Mineur hoofdtrauma en Shaken Infant Syndrome

9/03/2013

D

Mineur hoofdtrauma en

Shaken Infant Syndrome Gerlant van Berlaer Met dank aan Dr J Marchand, Dr D Bulckaert

C

B

A inhoud 

Achtergrond en mechanismen



Eerste aanpak



Kliniek en tweede aanpak  gestructureerde opvang  onderzoek  vervolg

1

9/03/2013

definitie en cijfers 

hoofdtrauma  N°1 enkelvoudige doodsoorzaak trauma 

bij kinderen 1-15j

 40% van de overlijdens door trauma  nog méér als oorzaak blijvende hersenschade  2-3/1000 kinderen/jaar

Wat is mineur ? 

Allerhande ongevallen     

Struikelen Botsen Val uit bed Val uit raam Sport

2

9/03/2013

Wat is mineur ? 

Allerhande ongevallen   

voetgangertjes fietsertjes (helm !!?) medereizigers in voertuigen

TBI 

Traumatic brain injury  Kan bij kinderen  

6

titel

Accidenteel zijn Niet-accidenteel zijn

9-3-2013

3

9/03/2013

SOORTEN TBI        

7

Scalp wonde Commotio cerebri Diffuse axonal injury (verlengd bwz verlies) Cerebrale contusie Extraduraal hematoom Subduraal hematoom Epiduraal hematoom Subarachnoidale bloeding

titel

9-3-2013

(hoofd)ongeval in het verkeer

4

9/03/2013

Waddel’s triade

Femur fractuur Long contusie Neuro trauma

Immobilisatie EERST

HEAD TILT GECONTRAINDICEERD BIJ TRAUMA Ga altijd uit van # bovenste 3 wervels Hoewel zeer zeldzaam bij kinderen

5

9/03/2013

Immobilisatie EERST

“Jaw Thrust”

correct uitgevoerd = best possible protectie airway + spine

RX CWZ    

anterieure wand posterieure wand hoek proc spinosi posterieure lijn proc spinosi

merg ligt tussen 2 en 4 ! NORMALE RX CWZ SLUIT GEEN MERGLETSEL UIT ! 12

titel

9-3-2013

6

9/03/2013

SCIWORA Spinal cord injury without radiological abnormality



13

titel

9-3-2013

Cervicale wervelzuil

verwijderen immobilisatie 

enkel als:  Normale RX of CT  Geen significante pijn of gevoeligheid  Normaal neurologisch onderzoek



14

bij twijfel: Neurochirurgisch advies !

titel

9-3-2013

7

9/03/2013

KLINIEK TBI  

Afhankelijk van type en ernst verwonding, niet zo zeer type ongeval Meest voorkomende       

15

van buil tot notenzak bewustzijnsverlies hoofdpijn braken commotio convulsies coma

titel

9-3-2013

KLINIEK (1/2) 

Scalp zwelling (buil)  Indien de huid intact blijft soms forse zwelling  Hoe meer schade extern…



Bewustzijnsverlies  ongeveer 5 % met mild head injury  Meestal erg kort (<1 minuut)



hoofdpijn  Ongeveer 20 %  Prikkelbaarheid soms enig symptoom zuigeling

16

titel

9-3-2013

8

9/03/2013

KLINIEK (2/2) 

Braken  Ongeveer 10 % minstens 1x  Geen noodzakelijke relatie met ernst  Braken gegarandeerd op CT



Convulsies  Minder dan 1% onmiddellijk na hoofdletsel  Veralgemeend: weinig significantie  Focaal = zeker ernstig 

17

CT aangewezen

titel

9-3-2013

Commotio cerebri 

Commotio  Term meestal gebruikt om te beschrijven  omvat       

18

titel

confusie amnesia (voor het event zelf) hoofdpijn braken duizelen bewustzijnsverlies (niet noodzakelijk) somnolentie

9-3-2013

9

9/03/2013

Kliniek erg lastig bij aanvang Commotio: soms extreem eerste uur Met moeite wekbaar Verwarde indruk Bleekheid +++ Hypotensie Braken / bradycardie

    

LICHAMELIJK ONDERZOEK 

Algemeen  Incl fontanel, extern hoofd

 

Aandacht voor nek en andere botten Uitgebreid neurologisch  Tonus, motorisch & sensoriëel



Aandacht voor interatie ouders  Blijf altijd op uw hoede !



Specifiek nazicht KNO  Bloed oor = schedelbasis#?  Vocht neus = CSV?

20

titel

9-3-2013

10

9/03/2013

BIJKOMEND ONDERZOEK 

Labo bij trauma geen zin  Tenzij Hb, bloedgroep, kruisproef

    

Bij minder bewustzijn; steeds glyc Oogfundus RX CT NMR  Beter voor discrete parenchym letsels  Nadeel: beschikbaarheid & sedatie nodig

21

titel

9-3-2013

22

titel

9-3-2013

11

9/03/2013

              23

Herhaald braken Convulsies, zeker focaal Bewustzijnsverlies Toenemende hoofdpijn Veranderd gedrag Onwekbaar Struikelen / ataxie Onhandiger dan voordien /discoordinatie Verwardheid Vertraagde spraak / mutisme Oor of neusloop (bloed / CSV) < 6 maand > 4 meter of hoge snelheid VKO Ongeruste ouders

titel

9-3-2013

NEUROLOGISCHE evaluatie



= CT zonder veel twijfel bij     

pupillen anisocoor evenwichtsverlies - ataxie moeilijk wekbaar focale convulsies Posturale reflexen

12

9/03/2013

NEUROLOGISCHE EVALUATIE

Herkennen

•Bewustzijn •Abnormale houding •Afwijkende pupilvorm, -reflexen

Middellijn

Tentorieel

Tonsillair

CPP = MAP-ICP

13

9/03/2013

SOORTEN TBI 

Schedelfracturen  Lineaire schedeldakfracturen 

Kinderen : CT Hersenen (EDH), Cave shock

CPP = MAP-ICP

SOORTEN TBI  Growing Skull fracture – – – – – – –

Pulsatie of palpatie Groter wordend schedeldefect mndn na fractuur Pt < 2 jaar ; < 1% van de fracturen Parietaal bot Lokale lokulatie van CSV (Leptomeningeale cyste) Regelmatige opvolging van fraktuur (6mndn) Therapie : Dura en botdefect sluiten

CPP = MAP-ICP

14

9/03/2013

SOORTEN TBI 

Schedelbasisfracturen  Kliniek  

Rhinorrea, Ottorrea, Hemotympanum Brilhematoom; Retroauriculaire echymose

 Kliniek 

CZ : VII, VIII

 CT 

Pneumocephalus; Lucht|vocht niveaus sinussen

 Complicaties  

dwarse rotsbeen # : VII, VIII parese Longitudinale rotsbeen # : doofheid

CPP = MAP-ICP

SOORTEN TBI 

Impressiefracturen  Stomp Voorwerp

CPP = MAP-ICP

15

9/03/2013

TBI GEVOLGEN PRIMAIR

SECUNDAIR



Cerebral laceration



Hypoxia-ischaemia



Cerebral contusion



Raised intracranial



Dural sac injury



Diffuse axonal injury

pressure 

Metabolic abnormalities



31

Infection

titel

9-3-2013

Hoofdtrauma

32



Primary injury only prevention can minimise



Secondary damage good emergency care can minimise

titel

9-3-2013

16

9/03/2013

hersenbescherming ABC  zuurstof (cave hypoxie!)  ventilatie (cave hypercapnie)  circulatie (cave hypotensie!) DEFG  

cave hypo/hyperglycemie cave hyperthermie

ANALGOSEDATIE  cave pijn/onrust…

maar ook weer hypotensie

DEFG 

Bij elke daling bewustzijn  DON’T EVER FORGET GLUCOSE!!

17

9/03/2013

Neurochirurg ? Afnemend bewustzijn Focale neurologische tekenen Evidente indeukingsfractuur Evident penetrerend letsel Vermoeden schedelbasisfractuur Coma score < 12

     

35

titel

9-3-2013

Mineur hoofdtrauma en

Shaken Infant Syndrome Gerlant van Berlaer Met dank aan Dr J Marchand, Dr D Bulckaert

18

9/03/2013

Shaken baby syndrome



Niet-accidenteel hoofdtrauma (NAHT):     

37

SIS penetrerend trauma Impact Whiplash compressie

titel

9-3-2013

Shaken baby syndrome Associatie van

38



subdurale(subarachnoidale) bloedingen



Netvliesbloedingen



typische fracturen van pijpbeenderen en ribben

titel

9-3-2013

19

9/03/2013

Shaken baby syndrome



brede encephalopathie:    

39

subduraal hematoom Hersenoedeem diffuus axonaal lijden cervicale letsels

titel

9-3-2013

Epidemiologie 



Hoofdtraumata tweede doodsoorzaak bij kinderen 

na verkeersongevallen met motorvoertuigen



Hoofdtrauma is de belangrijkste oorzaak van fatale kindermishandeling

Subduraal hematoom:  12.8/100,000 kinderen per jaar bij kinderen onder twee jaar  21.0/100,000 kinderen per jaar onder één jaar (Jayawant, 1998).



SIS : 24.6/100,000 kinderen < 1 jaar



33 - 95 % van alle subdurale hematomen < 2 jaar

( Minns , 2000 ) 

40

titel

te wijten aan SIS

9-3-2013

20

9/03/2013

Epidemiologie



België geen eigen cijfers  (Analogie met Engeland):  

124 gevallen (29 bekentenis)

 Jaarlijks ±40 kinderen (<2 jaar) 

41

Belangrijke onderschatting mogelijk

titel

9-3-2013

Epidemiologie    

42

Daders 80 % mannen Moeders/moederfiguren Vrouwelijke babysit /onthaalmoeder 60 % slachtoffers jongens

titel

9-3-2013

21

9/03/2013

Mechanisme



Verhouding schedel t.o.v. rest lichaam = 1/4 bij baby



Schedelinhoud is kleiner dan schedel



Rotationele beweging van hersenen binnen schedel

43

titel

9-3-2013

Mechanisme

  

Schudden al dan niet met impact (50 %) 5-10 seconden “bridging veins” scheuren

BLOEDING

44

titel

9-3-2013

22

9/03/2013

Mechanisme

45

titel

9-3-2013

symptomatologie       

89 % subduraal hematoom (81 % bilat) 68 % bilat retinale bloeding 67 % convulsies 57 % encephalopathy 36 % skeletletsels 36 % sociale risicofacturen 35% eerder mishandeling (tot 70 %) 29 % herhaalde opnames 21 % blauwe plekken Minns , Edinburgh

14 % schedelfractuur

46

titel

9-3-2013

23

9/03/2013

KLINIEK vaak atypische symptomen:  Huilen  Braken  Apnee  Anorexie  Irritabiliteit  Slaperigheid  Of slapeloosheid

30 – 50 % van bij het begin ernstig: - Convulsies - Coma - => overlijden 1/5 tot 1/3

47

titel

9-3-2013

Normaal gedrag ?

48

titel

9-3-2013

24

9/03/2013

Medische evaluatie

Anamnese : is dit mogelijk ? voorgeschiedenis ? Sociale context – attitude van ouders - gedrag Lichamelijk onderzoek ( volledig !! ):goed noteren en documenteren Beeldvorming ( RX , botscan ,CT) Andere hulpverleners –school - huisarts

49

titel

9-3-2013

KLINIEK



50

“Watchful baby”

titel

9-3-2013

25

9/03/2013

Medische evaluatie



51

“Corner fractures

&

(oude) ribfracturen

titel

9-3-2013

Medische evaluatie



52

CT hersenen

titel

MRI in 2de tijd

9-3-2013

26

9/03/2013

SOORTEN TBI Battered Child

Shaken Baby

Medische evaluatie

 54

titel

oogfunduscopie 9-3-2013

27

9/03/2013

Medische evaluatie

autopsie Bloedingen langsheen de ora serrata



55

titel

9-3-2013

Verdere aanpak      

56

Probeer altijd eerlijk te zijn over wat je ziet Doe niks achter de rug Overleg met collega’s Bevestig nooit een ongeloofwaardig verhaal Opname ! Overleg met Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (www.kindermishandeling.org)

titel

9-3-2013

28