Miranda Olff. Verbinden na trauma

Miranda Olff

Miranda Olff

Verbinden na trauma

Verbinden na trauma

Een ongeval, overval, brand of uit de hand gelopen caféruzie; het kan iedereen overkomen. Bij zo’n tien procent van de slachtoffers leidt een dergelijke gebeurtenis tot een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Traumatische ervaringen doen iets met de werking van het angstsysteem en met ons gevoel van veiligheid en vertrouwen. In haar oratie zet Miranda Olff uiteen hoe het angstsysteem bij PTSS ontregeld raakt. Ook schetst ze het belang van regulatie hiervan door het oxytocinesysteem. Dit systeem, waarbij de sociale context een grote rol speelt, stimuleert gevoelens van veiligheid en verbondenheid: aspecten die juist bij PTSS zo verstoord zijn. Miranda Olff is bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD aan de Universiteit van Amsterdam vanwege Stichting Arq Psychotrauma Onderzoek. Daarnaast is zij editor-in-chief van de European Journal of Psychotraumatology (EJPT).

www.arq.org www.uitgeverijboom.nl

Miranda Olff

Miranda Olff

Verbinden na trauma

Verbinden na trauma

Een ongeval, overval, brand of uit de hand gelopen caféruzie; het kan iedereen overkomen. Bij zo’n tien procent van de slachtoffers leidt een dergelijke gebeurtenis tot een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Traumatische ervaringen doen iets met de werking van het angstsysteem en met ons gevoel van veiligheid en vertrouwen. In haar oratie zet Miranda Olff uiteen hoe het angstsysteem bij PTSS ontregeld raakt. Ook schetst ze het belang van regulatie hiervan door het oxytocinesysteem. Dit systeem, waarbij de sociale context een grote rol speelt, stimuleert gevoelens van veiligheid en verbondenheid: aspecten die juist bij PTSS zo verstoord zijn. Miranda Olff is bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD aan de Universiteit van Amsterdam vanwege Stichting Arq Psychotrauma Onderzoek. Daarnaast is zij editor-in-chief van de European Journal of Psychotraumatology (EJPT).

www.arq.org www.uitgeverijboom.nl

Verbinden na trauma

Miranda Olff

Arq Psychotrauma Expert Groep

VerbindenNaTrauma_nw.indd 1

21-9-2012 11:40:29

Verbinden na trauma

Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD aan de Universiteit van Amsterdam vanwege Stichting Arq Psychotrauma Onderzoek op 27 april 2012 door Miranda Olff


21-9-2012 11:40:29

Foto: Erik Kottier


21-9-2012 11:40:31

Verbinden na trauma Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het AMC, Leden van de Raad van Bestuur van Arq, Zeer geachte collegae en toehoorders, Lieve vrienden en familie,


21-9-2012 11:40:31

Verbinden na trauma

Introductie In 2006 was ik voor een vergadering van de Europese psychotrauma vereniging (ESTSS) in Belfast. U weet dat Noord-Ierland jaren geteisterd werd door wat wel de “troubles” werd genoemd, een understatement voor jarenlange blootstelling aan traumatische stress voor velen. Wat me vooral is bijgebleven zijn de vele muurschilderingen in deze stad. Huizenhoge indringende afbeeldingen die de dreiging en het leed van jarenlang geweld reflecteren. Eén afbeelding heeft me vooral geraakt. Deze afbeelding betrof een muurschildering met een geweer dat op je gericht stond. Van welke kant je er ook naar keek, je keek altijd recht in de loop van het geweer.

5

Later, na de verhalen van patiënten, begreep ik dat het zo ook voelde, er is geen ontsnappen aan. Patiënten vertelden dat ondanks de pogingen het gevaar weg te drukken, de herinnering er altijd was en te pas en te onpas in alle heftigheid weer naar boven kwam. Terwijl je een fotoalbum nodig hebt om de vakantieherinneringen vast te houden, blijft de traumatische herinnering op het netvlies gegrift staan. De herinnering is nog zo levend dat het lijkt alsof het trauma zich elke dag weer opnieuw afspeelt. Op klaarlichte dag en in het donker van de nacht. Nachtmerries die de slaap verstoren, badend in het zweet wakker worden. Overdag je niet meer kunnen concentreren. Voortdurend op je hoede of het noodlot niet weer toeslaat, de prikkelbaarheid, het korte lontje. Het dagelijks leven is volkomen verstoord. Sociale contacten verwateren, emoties vlakken af, er ontstaat vervreemding van anderen en het vertrouwen in mensen lijkt verloren. (“Ik leefde als een kluizenaar” hoorde ik een politieman vorige week nog zeggen.) En dat terwijl het je verbonden voelen met anderen – zo zullen we straks zien – zo essentieel is voor het verminderen van de psychologische en biologische ontregeling na trauma.

Prevalentie van trauma en PTSS Trauma kan ons allemaal overkomen, jong en oud, blank en zwart, man en vrouw, vrachtwagenchauffeur of politica. We hadden tot 2007 eigenlijk geen idee hoeveel Nederlanders ooit een schokkende gebeurtenis hadden meegemaakt waarbij sprake was van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de lichamelijke integriteit. Door het grootschalig onderzoek dat wij op onze afdeling uitvoerden weten


21-9-2012 11:40:31

Miranda Olff

6

we nu dat 80% van alle Nederlanders, ooit in hun leven zo’n schokkende gebeurtenis heeft meegemaakt (De Vries & Olff, 2009), inclusief hoog functionerende politici (Nijdam e.a., 2010). Vier op de vijf van ons. Veel Nederlanders hebben volslagen onverwachts een familielid verloren, een ernstig auto-ongeluk gehad, of een ramp meegemaakt zoals een natuurramp, een brand, een scheepvaartongeluk, een vliegtuigcrash (of een treinramp zoals vorige week op Amsterdam CS) of beroepsgerelateerde trauma’s, zoals bij de politie, brandweer of ambulancediensten. Anderen hebben interpersoonlijk geweld meegemaakt zoals een gewapende overval, een verkrachting, huiselijk geweld, seksueel en lichamelijk geweld in de kindertijd, een terroristische aanslag, of marteling en oorlogsgerelateerde trauma’s. Bij een op de tien leidt zo’n schokkende gebeurtenis tot een posttraumatische stress stoornis, een PTSS (De Vries & Olff, 2009). PTSS wordt gekenmerkt door herbelevingen van het trauma, vermijding van alles wat eraan doet denken, emotionele vervlakking of verdoving, en hyperactivatieklachten waaronder de slaapproblemen. Daarnaast leidt trauma bijna even vaak ook tot een depressie, paniekstoornis, vermoeidheidssyndromen of verslaving. Stoornissen die ook regelmatig gelijktijdig voorkomen met de PTSS. Hoewel sommigen denken dat PTSS een uitvinding is van de Amerikanen om een naam te geven aan de flashbacks en het agressief gedrag van de veteranen na de Vietnam oorlog en de PTSS pas in 1980 erkend werd als psychische stoornis, bestaat trauma en PTSS natuurlijk al sinds mensenheugenis. Griekse tragedies doen er al verslag van, Sigmund Freud schreef er uitgebreid over en Vincent van Gogh meldt in één van zijn brieven al (Jansen e.a., 2009a): “Dat het is en blijft een wond waarin ik over heen leef, doch die in de diepte zit en niet helen kan, over jaren zal zijn wat ’t was de eerste dag.” (een mooie illustratie van het niet vervagen van traumatische herinneringen). In ons georganiseerde landje, waar we een van de gelukkigste ter wereld zijn, vinden we dezelfde percentages PTSS als bijvoorbeeld in de VS (Kessler e.a., 1995; Breslau e.a., 1991). In Nederland komt dat neer op zo’n negenhonderdduizend volwassenen (18-80) die ooit met een PTSS te maken gehad, vrouwen twee keer zo vaak als mannen.


21-9-2012 11:40:31

Verbinden na trauma

PTSS komt hiermee op de vierde plaats van meest voorkomende psychische stoornissen. Ter geruststelling van onze minister van VWS, niet al deze 900.000 personen met PTSS komen in zorg. Bij een deel van de mensen gaat de PTSS na enkele weken vanzelf weer over, net als dat geldt voor de meeste psychische stoornissen, maar er blijft nog steeds een aanzienlijk deel over dat veel baat zou kunnen hebben bij effectieve behandeling (bijv. Meewisse e.a., 2011). Ik weet dat hier mensen in de zaal zitten die ernstige traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Ik weet dat hier nu mensen zijn met PTSS. Ik weet dat er mensen zijn die zich ondanks alle heftige ervaringen goed staande hebben gehouden. Ik weet dat er mensen zijn die een goede behandeling hebben gehad, Ik weet helaas ook dat er mensen zijn die onvoldoende baat hebben gehad bij de huidige behandelmethodes.

7

De leerstoel Als kind sloopte ik vakkundig mijn nieuwe pop om te begrijpen waar dat geluidje vandaan kwam als je de pop heen en weer bewoog. Ik wil altijd graag begrijpen hoe iets werkt. Afijn, nu ben ik benoemd tot hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and posttraumatic stress disorders (PTSD) – en nu kan ik me dus helemaal uitleven op de psychologische en biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de traumatische ervaring en de PTSS, de preventie en de behandeling ervan. En ik beloof dat ik de patiënt heel zal laten. In mijn betoog getiteld Verbinden na trauma zal ik met u over het pad van trauma naar PTSS lopen, het psychobiologisch psychotrauma onderzoek weergeven en mijn onderzoeksagenda voor de toekomst schetsen. Ik hoop met u de komende driekwartier te spreken over: –– Wat is nu precies een psychotrauma en hoe kunnen we deze wonden verbinden? –– Over het belang van sociale steun en verbinding in de verwerking van psychotrauma


21-9-2012 11:40:31

Miranda Olff

8

–– Over de psychobiologische veranderingen bij PTSS en vooral de rol van het oxytocine systeem in het dempen van de stress respons en voor het gevoel van verbondenheid? –– Over het verbinden van woorden aan pijnlijke gevoelens in de behandeling, –– Over het verbinden van onderzoekers met de praktijk, –– En ik verheug me op de samenwerking met de Arq collega’s die alvast goed is begonnen door de verbinding tussen AMC en Arq, op zorg en onderzoeksgebied. Arq is geen afkorting, Arq staat ergens voor, voor verbinding (Arqus betekent boog in Oud-Latijn). Arq Psychotrauma Expert Groep, o.l.v. Jan-Wilke Reerds en Jan Schaart, verbindt en ondersteunt gespecialiseerde organisaties rondom het thema psychotrauma, zoals Stichting Centrum 45, Instituut voor Psychotrauma, Stichting Impact, en andere organisaties.

Stress model Waarom ontwikkelt de ene persoon nu wel een psychiatrische stoornis zoals PTSS en de andere niet? Toen ik 10 jaar geleden begon op het AMC begon heb ik voor mezelf een poging gedaan om de verschillende factoren die bijdragen aan het ontwikkelen van een PTSS of het in stand houden ervan in een heuristisch model te vatten. Het model beschrijft hoe het meemaken van een trauma uiteindelijk zou kunnen leiden tot een psychische stoornis (Olff e.a., 2005). En welke factoren (de aard van de gebeurtenis, appraisal en coping stijlen, de psychologische en biologische respons) dit pad mediëren en modereren. Op al deze factoren zien we verschillen tussen de seksen wat uiteindelijk de hogere prevalentie van PTSS onder vrouwen bepaalt (zie Olff e.a., 2007a).

Wat is trauma? We beginnen bij het begin, het trauma. Een trauma betekent letterlijk een wond. Maar voor een psychische verwonding helpt een pleistertje niet. We zullen zien dat verbinden na trauma meer de psychosociale kant dan de fysieke kant betreft (Haagsma e.a., 2012). Overigens is vaak ook sprake van fysieke verwonding bij psychotrauma, denk aan de ongevalslachtoffers die door de spoedeisende hulp en de traumatologie, of de IC, waar we nauwe banden


21-9-2012 11:40:31

Verbinden na trauma

mee hebben, naar ons verwezen worden. Onze collega’s daar weten dat fysiek en psychisch herstel hand in hand gaan. Het woord trauma horen we regelmatig in het dagelijks leven. Het wordt nogal willekeurig gebruikt voor zeer uiteenlopende gebeurtenissen. Tegenwoordig is alles een trauma. Wat dus geen trauma is, is een verloren WK voetbal, of een mislukte tongzoen van Ali B. En ook al horen we kreten als dat we ‘weg moeten van het PVV-trauma en nadenken hoe het met het land verder moet’, de mislukte onderhandelingen in het Catshuis en de val van het cabinet zijn ook geen trauma. Wel stress, geen trauma. Zelfs dieren kunnen getraumatiseerd raken, ook zij met een dikke huid (‘Megakrokodil kampt met trauma’) en onze vuurpijlmuis Astro die de stress uiteindelijk niet overleefde. Neemt u van mij aan, het behandelen van dieren of voetbalnederlagen (hoewel ik bij ons in huis soms zie hoe hard die aan kunnen komen) wordt niet tot mijn leerstoel gerekend.

9

Een potentieel traumatische gebeurtenis is in principe levensbedreigend of kan mensen tenminste erg beschadigen. Het is de subjectieve reactie hierop, oftewel de appraisal ervan, als bedreiging in plaats van uitdaging, die de stress respons in gang zet, en zo uiteindelijk tot PTSS kan leiden (Olff, Langeland, & Gersons, 2005).

De stress respons Wat gebeurt er eigenlijk direct na een stressor of trauma in het menselijke lichaam? Elke stressor, negatief – maar ook positief weet ik uit eigen ervaring zoals tijdens het paragliden – activeert het stress systeem. En die stress kwam overigens niet doordat ik het gevoel had onder de Arq-paraplu te hangen. Stress is niet per se slecht voor de mens. De acute stressreactie is eigenlijk een gezonde natuurlijke respons, gericht op overleving. De verhoogde hartslag en ademfrequentie zijn nodig om op tijd aan de kant te springen voor die auto die recht op je af komt. Een stressor stressor activeert belangrijke kernen in de hersenen (de PVN) en daarmee de amygdala, of de amandelkern, het alarmcentrum van het lichaam. Ik kom er straks nog op terug. Er komen stresshormonen vrij en het perifere zenuwstelsel wordt actief. Het lichaam is


21-9-2012 11:40:31

Miranda Olff

paraat voor de oerreacties op gevaar: vechten of vluchten, en soms is bevriezen of stil liggen het beste voor de overleving (Olff e.a., 2005).

10

Vanuit de evolutietheorie is ook goed te begrijpen dat een ‘gevaarsherinnering’ onder invloed van de stresshormonen goed wordt opgeslagen en snel opgehaald kan worden, dat vergrootte ooit de kans op overleving. Nu kan dat mechanisme ons soms in de weg zitten. Bij PTSS is het juist de onmogelijkheid om het trauma te laten vervagen tot een normale herinnering. Is het gevaar geweken, dan zorgt een ander deel van het stress systeem, waarin onder andere het stofje oxytocine een belangrijke rol speelt, er weer voor dat het systeem weer in de ruststand komt (Amico, Mantella, Vollmer, & Li, 2004; Gulpinar & Yegen, 2004). De hartslag wordt weer normaal en de hoeveelheid cortisol daalt. Na een periode van alertheid is het veilig om weer achterover te leunen. De sociale context is hier van groot belang, want alleen onder sociaal gunstige omstandigheden kan het biologische systeem van rust en verbondenheid geactiveerd worden. Het stress onderzoek heeft zich vooral gericht op de systemen die ten grondslag liggen aan de vecht of vlucht reactie, en dat terwijl het oxytocine systeem (in nauwe samenhang met andere neurotransmitters) toch zo belangrijk wordt geacht in de stressrespons en voor het kunnen herstellen van een stressor (Kubzansky e.a., 2012). Voor het kunnen genieten in het leven, het je kunnen open stellen voor anderen, bij verliefdheid, bij het je kunnen hechten, bij het vinden van rust en ontspanning. Jarenlang stond oxytocine vooral bekend als het hormoon dat borstvoeding op gang brengt en baringsweeën opwekt. Vrouwen nemen een snuifje om de borstvoeding te stimuleren. Ook weet ik van nabij dat in het boerenbedrijf het toedienen van oxytocine aan de koe al decennia gemeengoed is. Een spuit in de staart en binnen no time spuit de melk uit de uiers. Inmiddels wordt het oxytocine systeem beschouwd als essentieel bij sociaal contact: het zorgt voor meer vertrouwen in anderen en voor een gevoel van verbondenheid, vandaar ook de naam knuffelhormoon.


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

Het meeste neurobiologisch stressonderzoek betreft nog steeds dieronderzoek, en als het al humaan onderzoek is dan betreft het vaak maar een soort, namelijk de mannen. Vrouwen zijn nu eenmaal ingewikkelder – of in ieder geval vinden sommige mannen dat (zoals Picasso) – vanwege de hormonale veranderingen in de cyclus, maar misschien wel interessanter. En zeker in verband met de oxytocine respons.

De stress respons uit de bocht Wanneer gaat het mis? Een disfunctionele toestand na trauma ontstaat wanneer er onvoldoende herstel van de stress respons optreedt nadat het feitelijke gevaar al lang geweken is. De alarmbel van het brein blijft voortdurend afgaan en de stressreactie wordt niet onderdrukt. Het werkgeheugen blijft ‘geladen’ met de zintuiglijke herinneringen van de traumatische gebeurtenis: beelden, geluiden, geuren.

11

Er is bij PTSS sprake van verminderde uitdoving van de angst. Normaal gesproken dooft angst uit na herhaalde blootstelling aan allerlei cues die aan de stressor doen denken. Bij PTSS treedt juist een sensitisatie op, een hypergevoeligheid van het stress systeem. Bij de minste trigger ontvlamt de stress respons in volle heftigheid. Neuroimaging studies hebben vrij consistent laten zien dat drie gebieden in de hersenen een grote rol spelen bij PTSS, namelijk de amygdala, de hippocampus (het zeepaardje) en de mediale prefrontale cortex (mPFC), voor in de hersenen (zie Rauch e.a., 2006). De amygdala blijken zeer gevoelig bij mensen met PTSS (zie Rauch, e.a., 2000; Shin, e.a., 2004). Wij, en ook anderen, vonden een verkleinde hippocampus, dat een belangrijke rol speelt bij leren en geheugen (Lindauer, e.a., 2004a). En we weten ook dat de prefrontale gebieden onvoldoende functioneren (Lindauer e.a., 2004b; Quidé, Witteveen, El-Hage, Veltman, & Olff, 2012; Vermetten & Bremner, 2002). Deze hippocampus en de mediale prefrontale cortex blijken bij PTSS niet voldoende in staat om de angstrespons op een adequate manier te verminderen en de activiteit van PVN en amygdala te remmen. Het signaal ‘je bent hier en nu’, ‘het is veilig’, komt niet goed door, cruciaal voor de uitdoving van de angst (Quirk & Mueller, 2008) en het reguleren van de emoties (Ochsner, Bunge, Gross, & Gabrieli, 2002;


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

Phan e.a., 2005). Met andere woorden de verbinding (of connectiviteit) tussen de deze hersenonderdelen is dus niet optimaal.

12

We zien ook een gevoeligere hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as), met als eind resultaat o.a. een ontregelde cortisolhuishouding. Daarmee is de centrale en de hormonale controle van de stress respons verstoord en ook van het immuunsysteem – wat de vatbaarheid voor bepaalde ziektes vergroot. Hoewel na een stressor cortisol normaal gesproken stijgt, vinden we bij PTSS juist lagere basale cortisol spiegels (bijv. Olff e.a., 2006, 2007b). Dit is het gevolg van een overgevoelig feedbackmechanisme (Yehuda, 2001; Yehuda e.a., 2010). Deze veranderingen zijn niet consistent aangetroffen (Meewisse, Reitsma, de Vries, Gersons, & Olff, 2007), maar vooral bij vrouwen en als het trauma uit seksueel misbruik bestaat. Bij PTSS zien we dus dat een stressor van buiten tot meetbare biologische veranderingen in het lichaam leidt. Mensen met PTSS zijn ook vaker ziek, hebben meer hart- en vaatziekten, vaker kanker en gaan gemiddeld eerder dood (e.g. Boscarino e.a., 2008, 2009; De Vries e.a. in prep). Tegelijkertijd zien we ook een kracht en creativiteit bij mensen die psychische verwondingen hebben opgelopen, of zoals Van Gogh het verwoordde (Jansen e.a. 2009b): ‘‘Hoe meer ik losgeslagen raak [..], een gebroken kruik, des te meer word ook ik een scheppend kunstenaar’’.

Risico factoren We gaan even terug naar ons model. Wie ontwikkelen nu PTSS na trauma en wie niet? De meesten van u zullen denken: Ik niet, mij overkomt dat niet. Mooi, u heeft een gezonde illusie van onkwetsbaarheid. We halen er drie belangrijke risicofactoren uit, namelijk sekse, genetica, sociale steun.

Verschillen tussen mannen en vrouwen Sekse is een risicofactor voor het ontstaan van een PTSS. Vrouwen lopen twee tot drie meer kans op een PTSS na trauma (De Vries & Olff, 2009; Kessler e.a., 1995). Meer in het algemeen komen angststoornissen meer bij vrouwen voor, maar ander psychisch leed komt weer meer bij mannen voor zoals alcohol- en drugsverslavingen (De Graaf, Bijl, Smit, Vollebergh, & Spijker, 2002)


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

De vergrote kans is niet te verklaren uit het aantal traumatische gebeurtenissen die mannen en vrouwen meemaken, maar wel uit een verschil in de aard van het meegemaakte trauma. Het meemaken van interpersoonlijk geweld zoals mishandeling of seksueel misbruik, en zeker op jonge leeftijd, levert een grotere kans op klachten dan een ramp of een ongeval. Het zijn vaak ingrijpende gebeurtenissen die een directe invloed hebben op het hechtingssysteem (Nicolai, 2009), en die het vertrouwen in de medemens ondermijnen. Als dit al op jonge leeftijd gebeurt, verstoort dit ook de ontwikkeling van het biologische stress systeem. De cortisolhuishouding raakt verstoord en ook het oxytocine systeem blijkt onvoldoende ontwikkeld om tegengas te kunnen bieden aan latere ontberingen (Fries, e.a., 2005; Heim e.a., 2008). Vrouwen met een interpersoonlijk trauma zijn daarnaast ook juist minder geneigd gedrag te vertonen dat hun oxytocine systeem kan stimuleren, zoals rust nemen, zich laten masseren, seksuele activiteit, omdat deze activiteiten juist met spanning en angst geassocieerd worden (Nicolai, 2009).

13

Is het dan soms genetisch? Nog even terug naar de biologie. Misschien ligt een grotere kans op PTSS aan de genetische aanleg? Op basis van tweelingenonderzoek wordt de erfelijke invloed geschat op ongeveer 30% (o.a. True e.a., 1993). Inmiddels weten we dat verschillende polymorfismen, kleine verschillen in de genen tussen mensen, evenals epigenetische processen een rol spelen in de biologische kwetsbaarheid voor PTSS (Broekman e.a., 2007; Groenjian et al., 2012). Maar het is niet het hele verhaal. Belangrijk is dat het gaat om de interacties tussen genetische factoren en omgevingsfactoren (Mehta & Binder, 2012), het onderwerp van de belangrijke AMC lezing ‘de Anatomische Les’ in november met het echtpaar Moffitt/Caspi. Dus, onze genen leiden alleen tot een verhoogde kans op PTSS als er naast het trauma ook risicofactoren in de omgeving zijn, zoals een gebrek aan sociale steun (Kilpatrick e.a., 2007).

Sociale steun Sociale steun blijkt een essentieel concept i.v.m. PTSS. Het gebrek aan sociale steun en het gebrek aan erkenning door de omgeving geldt als een van de meest consistente risicofactoren voor PTSS. En treedt de stoornis toch op, dan herstelt de patiënt sneller door sociale steun.


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

14

Hoe vaak horen we niet van patiënten dat het trauma erg was maar de reactie uit de omgeving het nog veel moeilijker maakte. Het niet serieus genomen worden door de ambtenaar die de aangifte van verkrachting opmaakt, het gevoel van eenzaamheid en onthechting, als niemand het verhaal meer wil horen, niemand kan begrijpen hoe het voelt, het bagatelliseren van het incident op het werk door de baas. Tegelijkertijd zie ik ook juist bijv. aan de AMC interne doorverwijzingen dat er afdelingshoofden zijn met juist heel veel zorg voor hun medewerkers. Erkenning is zo belangrijk, zelfs door de minister van Veiligheid en Justitie die PTSS nu als beroepsziekte heeft erkend. Ook bij sociale steun zien we sekseverschillen. Gebrek aan sociale steun blijkt sterker gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van PTSS bij vrouwen dan bij mannen (o.a. Ahern e.a., 2004; Andrews, Brewin, & Rose, 2003; Weismann e.a., 2005). Ook copingstijlen die berusten op sociale gerichtheid kunnen anders zijn voor mannen en vrouwen in stressvolle situaties. Vrouwen zijn van nature, iets van vroeger zeg maar, meer uitgerust tot een zgn. ‘tend & befriend’ respons (Taylor e.a., 2000), dat is het zorgen voor de kinderen en het aangaan van een sociaal netwerk. Deze respons kwam de soort in de oertijd ten goede. Het ontberen hiervan zou bij vrouwen harder kunnen aankomen.

Preventief steun bieden Nu zou u zeggen, dit alles pleit voor een goed georganiseerd aanbod van sociale steun, direct iedereen goede opvang bieden, laat het slachtoffer die emoties maar uiten, het leed delen, en napraten. Was het maar zo simpel. Onze eigen studies hebben uitgewezen dat eenmalige vroege hulp voor iedereen, de zgn. debriefing, een term die stamt uit het leger, waarbij de emoties gestimuleerd worden en mensen veel informatie over mogelijke klachten kregen, niet zinvol was (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, & Gersons, 2006). Sterker nog, juist de mensen die het het hardst nodig leken te hebben waren beter af met de controle conditie, de groep die geen opvang had gekregen (Sijbrandij e.a., 2006). Zomaar iedereen direct deze vorm van hulp aan bieden heeft geen zin en werkt dus soms zelfs averechts. Bovendien doet een dergelijk hulpaanbod geen recht aan het feit dat na traumatische gebeurtenissen de posttraumatische stresssymptomen bij de meeste mensen op natuurlijke wijze af nemen. Wat wel effectief lijkt te zijn, is een aantal sessies


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

cognitieve gedragstherapie (CGT) enkele weken na een traumatische ervaring bij mensen die duidelijk vroege PTSS klachten ontwikkelen (Roberts, Kitchiner, Kenardy, & Bisson, 2009; Sijbrandij e.a., 2007). We hebben het dus mis gehad. Opvang werd wel gewaardeerd, mensen vonden het prettig, maar uiteindelijk hielp het niet om PTSS te voorkomen. Hiermee hebben we nog steeds geen preventieve interventie (Mouthaan e.a., 2011). We moeten dus op zoek naar nieuwe methoden om het sociale steun systeem te stimuleren, maar hoe dan?

15

We weten al dat we gezondheid positief kunnen beïnvloeden met sociaal gedrag. Zo is meer sociale steun verbonden met minder stresshormonen, een lagere hartslag, lagere bloeddruk, lagere cholesterol spiegels, betere immuunreacties (o.a. Sherman, Kim, & Taylor, 2009). En mensen die veel sociale steun krijgen leven niet alleen aangenamer maar ook langer (Croezen e.a., 2010; Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010). Wetenschapsland is aan mode onderhevig. We hebben een tijd gehad dat alles psychisch was, daarna was het een en al neuroscience, waar alles om het brein draaide. En nu zien we dat de focus weer meer verschuift naar cognitive neuroscience, denk aan het UvA Cognitive Science Center Amsterdam (CSCA). Maar we zien ook een duidelijke toename op het gebied van de social neuroscience. Het is juist weer in om te kijken naar verbanden tussen hersenprocessen en gedrag, en dan vooral sociaal gedrag. U ziet, ook onderzoek is aan modegrillen onderhevig, ook al blijven we als hoogleraren qua kleding een beetje achter wat betreft de mode.

Oxytocine Oxytocine, u heeft het al een aantal maal gehoord, speelt – in interactie met een complex aan andere neuropeptiden en hormonen – een hoofdrol in de social neuroscience. Oxytocine komt vrij tijdens alle denkbare vormen van aangenaam sociaal contact. Een prettig gesprek, vrijen, masseren, knuffelen, de hond aaien, twitteren – het kan allemaal de aanmaak van oxytocine bevorderen. Het voldane gevoel bij een volle maag of na goede seks is o.a. toe te schrijven aan oxytocine. Op internet is dit goed opgepakt zoals u ziet.


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

De sociaal monogame woelmuis

16

Hoe het nu zit met die stress, sociale steun en oxytocine is uitgezocht bij dit diertje: de woelmuis. Er zijn twee soorten: de prairiewoelmuis en de bergwoelmuis. Genetisch vrijwel identiek, maar in hun sociale gedrag verschillen ze als dag en nacht. De sociaal monogame prairiewoelmuizen blijven hun hele leven bij dezelfde partner en zorgen samen voor de jongen. De bergwoelmuis, daarentegen, gaat nauwelijks binding aan. De trouwe prairiewoelmuizen en de promiscue bergwoelmuis vormen een mooi natuurlijk experiment om eens uit te zoeken wat het neurale substraat van binding is. Sue Carter in Chicago, waar we nauwe onderzoeksbanden mee hebben, liet o.a. zien dat de soorten net zoveel verschillen in hun oxytocine en vasopressine systemen als in hun sociaal gedrag. Die sociale exclusiviteit zit ’m vooral in variatie in de dichtheid van de oxytocine receptoren in hersengebieden voor beloning en herkenning (Carter e.a., 1995; Yee, 2012)

Binding tussen mensen In eerste instantie dacht men dat binding tussen baby en moeder alleen maar het gevolg was van het feit dat baby’s gewoon honger hadden en dat via de moedermelk de band tussen moeder en kind versterkt werd. Hierover waren zelfs de gezworen vijanden Freud, de psychoanalyticus, en B.F. Skinner, de behaviorist, het eens (Konner, 2004). Hier blijkt echter niet veel van te kloppen. Experimenten van Harlow met baby resusaapjes die van hun echte moeders waren gescheiden prefereerden niet de metalen surrogaat moeders met overheerlijke melk, maar wel de zachte nepmoeder die alleen een soort knuffelig contact bood. Inmiddels weten we dat vroege verstoringen in sociale veiligheid het oxytocine systeem kunnen ontregelen (Bales e.a., 2011), ook bij mensen (Fries e.a., 2005). En dat het toedienen van oxytocine bij aapjes tot socialer gedrag leidt (Chang e.a., 2012).

Oxytocine en PTSS? Een vraag die bij ons rees is: Zou je ook niet bij mensen met PTSS het oxytocine systeem kunnen stimuleren? Endogeen, via het toedienen van sociale steun? Of exogeen, via een neusspray? En hiermee mensen een gevoel van


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

veiligheid en vertrouwen kunnen bieden in plaats van angst, vermijding en hyperactivatie, zo kenmerkend voor PTSS (Olff, Langeland, Witteveen, & Gersons, 2010)? We weten inmiddels dat het toedienen van oxytocine bij gezonde vrijwilligers een effect op de stress respons heeft (o.a. Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum, & Ehlert, 2003; Kirsch e.a., 2005). Gezonde proefpersonen reageren minder angstig op enge afbeeldingen nadat ze een snuifje oxytocine hadden gekregen. De activiteit van de amygdala, dat alarmcentrum in het brein, was veel minder dan die van de proefpersonen aan wie een placebo werd toegediend. De prefrontale cortex lijkt z’n werk beter te doen en ook de HPAas reageert op oxytocine (o.a. Heinrichs e.a., 2003). Mensen laten een beter psychofysiologisch herstel zien (Kubzansky e.a.; 2012). We verwachten dan ook dat bij mensen met een PTSS, oxytocine mogelijk soelaas kan bieden wat betreft de stress respons.

17

Bij veteranen met PTSS is al aangetoond dat de psychofysiologische stress respons afneemt o.i.v. van oxytocine (Pitman, Orr, & Lasko, 1993), en de eerste resultaten van een snuifje oxytocine bij PTSS patiënten laten zien dat in ieder geval acuut de PTSS klachten lijken af te nemen (Yatzkar & Klein, 2009). Daarnaast kan oxytocine mogelijk ook nog een positief effect hebben op de sociale afstomping en vervlakking bij PTSS patiënten. Oxytocine stimuleert de nucleus accumbens, het hersendeel wat te maken heeft met ‘sociale beloningen’ (Sailor e.a., 2008). Hiermee verwachten we dat personen met PTSS weer meer kunnen profiteren van sociale contacten en steun, deze weer meer opzoeken en hiermee hopelijk de vicieuze cirkel doorbreken. Mogelijk worden ook het veiligheidsgevoel in de therapie sessie vergroot evenals het vertrouwen in de behandelaar, waardoor het makkelijker wordt de traumatische herinnering naar boven te halen (Olff e.a., 2010).

Kritische noot Maar oxytocine is geen wondermiddel. Het systeem zit ongelofelijk ingewikkeld en subtiel in elkaar, ik geef hier – beperkt door de tijd – een zeer gesimplificeerde versie weer. Oxytocine oefent de effecten alleen uit onder bepaalde omstandigheden, in interactie met een groot aantal andere systemen


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

18

(Bao, e.a., 2005, 2006). De sociale context is hierin belangrijk zoals onze Amsterdamse collega’s al lieten zien (De Dreu, e.a., 2010), evenals studies van buitenlandse collega’s bij bijvoorbeeld borderline patiënten (Bartz, e.a., 2011). Het lijkt vooral te gaan om een verhoogde gevoeligheid voor de sociale omgeving (Kubzansky e.a., 2012; Shamay-Tsoory e.a., 2009). En we weten nog weinig over de effecten van oxytocine bij vrouwen (Domes, e.a., 2010; Lischke e.a., 2012; Kubzansky e.a., 2012). De meer wetenschappelijke versie van dit verhaal kunt u na vandaag nalezen in het European Journal of Psychotraumatology (Olff, 2012).

Interveniëren Ik denk dat, ondanks deze beperkingen, oxytocine wel belangrijk kan zijn bij de behandeling van PTSS (zie ook Olff et al 2010). Basaal richt elke PTSS-behandeling zich op het ontregelde angstsysteem en op herstel van het vertrouwen in de wereld. Maar vele patiënten reageren nog niet optimaal, sommigen zelfs helemaal niet (Bradley e.a., 2005; Cloitre, 2009). Bovendien bestaat er nog steeds geen goede preventieve interventie die na trauma PTSS-klachten kan voorkomen. PTSS-klachten kunnen met medicatie behandeld worden, vooral de SSRI’s zijn effectief bevonden, en zullen zeker wanneer er ernstige comorbiditeit speelt geïndiceerd zijn. Oxytocine interacteert met veel systemen waarop de SSRI’s inspelen. Wat betreft de psychotherapie kennen we een groot aantal traumagerichte benaderingen (Gersons, & Olff, 2005): daarbij wordt de patiënt op een of andere manier weer blootgesteld aan het trauma, en – hoe moeilijk soms ook – leert de patiënt weer woorden te verbinden aan pijnlijke gevoelens en overweldigende zintuiglijke ervaringen. Dit kan op verschillende manieren zoals met Cognitieve gedragstherapie (CGT), Exposure behandeling, EMDR (Eye Movement and Desensitization Reprocessing), Narrative Exposure Therapie, veel bij Stichting Centrum ’45 gebruikt, en de Beknopte Eclectische Psychotherapie (BEP), destijds op het AMC ontwikkeld door Berthold Gersons. Gemiddeld herstelt zo’n tweederde van de patiënten na deze behandelvormen (Bradley e.a., 2005). Ook in ons eigen trial waarin we BEP tegen EMDR afzetten vonden we dat beide effectief zijn, waarbij EMDR moge-


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

lijk wel snellere symptoomreductie laat zien (Nijdam, Gersons, Reitsma, de Jongh, & Olff, 2012). Maar vooral ook interessant zijn de predictoren voor effectiviteit. Hoe kunnen we de behandeling gerichter inzetten? Wie hebben het meeste baat bij welke behandeling? We hebben nu een aantal voorzichtige hints voor biomarkers van behandelsucces, op het gebied van de cortisol respons en neuropsychologische indicatoren (Nijdam e.a., in prep; Polak e.a., 2012; Van Zuiden e.a., 2011). Maar we willen de kans op behandelsucces verder vergroten.

19

Hoe medicatie zich tot psychotherapie verhoudt weten we helaas nog steeds niet goed (Witteveen e.a., 2012). Wat er in het brein gebeurt als we weer woorden kunnen verbinden aan de traumatische beelden blijft enorm intrigerend. Hoe we de verbindingen in de hersenen weer versterken die zorgen dat de prefrontale cortex de amygdala remt, vraagt veel meer onderzoek. Interessant is dat farmacotherapie en psychotherapie elk hun eigen ‘normaliserende’ invloed lijken te hebben op (functionele) hersenafwijkingen bij PTSS (Quidé e.a., 2012), topdown vs bottom up. Deze resultaten vragen om verder onderzoek naar effecten van succesvolle behandeling op normalisering van de stressrespons, en naar de verbindingen (de connectiviteit) tussen delen van de hersenen. En over de rol van oxytocine in dit proces.

Wat gaan we de komende jaren doen Hoe gaan we dit alles verbinden in nieuwe onderzoeksvragen? Met bovenstaande is in grote lijnen de thematiek van mijn onderzoeksprogramma voor de komende jaren geschetst. Als het goed is heeft u inmiddels de verwijzing naar het thema verbinden al zeker 50 keer gehoord, dat is goed, voor normale geheugenopslag – i.t.t. die van trauma – is herhaling nodig om het te kunnen onthouden. U heeft nu enig idee over hoe het pad van een meestal toevallig noodlot tot het ontwikkelen van een stoornis eruit zou kunnen zien. Maar er zijn nog veel vragen onbeantwoord en ik wil de komende jaren graag bijdragen aan de antwoorden. Basaal betreft het het verder zoeken naar de psycho- en neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan PTSS. Hiermee willen we de screening en diagnostiek efficiënter maken zodat mensen ook gerichter de juiste


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

behandeling krijgen toegewezen. En we gaan verder met het verbeteren van preventieve interventies en van behandeling, met speciale aandacht voor de psychobiologie. In al het onderzoek zullen we rekening houden met sekse verschillen, en de klinische trials zullen we voldoende power meegeven om na te gaan of mannen en vrouwen in gelijke mate profiteren van interventie.

20

Met een fantastisch team van jonge onderzoekers zullen we in onze nieuwe studies naar verschillende aspecten van het stress systeem kijken, de hersenen met fMRI en ook EEG, de HPA as, genetica & epigenetica, receptorgevoeligheden, oxytocine natuurlijk en ook een nieuwe techniek gebruiken zoals cortisol in een pluk haar bepalen. Dit biedt prachtige mogelijkheden om cortisol niveaus ook voor het trauma vast te kunnen stellen. Per centimeter haar kunnen we een maand terug in de tijd – en zo dus hopelijk – i.s.m. de collega’s uit Rotterdam, o.l.v. Liesbeth van Rossum – meer zicht krijgen op pre-trauma kwetsbaarheden versus posttrauma veranderingen. Overigens is het meten van cortisol niet eenvoudig. Met de werkgroep Trauma & Neurobiologie die ik met Ronald Rijnders met veel plezier heb voorgezeten en die nu onder leiding van Carien de Kloet en Ellen Klaassens functioneert – zijn we al jaren bezig met het ontwikkelen van de gouden standaard hiervoor. We zijn er nog niet en ik verheug me op de dan ook zeer op de verdere samenwerking, evenals op die met de ESTSS task force Trauma and Neurobiology.

Het effect van oxytocine en sociale steun na trauma: de BONDS studie Een studie wil ik er even uitlichten: Boosting Oxytocin after trauma: Neurobiology and the Development of Stress-related psychopathology (BONDS). Het zal u niet verbazen dat we het oxytocine-systeem willen stimuleren, zowel bij patiënten die vlak na een traumatische ervaring het ziekenhuis binnenkomen als bij patiënten die zich melden met een al bestaande PTSS, waarbij we nauwkeurig de stress reactie en de activiteit in de hersenen in kaart brengen. Hiervoor kregen we een grote TOP-subsidie van ZonMw, bedoeld voor vernieuwende onderzoekslijnen, en aangevuld met een AMC subsidie heeft dit geleid tot een prachtig nieuw team van BONDS dames t.w. drie enthousiaste oio’s (Jessie Frijling, Laura Nawijn, Saskia Koch), en een kersverse postdoc Mirjam van Zuiden. Ook Dick Veltman met zijn expertise van het brein speelt een belangrijke rol in het neuroimaging onderzoek van de TOP subsi-


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

die, en ook Wim van den Brink vanuit zijn belangstelling voor verslaving en het reward systeem en Dick Swaab vanwege zijn vroege oxytocine werk, zijn bij het BONDS onderzoek betrokken. We zullen hierbij ook de plezierige en vruchtbare samenwerking (opgedaan met “Trauma TIPS”; Mouthaan e.a., 2011) met de AMC Spoed eisende hulp o.l.v. Jan Luitse en de Traumatologie o.l.v. Carel Goslings voortzetten, en ook die met VUMC collega’s. We zullen het onderzoek naar oxytocine ook breder dan alleen bij PTSS uitzetten. Ik verheug me dan ook op de samenwerking met de collega’s van de psychiatrie, Aart Schene op het gebied van depressie en met Lieuwe de Haan en Dorien Nieman voor de psychotische stoornissen.

21

Daarnaast zullen we in samenwerking met Geert Smid en andere Arq collega’s onderzoeken of door toediening van een lage dosis oxytocine de psychotherapie van chronische en complexe PTSS verbeterd kan worden.

Onderzoek en zorg Ik heb het zwaartepunt van mijn betoog gelegd bij het wetenschappelijk onderzoek. Het is eenvoudigweg niet mogelijk om alles te bespreken in drie kwartier. Maar ook al worden we afgerekend op het binnenhalen van onderzoekssubsidies en op onze Hirsch index, of te wel onze productie aan wetenschappelijke artikelen in vermaarde internationale tijdschriften, de wereld wordt er niet beter van als de resultaten van dat onderzoek hun weg niet vinden naar de praktijk en naar het onderwijs. Tijdens colleges tref ik enthousiaste reacties van studenten op de nieuwe onderzoekslijnen, en bieden we veel ruimte voor wetenschappelijke stages. In internationaal opzicht scoort Nederland zeer goed waar het de kwaliteit van PTSS zorg en wetenschap betreft en, misschien niet geheel toevallig blijken Nederlandse psychotrauma onderzoekers ook bijzonder goed vertegenwoordigd en productief op internationale congressen. Maar de vertaalslag blijft belangrijk en ik zal me dus ook hard maken voor de implementatie van onderzoeksbevindingen in de zorg. Het verheugt me dat Arq, van oudsher gebaseerd op de praktijk nu zo hard aan de weg timmert om de vertaalslag van wetenschap naar praktijk te helpen vorm geven. Mijn leerstoel is een onderdeel van dit plan.


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

Gemeenschappelijk aan alle onderzoeksprojecten is, dat ze zijn uitgevoerd in samenwerking met anderen, met met AMC en Arq collega’s, ook op landelijk en internationaal niveau (Bisson e.a., 2010; Eriksson e.a., 2012; Martin-Pena e.a., 2011). Ik denk dat het succes van dit onderzoek een krachtig pleidooi is voor verdere samenwerking. Stappen daartoe worden dan ook weer gezet in diverse nieuwe projecten, een ontwikkeling die hopelijk kan leiden tot een nog krachtiger psychotrauma onderzoeksveld. 22

In mijn rol als voorzitter van de Europese psychotrauma vereniging (ESTSS) heb ik aan den lijve ervaren hoe voedend en waardevol internationale contacten zijn. En als Editor-in-Chief van European Journal of Psychotraumatology (EJPT) merk ik ook hoeveel profijt ik heb van een goed internationaal netwerk in het aantrekken van top auteurs en het vinden van de juiste reviewers. Het tijdschrift is net een jaar na de start al opgenomen in PubMed, een van de belangrijkste databases voor wetenschappelijke artikelen in de gezondheidszorg (Olff, 2010; Olff & Bindslev, 2011). Veel dank aan een fantastisch editorial team, de associate editors (Ardino, Brewin, Cloitre, Lanius, Rosner, Turner, Van Minnen), maar ook aan de Zweedse uitgever, een team van topdames o.l.v. Anne Bindslev, waar we met zoveel plezier mee samenwerken.

Conclusie Ik nader het einde van mijn betoog. ‘Verbinden na trauma’, gaf ik deze rede als titel mee. Daarmee heb ik in de eerste plaats de stand van zaken willen schetsen van het psychobiologisch psychotrauma onderzoek, en daarnaast een onderzoeksagenda voor de toekomst. Omdat 80% van de Nederlanders ooit een potentieel traumatische ervaring meemaakt en 10% van hen uiteindelijk PTSS ontwikkelt, is het belang van aandacht voor het verbinden van de psychotraumatische wonden evident. Ik heb het gehad over de rol van sociale steun en verbinding, essentieel voor de verwerking van psychotrauma, over het oxytocine systeem als basis voor het gevoel van verbondenheid, het verbinden van woorden aan pijnlijke gevoelens in de behandeling. Maar zonder de vertaling van onze onderzoeksbevindingen naar de praktijk profiteren patiënten onvoldoende van het wetenschappelijk onderzoek. Het is daarom van belang onderzoekers met de praktijk te verbinden. Ik verheug me enorm op verdere verbinding tussen het AMC, met de sterke onderzoekscultuur en infrastructuur, en Arq met de alle klinische ervaring en mogelijkheden, en


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

interesse in innovatie en evidence-based zorg, de komende jaren. Ik hoop dat dit soort samenwerking ook andere instituten zal inspireren, omdat het een prachtige mogelijkheid biedt voor innovatief patiënt gebonden onderzoek en het versterken van de klinische praktijk.

Dankwoord Tot slot een woord van dank. Ik dank het college van bestuur van de UvA, het bestuur van het AMC, met name Marcel Levi maar ook Louise Gunning die hier al de aanzet toe heeft gegeven, en het bestuur van de divisie psychiatrie in de persoon van Damiaan Denys, die het neurbiologisch onderzoek op de afdeling zo’n impuls heeft gegeven.

23

Deze leerstoel zou er ook niet zijn zonder Arq. Jan-Wilke Reerds, hartelijk dank voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik verheug me enorm op meer binding met de Arq collega’s, Jan Schaart, Rolf Kleber, Twan Driessen, Ruud Jongedijk, Ton de Wijs, Peter van der Velden, de dames van de politiepoli en vele anderen. Ik heb al ervaren hoe plezierig en voortvarend het onderzoek wordt opgepakt en vormgegeven in de praktijk. Maar één persoon heeft mij vooral geïnspireerd en dat is Berthold Gersons. Met zijn jarenlange ervaring op het gebied van psychotrauma en met het hart op de goede plaats. Hij die mij vanaf het moment dat ik binnenkwam op het AMC zoveel vertrouwen heeft gegeven, me de kans bood een mooi psychotrauma programma op te bouwen en me in de internationale wetenschapswereld heeft geïntroduceerd. Dank aan het bestuur van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma voor de plezierige samenwerking, de collega’s van de Programma Advies commissie van de RZO voor de inspirerende bijeenkomsten. Ook dank ik mijn internationale collega’s van de Europese trauma vereniging, en ook van de internationale traumavereniging (ISTSS), in het bijzonder Ueli Schnyder en Stuart Turner. Ik wil Nienke Vulink, Martijn Figee, Arnoud van Loon, Pelle de Koning en alle andere collega’s van de zorglijn angststoornissen bedanken voor de plezierige samenwerking, evenals Maarten Koeter, Eske Derks, Frits Boer, en


21-9-2012 11:40:32

Miranda Olff

vele anderen van AMC psychiatrie en de Bascule. Ditte, Louike en Marleen bedankt voor de ondersteuning.

24

Ik dank ook mijn ex-promovendi, postdocs, en de huidige jonge enthousiaste onderzoekers voor het werkplezier en de verbondenheid van het team. Een team van jonge top vrouwen, en één top man natuurlijk – waar ik me graag voor inzet. En ik hoop dat deze benoeming dan ook bij hen tot inspiratie zal dienen en dat we hiermee heel snel de achterstand van vrouwen aan de academische top in Nederland kunnen wegwerken. Wat mijn team nog niet weet is dat voor de teambuilding en ter voorkoming van promotiestress er binnenkort een cursus : ‘Koe knuffelen’ op het programma staat. Lieve vrienden en familie, ik besteed teveel tijd aan werk, maar ooit word ik weer socialer. Bedankt voor de momenten van ontspanning. Ik bedank mijn vader en moeder. Mijn vader met zijn gezonde gevoel voor relativering. Mijn moeder die zo gelukkig was en is dat ik heb kunnen doen waar zij van droomde. Mijn zussen waar ik zo heerlijk down to earth bij terecht kan. In de ogen van mijn kinderen was ik de baas van Europa, maar goed ook, want in huis is dat me nooit gelukt. De laatste woorden zijn voor Antoon, de man die mijn oxytocine systeem het allermeest weet te stimuleren en met wie ik me al bijna 15 jaar zo verbonden voel. Het geluk thuis – met onze Roman, Martijn, Alette, Anneloes en Onno – geeft de allergrootste voldoening. Voor dit alles ben ik dan ook intens dankbaar. Ik heb gezegd.


21-9-2012 11:40:32

Verbinden na trauma

25

Foto: Erik Kottier


21-9-2012 11:40:33


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

Bonding after trauma (See also: Olff, M. (2012). Bonding after trauma: on the role of social support and the oxytocin system in traumatic stress. European Journal of Psychotraumatology, 3. doi:10.3402/ejpt.v3i0.18597)

27

Madam Rector Magnificus, Mr Dean, Members of the Executive Board of the Academic Medical Center, Members of the Executive Board of Arq, Esteemed colleagues, dear listeners, Dearest family and friends,


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

28

In 2006, I visited Belfast to attend a meeting of the ESTSS, the European Society for Traumatic Stress Studies. As you well know, Northern Ireland was burdened for many years by what was known as “the troubles”, an awfully understated term for years of exposure to traumatic stress by many. What has stayed with me most from that visit are the many murals in the city: gigantic, stabbing images that reflect the menace and suffering generated by many years of violence. I was deeply affected by one image in particular. It was a mural depicting a rifle pointed directly at you. From whatever angle you looked at it, you would always look straight into the barrel of the gun. Later, after listening to the stories patients told me, I came to understand that this is exactly how it felt to them: there was no escape. These patients recounted how, despite their efforts to suppress the danger, the memory was always there and would surface in all its intensity at the most inconvenient of times. While you may need a photo album to evoke the memories of vacations past, a traumatic memory is indelibly etched in the mind. The memory remains so vivid that it seems as if the trauma takes place anew each day, whether it is in the broad light of day or in the quiet darkness of the night. Nightmares are disturbing your sleep and you wake up to find yourself drenched in sweat. You are no longer able to concentrate during the day. Constantly watchful for any sign that fate will strike again, you are irritable and short-tempered. Everyday life is completely disrupted. Social contacts disintegrate, emotions flatten, a sense of alienation from others sets in, and all faith in mankind seems to be lost. All this whereas feeling connected to others is of such vital importance to reducing the psychobiological stress response after trauma – as we will see below.

Prevalence of trauma and PTSD Trauma can happen to each and every one of us: young or old, male or female, black or white, truck driver or politician. Until 2007, we actually had no idea how many Dutch people had ever faced a traumatic event, involving actual or threatened death, serious injury, or threat to physical integrity. Extensive research by our department has now shown that 80% of all Dutch people encounter a traumatic event in their lifetime (De Vries & Olff, 2009), including high functioning politicians (Nijdam et al., 2010). That is four out of every five of us.


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

Many Dutch people have completely unexpectedly lost a family member, been in a serious car accident, lived through a major fire or some other kind of calamity – such as a natural disaster, a shipwreck or an airplane crash (or a train crash such as last week at Amsterdam Central Station) – or have been exposed to work-related trauma (members of the police force, the fire department or the ambulance services, for example). Others have experienced violence of a more interpersonal nature, such as armed robbery, rape, domestic violence, sexual and physical abuse in childhood, a terrorist attack, or torture and other war-related traumas (De Vries & Olff, 2009).

29

In approximately 10% of these cases, that kind of shocking event results in a posttraumatic stress disorder, a PTSD (De Vries & Olff, 2009), characterized by re-experiencing the traumatic event, avoidance of anything that is reminiscent of the trauma, emotional numbness, and hyperarousal symptoms including having a difficult time falling or staying asleep. In addition, in nearly the same percentage of cases, trauma leads to depression, panic disorder, fatigue syndromes, or addiction – disorders that are also regularly comorbid to PTSD. While some believe that trauma and PTSD are American inventions, designed to put a label on the flashbacks and the aggressive behavior by veterans of the Vietnam War, and although PTSD was only recognized as a psychological disorder in 1980, PTSD has been around since time immemorial of course. Greek tragedies already tell of it, Sigmund Freud wrote extensively about it, and Vincent van Gogh already spoke of trauma in one of his letters (see Jansen, Luijten, & Bakker, 2009a): “It is and will remain a wound which I live above but which is there deep down and cannot heal – years from now it will be what it was the first day.” (beautifully describing how traumatic memories do not fade away over time as do normal memories). In our well-organized country, inhabited by people who are among the happiest in the world, then, 900,000 adults – aged 18 to 80 – have at some point had to contend with PTSD; women twice as often as men. As such, PTSD ranks fourth among the most common psychological disorders with similar


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

rates of PTSD as in e.g. the United States (Kessler et al., 1995; Breslau et al., 1991).

30

To reassure our Minister of Health, Welfare and Sports: not all of these 900,000 persons with PTSD end up in the mental health care system. For some people, the PTSD wears off spontaneously after a couple of weeks, as most psychological disorders do (e.g. Meewisse et al., 2011). Still, that leaves a large segment of PTSD patients who could benefit greatly from effective treatment. I know that there are people in this room who have faced serious traumatic events. I know that there are people present right now with PTSD. I know that these people have managed to carry on well despite their severe experiences. I know that there are people who have undergone proper treatment, I know as well that there are people who regrettably have insufficiently benefited from the current treatment methods.

What causes PTSD, how does it work and what can we do about it? As a child, I would expertly tear apart my new doll in order to understand what caused that funny rattle when you moved the doll back and forth. I always like to understand how things work. Well, now that I have been appointed professor of “Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and Posttraumatic stress disorders (PTSD)” I will be able to fully explore the psychological and biological mechanisms that underlie the traumatic experience and the PTSD, as well as its prevention and its treatment. I promise I will not take apart the patient in the course of my explorations. In this address entitled Bonding after trauma I will guide you along the path leading from trauma to PTSD, describe the psychobiological research on psychological trauma and sketch out the research agenda for the years to come. I will discuss: –– What exactly is psychological trauma and what resources do we have for binding the wounds it inflicts?


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

–– The importance of social support and interpersonal bonding in coming to grips with psychological trauma, –– The psychobiological changes caused by PTSD, in particular the role that the oxytocin system plays in subduing the stress response and creating a feeling of bonding and togetherness, –– Finding words that bind them to their past and to the anguished emotions that are addressed in therapy, –– Researchers bonding with clinicians, –– And finally about the ties that bind the Academic Medical Center (AMC) and Arq Psychotrauma Expert Group in the areas of treatment and research.

31

The AMC Psychiatry has a long history in trauma and PTSD with a strong focus on research. The Arq Foundation, led by Jan-Wilke Reerds and Jan Schaart, supports and binds together organizations that specialize in psychological trauma, such as Centrum ‘45, the Institute for Psychological Trauma, Psychotrauma, Impact, and others. Arq is not an abbreviation. Arq stands for something, for connection (Arq meaning Arch in old Latin).

Stress model Why is it that one person develops a psychiatric disorder such as PTSD while someone else does not? Ten years ago, when I started my research on posttraumatic stress, I made an attempt to create a heuristic model that would capture the various factors that contribute to developing or maintaining a PTSD. The model describes how experiencing a trauma may ultimately lead to a psychological disorder (Olff et al., 2005) and what factors of the event itself, the appraisal and coping styles, the psychological and biological responses to it, mediate and moderate this path. Within this pathway there are gender differences in all these factors which help explain the higher prevalence rates of PTSD in women (see Olff et al ., 2007a).

Trauma By definition it starts with the trauma. Literally, “trauma” is Greek for “wound”. However, in case of a psychological wound a simple band-aid far from suffices. As we will see, the bindings that are needed to tend to trauma


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

consist of psychosocial care much more than physical treatment. Incidentally, physical injury does often occur as part of the trauma (Haagsma et al., 2012). I have in mind particularly the accident victims who are referred to us by the emergency and traumatology units, or the intensive care, with whom we cooperate closely. Our colleagues in those units know that physical and psychological recovery go hand in hand. 32

The word trauma can often be heard in daily life. Rather arbitrarily, it is used to describe a range of very different events. Everything is labeled a trauma nowadays. However, a lost World Championship in soccer, or a fumbled kiss by Ali B (the first Moroccan-Dutch star in Dutch pop culture), is not a trauma. And even while last week we heard politicians say that we need to “leave the PVV [Wilders] trauma behind us and think about the future of the country”, the fall of the Dutch government is not a trauma. Stress it is, but not trauma. Also animals can be traumatized – remember how Astro, the mouse that was taped to a fireworks rocket by two misguided miscreants, ultimately succumbed to the stress. I will tell you now, however: treating animals and defeated soccer fans is not considered to be part of my chair (even if I by no means want to underplay the impact a lost soccer game can have; I see evidence of that in my very own home). A trauma, or strictly speaking: a potentially traumatic event, is a shocking event that one is exposed to through personal experience or through the witnessing of such an event. It is an event that is generally life-threatening, or at least has the potential to physically or psychologically damage people to a severe extent. The subjective response to this event, i.e. the appraisal of it as e.g. as threat vs challenge, activates the stress response and may so ultimately lead to PTSD (Olff et al., 2005).

The stress response What happens in the human body immediately after the occurrence of a stress factor or trauma? Every stress factor, regardless of whether it is a negative or positive one (as I can tell you from personal experience while paragliding) activates the stress system (and the stress was not due to the association of hanging under the Arq umbrella I can tell you).


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

Stress is not necessarily bad for a person. The acute stress reaction is in fact a healthy, natural response, essential to human survival. The heightened heart and respiratory rates are needed to jump out of the way in time when a car is coming straight at you. The stress factor activates important nuclei in the brain, such as the paraventricular nucleus (PVN), in the hypothalamus) and with them the amygdala: the almond-shaped neural structure known as the alarm center of the body. Stress hormones are released and the peripheral nervous system becomes active. The body is geared up to engage in primal responses to danger: fight or flight, or sometimes freeze or lying still, seem to be the preferred options to survive (Olff et al., 2005).

33

Based on the theory of evolution, it is easy to understand why a ‘danger memory’ is stored carefully and can be retrieved quickly under the influence of stress hormones. At one time, this would have increased our chance of survival. Now, however, this mechanism can sometimes seriously get in our way. One aspect of PTSD is exactly the inability to allow the trauma to fade to a normal memory. Once the danger is over, another part of the stress system, in which the hormone oxytocin plays one of the major roles, sees to it that the system returns to its normal state (Amico, Mantella, Vollmer, & Li, 2004; Gulpinar & Yegen, 2004). The heart rate returns to normal and the level of cortisol decreases. After a period of alertness it is now safe to lean back again. The social context is of great importance in this respect since the biological system that produces feelings of calm and attachment can only be activated in socially favorable circumstances. So far, stress research has mainly focused on the systems that underlie the fight or flight response. The oxytocin system, however, is considered at least as important to the stress response and the ability to recover from a stress factor (e.g. Kubzansky et al., 2012). In coordination with other chemical mediators (like vasopressin and dopamine) it is what enables us to enjoy life, to open ourselves up to others, to fall in love, to become attached to others, and to find repose and respite.


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

34

For years, oxytocin was mostly known as a hormone that facilitates breastfeeding and induces labor contractions. Women take a pinch to stimulate lactation. I also know from personal communication that administering oxytocin to cattle has been commonplace for decades in farming. One injection into a cow’s tail and after only a short time the milk comes squirting out of the udder. By now, the oxytocin system is considered to be essential to social contact: it provides a greater confidence in others as well as a feeling of bonding, hence the name love hormone. Most neurobiological stress research is still limited to animal research. If research on humans is done at all, it often only involves one kind of humans, namely men. After all, women are much more complicated – at least according to some men (like Picasso) – due to the hormonal changes that are part of their menstrual cycle. They may, however, also be more interesting – especially with regard to the oxytocin response.

The stress response on the rampage When do things go wrong? A dysfunctional state after trauma occurs as a result of insufficient recovery from the stress response after the actual danger has long been over. The alarm bell in the brain continues to sound and the stress reaction is not suppressed. The working memory stays ‘charged’ with sensory memories of the traumatic event: images, sounds, smells. In PTSD, fear extinction is diminished. Normally, fear gradually disappears after repeated exposure to a variety of cues that are reminiscent of the stress factor. In case of PTSD, however, a sensitization takes place instead: the stress system becomes hypersensitive and will fire at full blast at the slightest trigger. A little bit more on the neurobiology of PTSD. Neuroimaging studies have consistently shown that three major structures, i.e., the amygdala, hippocampus (the ‘seahorse’) and medial prefrontal cortex (mPFC), in the front of the brain, are involved in the pathophysiology of PTSD (Rauch et al., 2006). The amygdala is found to be very sensitive in people with PTSD (e.g. Rauch et al., 2000; Shin et al., 2010). In addition, we, and others, showed that patients with PTSD have smaller hippocampal volumes, important for learning and memory (Lindauer et al., 2004a). We have also established that the prefron-


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

tal areas function insufficiently (Lindauer et al., 2004b; Quidé et al., 2011: Vermetten & Bremner, 2002). In case of a PTSD, the hippocampus and the medial prefrontal cortex appear inadequate to reduce the fear response and restrain the PVN and amygdala’s activity. The signal ‘you are now here, in a safe environment’ doesn’t come through, crucial to the phasing out of fear (Quirk & Mueller, 2008) and the regulation of emotions (Ochsner, Bunge, Gross, & Gabrieli, 2002; Phan et al., 2005). In other words, the connectivity, or bonding, between these parts of the brain is not optimal.

35

We also find a more sensitive hypothalamus- pituitary –adrenal gland-axis (HPA-axis) in people with PTSD, resulting in a dysregulated cortisol pattern, among other things. This disrupts the central and hormonal regulation of the stress response and the immune system – which in turn increases susceptibility to certain diseases. While the level of cortisol usually rises in response to a stress factor, we encounter lower basal cortisol levels in case of a PTSD (e.g. Olff et al., 2006, 2007b). This is the effect of an overly sensitive feedback mechanism (Yehuda, 2001; Yehuda, et al., 2010). Such changes are not consistently found (Meewisse et al., 2007). They are found especially in women and when the trauma consists of sexual abuse. Consequently, we can establish that in case of PTSD an external stress factor causes measurable biological changes. People with PTSD are more likely to get sick, suffer from cardiovascular diseases and cancer more often, and on average die at an earlier age (e.g. Boscarino et al., 2008, 2009; De Vries et al., in prep). At the same time, we witness a great strength and creativity in people that have suffered psychological injury, or as Van Gogh put it (Jansen et al., 2009b): “The more I become dissipated, ill, a broken pitcher, the more I too become a creative artist in that great revival of art of which we’re speaking”

Who is at risk? On the path from trauma to psychopathology, who develops PTSD after trauma and who does not? Most people will be thinking: not me, that doesn’t happen to me. This is reflecting a healthy illusion of invulnerability. We will


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

single out three important risk factors, namely: gender, genetics and social support.

Differences between men and women

36

Gender is a risk factor for developing a PTSD. Women are two to three times more likely than men to develop a PTSD after trauma (De Vries & Olff, 2009; Kessler et al., 1995). More generally, anxiety disorders are more common in women, while other psychological suffering (such as alcohol and drug addictions) is found more often in men (De Graaf et al., 2002). The gender difference can not be explained by the number of traumatic experiences that men and women encounter. There is, however, a difference in the nature of the experienced trauma that carries in it a differentiation in conditional prevalence. Being subjected to interpersonal violence such as physical or sexual abuse, particularly at a young age, one has a greater chance of developing psychological problems than when one lives through a disaster or an accident. Such experiences are often events that have a direct impact on the attachment system (Nicolai, 2009) and undermine one’s trust in other people. If this occurs at a young age, it also disrupts the maturation of the biological stress system. The cortisol pattern becomes dysregulated and the oxytocin system develops in a way that is inadequate to deal with later hardships (Fries et al., 2005; Heim et al., 2008). In addition, women suffering from interpersonal trauma are less likely to engage in behavior that could stimulate their oxytocin system (such as resting, being massaged, sexual activity) precisely because these activities are associated with stress and anxiety (Nicolai, 2009).

Genetics Could a greater risk of PTSD be a genetic predisposition? Based on the study of twins, heredity is estimated to make up approximately 30% of this risk (e.g. True et al., 1993). We now know that various polymorphisms – small differences in genes between people – and epigenetic processes are involved in the biological vulnerability to PTSD (e.g. Broekman et al., 2007). Small but significant variants in genes constitute risk factors for PTSD symptoms (e.g. Groenjian et al., 2012). But that is not the whole story. What is important is the interaction between genetic and environmental factors (Mehta & Binder,


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

2011). It is for good reason that this is the subject of the important AMC public lecture “The Anatomical Lesson” in November with Caspi and Moffitt. Our genes only then lead to an increased risk of PTSD when there are environmental risk factors in addition to the trauma, such as a lack of social support (e.g. Kilpatrick et al., 2007).

Social support Social support proves to be an essential concept in relation to PTSD. A lack of social support and recognition by the environment is one of the most consistent risk factors for PTSD. Moreover, if the disorder does occur, the patient will recover faster through proper social bonding. We have heard it countless times: patients telling us that the trauma was bad, but the response to it by their environment made it even worse – not being taken seriously by the official who is filling in the crime report with regard to a rape, the sense of loneliness and detachment when there is no-one left who will listen or who understands what you are going through, the trivial way in which your boss responds to the incident at work. At the same time, I note from internal AMC referrals the positive effect of support by departmental managers who are actually showing great care for their employees. Also very important is the recent recognition of PTSD as an occupational disease for police officers by our minister of Security and Justice.

37

There are gender differences when it comes to social bonding as well. A lack of social support turns out to be more strongly related to the development of PTSD in women than in men (e.g. Ahern, et al., 2004; Andrews, Brewin, & Rose, et al., 2003; Weismann et al., 2005). Coping styles that are based on social orientation in particular can also be different for men and women in stressful situations. By nature, from prehistoric times, women are better equipped to give a so-called ‘Tend & Befriend’ response (Taylor et al., 2000). Tending to the children and taking part in a social network was then beneficial to our species. To forgo this may hit women hard.

Early interventions All this would seem to suggest that the solution lies in a well-organized provision of social support, immediate and proper care to all, having the victim express her or his emotions, sharing the suffering and talking the event through.


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

38

If only it were that simple. Our own research has revealed that early intervention for everyone, the so-called debriefing, a term that has its origins in the army, where emotions are expressed and information on potential symptoms is given, was not at all effective (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, & Gersons, et al., 2006). Indeed, the very people who seemed to need it the most were better off with the control condition; the group who had received no intervention whatsoever (Sijbrandij et al., 2006). Just offering this type of immediate psychological assistance to everyone is useless then and can even be counterproductive at times. In addition, it does not do justice to the fact that posttraumatic stress symptoms after traumatic events naturally wear off in most people. What does seem to be very effective is a number of cognitive behavioral therapy (CBT) sessions over a period of several weeks after a traumatic experience for people who are clearly exhibiting early PTSD symptoms (Roberts, Kitchiner, Kenardy, & Bisson, 2009; Sijbrandij et al., 2007). So we were wrong. The support that was offered was certainly appreciated, people liked it, but in the end it did nothing to prevent PTSD. Even though new types of interventions are being studied (Mouthaan et al 2011), this means we are still lacking an effective preventive intervention. Therefore, we must seek new ways to encourage the social support system. We already know that we can positively affect health through social behavior. For example, increased social bonding is linked to a decrease in the level of stress hormones, a lower heart rate, lower blood pressure, lower cholesterol levels, improved immune reactions (e.g. Sherman, Kim, & Taylor, 2009). Also, people who are receiving a lot of social support not only feel more content, but also live longer (Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010; Croezen et al., 2010). The world of science is a world that is subject to fashion. There was a time when everything was considered from a psychological angle. Next came the era of neuroscience, in which all revolved around the brain. Right now, the focus is gradually shifting again towards cognitive neuroscience – the University of Amsterdam’s Cognitive Science Center Amsterdam (CSCA) being a case in point. Simultaneously, however, there is a clear upsurge in the field of social neuroscience. It is fashionable again to examine the link between the


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

brain and behavior; social behavior in particular. As you can see, research is susceptible to the whims of fashion as well, even if we as professors are lagging behind a bit in the ways we dress.

Oxytocin Oxytocin plays a leading role – interacting with a complex of other neuropeptides and hormones – in social neuroscience. Oxytocin is released during every imaginable form of pleasant social contact. A pleasant conversation, making love, massaging, cuddling, petting the dog, tweeting – all of it can stimulate the production of oxytocin. The satisfied feeling of a full stomach or following good sex is a good example of the effect of oxytocin interacting with systems that regulate feelings of reward and pleasure. On the Internet, this was definitely picked up on with all the advertisements for its magic powers.

39

Bonding in voles The basis of oxytocin research rests on the examination of another animal: the vole. Two species of voles that look very similar to each other have gained the most attention: the prairie vole and the montane vole. Genetically, they are nearly identical, but in terms of their social behavior they are as different as night and day. The socially monogamous prairie voles stay with the same partner throughout their lives and care for their young together. The montane vole, however, does not enter into such close bonds. The pair-bonding prairie voles and the promiscuous montane voles form a perfect natural experiment to determine the neural substrate underlying bonding. Sue Carter, who is in Chicago and with whom we now have close ties as well, demonstrated that the two types differ as much in their oxytocin and vasopressin systems as they do in social behavior. Much of the variation in the “social exclusivity” could be attributed to species variation in the density of oxytocin’s receptors in brain regions that mediate reward and recognition (Carter et al., 1995; Yee, 2012). Initially, the bond between a baby and a mother was believed to only be owing to the fact that babies were just plain hungry and that the bond between mother and child was consolidated through breast milk. Even Freud, the psychoanalyst, and B.F. Skinner, the behaviorist – avowed enemies – agreed on this (Konner, 2004). This turned out to be incorrect. Classic experiments by Harlow using infant monkeys that had been separated from their real moth-


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

40

ers showed that the little monkeys did not prefer the metal surrogate mothers that were offering delicious milk, but favored the soft mock-up mother that allowed them to experience a kind of cuddly contact. The softer terry-cloth mother more effectively leant itself to being utilized for the regulation of the infant’s emotional state since so many mammals use physical touch as an analog of security/safety. The lack of maternal security and touch likely disrupted the oxytocin system as more recent research has shown that early maternal separation and other early disruptions to social stability are capable of dysregulating the oxytocin system in animals (Bales et al., 2011), but also in, for instance, maltreated orphans (Fries et al., 2005). We now know that administering oxytocin to monkeys leads to more social behavior (Chang et al., 2012).

Oxytocin and PTSD A question we asked ourselves was: Wouldn’t it be possible to stimulate the oxytocin system in people with PTSD as well? Endogenous, through the provision of social bonding? Or exogenous, via a nasal spray? Could we return a sense of safety and confidence to people that way, to replace the fear, avoidance and hyperarousal that are so characteristic of PTSD (see also Olff et al., 2010)? We now know that administering oxytocin to healthy volunteers affects the stress response (e.g. Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum, & Ehlert , 2003; Kirsch et al., 2005). Healthy test subjects react less fearful in response to scary images after having been given a sniff of oxytocin. That could be determined by monitoring the activity in the amygdala, that alarm center in the brain, which was a lot lower than that of test subjects who had been given a placebo. The prefrontal cortex seems to be functioning better and also the HPA-axis reacts to oxytocin (Heinrichs et al., 2003). And psychophysiologically people show improved recovery (Kubzansky et al., 2012).Therefore, we expect that oxytocin may be able to offer some relief to people with a PTSD and a corresponding overly active alarm center and stress reactivity. It has already been established that oxytocin reduces the psychophysiological stress response in veterans with PTSD, and the first results of research directed specifically at PTSD patients show that a sniff of oxytocin seems to


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

at least cause the acute PTSD symptoms to subside (Pitman, Orr, & Lasko, 1993; Yatzkar & Klein, 2009). In addition, oxytocin may also have a positive effect on the social interaction and reduce emotional numbing that is experienced by PTSD patients. Oxytocin stimulates the nucleus accumbens, the part of the brain part that has to do with “social rewards” (Sailor et al., 2008). This way, we expect that people with a PTSD will be able to benefit more from social contacts and support again, will seek out such interaction once more, and as a result will hopefully break the vicious circle. It is possible that the feeling of safety during a therapy session as well as the sense of trust in the therapist will also be augmented, making it easier to recover traumatic memories (Olff et al., 2010).

41

Cautionary note However, oxytocin is no panacea. The system is incredibly complicated and subtle. Due to time constraints, I am only presenting a very simplified version of that system here. Oxytocin exerts its effects only in specific circumstances, interacting with a large number of other systems (e.g. Bao et al. 2005, 2006). The social context is a significant factor in this, as our Amsterdam colleagues have already demonstrated (De Drue, et al., 2010) and studies by foreign colleagues on Borderline patients, for example, have also shown (Bartz et al., 2011). Rather than uniformly increasing prosocial behavior and positive feelings, oxytocin may well increase sensitivity to and willingness to engage with the social context by attenuating a sense of threat (Kubzansky et al., 2012; Shamay-Tsoory et al., 2009). Also, we still know little about the effects on women. Although oxytocin seems to facilitate a positive psychobiological stress response for both men and women, some studies indicate different responses in women (Domes et al., 2010; Lischke et al. 2012; Kubzansky et al., 2012). The more scientific version of this address will as of today be available at the European Journal of Psychotraumatology (Olff, 2012).

Interventions I believe that, despite these limitations, oxytocin can indeed play an important role in the treatment of PTSD (Olff et al., 2010). In essence, every PTSD


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

treatment focuses on the disrupted anxiety system and on restoring the patients’ trust in the world. However, many patients are not responding optimally yet; some do not even respond to it at all (Bradley et al., 2005; Cloitre, 2009). Furthermore, no adequate preventive intervention has yet been devised to preclude PTSD symptoms after trauma. 42

PTSD symptoms can be treated through medication. The SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) in particular have been found to be effective and will certainly be indicated in cases of severe comorbidity. Oxytocin interacts with many systems that are affected by the SSRI. As far as psychotherapy is concerned, there are a great many approaches to trauma: they involve re-exposing the patient to the trauma in some way and – however difficult that may be – teaching the patient to attach words to their painful emotions and overwhelming sensory experiences, binding them to their personal history (Gersons & Olff, 2005). This can be done in several ways: through Cognitive Behavioral Therapy (CBT), Exposure treatment, EMDR (Eye Movement and Desensitization Reprocessing), Narrative Exposure therapy, much used at Centrum ‘45, and Brief Eclectic Psychotherapy (BEP), as developed at the Academic Medical Center by Berthold Gersons. On average, two-thirds of the patient group recovers following these forms of treatment (Bradley et al., 2005). Also in our own trial, in which we compared BEP and EMDR, we also determined both to be effective, whereby it should be mentioned that EMDR possibly got faster results (Nijdam et al., 2011). Especially interesting, however, are the effectiveness predictors. How can we target the treatment more accurately? Who has the most benefit from what treatment? We now have a number of careful pointers for biomarkers that could indicate successful treatment, in the area of the cortisol response and neuropsychological indicators (Nijdam et al., in prep; Polak et al., 2012; Van Zuiden et al., 2011). But we want to further increase the chances of success. We still do not know how medication relates to psychotherapy (Witteveen et al., in prep). What happens in the brain when we are able to attach words to traumatic images remains immensely intriguing. How to strengthen the connections in the brain again that make sure that the prefrontal cortex inhibits


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

the amygdala’s activity is a question that will require a lot more research. Interestingly, pharmacotherapy and psychotherapy each seem to have their own ‘normalizing’ influence on (functional) brain abnormalities in patients with PTSD (Quidé et al., 2012), top down vs. bottom up. These results call for further research into the effects of successful treatment aimed at normalizing the stress response, the bonding (connectivity) between different parts of the brain, and the role of oxytocin in this process.

What will we be doing in the years to come?

43

How will we bind together everything I have said before into new research questions? The above essentially outlines the overall theme of my research program in the coming years. You will have heard me repeatedly use variations on the words bonding and binding in the course of this address, referring to the subject matter of my research program. That’s good. Unlike the way memory storage works in a PTSD, normal memory storage requires repetition to remember. You will now have some idea of what the path could look like leading from a usually random fate to the development of a disorder. Still, many questions remain unanswered and I would like to spend the coming years contributing to their answers. Basically, this involves: Continuing the search for the psychobiological and neurobiological mechanisms that underlie PTSD. Our goal in this respect is to make screening and diagnostics more efficient, in order to be able to better target treatments to specific cases. Improving preventive interventions and treatment, paying special attention to psychobiology In all of our research we will take gender differences into account and in the clinical trials we will put sufficient statistical power to be able to determine whether men and women benefit to the same extent from intervention. With a phantastic team of young researchers in our new studies we will examine different aspects of the stress system, the brain with fMRI and EEG, also during sleep, the HPA-axis, genetics and epigenetics, receptor sensitivities, and oxytocin of course. We will also be using a new technique to determine the level of cortisol in a strand of hair. This provides marvelous opportunities to establish cortisol levels preceding the trauma as well. Per centimeter of hair,


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

44

we can travel one month back in time – and so hopefully gain more insight into pre-trauma vulnerabilities versus post-trauma changes. Incidentally, measuring cortisol levels is no easy task. The working group Trauma & Neurobiology -which I very much enjoyed presiding over together with Ronald Rijnders and which is now continuing under the direction of Carien de Kloet and Ellen Klaassens- has been working for years on developing the golden standard for this. We are not there yet and I am looking forward to our continued collaboration with this group as well as with the ESTSS task force Neurobiology.

BONDS research: The effect of oxytocin and social support after trauma One study I would like to highlight here. It will be no surprise to you that our aim will be to stimulate the oxytocin system, both in patients who are taken to the hospital immediately after a traumatic experience and in patients who come to us with a pre-existing PTSD. In doing so, we will carefully map the stress reaction and brain activity. For this, we have received a considerable TOP grant from The Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMw), intended to support innovative research lines. Supplemented by a grant from the Academic Medical Center, this has enabled us to put together a magnificent new team of BONDS girls, consisting of three enthusiastic research assistants – Jessie Frijling, Laura Nawijn and Saskia Koch – and a brand new postgraduate: Mirjam van Zuiden. In addition, Dick Veltman due to his expert knowledge of the brain plays an important role in the neuro-imaging research that is part of the TOP grant, Wim van den Brink based on his interest in addiction and the reward system, and Dick Swaab due to his early oxytocin studies are involved in the BONDS study as well. We will also continue the pleasant and fruitful collaboration (commencing with “Trauma TIPS”, Mouthaan et al., 2011) with the Emergency unit, headed by Jan Luitse, and with the Traumatology unit, led by Carel Goslings, as well as with the colleagues of the VUMC (VU University Amsterdam Medical Center). Our research on oxytocin will have a wider scope than PTSD alone. I am therefore looking forward to cooperating with the colleagues from the Psychiatry Department: with Aart Schene in the field of depression and with Lieuwe de Haan and Dorien Nieman regarding psychotic disorders.


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

And within Arq (with e.g. Geert Smid) we will investigate whether administering a low dose of oxytocin may improve the psychotherapy of chronic and complex PTSD.

Research collaboration and clinical practice The focus of this address has been on scientific research. It is simply not possible to discuss everything within the given time frame. However, even if we are assessed by the research grants we bring in and by our Hirsch index (which measures our production of scientific articles in renowned international journals), it does little good to the world around us unless the results of all our research find a way into actual practice and into education. During lectures, I come across enthusiastic reactions from students to the new lines of research and so we offer plenty of opportunity for scientific internships. The practical application of our work remains important and I will therefore do my utmost to see that our research findings can be implemented in practical care. I am pleased that Arq, traditionally based on practice, is presently working so hard to link science to clinical practice. My chair is a part of this plan.

45

Internationally, the Netherlands scores high marks for the quality of PTSD care and research. It may be no coincidence that Dutch researchers in the field of psychological trauma are present in force, and particularly productive, at international conferences. All these research projects have in common that they were conducted in collaboration with other, specialist departments within the Academic Medical Center or within Arq, nationally and internationally (e.g. Bisson et al., 2010; Eriksson et al., 2012; Martin-Pena et al., 2011). I believe that the success of this research makes a powerful case for further cooperation. Steps in this direction are made in several new projects; a development that could hopefully lead to an even stronger international psychological trauma research field. As chairperson of the European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS) I experienced firsthand how nurturing and valuable international connections are. As Editor-in-Chief of the European Journal of Psychotraumatology (EJPT) I am also very aware of the advantage of a good international network in attracting top authors and finding the right reviewers. Despite the fact that it has only been in existence for little over a year, the journal has already been included in PubMed, one of the major databases for scientific articles in the


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

field of health care (Olff, 2010; Olff & Bindslev, 2011). Many thanks to a fantastic editorial team, the associate editors (Ardino, Brewin, Cloitre, Lanius, Rosner, Turner, Van Minnen), as well as to the Swedish publisher. This is a team made up of top ladies, led by Anne Bindslev, and we truly enjoy working with them.

Conclusion 46

‘Bonding after trauma’ is the title I gave this paper. First and foremost, I wanted to outline the state of affairs in psychobiological research on psychological trauma, with a focus on the role of the oxytocin system in traumatic stress, and offer a research agenda for the years to come. With 80% of persons in the Netherlands experiencing trauma, and 10% of those developing PTSD, we need to pay attention to “binding” the psychological wounds inflicted by trauma. I have discussed the essential role of social support and bonding in coming to grips with psychological trauma, and the oxytocin system as a basis for reducing the stress response and creating a feeling of bonding. This type of research may hopefully lead to new preventive and better therapeutic interventions and create more insight into the mechanisms behind the binding of words to painful emotions in therapy. However, without the practical application of our studies, patients will not benefit from the research findings. Therefore, we need to strengthen the bonds between researchers and clinicians. I am looking forward to further binding and bonding between the Academic Medical Center – with its strong research tradition – and Arq – with its large clinical and practice settings with interest in innovation and providing evidence based care. This type collaboration may inspire other centers in the Netherlands and abroad as it offers the best of opportunities for both innovative patient research and improving clinical practice.

Words of gratitude I would like to end by saying thank you. Many thanks you to the Executive Board of the University of Amsterdam, the Board of the Academic Medical Center, notably Marcel Levi, but also Louise Gunning who first instigated this, and the Board of the Psychiatry Division in the person of Damiaan Denys, who has been such a stimulator of neurobiological research in the department.


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

This chair would not be here without Arq. Jan-Wilke Reerds, thank you very much for the trust placed in me. I am looking forward to more bonding with the Arq colleagues: Jan Schaart, Rolf Kleber, Twan Driessen, Ruud Jongedijk, Ton de Wijs, Peter van der Velden, Eric Vermetten, and many others. I have already experienced the pleasant and energetic way in which they take up the research and give shape to it in actual practice. One person in particular has been an inspiration to me and that is Berthold Gersons, with his years of experience in the field of psychological trauma and his heart in the right place. From the moment I arrived at the Academic Medical Center, he has had so much faith in me. He offered me the wonderful opportunity of creating a psychological trauma program and introduced me to the international scientific psychotrauma community.

47

Thank you to the board of the Dutch-language Association for Psychological Trauma for our enjoyable collaboration, and to the colleagues at the Program Advisory Committee for the Council for Civil-Military Care and Research (RZO) for the inspiring meetings. I would also like to thank my international colleagues at the European Society of Traumatic Stress Studies (ESTSS) and at the International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), in particular Ueli Schnyder and Stuart Turner. I would like to thank Nienke Vulink, Martijn Figee, Pelle de Koning and all of my other terrific colleagues at the Section Anxiety Disorders for the pleasant way we were able to work together. Thank you also Maarten Koeter, Eske Derks, Frits Boer, and many others at the Psychiatry Department of the Academic Medical Center and the Bascule. Ditte, Louike and Marleen also many thanks for all the administrative support. I also thank my former PhD students, postgraduates, and current young enthusiastic researchers for the enjoyment of working with them and for their commitment to the team. I have a great team of young women – and one man of course – all top researchers, some of them also therapists, that I am very happy to dedicate myself to. I hope that this appointment will serve as an inspiration to them and that together we will be able to quickly increase the still lagging presence of


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff

women at the academic top in the Netherlands. Incidentally, my team doesn’t know it yet, but to promote teambuilding and to prevent any PhD stress, we’ll soon all be participating in a ‘Cow cuddling’ course. Dear friends and family, I spend far too much time working, but someday I will be more social again. Thank you for the moments in which I could relax. 48

I thank my father and my mother. My father with his healthy sense of perspective. My mother who was – and is – so pleased that I was able to do what she could only dream of. My sisters who are always there for me in such a lovely down to earth way. In the eyes of my children I was the boss of Europe. Just as well, because at home I never succeeded in being the boss of anything. My final words are for Antoon, the man who more than anyone else knows how to stimulate my oxytocin system and to whom I have been feeling so very connected for nearly 15 years now. Happiness at home, with our Roman, Martijn, Alette, Anneloes and Onno, is the most satisfying happiness of all. For all of that, I am immensely grateful. I have spoken.


21-9-2012 11:40:33

Verbinden na trauma

References Ahern, J., Galea, S., Fernandez, W. G., Koci, B., Waldman, R., & Vlahov, D. (2004). Gender, social support, and posttraumatic stress in postwar Kosovo. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 762–770. Amico, J. A., Mantella, R. C., Vollmer, R. R., & Li, X. (2004). Anxiety and stress responses in female oxytocin deficient mice. Journal of Neuroendocrinology, 16, 319–324. Andrews, B., Brewin, C. R., & Rose, S. (2003). Gender, social support, and PTSD in victims of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 16, 421–427.

49

Bales, K. L., Boone, E., Epperson, P., Hoffman, G., & Carter, C. S. (2011). Are behavioral effects of early experience mediated by oxytocin? Front Psychiatry, 2, 24. Epub 2011 May 9. Bao, A.-M., Fischer, D. F., Wu, Y.-H., et al. (2006). A direct androgenic involvement in the expression of human corticotropin-releasing hormone. Molecular Psychiatry, 11, 567–576. Bao, A.-M., Hestiantoro, A., Van Someren, E. J. W., Swaab, D. F., & Zhou, J.-N. (2005). Colocalization of corticotropin-releasing hormone and oestrogen receptor in the paraventricular nucleus of the hypothalamus in mood disorders. Brain, 128, 1301– 1313. Bartz, J., Simeon, D., Hamilton, H., Kim, S., Crystal, S., Braun, A., et al. (2011). Oxytocin can hinder trust and cooperation in borderline personality disorder. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 6, 556–563. Bisson, J. I., Tavakoly, B., Witteveen, A. B., Ajdukovic, D., Jehel, L., Johansen, V. J., et al. (2010). TENTS guidelines: Development of post-disaster psychosocial care guidelines through a Delphi process. British Journal of Psychiatry,196(1), 69–74. Boscarino, J. A. (2008). A prospective study of PTSD and early-age heart disease mortality among Vietnam veterans: Implications for surveillance and prevention. Psychosomatic Medicine, 70, 668–676. Boscarino, J.A., & Figley, C. R. (2009). The impact of repression, hostility, and posttraumatic stress disorder on all-cause mortality: A prospective 16-year follow-up study. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 461–466. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214–227.


21-9-2012 11:40:33

Miranda Olff Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P., & Peterson, E. (1991). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry, 48, 216–222. Broekman, B. F. R., Olff, M., & Boer, F. (2007). The genetic background to PTSD. Neurosciences & Biobehavioral Reviews, 31(3), 348–362.

50

Carter, C. S., DeVries, A. C., & Getz, L. L. (1995). Physiological substrates of mammalian monogamy: the prairie vole model. Neurosciences & Biobehavioral Reviews, 19(2), 303–314. Chang, S. W. C., Barter, J. W., Becket Ebitza, R., Watson, K. K., & Platt, M. L. (2012). Inhaled oxytocin amplifies both vicarious reinforcement and self reinforcement in rhesus macaques (Macaca mulatta). Proceedings of the National Academy of Sciences, 109, 959–964. Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums,14(Suppl 1), 32–43. Croezen, S., Haveman-Nies, A., Picavet, H. S., Smid, E. A., De Groot, C. P., Van ‘t Veer, P., et al. (2010). Positive and negative experiences of social support and long-term mortality among middle-aged Dutch people. American Journal of Epidemiology, 172, 173–179. De Dreu, C. K. W., Greer, L. L., Handgraaf, M. J. J., Shalvi, S., Van Kleef, G. A., Baas, M., et al. (2010). The neuropeptide oxytocin regulates parochial altruism in intergroup conflict among humans. Science, 328, 1408–1411. De Graaf, R., Bijl, R. V., Smit, F., Vollebergh, W. A., & Spijker, J. (2002). Risk factors for 12-month comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. American Journal of Psychiatry, 159, 620–629. De Vries, G.J., Lok, A., Assies, J., Olff, M. (in prep.) Plasma homocysteine and B-vitamins levels in patients with chronic posttraumatic stress disorder compared to healthy comparisons. De Vries, G. J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259–267. Domes, G., Lischke, A., Berger, C., Grossmann, A., Hauenstein, K., Heinrichs, M., et al. (2010). Effects of intranasal oxytocin on emotional face processing in women. Psychoneuroendocrinology, 35, 83–93.


21-9-2012 11:40:34

Verbinden na trauma Eriksson, C. B., Cardozo, B. L., Foy, D. W., Sabin, M., Ager, A., Snider, L. et al. (2012 in press). Pre-deployment mental health and trauma exposure of expatriate humanitarian aid workers: Risk and resilience factors. Traumatology. Epub ahead of print Fries, A. B., Ziegler, T. E., Kurian, J. R., Jacoris, S., & Pollak, S. D. (2005). Early experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences U S A, 102(47), 17237– 17240. Gersons, B. P. R., & Olff, M. (Red.) (2005). Treatment strategies for posttramatic strsss disorders.Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

51

Goenjian, A. K., Bailey, J. N., Walling, D. P., Steinberg, A. M., Schmidt, D., Dandekar, U., et al. (2012). Association of TPH1, TPH2, and 5HTTLPR with PTSD and depressive symptoms. Journal of Affective Disorders. Epub ahead of print Gulpinar, M. A., & Yegen, B. C. (2004). The physiology of learning and memory: Role of peptides and stress. Current Protein & Peptide Science, 5, 457–473. Haagsma, J. A., Polinder, S., Olff, M., Toet, H., Bonsel, G. J., & van Beeck, E. F. (2012). Posttraumatic stress symptoms and health-related quality of life: A two year followup study of injury treated at the Emergency Department. BMC Psychiatry, 12, 1. DOI:10.1186/1471-244X-12-1 Heim, C., Young, L., Newport, D., Mletzko, T., Miller, A., & Nemeroff, C. (2008). Lower CSF oxytocin concentrations in women with a history of childhood abuse. Molecular Psychiatry, 14, 954–958. Heinrichs, M., Baumgartner, T., Kirschbaum, C., & Ehlert, U. (2003). Social support and oxytocin interact to suppress cortisol and subjective responses to psychosocial stress. Biological Psychiatry, 54, 1389–1398. Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., & Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review.PLoS Medicine / Public Library of Science, 7, e1000316. Jansen, L., Luijten, H., & Bakker, N. (Eds.). (2009a). Vincent van Gogh — The Letters. The Complete Illustrated and Annotated Edition. (Vol. 6). Amsterdam (ISBN 9789089641021, 2009, 2240 blz., 1, Amsterdam University Press): Thames & Hudson, (374, Br. 1990: 378 ∣ CL: 313, The Hague, 17 August 1883) Jansen, L., Luijten, H. and Bakker, N. (Eds.). (2009b). Vincent van Gogh — The Letters. The Complete Illustrated and Annotated Edition. (Vol. 6). Amsterdam (ISBN 9789089641021, 2009, 2240 blz., 1, Amsterdam University Press): Thames & Hudson, (650, Br. 1990: 652 ∣ CL: 514, Arles, 29 July 1888)


21-9-2012 11:40:34

Miranda Olff Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., & Hughes, M. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Study. Archives of General Psychiatry, 156, 115–123. Kilpatrick, D. G., Koenen, K. C., Ruggiero, K. J., Acierno, R., Galea, S., Resnick, H. S., et al. (2007). The serotonin transporter genotype and social support and moderation of posttraumatic stress disorder and depression in hurricane-exposed adults. American Journal of Psychiatry, 164, 1693–1699.

52

Kirsch, P., Esslinger, C., Chen, Q., Mier, D., Lis, S., Siddhanti, S., et al. (2005). Oxytocin modulates neural circuitry for social cognition and fear in humans. Journal of Neuroscience, 25, 11489–11493. Konner, M. (2004). The ties that bind. Nature, 429, 705–705. Kubzansky, L. D., Mendes, W. B., Appleton, A. A., Block, J., & Adler, G. K. (2012). A heartfelt response: Oxytocin effects on response to social stress in men and women. Biological Psychol, 2012 Apr; 90(1), 1–9. Lindauer, R. J. L., Booij, J., Habraken, J. B. A., Uylings, H., Olff, M., Carlier, I. V. E., et al. (2004b). Cerebral blood flow changes during script-driven imagery in police officers with posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 56(11), 853–861. Lindauer, R. J. L., Vlieger, E. J., Jalink, M., Olff, M., Carlier, I. V. E., Majoie, C. B. L. M., et al. (2004a). Smaller hippocampal volume in Dutch police officers with posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 56, 356–363. Lischke, A., Gamer, M., Berger, C., Grossmann, A., Hauenstein, K., Heinrichs, M., Herpertz, SC., & Domes, G. (2012). Oxytocin increases amygdala reactivity to threatening scenes in females. Psychoneuroendocrinology, 2012 Feb 22. Epub ahead of print Martin-Peña, J., Rodríguez-Carballeira, A., Escartín, J., Porrúa, C., & Olff, M. (2011). Taxonomy of the psychosocial consequences caused by the violence of persecution of ETA’s network. Spanish Journal of Psychology, 14(1), 172–182. Meewisse, M. L., Olff, M., Kleber, R., Kitchiner, N. J., & Gersons, B. P. (2011). The course of mental health disorders after a disaster: Predictors and comorbidity. Journal of Traumatic Stress, 24(4), 405–413. DOI: 10.1002/jts.20663. Epub 2011 Aug 3. Meewisse, M. L., Reitsma, J. B., de Vries, G. J., Gersons, B. P., & Olff, M. (2007). Cortisol and post-traumatic stress disorder in adults: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 191, 387–392. Mehta, D., & Binder, E. B. (2012). Gene x environment vulnerability factors for PTSD: The HPA-axis. Neuropharmacology, 62, 654–662.


21-9-2012 11:40:34

Verbinden na trauma Mouthaan, J., Sijbrandij, M., Reitsma, J., Gersons, B., & Olff, M. (2011). Internet-based prevention of posttraumatic stress symptoms in injured trauma patients: Design of a randomized controlled trial. European Journal of Psychotraumatology, 2. DOI:10.3402/ejpt.v2i0.8294 Nicolai, N. (2009). Chronische stress, sekse en gender. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 569–577. Nijdam, M. J., Gersons, B. P. R., & Olff, M. (2010). Dutch politicians’ coping with terrorist threat. British Journal of Psychiatry, 197, 328–329. Nijdam, M. J., Gersons, B. P., Reitsma, J. B., de Jongh, A., & Olff, M. (2012). Brief eclectic psychotherapy v. eye movement desensitisation and reprocessing therapy for posttraumatic stress disorder: Randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 200, 224–231.

53

Ochsner, K. N., Bunge, S. A., Gross, J. J., & Gabrieli, J. D. (2002). Rethinking feelings: An FMRI study of the cognitive regulation of emotion. Journal of Cognitive Neuroscience, 14, 1215–1229. Olff, M. (2010). European Journal of Psychotraumatology: The European Society for Traumatic Stress Studies launches new journal. European Journal of Psychotraumatology, 1. DOI:10.3402/ejpt.v1i0.5768. Olff, M. (2012). Bonding after trauma: on the role of social support and the oxytocin system in traumatic stress. European Journal of Psychotraumatology, 3. doi:10.3402/ ejpt.v3i0.18597 Olff, M., & Bindslev, A. (2011). One year later. European Journal of Psychotraumatology, 2. DOI:10.3402/ejpt.v2i0.15546. Olff, M., de Vries, G. J., Güzelcan, Y., Assies, J., & Gersons, B. P. R. (2007b). Changes in cortisol and DHEA plasma levels after psychotherapy for PTSD. Psychoneuroendocinol ogy, 32(6), 619–626. Olff, M., Güzelcan, Y., de Vries, G.-J., Assies, J., & Gersons, B. P. R. (2006). HPA- and HPTaxis alterations in chronic posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocinology, 31(10), 1220–1230. Olff, M., Langeland, W., Draijer, N. Gersons B.P.R. (2007a). Gender Differences in Posttraumatic Stress Disorder. Psychological Bulletin. 133, 2, 183-204. Olff, M., Langeland, W., & Gersons, B. P. R. (2005). The psychobiology of PTSD: Coping with trauma. Psychoneuroendocrinology, 30, 974–982.


21-9-2012 11:40:34

Miranda Olff Olff, M., Langeland, W., Witteveen, A. B., & Denys, D. (2010). A psychobiological rationale for oxytocin in the treatment of posttraumatic stress disorder. CNS Spectrums, 15(8), 522–530. Phan, K. L., Fitzgerald, D. A., Nathan, P. J., Moore, G. J., Uhde, T. W., & Tancer, M. E. (2005). Neural substrates for voluntary suppression of negative affect: A functional magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry, 57, 210–219.

54

Pitman, R. K., Orr, S. P., & Lasko, N. B. (1993). Effects of intranasal vasopressin and oxytocin on physiologic responding during personal combat imagery in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research, 48, 107–117. Polak, A. R., Witteveen, A. B., Reitsma, J. B., & Olff, M. (2012). The role of executive function in posttraumatic stress disorder: A systematic review. Journal of Affective Disorders. Epub ahead of print Quidé, Y., Witteveen, A. B., El-Hage, W., Veltman, D. J., & Olff, M. (2012). Differences between effects of psychological versus pharmacological treatments on functional and morphological brain alterations in anxiety disorders and major depressive disorder: A systematic review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36, 626–644. Quirk, G. J., & Mueller, D. (2008). Neural mechanisms of extinction learning and retrieva l. Neuropsychopharmacology, 33, 56–72. Rauch, S. L., Whalen, P. J., McInerney, S. C., Macklin, M. L., Lasko, N. B., Orr, S. P., et al. (2000). Exaggerated amygdala response to masked facial stimuli in posttraumatic stress disorder: A functional MRI study. Biological Psychiatry, 47, 769–776. Rauch, S. L., Shin, L. M., & Phelps, E. A. (2006). Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and extinction: Human neuroimaging research—past, present, and future. Biological Psychiatry, 60, 376–382. Roberts, N. P., Kitchiner, N. J., Kenardy, J., & Bisson, J. I. (2009). Systematic review and meta-analysis of multiple-session early interventions following traumatic events. American Journal of Psychiatry, 166, 293–301. Sailer, U., Robinson, S., Fischmeister, F. P., Konig, D., Oppenauer, C., Lueger-Schuster, B., et al. (2008). Altered reward processing in the nucleus accumbens and mesial prefrontal cortex of patients with posttraumatic stress disorder. Neuropsychologia, 46, 2836– 2844. Sherman, D. K., Kim, H. S., & Taylor, S. E. (2009). Culture and social support: Neural bases and biological impact.Progress in Brain Research, 178, 227–237.


21-9-2012 11:40:34

Verbinden na trauma Shin, L. M., & Liberzon, I. (2010). The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology, 35(1), 169–191. Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J. B., Carlier, I. V. E., De Vries, M. H., & Gersons, B. P. R. (2007). Treatment of acute posttraumatic stress disorder with brief cognitive behavioral therapy: A randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164, 82–90. Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J. B., Carlier, I. V. E., & Gersons, B. P. R. (2006). Emotional or educational debriefing after psychological trauma, a randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 189, 150–155.

55

Shamay-Tsoory, S. G., Fischer, M., Dvash, J., Harari, H., Perach-Bloom, N., & Levkovitz, Y. (2009). Intranasal administration of oxytocin increases envy and schadenfreude (gloating). Biol Psychiatry, 1;66(9), 864–70. Taylor, S. E., Klein, L. C., Lewis, B. P., Gruenewald, T. L., Gurung, R. A., & Updegraff, J. A. (2000). Biobehavioral responses to stress in females: Tend-and-befriend, not fight-orflight. Psychological Review, 107(3), 411–429. True, W. R., Rice, J., Eisen, S. A., Heath, A. C., Goldberg, J., Lyons, M. J. et al. (1993). A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Archives of General Psychiatry, 50, 257–264. van Zuiden, M., Geuze, E., Willemen, H. L. D. M., Vermetten, E., Maas, M., Heijnen, C. J. et al. (2011). Pre-existing high glucocorticoid receptor number predicting development of posttraumatic stress symptoms after military deployment. American Journal of Psychiatry, 168, 89–96. DOI: 10.1176/appi.ajp.2010.10050706 Vermetten, E., & Bremner, J. D. (2002). Circuits and systems in stress. II. Applications to neurobiology and treatment in posttraumatic stress disorder. Depression Anxiety, 16(1), 14–38. Weismann, M. M., Nerai, Y., Das, A., Feder, A., Blanco, C., Lantigua, R., et al. (2005). Gender differences in posttraumatic stress disorder among primary care patients after the World Trade Center attack of September 11, 2001. Gender Medicine, 2, 76–87. Yatzkar, U., & Klein, E. (2009). Intranasal oxytocin in patients with post traumatic stress disorder: A single dose, pilot double blind crossover study. Clinical Neuropsychopharmacology, S84. Yee, J. (2012). Amsterdam: Grand Rounds Department of Psychiatry.


21-9-2012 11:40:34

Miranda Olff Yehuda, R. (2001). Biology of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl. 17), 41–46. Yehuda, R., Bierer, L., Pratchett, L., & Malowney, M. (2010). Glucocorticoid augmentation of prolonged exposure therapy: Rationale and case report. European Journal of Psychotraumatology, 1. DOI:10.3402/ejpt.v1i0.5643.

56


21-9-2012 11:40:34


21-9-2012 11:40:34


21-9-2012 11:40:43

Miranda Olff. Verbinden na trauma

Recommend Documents