Mill IIIPATI 1111TU. ffrit

I

MODEL LADK1-PARPOL

CAL011111~1W/Mill IIIPATI 1111TU.

ffrit

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL Drs. H. M. YUSUF NASUTION, MSi DAN IMRON LUBIS, S.Pd, MM LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode 5 Agustus s/d 25 Agustus 2015 Tanggal Pembukaan Rekening : 05 Agustus 2015 : Bank SUMUT Nama Bank : 340.02.04.024467-1 Nomor Rekening Uraian

No

A.

Penerimaan

1.

Pasangan Calon

2.

Partai Hati Nurani Rakyat Dan Partai

Unit

Keterangan

-

-

-

-

-

Rp

100.050.000

Bulan Bintang 3.

Sumbangan Pihak Lain Perseorangan

-

-

-

4.

Sumbangan Pihak Lain Kelompok

-

-

-

5.

Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum

-

-

-

Swasta 6.

I,ain-lain Komitmen

-

-

-

B.

Pengeluaran

-

-

-

1.

Pengeluaran Operasi

-

-

-

a. Pertemuan Terbatas

-

-

-

b. Pertemuan Tatap Muka

-

-

-

c. Pembuatan/ Produksi iklan di

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

a. Pembelian Kenderaan

-

-

-

b. Pembelian peralatan

-

-

-

c. I,ain-lain

-

-

-

media massa cetak dan media massa elektronik d. Pembuatan Desain Alat Peraga Kampanye e. Penyebaran bahan kampanye kepada umum f.

Kegiatan lain

g. Lain-lain

2.

Pengeluaran Modal

I

3.

C.

Pengeluaran Lain-lain a. Pemberian Piutang

-

-

-

b. Pembayaran Utang

-

-

-

SALDO PER 25 Agustus 2015 100.045.016

Kas di Rekening Khusus Dana

-

Kampanye CabupMadina Myusuf Imron Lubis Kas di

-

-

Barang

-

-

-

Tagihan Kepada

-

-

-

Utang

-

-

-

Panyabungan, 25 Agustus 2015 CALON BUPATI

/

CALON WAKIL BUPATI

TIM KAMPAt

CALON BUPAT1 & WAKIL BUP. KAB. MANDAILING NATAL

t' USUF N' ''Sl & H. JI. Willem Iskandar Kel. Datan

Drs. H. M. YUSUF 141ASUTION, MSi

IMRON LUBIS, S.Pd, MM

e

i

i

i

i

I

1

1

i

I

■

i

1

I

1 i 1

Juml ah Non

DAFTAR AKTIFITAS PENGELUAR AN DANA KAMPANYE PERIODE 05 AGUSTUS S/D 2 5 AGUSTUS 2 015 Juml ah Kas

I

1

t

I

1

I

i

i

i

e

I

I

1

I

1

I

1

1

i

1

s

a

1

..—

,

I

i

i

i

i

t

1,..)

I

I

1

1

i

■

s

l....)

I

I

I

1

I

1

I

Keterangan

1

Kualifikasi Pengel uaran

I

311SflA'1,11'H.82 ei

1

Kas(Unit)

I

ISIAI `N OLLIISV

s

(Rp)

I

b11/11P 'dS SItlf11NOHIAI I

i

Bukti Pengeluaran

i

Cd

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILI NG NATAL

O NI3f1SflA•1■I

JUMLAH KAS (Rp)

JUMLAH NON KAS (Unit)

DAFTAR AKTIFITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE PERIODE 05 AGUSTUS S/D 25 AGUSTUS 2015

tz.

IAIIkIP 'dSS IBIll NIOHIAI

,

KETERANGAN

I

I

I

7 I I I I

I I 1

I I 11

I 11 1 1

I

MODEL LADK4-PARPOL

I

1111PAIVIMIL INIPATI

111•1■11LI» 1111■1al

monea 11141 9891

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPAT1 KABUPATEN MANDAILING NATAL Drs. H. M. YUSUF NASUTION, MSi. DAN IMRON LUBIS S.Pd MM SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE TANGGAL 05 Agustus s/d 25 agustus 2015 Yang bertanda "fangan di bawah ini : 1. Nama Alamat Nomor ldentitas Jabatan

: Drs. H. M. Yusuf Nasution, MSi. : Kelurahan Dalan Lidang Kec. Panyabungan : 1213011506640002 : Calon Bupati Mandaling Natal

2. Nama Alamat Nomor Idenrtitas Jabatan

: H. Imron Lubis S.Pd, MM. : Kelurahan Kayu Jati Kec. Panyabungan : 1213011003600003 : calon Wakil Bupati Mandailing Natal

Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 2016-2021. Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode tanggal 05 Agustus s/d 25 Agustus 2015. MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Bahwa Laporan tersebut di atas adalah tanggungjawab Pasangan Calon "). Bahwa Laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisis Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 dan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya, 4. Bahwa "seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan Kampanye telah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan. 6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hala-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya Panyabungan, 25 Agustus 2015 CALON WAKIL BUPATI

CALON BUPATI

T1M KAMPAIM‘n CALON

0AT/ 8 WAKil IDAII. .

Drs Drs. H. M. YUSU NASUTIOK

Kel. DaiMi ,r_u(

LUBIS SP.d MM

▪

1

1

11

1

1

11

1

1

11

1

1

Juml ah Sum

11

ro ro 11

1

> z> ro x

/›!

1

Lgan

11

1

O

o

1

71

tri r

g

(/)

■-4 11

1

1

co)

az (/)

U-1

l

11

1

1

11

1

1

Bukti

11

1

1

Keterangan

Pene rima

Nom or Rekening

ro

Nomo r Rekeni ng

Penyumbang

BENDAHARA DPC PBB KAB. MANDAILING NATAL

Il

> 1

)) 1

n

TVIVNNaJLVdflEIVN

11

zz > z > > • 0n z 1-3 1XJ

az CTI

Fli

zz aa 7

JUMLAH

9NITIVCIN VK

9NVEIV3KVNIMIAIId KVAA3CI 9NIIIWINVW

e e

o

e

KETERANGAN

DAFTAR PENERIMAAN SUMB ANGAN DANA KAMPANYEP ASANGAN CALON Drs. H. M . YUSUF NASUTION , MSI. DAN IMRON LUBIS SP .d MM PERIO DE 05AGUSTUS S/D 25 AGUSTUS 2015

BENTU K SUM BANGAN DANA KAMPANYE

e 1

ASAL SUMBANGAN DANA

1

(Rp)

1

BENTU K

JASA

e

BARAN G (Rp)

1

UANG

e

50 .050 .00 0

UN1T

e

50 .000 .000

(Rp)

e e

KAMPANYE (Rp)

e e

Pasangancalon

e

50 .05 0 .000

e 1

a. Drs . H .M .YUSUF NASUTION , M si

e

50 .000 .000

1

e e

IMRON LUBIS , SP .d , MM

e e

Partai Politik dan/atau G abungan Partai

e 1

e e

Pol iti k

e

a.

a.

e 1

Partai Hati N urani Rakyat

b.

e 1

Partai Bul an Bi ntang

b.

1

e

Sumban gan Pihak L ain Perseorangan Namapen yumbang Al amat pen yumbang No .tel ppenyumbang No . idemtitaspen yumbang

1 1

.r IN..)

t—ili

b.

No . NPWP pen )umbang

Dst S umbanganpihak l ain kelompok Nam a kel ompok Al amat kelompok No .telp kelompok No . identitaspi mpi nan kelompok No . NPWP pi m pi nan kelompok

b. D st

S umbanganpihak l ain bad an h ukumswasta a .N am a badan h ukumswasta Alamat b adan h ukumswasta No .tel p badan hukumswasta No . identitas badan h ukumswasta No . NPWP b adan h okumsw asta

b.dst a. TOTAL

100 .0 50 .000

1

1

a

i

t

100 .05 0 .000

SIOZSfliSfl9VSZ`NVONflOVA.Ndd

NV9i■Ifl'IfldN

ge• •

■

0111.0111

..Mn

11111 111~111.1111Tal 1•111111 INNO.1111,1

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL Drs. H. M. YUSUF NASUTION, MSi. DAN IMRON LUBIS S.Pd MM SURAT KETERANGAN DATA PENGELOLA REKENING ATAS LAPORAN DANA KAMPANYE

Yang bertanda Tangan di bawah ini : 1. Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan

: Drs. H. M. Yusuf Nasution, MSi. : Kelurahan Dalan Lidang Kec. Panyabungan : 1213011506640002 : Calon Bupati Mandaling Natal

2. Nama Alamat Nomor Idenrtitas Jabatan

: H. Imron Lubis S.Pd, MM. : Kelurahan Kayu Jati Kec. Panyabungan : 1213011003600003 : calon Wakil Bupati Mandailing Natal

Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 2016-2021. Memberi kuasa kepada

•11

Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan

: H. Maraganti : Mompang Julu Kec. Panyabungan Utara : 1213021803690001 : Bendahara Tim Kampanye Pasangan Calon Drs. H. M. Yusuf Nasution, MSi dan H. Imron Lubis S.Pd, MM

Untuk Mengelola rekening dana Kampanye sesuai peruntukannya berdasarkan peraturan Perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan seperlunya. Panyabungan, 25 Agustus 2015 CALON WAKIL BUPATI

CALON BUPATI

"IM KAMPAN ALON BUPATI & WA 1lA113. MAND, "

Drs. H. M. Yusuf I asution

TUSUF NST me

Wfilese Iskandar Kel.

Penerima kuasa

Lubis S.Pd, MM

Kepada Yth : 340 02.04.024467-1 DANAKAMPANYE CABUPMADINA MYUSUF INARC DALAN LIDANG KEC PANYABUNGAN

Bank SUMUT CABANG PANYABUNGAN (340)

REKENING KORAN TABUNGAN PERIODE : 31 Juli 2015 S/D 24 Agustus 2015

Hal 1 dan 1 ..:.

........... .

Tgl. Tx Time Stamp Kode

Keterangan

No.Arsip

Saldo Akhir OP-ID

Mutasi

50,000

Saldo Awal 31/07/15 01/08/1501:48 03/08/15 31/0711500:00 18/08/15 18/08/1523:42 19108/15 19,138/1512:46 20108/15 20/08/1514:18

299 000 199 281 201

SPV Lok,Tx

BNG Jul , 2015 SALDO AVVAL BULAN ADM Aug , 2015 SET TUNAI KONV. VS syarif lubis

BNG-0000 00000000 ADM-0000 32360034 29650090

16 CR 0 CR 5,000 DB 50,000,000 CR

50,016 dco03 dco03 50,016 00000 00000 45,016 dco03 dco03 50,045,016 u3236 u1547

340 340 340 621

50,000,000 CR

100,045,016 b2965 u1516

340

Total Mutasi DB:

5,000

Total Mutasi CR :

100,000,016

Bilamana selama 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini, kami tidak menerima tanggapan apapun, maka kami menganggap bahwa rek.ening koran ini telah disetujui.

Tanggal, 25-August-2015

'!TOR CABANG NYABUNGAN