PORUCHY GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH A MO NOSTI JEJICH FARMAKOLOGICKÉHO OVLIVNÌNÍ

PORUCHY GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH A MONOSTI JEJICH FARMAKOLOGICKÉHO OVLIVNÌNÍ E. TOPINKOVÁ

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Fyziologické změny propulzní aktivity trávicího ústrojí provázející stárnutí jsou klinicky nevýznamné, u zdravých dobrovolníků seniorů prokazujeme pouze mírně zpomalený tranzitní čas potravy tlustým střevem. Většina klinických potíží je způsobena organickým postižením trávicího traktu, jiným orgánovým nebo systémovým onemocněním (viscerální neuropatie při diabetu nebo Parkinsonově chorobě, chronická systémová zánětlivá reakce, sklerodermie, hypotyreóza apod). Méně se ve vyšším věku setkáváme s funkčními gastrointestinálními poruchami. Symptomatická léčba zahrnuje především prokinetika, která stimulují propulzní aktivitu a upravují porušenou koordinaci gastrointestinální motility. Je uveden přehled indikací prokinetik a diskutován jejich účinek u nejčastějších patologických stavů ve stáří.

gastrointestinální motilita stárnutí poruchy motility diabetická gastroparéza prokinetika

ABSTRACT

KEY WORDS

Gastrointestinal motility disorder in older patients and the possibilities of their pharmacological influention. Physiological changes of the propulsive activity of gastrointestinal system accompanying aging are clinically non significant; only mildly delayed colonic transit time was reported in healthy elderly volunteers. The majority of clinical symptoms is caused by organic disorders of the gastrointestinal system and/or by other organ pathology or systemic diseases (e.g. (visceral neuropathy in diabetes or Parkinson’s disease, chronic inflammatory reaction, sclerodermia, hypothyroidism). Functional gastrointestinal disorders are less common in older age. Symptomatic treatment includes prokinetic drugs, which stimulate propulsive activity and improve impaired co-ordination of gastrointestinal motility. The article gives an overview of clinical indications for prokinetics use and discusses its effectiveness in the most common motility disorders in the old age.

gastrointestinal motility ageing motility disorders diabetic gastroparesis prokinetic drugs

GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITA A STÁRNUTÍ Výskyt zažívacích potíží narůstá s věkem a ve stáří jsou onemocnění trávicího traktu na 4. místě mezi příčinami chronické nemocnosti. Přesto jsou naše znalosti o vlivu věku na motorické funkce trávicího traktu nedostatečné, i když můžeme předpokládat, že mají zásadní vliv na pochopení gastrointestinálních (GI) příznaků, na regulaci chuti k jídlu a na absorpci živin. Výsledky studií nejsou jednoznačné a jsou zatíženy metodickými problémy – malé vzorky pacientů, často u nemocných hospitalizovaných s řadou dalších komorbi-

ÈES GER REV 2005; 3(3)

dit a extrapolace na zdravé starce je obtížná. Závěry sledování lze shrnout následovně [8,10,11]: • Evakuace žaludku ani frekvence postprandiálních kontrakcí antra se u zdravých seniorů s věkem nemění stejně jako tranzitní časy tenkým střevem (tab. 1, obr. 1). • Ve stáří je mírně prodloužený tranzitní čas kolon v důsledku poklesu počtu neuronů myenterického plexu především v 7. a 8.dekádě (obr. 2). Tyto změny mohou usnadňovat vznik zácpy. Na zvířecím modelu u morčat byla prokázána i zvýšená hustota opioidních receptorů v kolon starých jedinců.

klinické symptomy poruchy motility

11

PORUCHY GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH

GI−MOTILITY (TRAN− SIT TIMES, TT) IN YOUNGER AND OLDER HEALTHY VOLUNTEERS

TAB. 1. GI−MOTILITA (TRANZITNÍ ÈASY, TT) U MLADÝCH A STARŠÍCH ZDRAVÝCH DOBROVOLNÍKÙ [8]. TRANZITNÍ ÈASY

STARŠÍ OSOBY

MLADÉ OSOBY

STATISTICKÁ VÝZNAMNOST

gastrický TT pro tekutinu gastrický TT pro pevnou potravu frekvence postprandiálních kontrakcí antra

1,37 hod 2,07 hod 3,3/min

1,59 hod 2,12 hod 3,2/min

NS* NS NS

TT tenkým střevem pro tekutinu TT tenkým střevem pro pevnou potravu

4,95 hod 4,77 hod

4,24 hod 3,87 hod

NS NS

TT kolon

66 hod

39 hod

p < 0,05

* NS statisticky nevýznamný

3

2

1

0

starší mladší dobrovolníci


Obr. 1. Rychlost evakuace žaludku pro tekutiny a pevnou potravu u mladých a starších dobrovolníků [8].

urychlení peristaltiky

oblenění peristaltiky

dyskineze

• Vzhledem ke značným funkčním rezervám trávicího traktu jsou věkově podmíněné změny GI-motility klinicky nevýznamné. • Nejčastější klinické symptomy spojované s poruchou motility – dysfagie, dyspepsie, anorexie a zácpa – jsou spíše důsledkem patologických procesů a farmakologických vlivů než vlastního stárnutí [1]. • U chronické obstipace ve stáří nebyla prokázána korelace mezi rychlostí pasáže kolon, ale s poruchou reflexní aktivity rekta. Zvláště u těchto potíží se uplatňují i zevní vlivy jako např. fyzická aktivita, stravovací zvyklosti a psychologické faktory [8].

KLINICKÉ PROJEVY PORUCH MOTILITY A JEJICH NEJÈASTÌJŠÍ PØÍÈINY VE VYŠŠÍM VÌKU KLINICKÉ PROJEVY PORUŠENÉ GI−MOTILITY Zatímco poruchy motility podmíněné stárnutím nevyvolávají větší klinické potíže, subjektivně

12

100

pevná strava střední tranzitní čas – kolon (h)

COLONIC TRANSIT TIME OF CHYMUS IN YOUNGER AND OLDER VOLUNTEERS

tekutiny

střední tranzitní čas – žaludek (h)

THE SPEED OF STOMACH EVA− CUATION FOR FLUIDS AND SO− LID NOURISHMENT IN YOUNGER AND OLDER VOLUNTEERS

80

60

40

20

0


Obr. 2. Tranzitní čas tráveniny při průchodu kolon u mladých a starších dobrovolníků [8].

vnímané GI-symptomy jsou podmíněny většinou poruchami propulzní motility a nebo tonu trávicí trubice na různých etážích (tab. 2). Urychlení peristaltiky a zvýšení tonu se projevují střevní kolikou a průjmy. Oblenění peristaltiky a snížení tonu mohou vyvolat pocity plnosti, pocity nadmutí a „netrávení“. V závažnějších případech nacházíme až obraz gastroparézy v případě postižení horní části trávicí trubice nebo atonické zácpy při postižení dolní části trávicí trubice. V obou případech se může rozvinout až obraz paralytického ileu. Velmi často nacházíme poruchu koordinované motility označovanou jako dyskineze, které mohou postihovat kolon (dráždivý tračník) ale i žlučové cesty (dysfunkce Oddiho sfinkteru) a další části trávicího traktu [1,6].

NEJÈASTÌJŠÍ ONEMOCNÌNÍ VEDOUCÍ K PORUŠE MOTILITY Příčinou porušené GI-motility mohou být jak organická onemocnění, tak funkční změny i poruchy reflektorické.



TAB. 2. KLINICKÉ SYMPTOMY SPOJENÉ S PORUCHOU GI−MOTILITY.

• porucha motility

průjem, střevní kolika – gastroparéza, atonická zácpa, pocit „netrávení“ +

• porucha tonu + –

kolika, průjem distenze, paralytický ileus, gastroparéza

• porucha koordinace propulzní aktivity dráždivý tračník dysmotilitní typ funkční dyspepcie dysfunkce Oddiho sfinkteru

+ –

zvýšená motilita/tonus porucha motility/tonu

V horní části trávicího traktu se setkáváme s problematikou dysfagie, odynofagie a pyrózy. Tyto potíže mohou mít pouze funkční původ, ale u starších osob se často setkáváme s dysfagií v důsledku neurologických onemocnění (stavy po cévní mozkové příhodě, myastenický syndrom, polyneuropatie, parkinsonský syndrom, amyotrofická laterální skleróza), systémových onemocnění pojiva (sklerodermie, progresivní systémová skleróza, dermatomyozitida) a malignity (karcinom jícnu). U Parkinsonovy nemoci se porucha polykání vyskytuje až u 1/4 nemocných v souvislosti s akinezií (reaguje na léčbu antiparkinsoniky) nebo autonomní neuropatií. Častější ve vyšším věku je i achalazie jícnu podmíněná degenerativními změnami intramurálních nervových pletení. Na pomezí mezi organickou a funkční poruchou stojí refluxní choroba gastroezofageální s primární poruchou motility na úrovni dolního jícnového svěrače. Důsledkem patologického refluxu je rozvoj organických změn – zánětlivé refluxní ezofagitidy nebo Barretova jícnu. V oblasti žaludku se objevují u starších nemocných častěji dyspetické potíže „horního typu“ v důsledku vlastních chorobných změn žaludku (gastritida, peptický vřed, tumor), ale i při systémových onemocněních (chronické infekce), při diabetu (diabetická viscerální neuropatie, která může vyústit až v obraz gastroparézy), v důsledku léků (cytostatika, nesteroidní antirevmatika a látky zhoršující motilitu GIT), tab. 3. V některých případech i přes pečlivé vyšetření nenalezneme organické postižení a stav uzavíráme jako dysmotilitní funkční dyspepsii. Funkční poruchy motility tlustého střeva mají klinický korelát v obraze dráždivého tračníku, funkčního průjmu nebo zácpy. U většiny star-


TAB. 3. FARMAKA INHIBUJÍCÍ GI−MOTILITU [6].

• opioidní analgetika, analgetika a antitusika obsahující kodein

• tricyklická antidepresiva • neuroleptika • spazmolytika a další parasympatolytika • antacida obsahující soli kalcia nebo hliníku

• antidiaroika • blokátory kalciových kanálů • diuretika • nitráty • dopamin • progesteron, estrogeny ších pacientů však stojí za poruchami motility organický nález (střevní záněty, kolorektální karcinom, divertikulóza, ale i obtížně prokazatelné ischemické změny v důsledku abdominální aterosklerózy). Diabetická neuropatie může postihovat i dolní část trávicí trubice – svízelně ovlivnitelné jsou zejména úporné průjmy. V oblasti dolní části trávicího traktu se manifestují i metabolické změny (oblenění peristaltiky při hypokalemii, hypotyreóze) a pooperační poruchy motility.

VYŠETØENÍ PACIENTA Základem pro stanovení diagnózy dysmotilitních poruch je velmi pečlivá anamnéza doplněná komplexním klinickým vyšetřením. Je třeba mít na paměti, že korelace mezi klinickými příznaky a závažností poruchy motility je malá. Nezřídka je průběh asymptomatický (často například u diabetické autonomní neuropatie s GI-postižením). Nezbytná jsou další laboratorní a instrumentální vyšetření: ultrasonografie, RTG-vyšetření (pasáž jícnem, RTG gastroduodena, irigoskopie, nukleární magnetická rezonance nebo CT) a především endoskopie trávicího traktu. U starších nemocných vždy preferujeme neinvazivní vyšetření a zvažujeme zátěž a riziko vyšetření vzhledem k očekávanému přínosu. Musíme přihlížet k celkovému zdravotnímu stavu a k očekávané délce přežití. Podrobné vyšetření umožní posoudit eventuální přítomnost organického onemocnění trávicího traktu a odlišit od funkčních poruch. Pro vlastní vyšetření a zhodnocení motility v jednotlivých etážích GIT slouží specializovaná vyšetření, která zatím nejsou rutinně dostupná vyšetření a jsou prováděna na specializovaných gastroenterologických pracovištích. Jde o elektrogastrografii (EGG) nalačno a po požití testovací stravy, která umožní zhodnotit

CLINICAL SYMPTOMS CONNECTED WITH GI−MOTILITY DISORDER PHARMACEUTI− CALS INHIBITING GI−MOTILITY [6]

dysfagie neurologické etiologie

anamnéza a klinické vyšetření

laboratorní a instrumentální vyšetření

specializovaná vyšetření

elektrogastrografie

13


MECHANISM OF PROKINETICS’ INFLUENCE

antroduodenální manometrie

sekvenční radionuklidová scintigrafie

dechový test s 13C-značenou kyselinou oktanovou/acetátem blokátory dopaminových D2-receptorů

TAB. 4. MECHANIZMUS ÚÈINKU PROKINETIK. PROKINETIKUM

OVLIVNÌNÍ RECEPTORÙ

cisaprid, prucaloprid, renzaprid, tegaserod, zacoprid

agonista 5-HT4-receptorů

metoclopramid, domperidon

antagonista dopaminových D2-receptorů

itoprid

antagonista D2-receptorů, inhibitor acetylcholinesterázy

erytromycin a motilidy (syntetická analoga)

stimulace motilinových receptorů

betanechol, neostigmin

stimulace muskarinových receptorů

frekvenci a amplitudu žaludečních kontrakcí. Dalším vyšetřením je manometrie jícnu a žaludku (antroduodenální manometrie). Obvykle se snímá v několika etážích a doplňuje se kontinuální pH-metrií. Umožní zhodnotit intraluminální tlaky. Spektrum vyšetření rozšiřuje dále dynamická sekvenční radionuklidová scintigrafie, která zaznamená pasáž po polknutí testovacího sousta značeného 99mTc (polykací akt, vyprazdňování žaludku). Tato metoda je dostupná i pro běžnou praxi. Nově se používá i dechový test s 13C-značenou kyselinou oktanovou nebo s 13C-acetátem [11]. Ke sledování prostupu potravy žaludkem lze využít i ultrasonografie nebo nukleární magnetické rezonance. Obě metody jsou časově náročné a vyžadují zkušeného vyšetřujícího. Nukleární magnetická rezonance je navíc finančně značně nákladná. Proto se tyto metody využívají především k výzkumným účelům.

MONOSTI LÉÈBY MOTILITNÍCH PORUCH stimulancia serotoninových receptorů typu 4

agonisté cholinergních receptorů

14

NEFARMAKOLOGICKÁ OPATØENÍ Nefarmakologická opatření zahrnují především dietní stravování nemocného. Je třeba, abychom dietu stanovili individuálně s ohledem na konkrétní potíže a stravovací zvyklosti pacienta. Je vhodná spolupráce s dietní sestrou. Dieta musí být vyvážená, s dostatečnou energetickou hodnotou a vhodným zastoupením živin. Obvykle doporučíme plnohodnotnou dietu mechanicky, chemicky a tepelně šetřící a jídlo v častých menších porcích. Omezuje se i množství tuku v potravě a vláknina. Tato dieta je vhodná především u poruch motility horní části trávicího traktu. V případě potřeby mechanického šetření střední části trávicího traktu doporučíme bezzbytkovou dietu. FARMAKOLOGICKÁ LÉÈBA Farmakologická léčba je zaměřena symptomaticky. Uplatňuje se několik skupin léčiv: prokinetika, spazmolytika, antisekreční léky (H2-blo-

kátory a inhibitory protonové pumpy), laxativa a antidiaroika [6]. V dalším textu se zaměříme především na skupinu prokinetik.

PROKINETIKA Prokinetika jsou heterogenní skupinou látek, které stimulují a normalizují motilitu GI-traktu. Liší se mechanizmem účinku (tab. 4). V klinickém používání jsou především látky blokující dopaminové D2-receptory s nepřímým cholinomimetickým efektem – metoclopramid, domperidon a alizaprid. Zvýšenou nabídkou acetylcholinu dochází ke stimulaci evakuace žaludku, urychlení pasáže tenkým střevem a upravuje se i motilita jícnu a dolního jícnového svěrače. Účinným prokinetikem je také itoprid, který působí duálním mechanizmem. Kromě dopamin antagonizujícího účinku zvyšuje množství acetylcholinu i zpomalením jeho odbourávání blokádou acetylcholinesterázy. Všechny zmiňované látky mají dobrý efekt především na horní část trávicího traktu, zatímco jejich efekt na motilitu tlustého střeva je sporný. Další skupinou prokinetik jsou látky, které stimulují serotoninové receptory typu 4 (5-HT4) a zvyšují uvolňování acetylcholinu i v myenterickém plexu. Zlepšují motilitu po celé délce trávicího traktu včetně tenkého střeva a kolon. Tímto mechanizmem působí cisaprid. Je metabolizován přes cytochrom P450 izoenzym 3A4, což zvyšuje riziko metabolických interakcí. Bylo popsáno prodloužení QT-intervalu a vznik komorových arytmií. Pro tyto závažné NÚ byl cisaprid stažen z trhu. Agonisty 5-HT4-receptorů jsou i další látky s potenciálním efektem i na dolní část trávicího traktu: renzaprid, zacoprid, prucaloprid a mozaprid a tegaserod. Zatím však jsou ve fázi klinických studií. Další skupinou léčiv s prokinetickým účinkem jsou agonisté cholinergních receptorů betanechol a neostigmin. Přímým působením na mo-



tilinový receptor se vyznačují makrolidy (erytromycin je v této indikaci používán již dlouho). Prokinetický účinek mají také antagonisté cholecystokiniku loxiglumid a devazapid, které však dosud nejsou komerčně dostupné. Klinicky významnou skupinou jsou antiemetika ze skupiny setronů (ondansetron, tropisetron, granisetron, novější cilansetron zatím v klinickém hodnocení). Jde o látky s anatagonistickým účinkem na serotoninový 5-HT3-receptor s mohutným antiemetickým účinkem, tlumící abdominální bolesti a normalizující peristaltiku. U granisetronu byl popsán příznivý účinek u pooperačních poruch motility. Indikacemi pro podávání prokinetik jsou následující chorobné stavy (tab. 5): • Refluxní choroba jícnu U tohoto onemocnění jde primárně o poruchu motility dolního jícnového svěrače s gastroezofageálním refluxem. Léčba prokinetiky upravuje tlak dolního jícnového svěrače a zvyšuje amplitudu jícnových kontrakcí, a jeví se jako nejlogičtější postup. Přesto jsou nejúčinnější u tohoto onemocnění inhibitory protonové pumpy (PPI), které představují léky 1. volby. Prokinetika však mohou být vhodným doplněním léčby PPI u nemocných s výraznějšími projevy jícnové dysmotility (dysfagie, regurgitace) a nebo s respiračními symptomy (tzv. gastrickým astmatem). Indikací k prokinetické léčbě je i duodenogastrický reflux. • Gastroparéza Ve vyšším věku se setkáváme nejčastěji se sekundární gastroparézou při jiných chronických onemocněních, z nichž je na 1. místě diabetická autonomní neuropatie s postižením trávicího traktu a dále Parkinsonova choroba. Poruchy vyprazdňování žaludku a koordinace nacházíme dále u systémových chorob pojiva (sklerodermie), hypotyreózy, syndromu pseudoobstrukce (amyloidóza, idiopatická pseudoobstrukce), ale i u potraumatických stavů (polytrauma, úraz hlavy, míchy). U části nemocných příčinu neodhalíme (idiopatická gastroparéza). Méně výrazné klinické symptomy se překrývají s dysmotilitním typem funkční dyspepsie (chabý žaludek).U chronických potíží je třeba doplnit dietní opatření farmakologicky. Nejčastěji podáváme prokinetika metoclopramid, domperidon, erytromycin. U některých nemocných je dosaženo dobrého efektu se sulpiridem. Z novějších přípravků byl potvrzen efekt somatostatinu a tegaserodu, botulotoxinu a sildenafilu [12].


TAB. 5. INDIKACE K LÉÈBÌ PROKINETIKY.

• refluxní nemoc jícnu a refluxní ezofagitida • gastroparéza (diabetická, idiopatická) • pooperační poruchy motility • dysmotilitní typ funkční dyspepsie

INDICATIONS FROM TREATMENT WITH PROKINETICS

(chabý žaludek)

• dyspepsie doprovázené nauzeou

a zvracením • zácpa atonická, habituální • syndrom střevní pseudoobstrukce (Ogilvieho syndrom) • jiné

• Pooperační poruchy motility Jsou častou komplikací starších pacientů po nitrobřišních operacích. Příčiny vzniku pooperačních poruch až rozvoje pooperačního ileu jsou multifaktoriální a podílí se jednak inhibiční splanchnické reflexy, lokální uvolnění GI-peptidů, zánětlivých mediátorů a endogenních opioidů [9]. V léčbě se s úspěchem používá zejména prokinetikum itoprid [2], účinnost byla potvrzena i pro cisaprid [3], který však pro kardiotoxický efekt již není užíván. Podávají se často i metoclopramid a domperidon, u nichž však vědecké důkazy chybějí stejně jako u neostigminu a betanecholu. U neostigminu se popisuje dobrý účinek u pseudoobstrukčního syndromu. Z novějších přípravků probíhají klinické studie s prucalopridem, antagonistou 5-HT4-receptorů, který urychluje tranzit tlustým střevem a vyprazdňování proximálního kolon [12]. V experimentech na zvířecích modelech jsou účinné i GI-peptidy (VIP, substance P). Z nefarmakologických postupů bylo dříve běžné zavádění nazogastrické sondy (NGS) po laparotomii u většiny nemocných. Přestože tato metoda snižuje výskyt nadmutí břicha a zvracení v pooperačním období, byla v metaanalýze 26 studií zahrnujících téměř 4 000 nemocných prokázána zvýšená incidence horečnatých epizod, bronchopneumonie a plicních atelektáz. Nedošlo ani k časnějšímu obnovení peristaltiky ani perorálního příjmu [4]. Proto se dnes doporučuje zavedení NGS pouze přísně indikovaně. Obnovu GI-motility usnadňují i miniinvazivní chirurgické výkony a šetrná operační analgezie (epidurální analgezie v hrudní oblasti). V pooperačním období je vhodná časná mobilizace pacienta. V posledních letech je snaha o omezení pooperačního podávání opioidních analgetik s možnou náhradou COX-2-inhibitory, i když je třeba

setronová antiemetika

indikace k podávání prokinetik

15


PROKINETICS USED IN TREATMENT OF DIGESTIVE TRACT MOTILITY DISORDERS

kontraindikace podávání prokinetik

16

TAB. 6. PROKINETIKA UÍVANÁ V LÉÈBÌ PORUCH MOTILITY TRÁVICÍHO TRAKTU. LÉÈIVA

DOPORUÈENÁ DÁVKA

LÉKOVÁ FORMA

POZNÁMKY

metoclopramid (Cerucal, Degan, MCP Hexal, Pramidin)

10 mg 3krát denně před jídlem, jednorázově v antiemetické indikaci 20 mg

tbl 10 mg, amp 10 mg, nas spr 10 a 20 mg

antagonista D2-receptorů; více centrálních NÚ – akutní dystonie, útlum, při delším podávání extrapyramidový syndrom, tardivní dyskinezy, hyperprolaktinemie; u starších osob vhodný v antiemetické indikaci a ke krátkodobé léčbě; při dlouhodobém podání nahradit bezpečnějším prokinetikem

domperidon (Motilium)

10–20 mg 3–4krát denně

tbl 10 mg

blokáda D2-receptorů, téměř neproniká HE-bariérou, méně NÚ; dobrý prokinetický, menší antiemetický efekt

itoprid (Ganaton)

25–50 mg 3krát denně před jídlem

tbl 50 mg

nejméně NÚ a nejnižší riziko lékových interakcí; dobrý prokinetický i antiemetický účinek; vhodný u starších nemocných

neostigmin (Syntostigmin)

7,5 mg 3–4krát denně

tbl 15 mg

cholinomimetikum stimuluje muskarinové receptory, urychluje střevní pasáž a usnadňuje vyprazdňování močového měchýře; pro systémové NÚ (časté pocení, salivace, tremor, cefalea) není v prokinetické indikaci ve stáří vhodný

cisaprid (Prepulsid) t.č. již není na trhu

5 mg 3–4krát denně před jídlem

tbl 10 mg, sus

pro riziko prodloužení QT-intervalu a závažných arytmií stažen z trhu

vzhledem ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních komplikací vyčkat výsledků nových studií s COX-2 inhibitory (lze očekávat class-efekt i u dalších zástupců této skupiny). • Dysmotilitní typ funkční dyspepsie Je častou indikací pro léčbu prokinetiky zvláště v mladším věku. Prokinetika příznivě ovlivňují epigastrický diskomfort, pocit časné sytosti, pocit plnosti, nauzeu, zvracení a pocit nadmutí. Zejména u starších osob je třeba vyloučit organická onemocnění trávicího traktu a dalších orgánů. • Sekundární dyspepsie doprovázené nauzeou a zvracením U starších osob jsou tyto stavy častou indikací pro krátkodobou léčbu prokinetiky, především

u dyspepsií indukovaných léky nebo dietní chybou. Prokinetika však nejsou účinná u kinetóz a vestibulárních poruch a u psychogenního zvracení. Alternativou jsou antiemetika. • Atonická zácpa Atonická zácpa je indikací pro podání prokinetik s maximem působení na dolní část trávicího ústrojí. Po stažení cisapridu není na našem trhu nyní vhodná náhrada. Hlavní indikace podávání prokinetik ve stáří se v zásadě neliší od indikací pro střední věk. Kontraindikace pro léčbu prokinetiky jsou obstrukční ileus, podezření na perforaci trávicí trubice a krvácení do GIT. Podrobněji se dále zmíníme o nejvýznamnějších představitelích této skupiny (tab. 6).


METOCLOPRAMID (Cerucal, Degan, MCP HEXAL, Pramidin) Chemicky jde o derivát benzamidu s významným prokinetickým a antiemetickým efektem. Prokinetický efekt je omezen jen na horní část GIT (jícen, žaludek a tenké střevo). Jde o látku, která je v ČR nejdéle na trhu již od 60. let a je s ní i nejvíce klinických zkušeností. Metoclopramid proniká hematoencefalickou bariérou a kromě periferního účinku dochází i k centrální inhibici dopaminových D2-receptorů. Z toho vyplývají častější centrální NÚ, které se ve stáří vyskytují u 10–20 % léčených pacientů. Nejčastěji byly hlášeny útlum, spavost, extrapyramidový syndrom. Vzácně se mohou vyskytnout i akutní dystonie, ojediněle byl popsán i neuroleptický maligní syndrom. Při delším podávání pak i tardivní dyskinezy. Opatrnosti je třeba zejména u nemocných s postižením CNS (demence, Parkinsonova nemoc, stavy po cévních mozkových příhodách, epilepsie) a u pacientů léčených jinými psychofarmaky. Z dalších NÚ bylo popsáno zvýšení prolaktinu a galaktorea, ve stáří však má menší klinický význam. Potenciální lékové interakce: zvýšení toxicity lithia a antiepileptik (karbamazepin), snížení účinku L-dopy. Nepodávat současně s inhibitory MAO, dalšími neuroleptiky a alkoholem.Doporučené dávkování: 3–4krát denně 10 mg. Je dostupný v perorální i parenterální formě. Přes dobrý antiemetický a prokinetický efekt je vzhledem k častým nežádoucím účinkům u starších nemocných méně vhodný. DOMPERIDON (Motilium) Chemicky derivát benzimidazolu působí stejným mechanizmem jako metoclopramid. Jeho prokinetický účinek je srovnatelný s metoclopramidem, antiemetický efekt je o něco nižší. Působí především na horní část trávicího traktu. Na rozdíl od metoclopramidu téměř neproniká přes hematoencefalickou bariéru, a proto je výskyt centrálních NÚ nízký. Vzácně může dojít k hyperprolaktinemii a průjmu. Domperidon je indikován u poruch propulze a dyskinez horní části trávicího traktu. Bezpečné je jeho podání při zvracení nebo u gastroparézy u parkinsoniků léčených levodopou. Dostupný je pouze pro perorální podání, obvyklá dávka je 3–4krát denně 20 mg. ITOPRID (Ganaton) Itoprid je prokinetikem 3. generace registrovaným v ČR od roku 2000. Udržením vysokých hladin acetylcholinu v trávicím traktu dochází ke zlepšení peristaltiky jícnu a žaludku, zvláště antra,


17


a urychlení evakuace žaludku se zlepšením gastroduodenální koordinace. Účinek na dolní část trávicího traktu je minimální, u citlivých osob však může urychlit peristaltiku až vyvolat průjem (u 1–3 % léčených). Výhodou itopridu je též antiemetický efekt přímým ovlivněním chemoreceptorů v area postrema. Příznivé účinky léčby itopridem byly popsány u funkční dyspepsie „horního typu“, u postgastrektomického syndromu a u refluxní ezofagitity. Léčba vedla ke zmírnění epigastrického diskomfortu, snížení pocitu plnosti po jídle, oddálení pocitu sytosti. Ke zlepšení potíží došlo u 75–88 % léčených [5,7]. Příznivý účinek byl prokázán i u postoperačního ileu [2]. Obvyklá denní dávka itopridu je 3krát 50 mg před jídlem. Zatím je dostupný jen ve formě tablet pro perorální podání. I když u starších osob nebyly provedeny samostatné klinické studie s itopridem, jeho výhodou u nemocných vyššího věku je jen minimální průnik přes hematoencefalickou bariéru, a tím chybění centrálních nežádoucích účinků. Metabolická cesta itopridu (v játrech přes flavinmonooxigenázu bez účasti cytochromu P450) naznačuje nízké riziko potenciálních lékových interakcí. Nebylo prokázáno ovlivnění QT-intervalu ani riziko arytmií [7]. Další NÚ jsou vzácné (průjem, zvýšení prolaktinu, vzácně leukopenie). Itoprid pro velmi dobrou účinnost a nízké riziko NÚ představuje pro starší nemocné nejbezpečnější prokinetikum dostupné v současnosti na našem trhu.

ZÁVÌR Poruchy propulzní aktivity a dyskineze trávicího traktu jsou častým projevem funkčních ale především organických onemocnění u starších nemocných. U všech nemocných je třeba pečlivého klinického vyšetření s uvážlivým doplněním instrumentálních vyšetření. Symptomatická léčba prokinetiky je běžná, je však třeba ze současné nabídky volit látky s nejnižším výskytem nežádoucích účinků. V současnosti se hledají nové látky ze skupiny agonistů 5-HT4-receptorů a agonistů motilidových receptů, které by při zachování prokinetického efektu v celém rozsahu trávicí trubice měly minimum NÚ.

18

LITERATURA 1. Firth M, Prather CM. Gastrointestinal motility problems in the elderly patient. Gastroenterology 2002; 122: 1688–1700. 2. Gürlich R, Fraško R, Maruna P, Chachkhiani I. Randomized clinical trial of itopride for the treatment of postoperative ileus after laparoscopic cholecystectomy. Chir Gastroenterol 2004; 20: 61–65. 3. Hep A, Prášek J, Filipinský J et al. Cisaprid (Prepulsid) v prevenci pooperační gastrointestinální atonie. Rozhl Chir 1998; 77: 101–104. 4. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 21: 69–76. 5. Inoue K, Sanada Y, Fujimura J, Milhara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis. Clin Med 1999; 15: 1804–1809. 6. Jirásek V. Prokinetika v klinické praxi. Remedia 2003; 13(Suppl 1): 49–53. 7. Lukáš K, Bureš J, Dítě P et al. Klinický účinek itopridu (Ganaton) u pacientů s horní funkční dyspepsií. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2002; 56: 146–152. 8. Madsen JL, Graff J. Effects of ageing on gastrointestinal motor function. Age Ageing 2004; 33: 154–159. 9. Matulíková A, Hoch J. Gastroplegie po elektivních střevních operacích. Rozhl Chir 2000; 79: 108–111. 10. Orr WC, Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol 2002, 283: G1226–1231. 11. Shimamoto C, Hirata I, Hiraike Y et al. Evaluation of gastric motor activity in the elderly by electrogastrography and the (13)C-acetate breath test. Gerontology 2002; 48: 381–386. 12. Storr M, Allescher HD. Diseases of gastrointestinal motility. Treatment with motility-modifying substances. Med Monatsschr Pharm 2003; 25: 260–269.

do redakce doručeno dne 22. 6. 2005 přijato k publikaci dne 29. 7. 2005

PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA SUBKATEDRA GERONTOLOGIE A GERIATRIE INSTITUTU PRO DALŠÍ VZDÌLÁVÁNÍ LÉKAØÙ A FARMACEUTÙ PRAHA [email protected]


PORUCHY GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH A MO NOSTI JEJICH FARMAKOLOGICKÉHO OVLIVNÌNÍ

Recommend Documents