MIS – nástroj pro controlling objemu poskytované péče v podmínkách současných úhradových vyhlášek“. Konference DRG – listopad 2012 Marcela Ambrožová
Motto Úhradová vyhláška pro rok 2012 (č. 425/2011) obsahuje pro segment nemocnic řadu regulačních, kontrolních, sankčních a omezujících podmínek. Proto je třeba příslušné údaje vstupující jako základ pro tyto podmínky průběžně sledovat, vyhodnocovat a řídit.
Přehled regulačních, omezujících a kontrolních podmínek složka úhrady: akutní lůžková péče – úhrada dle DRG (tzv. DRGalfa) • • •
Počet případů CM Objem ZUM, ZULP
akutní lůžková péče – výkonová úhrada (tzv. DRGbeta) • Celková úhrada (body, ZUM a ZULP) ambulantní péče • •
Počet bodů Počet UOP
individuální smluvně sjednané složka úhrady (ISSSU) • •
Počet výkonů Celkový sjednaný objem
Centrová léčiva • •
Celkový sjednaný objem Počet pacientů
DRGalfa - přehled regulačních podmínek regulace 1
CMalfa2012/CMalfa2010>1,05 a zároveň PPalfa2012/PPalfa2010> 1,03
výše regulace je rovna (CMalfa2012- 1,05 * CMalfa2010) * ZS neboli zdravotní pojišťovna uhradí maximálně 105% CMalfa2010
DRGalfa - přehled regulačních podmínek příklady DRGalfa - regulace 1 ZS = 30 000 Kč
příklad 1: CMalfa2010 = 1000 PPalfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CMalfa2012 = 1070 PPalfa2012 = 1 550 (CMI=0,7133) CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,07 PPalfa2012/PPalfa2010 = 1,033 regulace je rovna 600 000 Kč
příklad 2: CMalfa2010 = 1 000 PPalfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CMalfa2012 = 1 133 PPalfa2012 = 1 700 (CMI=0,6665) CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,13 PPalfa2012/PPalfa2010 = 1,13 regulace je rovna 2 490 000 Kč
příklad 3: CMalfa2010 = 1 000 PPalfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CMalfa2012 = 1 150 PPalfa2012 = 1 800 (CMI=0,6389) CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,15 PPalfa2012/PPalfa2010 = 1,20 regulace je rovna 3 000 000 Kč
DRGalfa - přehled regulačních podmínek
regulace 2
CMalfa2012/CMalfa2010<=1,05 a zároveň CMalfa2012/CMalfa2010 > PPalfa2012/PPalfa2010 + 0,02 výše regulace je rovna CMalfa2012 * [CMalfa2012/CMalfa2010 – (PPalfa2012/PPalfa2010 + 0,02)] * ZS neboli zdravotní pojišťovna sníží CMalfa2012 o tolik procentních bodů kolik činí rozdíl mezi poměrem CM a PP zvýšeném o 2 procentní body
DRGalfa - přehled regulačních podmínek regulace 2 ZS = 30 000 Kč příklad 1: CMalfa2010 = 1 000 CMalfa2012 = 1 040 CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,04
PPalfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) PPalfa2012 = 1500 (CMI=0,6933) PPalfa2012/PPalfa2010 = 1,00 PPalfa2012/PPalfa2010 +0,02 = 1,02
regulace je rovna 624 000 Kč
příklad 2: CMalfa2010 = 1 000 CMalfa2012 = 960 CMalfa2012/CMalfa2010 = 0,96
PPalfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) PPalfa2012 = 1 400 (CMI=0,6857) PPalfa2012/PPalfa2010 = 0,933 PPalfa2012/PPalfa2010 +0,02 = 0,953
regulace je rovna 192 000 Kč
DRGalfa - přehled regulačních podmínek regulace 3
CMalfa2012/CMalfa2010 > =1,05 a zároveň PPalfa2012/PPalfa2010 <= 1,03 výše regulace je rovna součtu 2 regulačních srážek 1. (CMalfa2012- 1,05 * CMalfa2010) * ZS 2.
CMalfa2010 * 1.05*[CMalfa2012/CMalfa2010 – (PPalfa2012/PPalfa2010 + 0,02)] * ZS
dle úhradové vyhlášky se napřed uplatní regulační srážku dle regulace 1, tj. úhradu sníží na 105% CMalfa2010, a ta se pak následně sníží ještě dle regulace 2, tj. o tolik procentních bodů, kolik činí rozdíl mezi poměrem CM a PP zvýšeném o 2 procentní body
DRGalfa - přehled regulačních podmínek regulace 3 ZS = 30 000 Kč příklad 1: CMalfa2010 = 1000 CMalfa2012 = 1070 CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,07
PPalfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) PPalfa2012 = 1500 (CMI=0,7133) PPalfa2012/PPalfa2010 = 1,00 PPalfa2012/PPalfa2010 +0,02 = 1,02 Regulace je rovna = 600 000 + 1 575 000 = 2 175 000 Kč
příklad 2: CMalfa2010 = 1000 CMalfa2012 = 1055 CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,055
PPalfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) PPalfa2012 = 1544 (CMI=0,6833) PPalfa2012/PPalfa2010 = 1,0293 PPalfa2012/PPalfa2010 +0,02 = 1,0493 Regulace je rovna = 150 000 + 178 500 = 328 500 Kč
příklad 3: CMalfa2010 = 1000 CMalfa2012 = 1055 CMalfa2012/CMalfa2010 = 1,055
PPalfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) PPalfa2012 = 1450 (CMI=0,7276) PPalfa2012/PPalfa2010 = 0,9667 PPalfa2012/PPalfa2010 +0,02 = 0,9867 Regulace je rovna = 150 000 + 2 162 750 = 2 302 500 Kč
DRGbeta - přehled regulačních podmínek
regulace při překročení stanoveného limitu, který odpovídá výkonově oceněným případům v referenčním období zařazených dle Grouperu 2012 do DRGbeta. regulace 1 – v případě, že překročení stanoveného limitu je nižší nebo rovno 6%, zdravotní pojišťovna uhradí 50% z překročené částky regulace 2 – v případě, že překročení stanoveného limitu je vyšší než 6%, zdravotní pojišťovna uhradí právě 3% nad stanovený limit bez ohledu na výši převýšení.
DRGbeta - přehled regulačních podmínek příklad regulace ICB pro rok 2012 = 1,00 Kč počet bodů2010 = 1 000 000 bodů = 1 000 000 Kč ZUM2010,ZULP2010 = 100 000 Kč Pokud výkonová úhrada bude nižší či rovna než 1 107 000 Kč, zdravotní pojišťovna uhradí vše Pokud výkonová úhrada bude vyšší než 1 107 000 Kč, ale nižší či rovna než 1 140 210 Kč, pak zdravotní pojišťovna uhradí 1 107 000 Kč + 50% z rozdílu příklad 1 : úhrada bude činit 1 130 000 Kč, zůstane neuhrazeno 11 500 Kč Pokud výkonová úhrada bude vyšší než 1 140 210 Kč, pak zdravotní pojišťovna uhradí právě jen 1 140 210 Kč. příklad 2 : úhrada bude činit 1 145 210 Kč, zůstane neuhrazeno 5 000 Kč příklad 3: úhrada bude činit 2 140 210 Kč, zůstane neuhrazeno 1 000 000 Kč
Ambulantní péče - přehled regulačních podmínek
regulace se uplatní, pokud nemocnice v r. 2012 neposkytne péči v objemu 100% bodů a zároveň neposkytne péči 100% pojištěncům ve srovnání s r. 2010. V případě splnění podmínek uvedených výše se UVamb2012 (úhrada za ambulantní péči poskytnutou v r. 2012) sníží o stejný počet procentních bodů, o které nebylo dosaženo požadovaných 100%, přitom se pro snížení použije vyšší z obou hodnot. příklady: • počet bodů bude 95%, počet UOP 93%, pak úhrada bude snížena o 7% •
počet bodů bude 99%, počet UOP 93%, pak úhrada bude snížena o 7%
•
počet bodů bude 93%, počet UOP 99%, pak úhrada bude snížena o 7%
•
počet bodů bude 99%, počet UOP 99%, pak úhrada bude snížena o 1%
•
počet bodů bude 93%, počet UOP 100%, pak úhrada snížena nebude
•
počet bodů bude 100%, počet UOP 90%, pak úhrada snížena nebude
ISSSU - přehled regulačních podmínek Možné varianty regulací • maximální počet případů • celkový finanční objem • omezení průměrné úhrady za ZUM či ZULP • omezení úhrady na 1 pacienta či případ za ZUM či ZULP • JPL - poměr provedených výkonů v hospitalizačním a ambulantním režimu
Je tedy třeba :
• Sledovat a řídit široké spektrum různých oblastí/úseků • Mít k dispozici aktuální data • Srovnávat trendy, meziroční hodnoty, plnění plánu • Mít možnost distribuce vhodných sestav – střednímu managementu – primáři, vrchní sestry – akcionářům, zřizovateli, majitelům, • Být nezávislí na interních analytických týmech
To vše předpokládá : • Velké množství informací v různých pohledech a souvislostech • Spolehlivost a validitu zdrojových dat – správně a přehledně strukturovaných – pravidelně a často aktualizovaných
K TOMU SLOUŽÍ MIS/BI SYSTÉMY
Výhody a přínosy MIS/BI • Rychlá prezentace filtrovaných dat • Značná uživatelská nezávislost na IT oddělení a dodavatelských analytických týmech • Analytické on-line pohledy na data z různých úhlů problematiky • Rychlý rozpad údajů na nejmenší možný detail • Možnosti grafického znázornění limitů, excesních hodnot apod.
Děkuji za Vaši pozornost.
STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51 530 02 Pardubice Tel.: 467 003 111 E-mail:
[email protected]
www.stapro.cz
