9/03/2013
D
Mineur hoofdtrauma en
Shaken Infant Syndrome Gerlant van Berlaer Met dank aan Dr J Marchand, Dr D Bulckaert
C
B
A inhoud
Achtergrond en mechanismen
Eerste aanpak
Kliniek en tweede aanpak gestructureerde opvang onderzoek vervolg
1
9/03/2013
definitie en cijfers
hoofdtrauma N°1 enkelvoudige doodsoorzaak trauma
bij kinderen 1-15j
40% van de overlijdens door trauma nog méér als oorzaak blijvende hersenschade 2-3/1000 kinderen/jaar
Wat is mineur ?
Allerhande ongevallen
Struikelen Botsen Val uit bed Val uit raam Sport
2
9/03/2013
Wat is mineur ?
Allerhande ongevallen
voetgangertjes fietsertjes (helm !!?) medereizigers in voertuigen
TBI
Traumatic brain injury Kan bij kinderen
6
titel
Accidenteel zijn Niet-accidenteel zijn
9-3-2013
3
9/03/2013
SOORTEN TBI
7
Scalp wonde Commotio cerebri Diffuse axonal injury (verlengd bwz verlies) Cerebrale contusie Extraduraal hematoom Subduraal hematoom Epiduraal hematoom Subarachnoidale bloeding
titel
9-3-2013
(hoofd)ongeval in het verkeer
4
9/03/2013
Waddel’s triade
Femur fractuur Long contusie Neuro trauma
Immobilisatie EERST
HEAD TILT GECONTRAINDICEERD BIJ TRAUMA Ga altijd uit van # bovenste 3 wervels Hoewel zeer zeldzaam bij kinderen
5
9/03/2013
Immobilisatie EERST
“Jaw Thrust”
correct uitgevoerd = best possible protectie airway + spine
RX CWZ
anterieure wand posterieure wand hoek proc spinosi posterieure lijn proc spinosi
merg ligt tussen 2 en 4 ! NORMALE RX CWZ SLUIT GEEN MERGLETSEL UIT ! 12
titel
9-3-2013
6
9/03/2013
SCIWORA Spinal cord injury without radiological abnormality
13
titel
9-3-2013
Cervicale wervelzuil
verwijderen immobilisatie
enkel als: Normale RX of CT Geen significante pijn of gevoeligheid Normaal neurologisch onderzoek
14
bij twijfel: Neurochirurgisch advies !
titel
9-3-2013
7
9/03/2013
KLINIEK TBI
Afhankelijk van type en ernst verwonding, niet zo zeer type ongeval Meest voorkomende
15
van buil tot notenzak bewustzijnsverlies hoofdpijn braken commotio convulsies coma
titel
9-3-2013
KLINIEK (1/2)
Scalp zwelling (buil) Indien de huid intact blijft soms forse zwelling Hoe meer schade extern…
Bewustzijnsverlies ongeveer 5 % met mild head injury Meestal erg kort (<1 minuut)
hoofdpijn Ongeveer 20 % Prikkelbaarheid soms enig symptoom zuigeling
16
titel
9-3-2013
8
9/03/2013
KLINIEK (2/2)
Braken Ongeveer 10 % minstens 1x Geen noodzakelijke relatie met ernst Braken gegarandeerd op CT
Convulsies Minder dan 1% onmiddellijk na hoofdletsel Veralgemeend: weinig significantie Focaal = zeker ernstig
17
CT aangewezen
titel
9-3-2013
Commotio cerebri
Commotio Term meestal gebruikt om te beschrijven omvat
18
titel
confusie amnesia (voor het event zelf) hoofdpijn braken duizelen bewustzijnsverlies (niet noodzakelijk) somnolentie
9-3-2013
9
9/03/2013
Kliniek erg lastig bij aanvang Commotio: soms extreem eerste uur Met moeite wekbaar Verwarde indruk Bleekheid +++ Hypotensie Braken / bradycardie
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Algemeen Incl fontanel, extern hoofd
Aandacht voor nek en andere botten Uitgebreid neurologisch Tonus, motorisch & sensoriëel
Aandacht voor interatie ouders Blijf altijd op uw hoede !
Specifiek nazicht KNO Bloed oor = schedelbasis#? Vocht neus = CSV?
20
titel
9-3-2013
10
9/03/2013
BIJKOMEND ONDERZOEK
Labo bij trauma geen zin Tenzij Hb, bloedgroep, kruisproef
Bij minder bewustzijn; steeds glyc Oogfundus RX CT NMR Beter voor discrete parenchym letsels Nadeel: beschikbaarheid & sedatie nodig
21
titel
9-3-2013
22
titel
9-3-2013
11
9/03/2013
23
Herhaald braken Convulsies, zeker focaal Bewustzijnsverlies Toenemende hoofdpijn Veranderd gedrag Onwekbaar Struikelen / ataxie Onhandiger dan voordien /discoordinatie Verwardheid Vertraagde spraak / mutisme Oor of neusloop (bloed / CSV) < 6 maand > 4 meter of hoge snelheid VKO Ongeruste ouders
titel
9-3-2013
NEUROLOGISCHE evaluatie
= CT zonder veel twijfel bij
pupillen anisocoor evenwichtsverlies - ataxie moeilijk wekbaar focale convulsies Posturale reflexen
12
9/03/2013
NEUROLOGISCHE EVALUATIE
Herkennen
•Bewustzijn •Abnormale houding •Afwijkende pupilvorm, -reflexen
Middellijn
Tentorieel
Tonsillair
CPP = MAP-ICP
13
9/03/2013
SOORTEN TBI
Schedelfracturen Lineaire schedeldakfracturen
Kinderen : CT Hersenen (EDH), Cave shock
CPP = MAP-ICP
SOORTEN TBI Growing Skull fracture – – – – – – –
Pulsatie of palpatie Groter wordend schedeldefect mndn na fractuur Pt < 2 jaar ; < 1% van de fracturen Parietaal bot Lokale lokulatie van CSV (Leptomeningeale cyste) Regelmatige opvolging van fraktuur (6mndn) Therapie : Dura en botdefect sluiten
CPP = MAP-ICP
14
9/03/2013
SOORTEN TBI
Schedelbasisfracturen Kliniek
Rhinorrea, Ottorrea, Hemotympanum Brilhematoom; Retroauriculaire echymose
Kliniek
CZ : VII, VIII
CT
Pneumocephalus; Lucht|vocht niveaus sinussen
Complicaties
dwarse rotsbeen # : VII, VIII parese Longitudinale rotsbeen # : doofheid
CPP = MAP-ICP
SOORTEN TBI
Impressiefracturen Stomp Voorwerp
CPP = MAP-ICP
15
9/03/2013
TBI GEVOLGEN PRIMAIR
SECUNDAIR
Cerebral laceration
Hypoxia-ischaemia
Cerebral contusion
Raised intracranial
Dural sac injury
Diffuse axonal injury
pressure
Metabolic abnormalities
31
Infection
titel
9-3-2013
Hoofdtrauma
32
Primary injury only prevention can minimise
Secondary damage good emergency care can minimise
titel
9-3-2013
16
9/03/2013
hersenbescherming ABC zuurstof (cave hypoxie!) ventilatie (cave hypercapnie) circulatie (cave hypotensie!) DEFG
cave hypo/hyperglycemie cave hyperthermie
ANALGOSEDATIE cave pijn/onrust…
maar ook weer hypotensie
DEFG
Bij elke daling bewustzijn DON’T EVER FORGET GLUCOSE!!
17
9/03/2013
Neurochirurg ? Afnemend bewustzijn Focale neurologische tekenen Evidente indeukingsfractuur Evident penetrerend letsel Vermoeden schedelbasisfractuur Coma score < 12
35
titel
9-3-2013
Mineur hoofdtrauma en
Shaken Infant Syndrome Gerlant van Berlaer Met dank aan Dr J Marchand, Dr D Bulckaert
18
9/03/2013
Shaken baby syndrome
Niet-accidenteel hoofdtrauma (NAHT):
37
SIS penetrerend trauma Impact Whiplash compressie
titel
9-3-2013
Shaken baby syndrome Associatie van
38
subdurale(subarachnoidale) bloedingen
Netvliesbloedingen
typische fracturen van pijpbeenderen en ribben
titel
9-3-2013
19
9/03/2013
Shaken baby syndrome
brede encephalopathie:
39
subduraal hematoom Hersenoedeem diffuus axonaal lijden cervicale letsels
titel
9-3-2013
Epidemiologie
Hoofdtraumata tweede doodsoorzaak bij kinderen
na verkeersongevallen met motorvoertuigen
Hoofdtrauma is de belangrijkste oorzaak van fatale kindermishandeling
Subduraal hematoom: 12.8/100,000 kinderen per jaar bij kinderen onder twee jaar 21.0/100,000 kinderen per jaar onder één jaar (Jayawant, 1998).
SIS : 24.6/100,000 kinderen < 1 jaar
33 - 95 % van alle subdurale hematomen < 2 jaar
( Minns , 2000 )
40
titel
te wijten aan SIS
9-3-2013
20
9/03/2013
Epidemiologie
België geen eigen cijfers (Analogie met Engeland):
124 gevallen (29 bekentenis)
Jaarlijks ±40 kinderen (<2 jaar)
41
Belangrijke onderschatting mogelijk
titel
9-3-2013
Epidemiologie
42
Daders 80 % mannen Moeders/moederfiguren Vrouwelijke babysit /onthaalmoeder 60 % slachtoffers jongens
titel
9-3-2013
21
9/03/2013
Mechanisme
Verhouding schedel t.o.v. rest lichaam = 1/4 bij baby
Schedelinhoud is kleiner dan schedel
Rotationele beweging van hersenen binnen schedel
43
titel
9-3-2013
Mechanisme
Schudden al dan niet met impact (50 %) 5-10 seconden “bridging veins” scheuren
BLOEDING
44
titel
9-3-2013
22
9/03/2013
Mechanisme
45
titel
9-3-2013
symptomatologie
89 % subduraal hematoom (81 % bilat) 68 % bilat retinale bloeding 67 % convulsies 57 % encephalopathy 36 % skeletletsels 36 % sociale risicofacturen 35% eerder mishandeling (tot 70 %) 29 % herhaalde opnames 21 % blauwe plekken Minns , Edinburgh
14 % schedelfractuur
46
titel
9-3-2013
23
9/03/2013
KLINIEK vaak atypische symptomen: Huilen Braken Apnee Anorexie Irritabiliteit Slaperigheid Of slapeloosheid
30 – 50 % van bij het begin ernstig: - Convulsies - Coma - => overlijden 1/5 tot 1/3
47
titel
9-3-2013
Normaal gedrag ?
48
titel
9-3-2013
24
9/03/2013
Medische evaluatie
Anamnese : is dit mogelijk ? voorgeschiedenis ? Sociale context – attitude van ouders - gedrag Lichamelijk onderzoek ( volledig !! ):goed noteren en documenteren Beeldvorming ( RX , botscan ,CT) Andere hulpverleners –school - huisarts
49
titel
9-3-2013
KLINIEK
50
“Watchful baby”
titel
9-3-2013
25
9/03/2013
Medische evaluatie
51
“Corner fractures
&
(oude) ribfracturen
titel
9-3-2013
Medische evaluatie
52
CT hersenen
titel
MRI in 2de tijd
9-3-2013
26
9/03/2013
SOORTEN TBI Battered Child
Shaken Baby
Medische evaluatie
54
titel
oogfunduscopie 9-3-2013
27
9/03/2013
Medische evaluatie
autopsie Bloedingen langsheen de ora serrata
55
titel
9-3-2013
Verdere aanpak
56
Probeer altijd eerlijk te zijn over wat je ziet Doe niks achter de rug Overleg met collega’s Bevestig nooit een ongeloofwaardig verhaal Opname ! Overleg met Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (www.kindermishandeling.org)
titel
9-3-2013
28
