiervoor worden de volgende deelactiviteiten verricht:

-

bestand met kostprijzen printen, uitgesplitst naar directe en indirecte kosten; bestand controleren op volledigheid qua toegerekende kosten en productie indien kostprijzen zijn bepaald voor activiteiten zonder CTG code, omcoderen naar kostprijzen per CTG code; printen bestand en sorteren op CTG code.

De doorlooptijd van deze fase zal 2 weken zijn.

Bijlage 5 Rekenschema Nzi

41372 + 41373 uit kostprijsmodel laten

Mogelijke vergoedingen voor waarnemers eruit halen

Voor zover kosten medisch specialist, AGIO’s of AGNIO’s betreft, deze elimineren.

Voor zover kosten medisch specialist, AGIO’s of AGNIO’s betreft, deze elimineren.

Deze codes niet meenemen in Kostprijsmodel




Bijlage 6 Pseudo-codes Revalidatie

910010

FYSIOTHERAPIE KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910011

FYSIOTHERAPIE KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910012

FYSIOTHERAPIE VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910013

FYSIOTHERAPIE VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910020

ERGOTHERAPIE KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910021

ERGOTHERAPIE KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910022

ERGOTHERAPIE VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910023

ERGOTHERAPIE VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910030

LOGOPEDIE KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910031

LOGOPEDIE KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910032

LOGOPEDIE VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910033

LOGOPEDIE VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910040

MAATSCHAPPELIJK WERK KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910041

MAATSCHAPPELIJK WERK KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910042

MAATSCHAPPELIJK WERK VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910043

MAATSCHAPPELIJK WERK VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910050

PSYCHOLOOG KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910051

PSYCHOLOOG KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910052

PSYCHOLOOG VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910053

PSYCHOLOOG VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910060

ORTHOPEDAGOOG KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910061

ORTHOPEDAGOOG KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910070

ACTIVITEITENBEGELEIDING KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910071

ACTIVITEITENBEGELEIDING KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910072

ACTIVITEITENBEGELEIDING VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910073

ACTIVITEITENBEGELEIDING VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910080

BEW.AGOOG/SPORTLEIDER KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910081

BEW.AGOOG/SPORTLEIDER KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910082

BEW.AGOOG/SPORTLEIDER VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910083

BEW.AGOOG/SPORTLEIDER VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910090

THERAP. PEUTERGROEPEN KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910091

THERAP. PEUTERGROEPEN KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910100

HYDROTHERAPIE KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910101

HYDROTHERAPIE KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910102

HYDROTHERAPIE VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910103

HYDROTHERAPIE VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910110

DIETETIEK KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910111

DIETETIEK KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910112

DIETETIEK VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910113

DIETETIEK VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910120

MUZIEKTHERAPIE KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910121

MUZIEKTHERAPIE KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910122

MUZIEKTHERAPIE VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910123

MUZIEKTHERAPIE VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910130

VERPLEGING KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910131

VERPLEGING KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910132

VERPLEGING VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910133

VERPLEGING VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910140

OVERIG KINDEREN KLINISCH

14

revalidatie

910141

OVERIG KINDEREN POLIKLINISCH

14

revalidatie

910142

OVERIG VOLWASSENEN KLINISCH

14

revalidatie

910143

OVERIG VOLWASSENEN POLIKLINISCH

14

revalidatie

Bijlage 7 Pseudo-codes KNF

AKTIVITEITENCODES KLINISCHE NEUROFYSIOLOGIE Omschrijving Standaard EEG (<1 uur) EEG registratie (1-6 uur) EEG registratie (6-20 uur) Klinische 24-uurs EEG registratie (>20 uur) Ambulante 24-uurs EEG registratie Standaard EEG met eenvoudige kwantitatieve analyse (bijv. FFT powerspectrum) EEG met bronlocalisatietechniek EEG bij hersendoodprocedure EEG met inbrengen sfenoïdale elektroden 24-uurs EEG registratie met diepte elektroden Polysomnografie (met nachtregistratie) MSLT Magneto-encefalografie Standaard EMG (<45 min) Uitgebreid EMG (45-60 min) Zeer uitgebreid EMG (>60 min) Single fiber EMG Macro EMG Microneurografie BAEP BAEP met auto-akoestische emissie SSEP VEP VEP, inclusief objectieve visusbepaling Preparatory motor responses MEP beperkt MEP uitgebreid P300 EP met bronlocalisatietechniek Standaard TCD of TC- duplex TCD registratie voor emboliedetectie (>30 min) Standaard TCD/duplex met 1 aanvullende test Standaard TCD/duplex met 2 aanvullende testen Standaard TCD/duplex met >2 aanvullende testen Doppler/duplex extracraniële halsvaten Doppler/duplex bloedvaten in extremiteiten OPG HTG Monitoring carotis ingreep (CEA, stent, glomustumor) Monitoring cardiochirurgische ingrepen Monitoring aortaboogchirurgie Monitoring wervelkolomchirurgie Monitoring brughoektumor operatie Monitoring overige ingrepen hersenstamgebied Monitoring epilepsiechirurgie Eenvoudig ENG (zonder calorisch onderzoek) Nystagmografie met elektromagn. - of videoregistratie Nystagmografie met calorisch onderzoek Pupillometrie EOG Eenvoudige ERG Uitgebreid ERG (cf. internat. standaard protocol) Kwantitatief sensibiliteitsonderzoek Autonoom functieond. met standaard Ewing batterij Autonoom functieonderzoek met de Kantelproef (“tilt table test” als syncope provocatie) PGR, SSR e.d. Tremorregistratie met polygrafische methode Kwantitatieve spierkrachtmeting Slaap-Apneu registratie (screening)

dummy-code 911000 911051 911062 911083 911101 911201 911253 911301 911402 911454 911502 911552 911604 912000 912011 912022 912101 912152 912203 913000 913051 913100 913200 913251 913300 913401 913412 913500 913603 914000 914101 914151 914162 914173 914200 914300 914400 914500 915000 915101 915201 915302 915402 915452 915502 916000 916051 916061 916100 916200 916300 916352 916400 916500 916553 916600 916700 916800 916900

Model Kostprijzen DBC Utrecht, december 2004 Versie 17

Recommend Documents