MO NOSTI FARMAKOLOGICKÉ LÉÈBY ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONÈETIN VE STÁØÍ

MONOSTI FARMAKOLOGICKÉ LÉÈBY ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONÈETIN VE STÁØÍ A. ADAMÍKOVÁ

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Ischemická choroba dolních končetin je jedním z projevů aterosklerotického postižení organizmu ve stáří. Diagnóza ve většině případů znamená přítomnost i kardiovaskulárního postižení. U diabetiků je průkaz ischemické choroby dolních končetin spojen s 30% rizikem úmrtí během 5 let a 50% během 10 let. Terapie ischemické choroby dolních končetin představuje komplex opatření, ve kterém je na prvním místě zvážení rekonstrukčního výkonu, v první řadě ve stáří perkutánní intervence. Farmakoterapie se týká prakticky všech pacientů a ostatní způsoby léčby doplňuje, nebo se s nimi kombinuje. Hlavní skupiny léčiv představují trombolytika, antikoagulancia, antiagregancia, vazodilatancia a vazoaktivní látky. Cílem všech opatření léčby ischemické choroby dolních končetin ve stáří je záchrana končetiny a zlepšení kvality života pacienta.

ischemická choroba dolních končetin antitrombotika antikoagulancia antiagregancia vazodilatancia

ABSTRACT

KEY WORDS

Ischaemic disease of lower extremities is one of the manifestations of atherosclerotic damage in old age. In most cases the diagnosis implies the presence of cardiovascular impairment. In patients with diabetes the evidence of ischaemic disease of lower extremities is associated with a 30% risk of death within five years and/or a 50% risk within 10 years. The management of ischaemic disease of lower extremities presents a complex of measures with a reconstruction procedure considered first, using percutaneous intervention as most appropriate in elderly patients. Pharmacological therapy involves virtually all patients and complements other treatment modalities, or is combined with them. The major drug classes include thrombolitics, anticoagulants, antiaggregants, vasodilatants and vasoactive drugs. The goal of all measures taken during the treatment of ischaemic disease of lower extremities in old age if save the limb and to improve the patient’s quality of life.

ischaemic disease lower extremities antithrombotics anticoagulants antiaggregants vasodilatants

rosklerózy, hlavně v oblasti kardiovaskulárního Ischemická choroba dolních končetin se v růzaparátu. 40 % pacientů s klaudikacemi má karných formách vyskytuje až u 100 000 osob na diální symptomy, ale při zátěžové echokardiogra1 milion obyvatel. V hemodynamicky významné fii s dipyridamolem je ischemické postižení formě se ve věku 60 let objevuje u 14 % pacienmyokardu prokázáno až v 60–90 %. Tito pacientů. Je v podstatě projevem generalizované ateti mají také vysoké riziko cerebrovaskulárních komplikací. V této populaci je mortalita TAB. 1. KLASIFIKACE ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONÈETIN 6krát vyšší než ve stej(DLE FONTAINEA, S MODIFIKACÍ DLE PUCHMAYERA). ně staré populaci. 1. stadium: asymptomatické Léčba ischemické 2.a stadium: klaudikační vzdálenost delší než 200 m choroby dolních kon2.b stadium: klaudikační vzdálenost pod 200m četin je souhrnem opa2.c stadium: klaudikační vzdálenost pod 50 m tření, která se v růz3.a stadium: klidové bolesti, kotníkový tlak nad 50 mmHg ném rozsahu uplatňují 3.b stadium: klidové bolesti, kotníkový tlak pod 50 mmHg v jednotlivých stadiích 4.a stadium: ohraničené trofické defekty tohoto postižení. Jed4.b stadium: defekty a gangrény s tendencí k šíření notlivé postupy se vzájemně doplňují. Urči-

ÚVOD

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2004

CLASSIFICATION OF LOWER LIMB ISCHEMIC DISEASE léčba ICH DK

31

MONOSTI FARMAKOLOGICKÉ LÉÈBY ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONÈETIN VE STÁØÍ

OVERVIEW OF LLID PHAR− MACOTHERAPY ACCORDING TO THE STAGE OF THE DISEASE

rizikové faktory

TAB. 2. PØEHLED FARMAKOTERAPIE ICHDK DLE STADIA ONEMOCNÌNÍ (ROZTOÈIL, 2001). Asymptomatické stadium

antiagregancia (event.hypolipidemika, antihypertenziva)

Klaudikační stadium

antiagregancia, naftidrofuryl, pentoxiphyllin (event. hypolipidemika, antihypertenziva)

Kritická končetinová ischemie

antikoagulancia, trombolytika, prostaglandiny (pentoxiphyllin)

tým pomocníkem je i zařazení nálezu do klasifikace ischemické choroby dolních končetin (tab. 1).

KAZUISTIKA

medikace

změna životního stylu

přehled farmak

83letá pacientka byla odeslána k angiologickému vyšetření pro týden trvající náhle vzniklé bolesti v pravé dolní končetině, která je chladná a necitlivá. V osobní anamnéze substituční léčba pro tyreopatii, léčba hypertenze a hyperurikemie. V medikaci Euthyrox, Carbimazol, Hypothylin, Milurit. Při angiologickém vyšetření zjištěna kritická ischemie pravé dolní končetiny, ischemická choroba DKK III. st. s difuzním postižením od oblasti ileofemorální, uzávěr arteria poplitea vpravo, uzávěr arteria tibialis posterior vpravo, stenóza arteria tibialis posterior a dorsalis pedis vlevo. Pacientka přijata k hospitalizaci na interní oddělení a po interní přípravě přeložena druhý den k perkutánní intervenci do angiologického centra.Do doby výkonu zajištěna nízkomolekulárním heparinem, sulodexidem, Anopyrinem a pentoxyphyllinem. V angiologickém centru provedena stent–PTA rekanalizace uzávěru arteria femoralis superficialis vpravo ve femoropopliteálním přechodu, PTA stenózy truncus tibiofibularis vpravo. Druhý den pacientka přeložena zpět na interní oddělení a po dvou dnech propuštěna s ABI 1,4 vpravo a vlevo ABI 1,5; bez klaudikací, s hmatnými pulzacemi. V terapii Anopyrin 100 mg, Trental 2krát 400mg, Vessel Due F 2krát 1, na měsíc Apo TIC 2krát 1, Furon, Kalnormin,Milurit, Carbimazol a vzhledem k nově zjištěnému diabetu 2. typu Diaprel MR 1–0–0. Kazuistika dokumentuje možnosti současné angiologie, která dokáže zachránit končetinu právě využitím vzájemné kombinace jednotlivých postupů.

HLAVNÍ LÉÈEBNÉ POSTUPY U ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONÈETIN Komplex léčebných možností u ischemické choroby dolních končetin zahrnuje ovlivnění rizikových faktorů a pohybovou léčbu, farmakoterapii,

32

perkutánní intervence a chirurgické postupy (tab. 2). V řadě studií byl potvrzen vztah mezi rizikovými kardiovaskulárními faktory a vývojem onemocnění periferních cév. Mezi tradiční rizikové faktory patří kouření, diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipidemie a věk. Speciální pozornost zasluhuje diabetes mellitus, protože u diabetiků je incidence tohoto onemocnění mnohem vyšší a mívá závažný průběh. Jedním s nejdůležitějších kroků v léčbě ischemické choroby dolních končetin je celková změna životního stylu a zanechání kouření. Dále pacienti potřebují cvičení a pravidelný trénink chůzí. Pokud pacienti začnou pravidelně chodit, mohou očekávat prodloužení klaudikační vzdálenosti během 6 měsíců o 100 až 200 %. Předpokládá se, že chodí denně nejméně hodinu. Doporučujeme chodit do prvních potíží, pak si odpočinout a zase pokračovat v zátěži. Dále je vhodné cvičení se zátěží lýtkových svalů, výstupy na špičky a flexe v talokruálním kloubu. Vhodné je i cvičení tai–ji, které kromě zlepšení rovnováhy a koordinace správně zatěžuje i jednotlivé svalové skupiny dolních končetin. Významným rizikovým faktorem je i hypertenze. V terapii se používají ACE inhibitory, kalciové blokátory. Z betablokátorů mívali lékaři obavy, avšak studie prokázaly, že nedochází ke zhoršování klaudikačních potíží.

FARMAKOTERAPIE Farmakologická léčba zahrnuje terapii trombolytiky, antikoagulancii, antiagregancii, vazodilatancii a vazoaktivními látkami. Farmaka mají v terapii rozdílnou úlohu. K léčbě klaudikačních potíží slouží vazodilatancia a vazoaktivní látky, k terapii končetinové ischemie patří trombolytika, a antikoagulancia společně s antiagregancii zabraňují progresi onemocnění. Například americká FDA (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv – Food and drug administration, USA) pro léčbu klaudikací uznává především pentofyphyllin a nově vyvinutý cilostazol. V randomizované studii Hooda a kol. v roce 1996 bylo při medikaci 2krát denně 400 mg



pentoxyphyllinu u pacientů s klaudikací prokázáno zvýšení klaudikační vzdálenosti na běhátku o 30 m.

TROMBOLYTIKA Mezi trombolytika patří streptokináza, urokináza, altepláza a retepláza.Tato terapie slouží ke zprůchodnění cévních uzávěrů. Postupně se od systémového použití přešlo k terapii lokální. Je většinou kombinována s perkutánní angioplastikou a implantací stentu. Vývoj instrumentária vedl ke zkrácení doby, a tím i množství trombolytika, takže se minimalizují i komplikace výkonu. I tak má však trombolýza své přesné indikace a kontraindikace shodné s trombolýzou u infarktů myokardu či u plicní embolie. ANTIKOAGULANCIA Antikoagulační léčba je indikována po perkutánních intervencích, po embolizacích, po rekonstrukčních tepenných výkonech, v prevenci embolizace z aneuryzmatu a v prevenci progrese tepenných uzávěrů [9]. Podávání nefrakcionovaného heparinu a nízkomolekulárních heparinů je indikováno především u akutního uzávěru, u progrese chronického nálezu do kritické kožní ischemie do doby rekanalizačního výkonu. Terapie perorálními antikogulancii je u starších nemocných spíše nahrazována antiagregačními léky, které nemají tak vysoké riziko krvácivých komplikací. Sulodexid (Vessel Due F) je složen z 80 % z frakce nízkomolekulárního heparinu a z 20 % z dermatansulfátu. Zvyšuje fibrinolytickou aktivitu, má účinek antitrombotický v arteriálním i žilním řečišti, antiaterogenní a snižuje i krevní viskozitu. Sulodexid je určen pro těžší formy končetinové ischemie, ale má i další indikace v oftalmologii, nefrologii a neurologii u diabetiků. Léčba se začíná aplikací injekcí intramuskulárně a pokračuje podáváním perorálně 2krát denně.

ANTIAGREGANCIA Antiagregační léčba u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním redukuje rizika infarktu myokardu, cévních mozkových příhod a náhlých úmrtí. Brání adhezi a agregaci trombocytů a depozici fibrinu. Ve studii Antiplatelet Trialists’ Collaboration (1994) došlo ke snížení rizika celkem o 25 % a snížení rizika mortality o 29 % u pacientů s akutním infarktem myokardu.


Kyselina acetylosalicylová (Anopyrin, Apo– –ASA, Acylpyrin, Aspirin) je doporučována v dávce 81 – 325 mg jako antiagregans první řady. Studie Physicians Health (Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group, 1989) prokázala, že medikace kyseliny acetylosalicylové je provázena snížením rizika infarktu myokardu o 44 % u osob starších 55 let. Některé studie (Alexander 1999, Tan 1999) odhadují, že 25–75 % pacientů s rizikem ischemické příhody tento lék nedostává. Pacientů ve starším věku je třeba se při užívání tohoto léku aktivně ptát na zažívací potíže. Clopidogrel (Plavix) je derivátem thienopyridinu, který ireverzibilně inhibuje agregaci destiček indukovanou ADP. Studie Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk for Ischemic Events (CAPRIE, 1996) ukázala, že je bezpečnější a mnohonásobně účinnější než kyselina acetylosalicylová. Kombinované relativní riziko pro cévní mozkovou příhodu, infarkt myokardu a úmrtí z cévních příčin kleslo o 8,75 %. V kohortě diabetiků v rámci studie CAPRIE byl sledován trend pozitivního ovlivnění makrovaskulárního onemocnění, avšak výsledky nebyly statisticky významné. Clopidogrel je však z ekonomického pohledu mnohem dražší než kyselina acetylosalicylová a preskripce je v současnosti omezena předpisy ZP. Dávkování 1krát denně 75 mg. Ticlopidin (Ticlid, Tagren) je rovněž thienopyridinový derivát, který inhibuje aktivaci destiček blokádou jejich receptorů pro ADP. Studie CLASSICS (2000), která porovnávala kombinaci clopidogrel – kyselina acetylosalicylová s kombinací ticlopidin – kyselina acetylosalicylová, zjistila, že první kombinace je mnohem bezpečnější, i když obě jsou stejně účinné z hlediska prevence koronárních příhod. U ticlopidinu se popisuje riziko trombocytopenie, neutropenie a trombotické trombocytopenické purpury (TTP). Dávkování 2krát denně 250 mg. Indobufen (Ibustrin) působí inhibicí cyklooxygenázy, avšak reverzibilně, a jeho účinek mizí po 24 hodinách. Je v současné době preskripčně omezen na nemocné s alergií na kyselinu acetylosalicylovou nebo rezistentních a u stavů před kardiochirugickými výkony. Dávkování 200– –400 mg 2krát denně. Dipyridamol (Curantyl) v kombinaci s kyselinou acetylosalicylovou ve studii European Stroke Prevention Study – 2 (ESPS–2, 1996) snižoval riziko cévní mozkové příhody na hladinách statistické významnosti. Dávkování dipyri-

účinek trombolytik

hepariny

antiagregační léčba

33


damolu bylo 200 mg a kyseliny acetylosalicylové 25 mg (Aggrenox), 2krát denně 1 tbl.

steal fenomén

ICH DK ve stáří

VAZODILATANCIA Vazodilatancia byla použita v léčbě ischemické choroby dolních končetin jako první. V současné době je vzhledem k riziku steal fenoménu poněkud odklon od těchto léků. Mezi nejčastěji používané patří naftidrofuryl, pentoxyphyllin a prostaglandiny. Naftidrofuryl (Enelbin retard, Dusodril) je lék již velmi dlouhodobě používaný [1]. Z farmakologického hlediska mokelula působí na dvou různých úrovních, které jsou při ischemii postiženy. Prvním působením je selektivní blokáda serotonergních receptorů 5–HT2 v arteriích hladkého svalstva, kde inhibuje nežádoucí vazokonstrikční účinek tohoto mediátoru. Druhým je stimulace sukcinyldehydogenázy, klíčového enzymu v Krebsově cyklu. Jde o molekulu, která hraje uvnitř ischemických tkání roli aktivátoru enzymů, čímž pomáhá tvorbě energie přes buněčný oxidativní metabolizmus. S naftidrofurylem bylo provedeno nejméně 8 placebem kontrolovaných studií, ve kterých se měřila klaudikační vzdálenost na pohyblivém pásu. Zlepšila se bezbolestná vzdálenost, ale ne maximální. Nejlepších výsledků bylo dosaženo při dávkování 3krát 200 mg denně. Poněkud hůře bývají tyto dávky tolerovány u pacientů s chronickou kardiální insuficiencí [6]. Pentoxyphyllin (Agapurin, Trental) patří k nejčastěji používaným lékům [5] Jedná se o methylxantinový derivát. Ovlivňuje viskozitu krve, zlepšuje deformabilitu červených a bílých krvinek a zabraňuje agregaci trombocytů stimulací syntézy prostanoidů v cévní stěně. Celková denní dávka je 800–1 200 mg, nejčastěji se podává 2–3krát 400 mg. Některé ze studií prokázaly mírné prodloužení klaudikační vzdálenosti. Prostaglandin E–alprostadil (Prostavasin, Alprostan) se podává parenterálně [8]. Má kromě vazodilatačních účinků i reologické, které jsou dány zvýšením flexibility a agregability erytrocytů a inhibicí aktivace trombocytů. Dávkování je 60 µg Prostavasinu nebo 100–200 µg Alprostanu. Jsou indikovány především ve stadiu kritické kožní ischemie, kde není možný revaskularizační výkon a kde hrozí amputace. Z dalších vazoaktivních látek možno zmínit xantinol nicotinat (Xanidil), dihydroergotoxin (Secatoxin), Gingko biloba, nicergolin (Sermion) a tolazolin (Divascol), které se již používají spíše

34

okrajově. Divascol se podává v infuzích 20–30 mg při nemožnosti provést revaskularizační výkon pro rozsah a stupeň postižení. Cilostazol je nový lék, zatím u nás neregistrovaný. Jedná se o inhibitor fosfodiestarázy 3. typu. Má účinky antiagregační, vazodilatační, zvyšuje HDL cholesterol a zabraňuje proliferaci hladkých svalů cévní stěny. Je kontraindikován u nemocných se srdečním selháním.

ZÁVÌR Ischemická choroba dolních končetin patří ve stáří k závažným onemocněním, často pacienta invalidizuje. I když kombinovaná farmakoterapie patří k léčebným opatřením, i ve stáří je na prvním místě posouzení možností rychlého a šetrného revaskularizačního výkonu, který podstatně zlepšuje prognózu pacienta.

LITERATURA 1. Adhoute G, Andreassian B et al. Léčba stadia II chronické choroby tepen dolních končetin serotonergním antagonistou naftidrofurylem: Výsledky kontrolované multicentrické studie po 6 měsících. Lyon: Oberval Laboratories1990. 2. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: I. Prevention of death, myocardial infaction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81–106. 3. Bertrand ME,Ruprecht HJ et al.Double–blind study of safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting.The Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS).Circulation 2000;102: 624–629. 4. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopodigrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329–1339. 5. Gillings DB. Pentoxyphylline and intermittent claudication: Review of clinical trials and cost–effectiveness analyses. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 25 (suppl2):S44–50. 6. Himerová J. Léčba pacientů s ICHDK. Causa Subita 2003; 6: 66–68. 7. Hood SC, Moher D, Barber GG. Management of intermittent claudication with pentoxyphylline: Metanalysis of randomized,contolled trials. Can Med Assoc J 1996;155 (8):1053–9. 8. Karetová D, Staněk F. Angiologie pro praxi. Léčba ICHDK. Praha: Maxdorf 2001. 9. Management of peripheral arterial disease. Transatlantic Inter–society Consensus. Intern Angiol 2000;19 (Suppl.1): 1–309.



10. Meissner MH. Management of Peripheral Vascular Disease. In: Colman RW, Hirsch J (eds). Hemostasis and Thrombosis. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins 2001:1413–1430. 11. Roztočil K. Farmakoterapie ischemické choroby dolních končetin. Remedia 2001 (2):124–128. 12. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991; 84(Suppl.4): 1–26.

do redakce doručeno dne 2. 1. 2004 přijato k publikaci dne 17. 4. 2004

MUDR. ALENA ADAMÍKOVÁ DIABETOLOGICKÉ CENTRUM BAOVA KRAJSKÁ NEMOCNICE VE ZLÍNÌ [email protected]

MUDR. ALENA ADAMÍKOVÁ Pracuje od roku 1984 na interní klinice IPVZ a v diabetologickém centru Baťovy krajské nemocnice. Zúčastnila se několika grantových studií, např. s tématem diabetické nohy a několika mezinárodních studií. Přednáší v rámci postgraduálního vzdělávání IPVZ v diabetologii. Publikuje práce z oblasti diabetologie a angiologie. V současnosti se v rámci PDSB zabývá některými aspekty patofyziologie makrovaskulárních komplikací u diabetiků 2. typu.

TANEÈNÍ PRO SENIORY Od roku 2000 pořádá o.s. Gema v rámci projektu Radost z pohybu a za finanční podpory MZ taneční pro seniory. Taneční se konají vždy v podzimních měsících a celý kurz trvá 10 týdnů vždy jeden den v týdnu v odpoledních hodinách. Od počátku se taneční těší mezi seniory velké oblibě. Většina lidí nám zůstává věrna a loni s námi absolvovali již čtvrté taneční pro seniory, i když se také hlásí noví zájemci. S přihlédnutím k většímu počtu žen, které na tanečních převládají (tanec se přeci jen těší větší oblibě u žen než mužů), preferujeme tance kolové či ve skupinkách. V případě párových tanců řešíme nedostatek pánů tím, že dámy představující pány si připnou papírového motýlka, aby si pamatovaly, že představují pány a nepletly si kroky. Funguje to výborně a účastníci si ještě užijí plno legrace. V roce 2000 probíhala výuka České besedy, historických tanců (polonéza, menuet....) a společenských tanců pod vedením odborných lektorů paní prof. Jarmily Radechovské, Mgr. Petra Velety a paní Heleny Novotné. V roce 2001 to byly společenské a country tance pod vedením odborných lektorů a tanečních mistrů – opět paní prof. Radechovské (paní profesorka, sama již seniorského věku, se těší u seniorů veliké oblibě a svým zajímavým pojetím taneční terapie nadchla mnoho účastníků kurzu), dále paní Heleny Novotné a ing. Jiřího Plamínka. V roce 2002 jsme navíc k výuce společenských tanců pod vedením prof. Radechovské a ing. Plamínka zařadili i výuku řeckých kolových tanců ve spolupráci s řeckou taneční skupinou Akropolis pod vedením paní Pataridu. Loňské taneční pro seniory jsme opět již k našim stálicím paní prof. Radechovské a ing. Plamínkovi zařadili skotské a irské tance pod vedením taneční skupiny Coiscéim paní Ireny Samcové, které měly zatím největší úspěch. Každé taneční jsou zakončeny slavnostním plesem s bohatým programem a občerstvením, při kterém vystupují profesionální taneční páry, dětské soubory, kouzelník i prof. taneční skupiny v krojích. Ples zahajuje prof. Radechovská a její dámy slavnostní polonézou. K poslechu hraje živá hudba a účastníci si opakují se svými lektory vše, co se v průběhu devíti týdnů naučili. Každoročně taneční navštěvuje zhruba 60 až 80 seniorů. Tento projekt založený na aktivizaci seniorů má velký vliv na jejich psychický stav. Senioři mají možnost setkávat se i s generací mladých lidí a dětí. V rámci tanečních si připomenou taneční kroky tanců, které znají, ale naučí se i řadu nových. Taneční pro seniory se těší též velkému zájmu médií. Již na začátku vznikl pořad o taneční terapii, který byl vysílán Českou televizí v rámci pořadu Bleděmodrý svět. Lucie Forštová, Eliška Vostřáková GEMA o.s.


35

MO NOSTI FARMAKOLOGICKÉ LÉÈBY ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONÈETIN VE STÁØÍ

Recommend Documents